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1、糖尿病糖尿病Diabetes Mellitus，DM内科教研室内科教研室 何敏慧何敏慧1 1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症, ,诊断、鉴别诊断、鉴别诊断及治疗原则诊断及治疗原则2 2掌握糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态的诊断依据掌握糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态的诊断依据和治疗原则和治疗原则3. 3. 熟悉糖尿病的病因、发病机制熟悉糖尿病的病因、发病机制4 4熟悉口服降糖药和胰岛素的使用熟悉口服降糖药和胰岛素的使用 5 5了解糖尿病的分类了解糖尿病的分类讲授目的和要求 糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的和肿瘤
2、之后的第三第三大非传染病，是严重威大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！胁人类健康的世界性公共卫生问题！糖尿病糖尿病一一 、概念、概念：多种病因引起的以慢性高血糖：多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。病生理基础是胰岛素为特征的代谢紊乱。病生理基础是胰岛素分泌缺陷和分泌缺陷和/ /或胰岛素作用缺陷，导致碳水或胰岛素作用缺陷，导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常。可引起化合物、蛋白质和脂肪代谢异常。可引起多系统损害。多系统损害。二二 、流行病学、流行病学：在中国，发病率逐年上升。：在中国，发病率逐年上升。 亚洲高发。亚洲高发。 糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类一、一、1 1型
3、糖尿病型糖尿病 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 1. 1. 免疫介导免疫介导 2. 2. 特发性特发性二、二、2 2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素不足胰岛素抵抗伴胰岛素不足三、三、其它特殊类型其它特殊类型 原因明确原因明确四、四、妊娠糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病（一）型糖尿病（一）1 1、免疫介导糖尿病、免疫介导糖尿病 胰岛胰岛 细胞破坏，胰岛素缺乏，依赖胰岛素细胞破坏，胰岛素缺乏，依赖胰岛素 酮症酸中毒倾向酮症酸中毒倾向 多发生于青少年，患者多消瘦多发生于青少年，患者多消瘦 自身免疫反应自身免疫反应 与与HLAHLA有很强的关联，有很强的关联，DQADQA、DQBDQB
4、、DRDR基因基因 易伴发其它自身免疫病易伴发其它自身免疫病 ICA 80%IAA40-60%GAD抗体抗体-60-96% 1型糖尿病（二）型糖尿病（二）2、特发性糖尿病、特发性糖尿病： 1型糖尿病临床特点，但是没有自身免疫反型糖尿病临床特点，但是没有自身免疫反应的证据。罕见，遗传性状强，与应的证据。罕见，遗传性状强，与HLA无关联。无关联。LADA-latent autoimmune diabetes in adult成人晚发（潜伏）性自身免疫性糖尿病成人晚发（潜伏）性自身免疫性糖尿病2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和/或胰岛素缺乏或胰岛素缺乏多于成年发病（多于成年发病（40岁）岁）
5、患者多肥胖患者多肥胖无自发性酮症酸中毒倾向，应激下出现无自发性酮症酸中毒倾向，应激下出现遗传易感性较遗传易感性较1型强，多基因遗传，异质性型强，多基因遗传，异质性1 1、细胞细胞功能功能遗传缺陷（遗传缺陷（MODY)MODY)2 2、胰岛素作用遗传缺陷、胰岛素作用遗传缺陷3 3、胰腺疾病、胰腺疾病: : 如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4 4、内分泌性疾病、内分泌性疾病: : 如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等5 5、药物或化学因素诱致、药物或化学因素诱致: : 如糖皮质激素、苯妥英钠、如糖皮质激素、苯妥英钠、干
6、扰素等干扰素等6 6、感染、感染: : 如先天性风疹，巨细胞病毒等如先天性风疹，巨细胞病毒等7 7、少见的免疫介导性糖尿病、少见的免疫介导性糖尿病: :如抗胰岛素受体如抗胰岛素受体8 8、遗传性糖尿病综合症、遗传性糖尿病综合症: : 如如KlinefelterKlinefelter综合症、综合症、TurnerTurner综合症综合症特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷单基因缺陷细胞功能遗传性缺陷单基因缺陷 MODYMaturity onset diabetes mellitus in young 年轻人中的成年发年轻人中的成年发病型糖尿病病型糖尿病线粒体线
7、粒体tRNALeu基因突变糖尿病基因突变糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病定义定义：妊娠后，只要出现葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，即：妊娠后，只要出现葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，即为妊娠糖尿病为妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。 妊娠结束妊娠结束6 6周后，复查并按血糖水平分类：周后，复查并按血糖水平分类： （1 1）糖尿病）糖尿病 （2 2）空腹血糖过高）空腹血糖过高 （3 3）糖耐量（）糖耐量（IGTIGT）减低）减低 （4 4）正常血糖者）正常血糖者意义意义：有效处理高危妊娠：有效处理高危妊娠病因和发病机制病因和发病机制较复杂，尚未完全阐明。目
8、前认为：较复杂，尚未完全阐明。目前认为：遗传因素遗传因素和和环境因素环境因素参与发病。参与发病。从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病。尿病。一、型糖尿病一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关与遗传因素、环境因素及自身免疫有关 第期遗传学易感性第期遗传学易感性 第期启动自身免疫反应第期启动自身免疫反应 第期免疫学异常第期免疫学异常 ICA，IAA， GAD 第期进行性胰岛第期进行性胰岛B细胞功
9、能丧失细胞功能丧失 第期临床糖尿病第期临床糖尿病 第期胰岛第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程细胞细胞 (T CELL) 自身免疫自身免疫第一时相胰岛素分泌消失第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)糖耐量异常糖耐量异常(OGTT)体液自身免疫体液自身免疫(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab) 触发因素触发因素临床糖尿病临床糖尿病时间时间 -细胞数量细胞数量糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期遗传易感性遗传易感性胰岛炎胰岛炎- 细胞损伤细胞损伤100%0%二、型糖尿病发生、发展可分为个阶段：二、型糖尿
10、病发生、发展可分为个阶段： 遗传易感性遗传易感性 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗高胰岛素血症和或胰岛素抵抗 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT） 临床糖尿病临床糖尿病病理生理病理生理胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足葡萄糖葡萄糖脂肪脂肪 蛋白质蛋白质临床表现临床表现 一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症三、慢性并发症 许多无症状，体检发现许多无症状，体检发现代谢紊乱症群代谢紊乱症群:三多一少三多一少(多尿、多饮、多食、多尿、多饮、多食、消瘦消瘦)l血糖增高血糖增高( 160mg/dl)尿糖阳性尿糖阳性渗透渗透性利尿性利尿 多尿、多饮多
11、尿、多饮。l糖利用下降、糖利用下降、Pr分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食消瘦、多食。一、代谢紊乱症候群1 1型型 症状明显症状明显 首发症状可为首发症状可为DKADKA2 2型型 隐匿隐匿 缓慢缓慢除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖围手术期或健康检查时发现高血糖1.1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.2.感染感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染皮肤真菌感染 真菌性阴道炎真菌性阴道炎 肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 肾肾乳乳头头坏坏死
12、死 （高高热热、肾肾绞绞痛痛、血血尿尿、尿尿中排出坏死的肾乳头组织）中排出坏死的肾乳头组织）二、急性并发症或伴发症（一）（一） 大血管病变大血管病变（二）（二） 微血管病变微血管病变 1 1糖尿病肾病糖尿病肾病 2 2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 3 3糖尿病心肌病糖尿病心肌病（三）（三） 神经病变神经病变（四）（四） 眼的其他病变眼的其他病变（五）（五） 糖尿病足糖尿病足三、慢性并发症（一）（一） 大血管病变大血管病变 动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的易易患患因因素素如如肥肥胖胖、高高血血压压、脂脂质质及及脂脂蛋蛋白白代代谢谢异异常常在在糖糖尿尿病病人人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群
13、群中的发生率高于相应的非糖尿病人群冠状动脉冠状动脉 冠心病冠心病脑血管脑血管 脑梗死脑梗死 肾动脉肾动脉外周血管外周血管 下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化 ( (二二) ) 微血管病变微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关发展有关1 1糖尿病肾病糖
14、尿病肾病 常见于病程常见于病程10年以上，是年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。型糖尿病患者的主要死亡原因。l诊断：诊断：AER尿微量白蛋白排泄率尿微量白蛋白排泄率l糖尿病肾病分期：糖尿病肾病分期：5期期糖尿病肾病的表现及分期糖尿病肾病的表现及分期分期分期肾小球滤过率肾小球滤过率病理变化病理变化微量白蛋白尿微量白蛋白尿或尿蛋白或尿蛋白肾小球高滤过期肾小球高滤过期 增高增高 肾小球肥大肾小球肥大 正常正常无临床表现的肾损害无临床表现的肾损害期期 较高或正常较高或正常 系膜基质轻度增宽，系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增肾小球基底膜轻度增厚厚20g/min 20g/min 早期糖尿病肾病期早
15、期糖尿病肾病期 大致正常大致正常 系膜基质增宽及肾小系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显球基底膜增厚更明显 2020200g/min 200g/min 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 减低减低 肾小球硬化，肾小管肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化萎缩及肾间质纤维化 蛋白尿蛋白尿 0. 5g/d 0. 5g/d 肾衰竭期肾衰竭期 严重减低严重减低 肾小球硬化、荒废，肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化广泛纤维化大量蛋白尿大量蛋白尿 2.2.糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 期期 微血管瘤，出血微血管瘤，出血 期期 微血管瘤，出血并有硬性渗出微血管瘤，出血并有硬
16、性渗出 期期 出现棉絮状软性渗出出现棉絮状软性渗出 期期 新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血 期期 机化物形成机化物形成 期期 视网膜脱离，失明视网膜脱离，失明3.3.其他其他 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病（三）糖尿病神经病变（三）糖尿病神经病变 (1) (1) 周围神经病变周围神经病变 感觉神经感觉神经 运动神经运动神经 (2) (2) 自主神经病变自主神经病变 胃肠胃肠 心血管心血管 泌尿生殖泌尿生殖 排汗异常排汗异常（四）眼的其他病变（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等睫状体病变等（五）糖尿病足（五）糖
17、尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽疽实验室检查实验室检查一、尿糖测定一、尿糖测定二、血葡萄糖测定二、血葡萄糖测定三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和C肽测定肽测定六、其他六、其他 血脂血脂 尿白蛋白，尿白蛋白，BUN BUN 、CrCr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压高渗性昏迷：血渗透压实验室
18、检查（一）实验室检查（一）一、一、尿糖尿糖 160mg160mg180mg/dl180mg/dl出现阳性出现阳性, ,尿糖阳性尿糖阳性诊断重要线索诊断重要线索二、血葡萄糖测定二、血葡萄糖测定 静脉血浆葡萄糖：静脉血浆葡萄糖： 7070l)l) 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验 OGTT: 0OGTT: 0分钟和分钟和120120分钟取血测定血糖水平分钟取血测定血糖水平实验室检查（二）实验室检查（二）四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白(HBA1C) (H
19、BA1C) 正常正常3 36 6, ,能反映近能反映近2 2_月血糖平均水月血糖平均水平平, ,是病情长期控制的有效判断指标。是病情长期控制的有效判断指标。五、果糖胺五、果糖胺( (糖化血清糖化血清Pr) Pr) 1.71.72.8mmol/L,2.8mmol/L,反映反映2 23 3周血糖平均值。周血糖平均值。六、胰岛功能胰岛素和六、胰岛功能胰岛素和C C肽测定肽测定 胰岛素分泌在胰岛素分泌在30-6030-60分钟上升至高峰分钟上升至高峰, ,为基为基础的础的5 51010倍倍. .。糖尿病诊断糖尿病诊断一、确定糖尿病一、确定糖尿病二、糖尿病分型二、糖尿病分型三、并发症的情况三、并发症的情
20、况糖尿病的诊断（一）糖尿病的诊断（一）1999年年WHO糖尿病专家委员会诊断标准糖尿病专家委员会诊断标准1、空腹血浆葡萄糖分类：、空腹血浆葡萄糖分类： 正常正常 空腹血糖过高空腹血糖过高 糖尿病（需再次证实）糖尿病（需再次证实）2、OGTT中中2小时血糖（小时血糖（2hPG）分类：）分类： 正常正常 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT） 糖尿病（需再次证实）糖尿病（需再次证实）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断（二）IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/lWHO血糖指标图示血糖指标图
21、示糖尿病诊断（三）糖尿病诊断（三）3、糖尿病的诊断标准、糖尿病的诊断标准症状随机血糖症状随机血糖 或或 或或 OGTT中中症状不典型，需再测血糖以证实。症状不典型，需再测血糖以证实。糖尿病诊断（四）糖尿病诊断（四）糖耐量减退（糖耐量减退（IGT）和空腹血糖异常（）和空腹血糖异常（IFG）：）：IGTOGTT2h血糖血糖但但IFG空腹血糖但空腹血糖但IGT和和IFG是是介介于于正正常常血血糖糖和和糖糖尿尿病病之之间间的的一一个个代代谢阶段谢阶段是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子 1 1型型 2 2型型 所占比例所占比例 5 51010 90909595
22、起病方式起病方式 多急剧多急剧 缓慢而隐袭缓慢而隐袭 发病年龄发病年龄3040 40岁，岁，60606565岁岁 起病时体重起病时体重多正常或消瘦多正常或消瘦 多超重或肥胖多超重或肥胖 “ “三多一少三多一少”症状症状 典型典型 不典型或无症状不典型或无症状 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 低下或缺乏低下或缺乏 减少或相对增加减少或相对增加 酮症酸中毒酮症酸中毒常见常见 少见少见 胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应 依赖外源胰岛素生存依赖外源胰岛素生存 生存不依赖胰岛素生存不依赖胰岛素 对胰岛素敏感对胰岛素敏感 对胰岛素抵抗对胰岛素抵抗 免疫标记物免疫标记物GAD抗体等抗体等 常阳性常阳性 常阴性
23、常阴性1型与型与2型糖尿病的分型型糖尿病的分型鉴别诊断鉴别诊断 （一）其他原因所致的尿糖阳性（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（二）继发性糖尿病（三）（三）1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别（一）（一） 其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性 1.1.肾性糖尿肾性糖尿 2.2.肠道吸收过快肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后甲亢、胃空肠吻合术后 3.3.假阳性假阳性（二）继发性糖尿病（二）继发性糖尿病 1 1 胰源性糖尿病胰源性糖尿病 2 2 肝源性糖尿病肝源性糖尿病 3 3 内分泌疾病内分泌疾病 4 4 应激和急性疾病时应激和急性疾病时 5 5 药物药物糖尿病的
24、治疗糖尿病的治疗原则原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标目标:血糖达标血糖达标 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除症状消除症状 防止并发症防止并发症 维持劳动能力维持劳动能力 保障儿童生长发育保障儿童生长发育 延长寿命、降低病死率延长寿命、降低病死率 Targets for diabetes control Good Acceptable PoorBlood glucose (mmol/l) Postprandial 4.4 8.0 10 10HDL cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9 Blood pressure (m
25、mHg) 130/80 40 2.营养成份分配营养成份分配日日 脂日脂日 占30% 糖糖=总热总热-Pr-脂脂 占5060% 其它其它:青菜、维生素、矿物质不限青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配三餐分配:根据生活习惯的治疗需要根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3； 1/5 2/5 2/5； 1/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr 运动治疗运动治疗糖尿病的运动治疗益处糖尿病的运动治疗益处减轻体重减轻体重改善脂类代谢改善脂类代谢降低胰岛素抵抗降低胰岛素抵抗改进心血管功能改进心血管功能血糖血糖 三餐前后、睡前、三
26、餐前后、睡前、0AM0AM、3AM3AMHbA1c 2HbA1c 2_月月每每年年1 12 2次次全全面面复复查查，包包括括血血脂脂水水平平、心心、肾肾、神经、眼底情况。神经、眼底情况。自我监测自我监测口服降糖药口服降糖药物物 ( (一一) ) 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 1 1、磺脲类、磺脲类 2 2、格列奈类、格列奈类 ( (二二) ) 双胍类双胍类 ( (三三) ) - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 ( (四四) ) 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类( (一一) ) 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂1.磺脲类磺脲类 作用作用:刺激胰岛刺激胰岛细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素磺脲类药物种类：磺脲类药物种类
27、：第一代：第一代：50年代年代 D860（甲苯磺丁脲）（甲苯磺丁脲）第二代：第二代：60年代年代 格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖） 格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒） 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康） 格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）第三代：第三代：90年代年代 格列吡嗪（美吡哒）缓释剂格列吡嗪（美吡哒）缓释剂 格列齐特（达美康）缓释剂格列齐特（达美康）缓释剂 格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）快速、高效且持久快速、高效且持久适应证适应证:1）单纯饮食、运动治疗不能控制的单纯饮食、运动治疗不能控制的2型糖尿病型糖尿病2）非肥胖的）非肥胖的T2D患者的一线用药。患者的一线用药。禁
28、忌证禁忌证: 1) T1D 患者患者 2) T2D 患者合并严重感染、酮症酸中毒、高患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。用。 付作用付作用:1)低血糖低血糖2)皮肤过敏皮肤过敏 3)胃肠道反应胃肠道反应4)体重增加体重增加5)心血管系统心血管系统( (一一) ) 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂2.格列奈类药物瑞格列奈瑞格列奈( (诺和龙诺和龙) )那格列奈（糖力）那格列奈（糖力）适应症适应症1）以餐后血糖升高为主的）以餐后血糖升高为主
29、的T2D患者患者2）无活性代谢产物，）无活性代谢产物， 92%随胆汁排出，仅随胆汁排出，仅 8%经肾排泄，适用于经肾排泄，适用于2型糖尿病肾病者、老型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者。年糖尿病患者。禁忌症禁忌症1、T1D患者；患者；2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者；性昏迷、创伤及大手术者；3、严重肝肾功能不全者；、严重肝肾功能不全者；4、妊娠或哺乳期患者；、妊娠或哺乳期患者； 5、对格列奈类药物过敏者。、对格列奈类药物过敏者。二、双胍类二、双胍类1)1)改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对
30、胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用感性，增加对葡萄糖的摄取和利用2)2)抑制糖异生抑制糖异生3)3)不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖。不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖。 适应证适应证: :1)1) 肥胖肥胖2型糖尿病经饮食及运动治疗无效者为首选。型糖尿病经饮食及运动治疗无效者为首选。 2)2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效与磺脲类、胰岛素合用增加疗效禁忌证禁忌证:1、糖尿病急性并发症、糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等；酸中毒等；2、重度感染、手术、外伤等应激状态时、重度感染、手术、外伤等应激状态时，应暂时停用。，应暂时停用
31、。3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克心衰、肺气肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒中毒。 付作用付作用: 1)胃肠道反应、口苦胃肠道反应、口苦 2)过敏反应过敏反应 3)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒(肝肾功能不全肝肾功能不全)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂作用作用:竞争抑制肠道竞争抑制肠道糖苷酶活性糖苷酶活性多糖分解减少多糖分解减少 延延缓葡萄糖吸收缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。有效抑制餐后高血糖。适应证适应证: :1) 餐后血糖升高为主的餐后血糖升高为主的T2D患者，是单独使用患者
32、，是单独使用AGI的最佳适应症。的最佳适应症。禁忌证：禁忌证：有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者糖尿病合并急性并发症肝、肾功能损害者。糖尿病合并急性并发症肝、肾功能损害者。妊娠期和哺乳期。妊娠期和哺乳期。对此药呈过敏反应者。对此药呈过敏反应者。1818岁以下糖尿病患者慎用。岁以下糖尿病患者慎用。付作用付作用:腹泻、腹胀注意事项注意事项:1.进餐时服进餐时服 2.和其它药合用时出现低血糖，必须服葡萄糖。和其它药合用时出现低血糖，必须服葡萄糖。 作用：作用：降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯。降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯。 4 4周显效，周显效，8-
33、128-12周达到最大疗效。周达到最大疗效。副作用副作用： 肝酶升高，需每月测肝酶升高，需每月测ALT/ASTALT/AST，连续，连续 8 8个月。个月。4 .噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素治疗胰岛素治疗（一）适应证（一）适应证 1. 11. 1型糖尿病型糖尿病 2. 2. 急性并发症急性并发症 3. 3. 严重慢性并发症严重慢性并发症 4. 4. 合并重症疾病合并重症疾病 5. 5. 围手术期围手术期 6. 6. 妊娠和分娩妊娠和分娩 7. 27. 2型经饮食和口服药物控制不佳型经饮食和口服药物控制不佳 8. 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿
34、病 作用类别作用类别 制剂制剂 皮下注射作用时间（皮下注射作用时间（h） 开始开始 高峰高峰 持续持续速效速效 普通胰岛素普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68中效中效 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826长效长效 精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836（二）各种胰岛素制剂的特点（二）各种胰岛素制剂的特点l1.短效：主要控制当餐饭后的血糖短效：主要控制当餐饭后的血糖l2.中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主l3.长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的
35、胰岛素胰岛素4.4.速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物（1 1）赖脯胰岛素）赖脯胰岛素 （2 2）Aspart15min15min起效，起效，303070min70min达高峰，维持达高峰，维持2 25h5h5.5.长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物甘精胰岛素甘精胰岛素6.预混制剂预混制剂l70/30 (NPH/Regular)l75/25 (NPH/Humolog)l50/50 (NPH/Regular)（三）胰岛素治疗的方法（三）胰岛素治疗的方法胰岛素相关的生理：胰岛素相关的生理：l持续性基础分泌：持续性基础分泌：l进餐刺激性增高分泌：进餐刺激性增高分泌：内源性胰岛素生理作用的时间曲线内源性胰
36、岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal (1)两次两次: 早晚餐前预混胰岛素早晚餐前预混胰岛素 (2)三次注射法：三次注射法：R，R，RN (3)四次注射法：四次注射法：R，R，R，N RN，R，R，N（四）胰岛素的副作用（四）胰岛素的副作用1.低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人。2.皮下脂肪营养不良3.胰岛素过敏4.胰岛素水肿：数日内可自行吸收 5.屈光不正：24周自愈6.体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见空腹高血糖的鉴别夜间持续的高血糖夜间持续的高血糖“Somogyi”效应效应l
37、患者在夜间发生低血糖后患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现可以在第二天早晨出现严重的高血糖。严重的高血糖。l原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹反弹”性高血糖。性高血糖。“黎明黎明”现象现象l患者夜间血糖控制尚可，但于清晨患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5- 8 之间显之间显著上升著上升l原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而素的作用，继而血糖升高。血糖升高。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒diabeti
38、c ketoacidosis，DKA为糖尿病急性并发症之一，也是内科常见急症。为糖尿病急性并发症之一，也是内科常见急症。 胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高引起：胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高引起：l糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱l水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、高血酮为主要临床表现。以高血糖、高血酮为主要临床表现。诱因诱因感染感染胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当饮食不当手术手术创伤创伤妊娠和分娩妊娠和分娩精神刺激等精神刺激等糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液
39、高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现病理生理病理生理一、酸中毒一、酸中毒 脂肪动员和分解脂肪动员和分解 脂肪酸脂肪酸 酮体（乙酰乙酸、酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）羟丁酸和丙酮） 酮血症，酮尿，酮血症，酮尿，失代偿性酮症酸中毒失代偿性酮症酸中毒 pH7.2 pH7.2 Kussmaul 呼吸呼吸 pH7.0 pH40ml/h），治疗开），治疗开始就补钾。始就补钾。 （四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 补碱：补碱：l，无需补碱。，无需补碱。l， ，HCO3-33.3mmol/L(600mg/dl)33.3mmol/L(600mg/dl) 血钠血钠155mmol/L155
40、mmol/L 血渗透压血渗透压350mmol/L350mmol/L 血渗透压血渗透压=2(Na=2(Na+ +K+K+ +)+)+葡萄糖葡萄糖+BUN+BUN 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性 BUN BUN 、CrCr升高升高 实验室检查中老年病人出现以下情况时，要考虑中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDCNHDC的可能：的可能：1. 1. 进行性意识障碍伴脱水进行性意识障碍伴脱水2. 2. 合并感染、手术等应急时出现多尿合并感染、手术等应急时出现多尿3. 3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍现多尿
41、和意识障碍4. 4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5. 5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者透析治疗者诊断和鉴别诊断早期诊断，积极抢救早期诊断，积极抢救一、补液一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿失水程度超过体重的失水程度超过体重的1/101/10以上，以上，2 23 3日补
42、足日补足 治疗二、胰岛素二、胰岛素 首日在首日在100U100U以下，稍小于以下，稍小于DKADKA时用量。时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿水肿三、补钾三、补钾四、治疗诱因及并发症四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染路感染五、昏迷病人的护理及各种对症治疗五、昏迷病人的护理及各种对症治疗1、糖尿病、糖尿病1、2型的临床特点。型的临床特点。2、糖尿病的诊断标准。、糖尿病的诊断标准。3、糖尿病的慢性并发症。、糖尿病的慢性并发症。4、糖尿病肾病分期。、糖尿病肾病分期。5、口服降糖药作用机理，适应证和禁忌证。、口服降糖药作用机理，适应证和禁忌证。6、糖尿病酮症酸中毒的治疗。、糖尿病酮症酸中毒的治疗。7 、胰岛素的适应证及常见的不良反应？、胰岛素的适应证及常见的不良反应？8 、黎明现象、黎明现象、Somogyi效应。效应。复习思考题复习思考题
