十八项医疗核心制度培训(新版)[智囊书屋]

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1、十八项医疗核心制度培训十八项医疗核心制度培训1沐雨书屋医院核心制度的重要性医院核心制度的重要性 俗话说，俗话说，“没有规矩，不成方圆没有规矩，不成方圆”。在医院，这个。在医院，这个“规规矩矩”就是医疗核心制度，医院的就是医疗核心制度，医院的“规矩规矩”显得格外重要，因显得格外重要，因为它涉及到的是患者的生命。为它涉及到的是患者的生命。医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规规范制度，也

2、是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。2沐雨书屋医院核心制度目录医院核心制度目录1 1、首诊负责制首诊负责制2 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度3 3、疑难、危重病例讨论疑难、危重病例讨论制度制度4 4、会诊制度、会诊制度5 5、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度6 6、 手术分级管理制度手术分级管理制度7 7、术前讨论制度、术前讨论制度8 8、手术安全核查制度手术安全核查制度9 9、查对制度、查对制度每天都在工作中落实3沐雨书屋医院核心制度目录医院核心制度目录1010、 死亡病历讨论制度死亡病历讨

3、论制度 1111、病历书写基本规范与、病历书写基本规范与管理制度管理制度1212、值班与交接班制度、值班与交接班制度1313、新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度和分类管理制度和分类管理制度1414、临床用血管理制度、临床用血管理制度 1515、分级护理制度、分级护理制度1616、危急值报告制度、危急值报告制度1717、抗菌药物分级管理制、抗菌药物分级管理制度度1818、信息安全制度、信息安全制度每天都在工作中落实4沐雨书屋1首诊医生负责制首诊医生负责制5沐雨书屋首诊医生负责制首诊医生负责制 首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为

4、首诊医师。诊医师。首诊负责制首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。病历、提出诊断和处理意见。6沐雨书屋首诊医生负责制首诊医生负责制1.1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救

5、患诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。绝科室间、医师间推诿患者。2.2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。绝科室间、医师间推诿患者。7沐雨书屋首诊医生负责制首诊医生负责制3.3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参

6、首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。或总值班协调解决，不得推诿。4. 4. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢

7、救，在未明确由哪一科室主复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。进行相应的处理并及时做病历记录。8沐雨书屋首诊医生负责制首诊医生负责制5. 5. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误人员办理挂号和交费等

8、手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。抢救时机。6. 6. 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登

9、记备查。9沐雨书屋首诊医生负责制首诊医生负责制7. 7. 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。8. 8. 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规

10、定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。10沐雨书屋2三级医师查房制度三级医师查房制度11沐雨书屋三级医师三级医师副主任副主任医师以上医师以上 主治医师主治医师 住院医师住院医师12沐雨书屋查房频率：查房频率：每日上、下午至少各一次每日上、下午至少各一次。 内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治

11、疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。及时临时查房等。住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度13沐雨书屋查房频率查房频率每日一次每日一次。 内容内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入要求对所管患者分组进行系统查房。尤

12、其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。果；决定出、转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度14沐雨书屋查房频率查房频率每周次每周次 内容内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊要解决疑难病例；审查对

13、新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。行必要的教学工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度15沐雨书屋A对对危危重重患患者者，住住院院医医师师应应当当随随时时观观察察病病情情变变化化并并及及时时处处理理，必必要要时时可可请请主主治治医医师师、副副主主任医师、主任医师、科主任检查患者。任医师、主任医师、科主任检查患者。B新新入入院院病病人人，值值班班医医师师应应立立

14、即即处处理理，住住院院医医师师在在入入院院后后及及时时查查看看患患者者，主主治治医医师师在在4848小小时时内内查查看看患患者者并并提提出指导性意见。出指导性意见。三级医师查房制度三级医师查房制度16沐雨书屋A院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期参院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和各方加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。B若病房设有进修医师、实习医师、见习医生，应当设置教若病房设有进修医师、实习医师、见习

15、医生，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。学查房工作制度，进行必要的教学工作。三级医师查房制度三级医师查房制度17沐雨书屋C三级医师查房制度三级医师查房制度 由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护

16、理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。的护理问题。 18沐雨书屋3疑、危重病例讨论制度疑、危重病例讨论制度19沐雨书屋疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论是解决疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本论程序化、制度化，特制定本制度。制度。20沐雨书屋目

17、目的的尽尽早早明明确确诊诊断断，制制定定最最佳佳治治疗疗方方案案，提提高高医医疗疗质质量量，确确保保医医疗疗安安全全。是是提提高高诊诊断断率率、治治愈愈率率和和抢抢救救成成功功率率的的重重要要措措施施，是是培培养养各各级级医医师师诊诊疗疗水水平平的的重重要手段。要手段。病例选择病例选择凡入院凡入院5 5天以上诊断不明天以上诊断不明或者或者入院入院1 1周以上疗周以上疗效较差效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多本地区首次

18、发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 要点疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度21沐雨书屋主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参参加加人人员员 本本科科（组组）医医师师、护护士士长长以以及及责责任任护护士士参参加加，必必要要时时邀邀请请相相关关科科室室专专家家参参加加，特特殊殊情情况况也也可可邀邀请请职职能能部部门门、医医院院领领导导。进进修修、实实习习的的其其他他医务人员也应参加讨论会。医务人员也应参加讨论会。频次频次 22次次/ /月月 要点疑难、危重病例

19、讨论制度疑难、危重病例讨论制度22沐雨书屋要要求求 疑疑难难（危危重重）病病例例讨讨论论应应有有记记录录，由由经经治治医医师师负负责责记记录录和和登登记记。将将讨讨论论结结果果记记录录于于疑疑难难病病例例讨论记录本和病历中。讨论记录本和病历中。讨讨论论内内容容病病情情分分析析，诊诊断断意意见见，进进一一步步检检查查意意见见，治治疗疗方方案案，疗疗效效分分析析及及预预后后评评估估等等。请请院院外外专专家家参参加加疑疑难难（危危重重）病病例例讨讨论论需需在在记记录录本本中中另另行行注注明。明。 要点疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度23沐雨书屋讨论程序：讨论程序： 经治医师经治医师简明介

20、绍病史，病情及诊疗经过；简明介绍病史，病情及诊疗经过； 主主治治医医师师详详细细分分析析病病情情，提提出出开开展展本本次次讨讨论论的的目目的及关键的难点疑点等问题；的及关键的难点疑点等问题； 医医疗疗组组长长负负责责介介绍绍解解答答有有关关病病情情、诊诊断断、治治疗疗等等方面的问题，并提出分析意见；方面的问题，并提出分析意见； 参加讨论的人员参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；针对该案例充分发表意见和建议； 主持人主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。进行总结，并确定进一步诊疗方案。 要点疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度24沐雨书屋全科病例讨论由主治医师提出，科室主任主持，

21、全科各级人员参加。由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。全院讨论或外院专家参加的讨论会由由经经治治科科室室主主任任提提出出，医医务务科科负负责责安安排排、组组织织，全全院院讨讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。讨论方式和讨论范围讨论方式和讨论范围疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度25沐雨书屋4会诊制度会诊制度26沐雨书屋 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应在应邀医师应在4848小时内小时内完成，并写会诊记录。如需专完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病情轻的患者，可到专科

22、检查。科会诊的病情轻的患者，可到专科检查。科间会诊会诊制度会诊制度27沐雨书屋 被邀请的人员，必须随请随到，被邀请的人员，必须随请随到，l0l0分钟内到达现分钟内到达现场。场。 急诊会诊会诊制度会诊制度28沐雨书屋 由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。派人参加。院内会诊会诊制度会诊制度29沐雨书屋 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。经医务科同意后，

23、与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。面会诊。院外会诊会诊制度会诊制度30沐雨书屋 由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成部门负责，尽可能在当日完成( (不含多种疾病多科治不含多种疾病多科治疗的患者疗的患者) )。门诊间会诊会诊制度会诊制度31沐雨

24、书屋 本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过不超过4848小时小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。护理会诊会诊制度会诊制度32沐雨书屋5危重患者抢救制度危重患者抢救制度33沐雨书屋目目 的的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。34沐雨书屋抢救抢救制度制度危重患

25、者的抢救工作，一般由科主任负责危重患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。科主任不在时。由组织并主持抢救工作。科主任不在时。由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。救工作。上述诊治活动需要外请专家协助时，上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排门和

26、分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。院领导协调抢救事宜。危重患者抢救制度危重患者抢救制度35沐雨书屋抢救抢救制度制度抢救工作期间，药房、检验、放射或其他抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。不得以任何借口加以拒绝或推迟。科室应当指派专人向有关部门提供科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报。抢救情况汇报。上述所

27、有医疗活动，必须严格按照医院有上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。如未履行医院有关规定，造成严格纪律。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。法规对当事人追究责任。危重患者抢救制度危重患者抢救制度36沐雨书屋6手术分级管理制度手术分级管理制度37沐雨书屋目目 的的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。医师的手术及有创操作管理，防

28、范医疗事故。38沐雨书屋01四级手术：四级手术：四级手术：四级手术：技技术难度大、手术难度大、手术过程复杂、术过程复杂、风险度大的各风险度大的各种手术。种手术。 02三级手术：三级手术：三级手术：三级手术：技技术难度较大、术难度较大、手术过程较复手术过程较复杂、风险度较杂、风险度较大的各种手术。大的各种手术。 03二级手术：二级手术：二级手术：二级手术：技技术难度一般、术难度一般、手术过程不复手术过程不复杂、风险度中杂、风险度中等的各种手术。等的各种手术。 04 一级手术：一级手术：一级手术：一级手术：技技术难度较低、术难度较低、手术过程简单、手术过程简单、风险度较小的风险度较小的各种手术。各

29、种手术。 一、手术及有创操作分级一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类： 39沐雨书屋住院医师住院医师1 1 1 1、分级标准：、分级标准：、分级标准：、分级标准： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以内，或获得硕士学位、从事住年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以内者。年以内者。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以上，或获得硕士学位、并从年以上，或获得硕士学位、并从事

30、住院医师岗位工作事住院医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。2 2 2 2、手术权限：、手术权限：、手术权限：、手术权限： 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。二级手术。二、手术医师分级及手术权限二、手术医师分级及手术权限 40沐雨书屋主治医师主治医师1 1 1 1、分级标准：、分级标准：、分级标准：、分级标准： 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作低年资主治医师：从事主治医师岗位工作

31、3 3年以内，或获得临床博士学位、从年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作事主治医师岗位工作2 2年以内者。年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以上，或获得临床博士学位、从年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作事主治医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。2 2 2 2、手术权限：、手术权限：、手术权限：、手术权限： 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。术。 高年资主治医师：可以独立开展三高年资主治医师：可以独立开展三

32、级级及以下手术。及以下手术。 二、手术医师分级及手术权限二、手术医师分级及手术权限 41沐雨书屋副主任医师副主任医师1 1 1 1、分级标准：、分级标准：、分级标准：、分级标准： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以内，或有博士后学历、从年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作事副主任医师岗位工作2 2年以上者。年以上者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以上者。年以上者。2 2 2 2、手术权限：、手术权限：、手术权限：、手术权限： 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师

33、临场指导下，逐步开展四级低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。手术。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。二、手术医师分级及手术权限二、手术医师分级及手术权限 42沐雨书屋主任医师主任医师1 1 1 1、分级标准：、分级标准：、分级标准：、分级标准：受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。2 2 2 2、手术权限：、手术权限：、手术权限：、手术权限：可主持四级手术以及一般新

34、技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术手术。 二、手术医师分级及手术权限二、手术医师分级及手术权限 43沐雨书屋1四级手术：四级手术：四级手术：四级手术：由科主任审批。由科主任审批。2三级手术：三级手术：三级手术：三级手术：由副主任及以上医师审批。由副主任及以上医师审批。3一、二级手术：一、二级手术：一、二级手术：一、二级手术：由主治及以上医师审批。由主治及以上医师审批。4科内四类手术审批者外出或职称未达到副主任及以科内四类手术审批者外出或职称未达到副主任及以上时，应由医务科审批。上时，应由医务科审批。三、手术审批权

35、限三、手术审批权限（一）常规手术（一）常规手术（一）常规手术（一）常规手术 44沐雨书屋（二）（二）（二）（二）高度风险手术高度风险手术高度风险手术高度风险手术高度风险手术是指手术科主任认定的存在高度风险的任何级高度风险手术是指手术科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，医务科决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （三）急诊手术（三）急诊手术（三）急诊

36、手术（三）急诊手术急诊四类手术由外科总值班审批。三类及以下手术值班医师急诊四类手术由外科总值班审批。三类及以下手术值班医师应向科内有相应审批权的医生审批或外科总值班审批。应向科内有相应审批权的医生审批或外科总值班审批。三、手术审批权限三、手术审批权限45沐雨书屋1 1、毁损性手术：肢体截除、脏器全切除和眼球摘除、全耳、毁损性手术：肢体截除、脏器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病变全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病变行脏器全切除，且日后不可修复或代替者。行脏器全切除，且日后不可修复或代替者。2 2、在本院新开展手术、介入治疗及高风险有创操作

37、。、在本院新开展手术、介入治疗及高风险有创操作。3 3、重要器官切除：单肾切除；阴茎切除；膀胱全切除、全、重要器官切除：单肾切除；阴茎切除；膀胱全切除、全结肠切除、胰十二指肠切除、小肠结肠切除、胰十二指肠切除、小肠2/32/3以上切除、上下颌骨以上切除、上下颌骨切除切除2/32/3以上严重影响面容；未生育者行子宫次全切除、子以上严重影响面容；未生育者行子宫次全切除、子宫全切除、双侧附件（卵巢）、两侧睾丸切除、双侧乳房切宫全切除、双侧附件（卵巢）、两侧睾丸切除、双侧乳房切除。除。（四）（四） 特殊手术特殊手术手术分级管理制度手术分级管理制度46沐雨书屋4 4、同一病人非常规需再次手术的。、同一病

38、人非常规需再次手术的。5 5、危重患者的三、四类手术，可能有生命危险者。、危重患者的三、四类手术，可能有生命危险者。6 6、特殊人员手术、特殊人员手术 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家学者、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家学者、离休干部等。离休干部等。 7、其他需审批的手术。、其他需审批的手术。（四）（四） 特殊手术特殊手术手术分级管理制度手术分级管理制度47沐雨书屋 特殊手术需特殊手术需医务科审批医务科审批。 上报审批的手术，必须由上报审批的手术，必须由手术医师详细填写手术医师详细填写“重大、疑

39、重大、疑难手术审批单难手术审批单”所列的各项内容，由所列的各项内容，由科主任科主任负责做好手术风负责做好手术风险的评估，检查督促完善术前准备、术中防范措施、家属沟险的评估，检查督促完善术前准备、术中防范措施、家属沟通工作，并签署意见，再予上报审批。通工作，并签署意见，再予上报审批。（四）（四） 特殊手术特殊手术手术分级管理制度手术分级管理制度48沐雨书屋1 1、新技术、新项目手术须经科内讨论，应填写新技术、新技术、新项目手术须经科内讨论，应填写新技术、新项目开展申报表，经科主任同意后报质管科，由质管新项目开展申报表，经科主任同意后报质管科，由质管科备案并提交院学术委员会审议通过后实施。科备案并

40、提交院学术委员会审议通过后实施。2 2、对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按、对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。规定上报卫生行政主管部门。（五）（五） 新技术、新项目、科研手术新技术、新项目、科研手术手术分级管理制度手术分级管理制度49沐雨书屋1二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。 2凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况

41、的手术均要进行术前病例讨论（具体参照术前讨论制度）。术均要进行术前病例讨论（具体参照术前讨论制度）。3手术通知单必须是本院有该手术权限的医师签名才能生效，否手术通知单必须是本院有该手术权限的医师签名才能生效，否则手术室可拒绝安排。则手术室可拒绝安排。4违反上述规定，手术室护士长及麻醉科有权拒绝接受。违反上述规定，手术室护士长及麻醉科有权拒绝接受。 四、具体实施手术的相关规定四、具体实施手术的相关规定50沐雨书屋7术前讨论制度术前讨论制度51沐雨书屋 凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病手术、探查性手术

42、或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。52沐雨书屋病情较重较复杂或难度较大的四类手术。病情较重较复杂或难度较大的四类手术。诊断尚不明确的探查性手术。诊断尚不明确的探查性手术。并发症多或易产生严重并发症的手术。并发症多或易产生严重并发症的手术。患者有重要脏器功能不全或体质特殊，患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。易导致较大风险的手术。需多科协作配合完成的手术。需多科协作配合完成的手术。非计划性二次手术。非计划性二次手术。新开展技术项目的手术。新开展技术项目的手术。属医疗风险环节管理中高风险人群及身

43、属医疗风险环节管理中高风险人群及身份特殊的人员手术份特殊的人员手术。术前讨论对象53沐雨书屋病情较重较复杂或难度较大的四病情较重较复杂或难度较大的四类手术由科主任主持，全科所有类手术由科主任主持，全科所有医师、麻醉医师，护士长、责任医师、麻醉医师，护士长、责任护士参加，必要时请麻醉科主任、护士参加，必要时请麻醉科主任、手术室护士长参加。手术室护士长参加。高风险、新开展、特殊手术须报高风险、新开展、特殊手术须报医务科批准；必要时由医务科主医务科批准；必要时由医务科主持，邀请分管院长及相关专家参持，邀请分管院长及相关专家参加讨论。加讨论。术前病历讨论参加人员术前病历讨论参加人员术前讨论制度术前讨论

44、制度54沐雨书屋p讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。经治医师要做加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。经治医师要做好讨论前准备工作，提供完整的临床资料（包括实验室检查、好讨论前准备工作，提供完整的临床资料（包括实验室检查、辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症，术前准备情辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症，术前准备情况，术后设想及根据，手术中的困难及对策，围手术期处理，况，术后设想及根据，手术中的困难及对策，围手术期处理，家属意向等意见。家属意向等意见。p讨论内容

45、：术前诊断及其依据，手术适应证、禁忌症，手术讨论内容：术前诊断及其依据，手术适应证、禁忌症，手术条件、术前准备、手术方法及步骤；患方的心态和期望值，条件、术前准备、手术方法及步骤；患方的心态和期望值，手术知情同意的告知与签字手续；麻醉方式，术中可能发生手术知情同意的告知与签字手续；麻醉方式，术中可能发生意外及其应对措施；术后注意事项、可能出现的并发症或合意外及其应对措施；术后注意事项、可能出现的并发症或合并症；术后处理等；主持者应综合讨论情况及手术风险作出并症；术后处理等；主持者应综合讨论情况及手术风险作出正确的评估。正确的评估。术前讨论制度术前讨论制度55沐雨书屋p讨论记录：术前讨论情况记录

46、在科室病例讨论记录本上，并将讨论记录：术前讨论情况记录在科室病例讨论记录本上，并将讨论结论包括风险评估、术前需要的准备、相应的防范应急方讨论结论包括风险评估、术前需要的准备、相应的防范应急方案等汇总记录于病历中。案等汇总记录于病历中。p考核：查阅考核：查阅术前病例讨论记录本术前病例讨论记录本和术前讨论患者病历，考和术前讨论患者病历，考核讨论是否及时、是否规范记录、有无结论性意见及审核签名。核讨论是否及时、是否规范记录、有无结论性意见及审核签名。p职责：临床科室的医师负责执行术前病例讨论制度，临床科室职责：临床科室的医师负责执行术前病例讨论制度，临床科室主任负责监督和检查本科室对术前病例讨论制度

47、的执行，医务主任负责监督和检查本科室对术前病例讨论制度的执行，医务质管部门监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。质管部门监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。术前讨论制度术前讨论制度56沐雨书屋8手术安全核查制度手术安全核查制度57沐雨书屋概概念念 手手术术安安全全核核查查是是由由具具有有执执业业资资质质的的手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和手手术术室室护护士士三三方方（以以下下简简称称三三方方），分分别别在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和患患者者离离开开手手术术室室前前，共共同同对对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。范范围围

48、本本制制度度适适用用于于各各级级各各类类手手术术，其其他他有有创创操操作作可可参参照照执行。执行。 要点手术安全核查制度手术安全核查制度58沐雨书屋手手术术患患者者 手手术术患患者者均均应应配配戴戴标标示示有有患患者者身身份份识识别别信信息息的标识以便核查。的标识以便核查。主主持持 手手术术安安全全核核查查由由手手术术医医师师或或麻麻醉醉医医师师主主持持，三三方方共共同执行并逐项填写同执行并逐项填写手术安全核查表手术安全核查表。 要点手术安全核查制度手术安全核查制度59沐雨书屋麻麻醉醉实实施施前前：三三方方按按手手术术安安全全核核查查表表依依次次核核对对患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、病

49、病案案号号、手手术术方方式式、知知情情同同意意情情况况、手手术术部部位位与与标标识识、麻麻醉醉安安全全检检查查、皮皮肤肤是是否否完完整整、术术野野皮皮肤肤准准备备、静静脉脉通通道道建建立立情情况况、患患者者过过敏敏史史、抗抗菌菌药药物物皮皮试试结结果果、术术前前备备血血情情况况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。假体、体内植入物、影像学资料等内容。手手术术开开始始前前：三三方方共共同同核核查查患患者者身身份份（姓姓名名、性性别别、年年龄龄）、手手术术方方式式、手手术术部部位位与与标标识识，并并确确认认风风险险预预警警等等内内容容。手手术术物物品品准准备备情情况况的的核核查查由由手手术术室室护

50、护士士执执行行并并向向手手术术医医师师和和麻麻醉醉医医师师报告。报告。患患者者离离开开手手术术室室前前：三三方方共共同同核核查查患患者者身身份份（姓姓名名、性性别别、年年龄龄）、实实际际手手术术方方式式，术术中中用用药药、输输血血，清清点点手手术术用用物物，确确认认手手术术标标本本，检检查查皮皮肤肤完完整整性性、动动静静脉脉通通路路、引引流流管管，确确认认患患者者去去向等内容。向等内容。 要点手术安全核查制度手术安全核查制度60沐雨书屋 手手术术安安全全核核查查必必须须按按照照上上述述步步骤骤依依次次进进行行，每每一一步步核核查查无无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。误后方可进行下一步

51、操作，不得提前填写表格。 术术中中用用药药、输输血血的的核核查查：由由麻麻醉醉医医师师或或手手术术医医师师根根据据情情况况需需要要下下达达医医嘱嘱并并做做好好相相应应记记录录，由由手手术术室室护护士士与与麻麻醉醉医医师师共共同核查。同核查。 住住院院患患者者手手术术安安全全核核查查表表应应归归入入病病历历中中保保管管，非非住住院患者院患者手术安全核查表手术安全核查表由手术室负责保存一年。由手术室负责保存一年。 手手术术科科室室、麻麻醉醉科科与与手手术术室室的的负负责责人人是是本本科科室室实实施施手手术术安全核查制度的第一责任人。安全核查制度的第一责任人。 要点手术安全核查制度手术安全核查制度6

52、1沐雨书屋9查对制度查对制度62沐雨书屋 1 1、患者身份确认必须至少使用、患者身份确认必须至少使用二种身份标识二种身份标识：病历号：病历号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和和姓名，并让患者陈述自己的姓名和/ /或核对腕带。床号或核对腕带。床号不能作为患者身份确认。不能作为患者身份确认。2 2、有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫、有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。描条码确认。3 3、有疑问时应及时调查澄清。、有疑问时应及时调查澄清。患者身份查对查对制度查对制度63沐雨书屋1 1、医师在开写医嘱、医师在开写医嘱/ /处方时，应查对患者姓名、病历号等处方时，应查对

53、患者姓名、病历号等信息，确保正确的医嘱给予正确的患者。信息，确保正确的医嘱给予正确的患者。2 2、护士：、护士： 处理医嘱时，应查对医嘱开写是否规范，确认无误后处理医嘱时，应查对医嘱开写是否规范，确认无误后执行。执行。 每班查对医嘱并签名，每日总查对医嘱一次并签名。每班查对医嘱并签名，每日总查对医嘱一次并签名。 有疑问的医嘱必须查清后再执行。有疑问的医嘱必须查清后再执行。医嘱查对查对制度查对制度64沐雨书屋1 1、必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确、必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。的患者。 三查：给药前、给药中、给药后。三查：给药前、给药中、给药后。 七对：姓

54、名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方七对：姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法。法。2 2、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。3 3、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。4 4、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。给

55、药查对查对制度查对制度65沐雨书屋5、药物使用：、药物使用： 确认身份；确认身份； 询问有无过敏史；询问有无过敏史； 核对过敏试验结果；核对过敏试验结果； 对患者对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；家属提出的疑问须澄清后方可执行； 药物标签及腕带条码双重核对后给药；药物标签及腕带条码双重核对后给药； 抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。给药查对查对制度查对制度66沐雨书屋1 1抽血交叉配血查对制度抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄

56、、病区号、住院认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。查看有无输血前五项结果。号。查看有无输血前五项结果。 抽血时要有抽血时要有2 2名护士名护士( (只有一名护士值班时，应由值班医师协助只有一名护士值班时，应由值班医师协助) )，一人抽，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。血，一人核对，核对无误后执行。 有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。 抽血抽血( (交叉交叉) )须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血单上注明抽血须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血单上注明抽血时间，双签名。时间，双签名。

57、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。及标签。输血查对查对制度查对制度67沐雨书屋1 1 抽血交叉配血查对制度抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。查看

58、有无输血前五项结果。病区号、住院号。查看有无输血前五项结果。 抽血时要有抽血时要有2 2名护士名护士( (只有一名护士值班时，应由值班医师协只有一名护士值班时，应由值班医师协助助) )，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。输血查对查对制度查对制度68沐雨书屋1 1 抽血交叉配血查对制度抽血交叉配血查对制度 抽血抽血( (交叉交叉) )须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血单上注明抽血时间，双签名。单上注明抽血时间，

59、双签名。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。取。 抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。应重新填写正确化验单及标签。输血查对查对制度查对制度69沐雨书屋2 2 取血查对制度取血查对制度 到血库取血时，应认真核对交叉配血单与血袋上的姓名、性到血库取血时，应认真核对交叉配血单与血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输

60、血数量是否一致，检查血液有效期，别、床号、血袋号、血型、输血数量是否一致，检查血液有效期，以及保存血的外观是否完整，必须准确无误；双方签名后，血袋以及保存血的外观是否完整，必须准确无误；双方签名后，血袋放入放入4 41010摄氏度的清洁容器内取回。摄氏度的清洁容器内取回。输血查对查对制度查对制度70沐雨书屋3 3 输血查对制度输血查对制度 输血前患者查对：须由输血前患者查对：须由2 2名医护人员核对交叉配血报告单上患者与供血名医护人员核对交叉配血报告单上患者与供血者床号、姓名、住院号、血型、血量及交叉相容试验结果。核对血袋上标者床号、姓名、住院号、血型、血量及交叉相容试验结果。核对血袋上标签的

61、姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。取回的血须在温放置时间不宜过长。取回的血须在15153030分钟内

62、开始输注分钟内开始输注,4,4小时内输完。小时内输完。 输血时，由两名医护人员输血时，由两名医护人员( (携带病历及交叉配血单携带病历及交叉配血单) )共同到患者床旁核对共同到患者床旁核对床号，查看手腕带，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血床号，查看手腕带，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。者。输血查对查对制度查对制度71沐雨书屋3 3 输血查对制度输血查对制度 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注血液时，前一袋血输

63、尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另一袋血。输血期间，密切巡视观察患者有无输血反应。另一袋血。输血期间，密切巡视观察患者有无输血反应。 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血检验报告单附在病历中，填写输血不良反应反馈单、与输名。将交叉配血检验报告单附在病历中，填写输血不良反应反馈单、与输血袋一起送回输血科血袋一起送回输血科( (血库血库) )。输血查对查对制

64、度查对制度72沐雨书屋麻醉实施前麻醉实施前：三方按：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者姓名、性依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。内植入物、影像学资料等内容。手术开始前手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手：三方共同核

65、查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容

66、。容。手术查对查对制度查对制度73沐雨书屋1 1、根据医嘱书写或打印检验、根据医嘱书写或打印检验/ /病理标签，并将标签贴在指病理标签，并将标签贴在指定试管定试管/ /容器上。容器上。2 2、抽血前核对患者身份，抽血、抽血前核对患者身份，抽血/ /病理标本放入容器前确认病理标本放入容器前确认患者身份，需有抽血患者身份，需有抽血/ /病理标本记录。病理标本记录。3 3、检验科、检验科/ /病理科接收标本时，需有签收记录。病理科接收标本时，需有签收记录。检验/病理标本查对制度查对制度74沐雨书屋1 1、转运前由护士评估患者使用何种转运工具，根据医嘱、转运前由护士评估患者使用何种转运工具，根据医嘱准

67、备好转运期间的连贯治疗（吸氧、药物等）。准备好转运期间的连贯治疗（吸氧、药物等）。2 2、护士到床边核对患者身份和检查、护士到床边核对患者身份和检查/ /治疗项目，把患者交治疗项目，把患者交给工人或根据医嘱由相关医护人员一起护送患者。给工人或根据医嘱由相关医护人员一起护送患者。3 3、检查、检查/ /治疗前，核对患者身份和检查治疗前，核对患者身份和检查/ /治疗项目，检查治疗项目，检查或操作者主动与患者交流，确保正确的检查或操作者主动与患者交流，确保正确的检查/ /治疗给予正治疗给予正确的患者。确的患者。诊断性检查、治疗查对制度查对制度75沐雨书屋10死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度76沐雨书

68、屋目目的的 总总结结死死亡亡病病例例的的诊诊疗疗经经验验，提提高高抢抢救救成成功功率率，降降低低临床死亡率临床死亡率 讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在死亡病例，一般情况下应在1 1周内周内组织讨论；组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应随时随时组织讨论；组织讨论； 尸检病例，待病理报告发出后，尸检病例，待病理报告发出后，不超过不超过2 2周周进行讨论进行讨论 参参加加人人员员 疑疑难难或或有有纠纠纷纷死死亡亡病病例例：由由科科主主任任主主持持，科科室室所所有有医医护护和和有有关关的的医医技技、护护理理人人员员参参加加，特特殊殊情情况况请请医医务务

69、科派人参加。科派人参加。要点死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度77沐雨书屋讨论程序讨论程序 经经治治医医师师汇汇报报病病历历，包包括括：入入院院情情况况、诊诊断断及及治治疗疗方方案案、病病情情的的演演变、抢救经过等；变、抢救经过等； 经管主治医师经管主治医师补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析；补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析； 其它医师其它医师发表对死亡病例的分析意见；发表对死亡病例的分析意见； 主持人主持人对讨论意见进行总结。对讨论意见进行总结。讨论记录讨论记录 讨讨论论内内容容简简要要记记载载于于科科室室死死亡亡病病例例讨讨论论登登记记本本中中，并并将将讨讨论论结结论论以以“死

70、死亡亡病病例例讨讨论论记记录录”的的形形式式记记录录于于病病历历中中，科科主主任任及及时时审审阅阅签签字并及时归档。字并及时归档。 要点死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度78沐雨书屋1死亡原因。死亡原因。2诊断是否正确诊断是否正确3治疗护理是否恰当及时治疗护理是否恰当及时4从中吸取哪些经验教训从中吸取哪些经验教训5今后的努力方向今后的努力方向死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度死亡病例讨论必须明确的问题79沐雨书屋11病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度80沐雨书屋1 1 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权

71、益，制定本规定。医患双方的合法权益，制定本规定。2 2 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门图表、影像、切片等资料的总和，包括门( (急急) )诊病历和住诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。院病历。病历归档以后形成病案。3 3 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。总则病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度81沐雨书屋4 4 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历

72、与纸质病历具有同等效力。电子病历与纸质病历具有同等效力。5 5 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专门或者配备专( (兼兼) )职人员，负责病历和病案管理工作。医职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构质量管理部门负责病历的质量管理。疗机构质量管理部门负责病历的质量管理。6 6 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。非医疗、教

73、学、研究目的泄露患者的病历资料。总则病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度82沐雨书屋1 1 医疗机构应当建立门医疗机构应当建立门( (急急) )诊病历和住院病历编号制度，诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门( (急急) )诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。诊病历和住院病历应当标注页码或者电

74、子页码。2 2 医务人员应当按照病历书写基本规范中医病历医务人员应当按照病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）和中医书写基本规范电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历电子病历基本规范（试行）要求书写病历。病历的建立病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度83沐雨书屋3 3 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记

75、录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记

76、录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病情谈话记录、输血治疗知情同意书、告知书、特殊检查记录、死亡病例讨论记录、病情谈话记录、输血治疗知情同意书、告知书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助

77、检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、中药方、病重（病危）患者护理记录。医学影像检查资料、体温单、医嘱单、中药方、病重（病危）患者护理记录。病历的建立病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度84沐雨书屋1 1 门门( (急急) )诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住

78、院病历由医疗机构负责保管。2 2 门门( (急急) )诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。及时交由患者保管。3 3 门门( (急急) )诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后检验结果后2424小时内，将检查检验结果归入或者录入门小时内，将检查检验结果归入或者录入门( (急急) )诊病诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门( (急急) )诊病历归档。诊病历归档。病历的保管病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规

79、范与管理制度85沐雨书屋4 4 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后结果和相关资料后2424小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专住院病历由病案管理部门或者专( (兼兼) )职人员统一保存、管理。职人员统一保存、管理。5

80、5 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，不医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，不得随意拆开归档病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。得随意拆开归档病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历的保管病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度86沐雨书屋1 1 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病理的部门或者人员外，其

81、他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。历。2 2 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3 3个个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度87沐雨书屋3 3 医疗机构应当受理下列人员

82、和机构复印或者查阅病历资料的医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复印或者查阅服务：申请，并依规定提供病历复印或者查阅服务： 患者本人或者其委托代理人；患者本人或者其委托代理人； 死亡患者法定继承人或者其代理人。死亡患者法定继承人或者其代理人。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度88沐雨书屋4 4 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。受理申请时，应当要求申请人提

83、供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； 申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的

84、法定证明材料； 申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度89沐雨书屋5 5 医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中的医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中的

85、体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。料。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度90沐雨书屋6 6 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴

86、定的部门，公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: : 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；历的法

87、定证明； 经办人本人有效身份证明；经办人本人有效身份证明； 经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同者复印病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡

88、患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度91沐雨书屋7 7 按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范和和中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范要求，病要求，病历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以对已完成病历先行复印，在历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。8 8 医疗机构受理复印病历资料申请后，由指定部

89、门或者专（兼）职人医疗机构受理复印病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复印的病员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复印的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印；复印的病历资料历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印；复印的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。9 9 医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理

90、制度92沐雨书屋1 1 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构

91、签封病历复印件。病历进行确认，由公证机构签封病历复印件。2 2 医疗机构负责封存病历复印件的保管。医疗机构负责封存病历复印件的保管。病历的封存与启封病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度93沐雨书屋3 3 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基病历书写基本规范本规范和和中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。成病历后，再对新完成部分进行封存。

92、4 4 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。病历的封存与启封病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度94沐雨书屋1 1 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。历进行处理后保存。2 2 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于次就诊之日起不少于1515年年；住院病历保存时间自患者最后一次住；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于院出院之日起不少于3030年年

93、。病历的保存病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度95沐雨书屋3 3 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。管理部门指定的机构按照规定妥善保管。病历的保存病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度96沐雨书屋12值班与交接班制度值班与交接班制度97沐

94、雨书屋1. 1. 科主任、护士长分别负责或委托科秘书负责本科室医科主任、护士长分别负责或委托科秘书负责本科室医生和护士的排班工作，力求排班合理配置。生和护士的排班工作，力求排班合理配置。2. 2. 独立值班医护人员必须具备执业资格并科主任或护士独立值班医护人员必须具备执业资格并科主任或护士长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。3. 3. 节假日排班节假日排班, ,要求各科必须至少有一位副高职、医疗组要求各科必须至少有一位副高职、医疗组长及护师以上人员带班。病区主任外出离开本县长及护师以上人员带班。病区主任外出离开本县2424小时以小时以上必须报医务科备

95、案；病区护士长外出离开本县上必须报医务科备案；病区护士长外出离开本县2424小时以小时以上必须报护理部备案。上必须报护理部备案。医疗排班值班与交接班制度值班与交接班制度98沐雨书屋4 4 夜间排班：外科实行一线班、二线班、三线班（外科夜间排班：外科实行一线班、二线班、三线班（外科总值班）负责制，一线班值班医师由住院医师或以上资格总值班）负责制，一线班值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线班由主治医师以上资格人员担任，三线班人员担任，二线班由主治医师以上资格人员担任，三线班由副主任医师以上资格人员担任；内科实行一线班、二线由副主任医师以上资格人员担任；内科实行一线班、二线班、三线班（内科总值

96、班）负责制，一线班值班医师由住班、三线班（内科总值班）负责制，一线班值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线班由主治医师以上资格院医师或以上资格人员担任，二线班由主治医师以上资格人员担任；护理值班外科实行一线班、二线班（病区护士人员担任；护理值班外科实行一线班、二线班（病区护士长）、三线班（护理总值班）负责制，一线班值班护士由长）、三线班（护理总值班）负责制，一线班值班护士由专科护士以上资格人员担任，二、三线班由病区护士长担专科护士以上资格人员担任，二、三线班由病区护士长担任。任。医疗排班值班与交接班制度值班与交接班制度99沐雨书屋1. 1. 一线班值班人员实行一线班值班人员实行2424小时

97、值班制。二线班值班人员小时值班制。二线班值班人员实行在院备班制实行在院备班制, ,但要保持通讯畅通，随叫随到，三线班但要保持通讯畅通，随叫随到，三线班值班人员必须保持通讯畅通，随叫随到。值班人员必须保持通讯畅通，随叫随到。2. 2. 值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。医疗文书上。3. 3. 一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员处理，必要时，通知三

98、线班立即电话请示二线班值班人员处理，必要时，通知三线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。值班人员亲自到医院解决医疗问题。医疗值班值班与交接班制度值班与交接班制度100沐雨书屋4. 4. 因手术，急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班因手术，急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士或总值班交代去向，以便及时联系。医师和值班护士或总值班交代去向，以便及时联系。5. 5. 夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处置外，必须在护士站值班。士除处置外，必须在护士站值班。6. 6. 接班人员未及时到岗，值班人员不准离开岗位，应将接班人员未

99、及时到岗，值班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任或护士长或总值班，等待接班人员到位交情况报告科主任或护士长或总值班，等待接班人员到位交班后方可离开科室。班后方可离开科室。医疗值班值班与交接班制度值班与交接班制度101沐雨书屋交班队列交班队列102沐雨书屋危重病人床头交接班危重病人床头交接班103沐雨书屋1. 1. 交班对象交班对象：临床科室交接对象为新入院患者、手术患：临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头交班，以及重要医疗设备运行情况。医技科必须进行床头交班，以及重要医疗设备运行情

100、况。医技科室交班对象为疑难病例和医疗设备运行情况。室交班对象为疑难病例和医疗设备运行情况。2. 2. 交班内容交班内容：重患人数、当日手术人数和新入患者数；重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况。安全情况；重要设备、设施和物品使用情况。医疗交接班值班与交接班制度值班与交接班制度104沐雨书屋3.3.交班时间交班时间：交班时间每天两次，分别为早交班和晚交班。：

101、交班时间每天两次，分别为早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人员与白班值班人员进行交接，晚上早交班是由夜班值班人员与白班值班人员进行交接，晚上交接班是由白班值班人员与夜班值班人员进行交接。护理交接班是由白班值班人员与夜班值班人员进行交接。护理交接班按班次（三班制）进行。交接班按班次（三班制）进行。 每班接班者须提前每班接班者须提前10101515分钟进入科室，阅读医生或分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。单和清点物品。医疗交接班值班与交接班制度值班与交接班制度105沐雨书屋4. 4. 交班要求交

102、班要求早交班要求：对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生早交班要求：对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值班医生应填写医生交接班记变化的患者均应进行书面交班；值班医生应填写医生交接班记录和病历，护士应填写护士交班记录和护理记录单；实行集体录和病历，护士应填写护士交班记录和护理记录单；实行集体交班由科主任主持，全体人员站立交班，听取夜班值班人员交交班由科主任主持，全体人员站立交班，听取夜班值班人员交班报告；对危重患者严格执行床旁交接班。班报告；对危重患者严格执行床旁交接班。晚交班要求；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生晚交班要求；对新入院患者、手术患

103、者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值主班医生应填写医生交接班变化的患者均应进行书面交班；值主班医生应填写医生交接班记录，护士应填写护士交接班记录、护理记录单和物品交接班记录，护士应填写护士交接班记录、护理记录单和物品交接班记录。记录。医疗交接班值班与交接班制度值班与交接班制度106沐雨书屋5. 5. 交接班记录交接班记录 早交班由夜班值班人员向日班医生交班，并签字；晚早交班由夜班值班人员向日班医生交班，并签字；晚交班由白班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班交班由白班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留后由值班医师签字交接

104、；各科交接班记录本要妥善保留1 1年以上年以上。医疗交接班值班与交接班制度值班与交接班制度107沐雨书屋13新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度108沐雨书屋 医疗技术作为医疗服务要素之一，与医疗质量和医疗安全医疗技术作为医疗服务要素之一，与医疗质量和医疗安全直接相关。根据国务院直接相关。根据国务院关于取消非行政许可审批事项的决定关于取消非行政许可审批事项的决定（国发国发201520152727号号）及卫生部）及卫生部关于取消第三类医疗技术关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知临床应用准入审批有关工作的通知（国卫医发国卫医发201520157171号号），按照，按照“简政放权、放

105、管结合、优化服务简政放权、放管结合、优化服务”的原则和的原则和“公开、公开、透明、可监督透明、可监督”的方针，取消第二、三类医疗技术临床应用准的方针，取消第二、三类医疗技术临床应用准入审批，同时加强医疗技术临床应用管理，强化事中事后监管。入审批，同时加强医疗技术临床应用管理，强化事中事后监管。通知通知同时提出了限制类技术分类原则和同时提出了限制类技术分类原则和1515个限制类技术项个限制类技术项目。原第三类医疗技术管理规范已不适应当前医疗技术管理要目。原第三类医疗技术管理规范已不适应当前医疗技术管理要求，需要配套更新。求，需要配套更新。前言前言新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度109沐雨书屋

106、 根据以上文件，及卫计委发布的根据以上文件，及卫计委发布的造血干细胞移植技术管造血干细胞移植技术管理规范（理规范（20172017年版）等年版）等1515个个“限制临床应用限制临床应用”医疗技术管理规医疗技术管理规范和质量控制指标范和质量控制指标（附件（附件1 1），参村照我院实际，制定），参村照我院实际，制定长长兴县中医院医疗技术准入制度兴县中医院医疗技术准入制度。前言前言新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度110沐雨书屋1 1、医院医学伦理委员会和学术委员会负责限制类医疗技术临、医院医学伦理委员会和学术委员会负责限制类医疗技术临床应用的院内审核工作，医务科负责医疗技术临床应用的组织床应用的

107、院内审核工作，医务科负责医疗技术临床应用的组织实施和管理。实施和管理。2 2、各科室在申请限制类医疗技术临床应用能力技术审核时，、各科室在申请限制类医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。限制类医疗技术临床应用准入程序限制类医疗技术临床应用准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度111沐雨书屋审核内容包括：审核内容包括： 医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； 开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；开展该项医疗技术的目的、意义和实施

108、方案； 该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助

109、条件、风险评估及应急预案； 医院医学伦理审查报告；医院医学伦理审查报告； 其他需要说明的问题。其他需要说明的问题。限制类医疗技术临床应用准入程序限制类医疗技术临床应用准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度112沐雨书屋 经审定通过后的限制类医疗技术当在经审定通过后的限制类医疗技术当在3030日内到县卫生局办日内到县卫生局办理诊疗科目项下的医疗技术备案。经备案后方可在临床应用相理诊疗科目项下的医疗技术备案。经备案后方可在临床应用相应的医疗技术。应的医疗技术。 经审定通过后的使用限制类医疗技术的科室当指定专人负经审定通过后的使用限制类医疗技术的科室当指定专人负责在责在“医疗技术临床应用管理信

110、息系统医疗技术临床应用管理信息系统”上按要求录入病例信上按要求录入病例信息（具体操作见附件息（具体操作见附件2 2）限制类医疗技术临床应用准入程序限制类医疗技术临床应用准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度113沐雨书屋申请科室提交申请科室提交开展新技术新项目开展新技术新项目申请表至质量管理科申请表至质量管理科。申请表包括下列内容，内容较多可另附页。申请表包括下列内容，内容较多可另附页。1 1 可行性研究报告可行性研究报告，包括：，包括：（1 1）目前此项目国内外开展现状、检索报告及技术资料。）目前此项目国内外开展现状、检索报告及技术资料。（2 2）此项目的临床意义及适应症禁忌症。）此项

111、目的临床意义及适应症禁忌症。（3 3）具体技术路线，操作规范和操作规程。）具体技术路线，操作规范和操作规程。（4 4）疗效判定标准、评价方法。）疗效判定标准、评价方法。（5 5）我院现有设备及人员配备、技术支撑条件。）我院现有设备及人员配备、技术支撑条件。新技术准入程序新技术准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度114沐雨书屋申请科室申请科室提交开展新技术新项目提交开展新技术新项目申请表至质量管理科申请表至质量管理科。申请表包括下列内容，内容较多可另附页。申请表包括下列内容，内容较多可另附页。1 1 可行性研究报告可行性研究报告，包括：，包括：（6 6）需要增加的设备、药品、资金，设备、

112、药品等应提供相）需要增加的设备、药品、资金，设备、药品等应提供相应批准文件，并由设备科或采购部门审核并出具意见。应批准文件，并由设备科或采购部门审核并出具意见。（7 7）对此项目的社会效益、经济效益的科学分析预测。）对此项目的社会效益、经济效益的科学分析预测。2 2 开展该项技术项目可能出现的开展该项技术项目可能出现的风险及处理预案风险及处理预案3 3 拟定实施步骤或时间拟定实施步骤或时间。新技术准入程序新技术准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度115沐雨书屋医务管理部门审核医务管理部门审核 对于无创技术或项目、医疗风险较小、对于无创技术或项目、医疗风险较小、本市其他医院已广泛应用、具

113、有较好疗效和效益，并已有相应本市其他医院已广泛应用、具有较好疗效和效益，并已有相应的收费标准者，由医务科及分管院长审批授权。的收费标准者，由医务科及分管院长审批授权。医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证 医务管理部门定医务管理部门定期组织医院学术管理委员会进行新技术、新项目评估（包括开期组织医院学术管理委员会进行新技术、新项目评估（包括开展后的效果评估），原则上展后的效果评估），原则上每年一次每年一次，特殊情况另行处理。，特殊情况另行处理。新技术准入程序新技术准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度116沐雨书屋医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证

114、医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证 对于有创技术或对于有创技术或项目；医疗风险较大、有致残致死风险、存在一定安全隐患的项目；医疗风险较大、有致残致死风险、存在一定安全隐患的项目、疗效及效益尚不十分确定的项目；或存在其他特殊情况项目、疗效及效益尚不十分确定的项目；或存在其他特殊情况者，由医务科及分管院长进行初步审核后，报医院学术管理委者，由医务科及分管院长进行初步审核后，报医院学术管理委员会进行新技术、新项目评估，参加人员包括医院学术管理委员会进行新技术、新项目评估，参加人员包括医院学术管理委员会专家成员员会专家成员至少至少5 5人人（由专家库中抽取），由专家听取项目（由专家库中抽取），由专

115、家听取项目负责人及科室的汇报答辩，经负责人及科室的汇报答辩，经学术管理委员会论证学术管理委员会论证，投票表决，投票表决，现场统计，现场统计，2/32/3以上专家同意视为通过以上专家同意视为通过；然后提交；然后提交医院伦理委医院伦理委员会讨论员会讨论。经伦理委员会讨论通过，才允许准入。经伦理委员会讨论通过，才允许准入。新技术准入程序新技术准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度117沐雨书屋 对于对于“限制类医疗技术限制类医疗技术”项目，经医院学术管理委员会与项目，经医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证通过后，由医院伦理委员会论证通过后，由医院及时备案医院及时备案，通过备案后才，通过备案后

116、才可实施。可实施。 新技术、新项目新技术、新项目自临床试用起自临床试用起2 2年内年内，科室应在每年，科室应在每年1212月月底前将本年度该项技术或项目临床应用的评估报告上报医务管底前将本年度该项技术或项目临床应用的评估报告上报医务管理部门，医院管理部门每年对已经实施的新技术、新项目进行理部门，医院管理部门每年对已经实施的新技术、新项目进行评估。评估。 开展的新技术、新项目开展的新技术、新项目自临床实施起满自临床实施起满2 2年年，经医院管理，经医院管理部门评估通过后，部门评估通过后，转为常规技术项目转为常规技术项目。新技术准入程序新技术准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度118沐雨书

117、屋 各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告： 该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用； 从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用； 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全

118、隐患；该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； 该项医疗技术存在伦理缺陷；该项医疗技术存在伦理缺陷； 该项医疗技术临床应用效果不确切；该项医疗技术临床应用效果不确切； 省级以上卫生行政部门规定的其它情形。省级以上卫生行政部门规定的其它情形。新技术准入程序新技术准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度119沐雨书屋 各临床科室在出现下列情形之一的，应当各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准报请医务科批准是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核： 与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设

119、备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；的； 该项医疗技术非关键环节发生改变的；该项医疗技术非关键环节发生改变的； 准予该项医疗技术诊疗科目登记后准予该项医疗技术诊疗科目登记后1 1年内未在临床应用的；年内未在临床应用的； 该项医疗技术中止该项医疗技术中止1 1年以上拟重新开展的。年以上拟重新开展的。新技术准入程序新技术准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度120沐雨书屋 医院开展的医院开展的临床检验项目临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。临床检验项目。 医务

120、人员开展医务人员开展医疗技术临床应用的能力技术审核医疗技术临床应用的能力技术审核，由，由医务医务科科组织实施。组织实施。 未经医院批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医未经医院批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。新技术准入程序新技术准入程序新医疗技术准入制度新医疗技术准入制度121沐雨书屋14 临床用血管理制度临床用血管理制度122沐雨书屋输血科负责临床用血协调，建立血液库存动态预警，血液库存输血科负责临床用血协调，建立血液库存动态预警，血液库存量有应急用血库存，做好安全储血量计划和紧急用血预案，保量有应急用血库

121、存，做好安全储血量计划和紧急用血预案，保证临床用血安全。证临床用血安全。临床科室履行输血前告知和临床输血审批制度，按要求准确、临床科室履行输血前告知和临床输血审批制度，按要求准确、完整填写完整填写临床输血申请单临床输血申请单，同一患者一天申请备血量少于，同一患者一天申请备血量少于800800毫升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，毫升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发；申请上级医师核准签发；申请80080016001600毫升的，由上级医师审核，毫升的，由上级医师审核，科室主任核准签发；申请量超过科室主任核准签发；申请量超过16001600毫升的，

122、由科室主任核准毫升的，由科室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外）。输血申请应连同受签发后，报医务科批准（急救用血除外）。输血申请应连同受血者血样于预定输血日期前送至输血科备血。临床输血一天内血者血样于预定输血日期前送至输血科备血。临床输血一天内备血、用血量达到或超过备血、用血量达到或超过16001600毫升时或同一次住院累积用血达毫升时或同一次住院累积用血达到到20002000毫升以上时，要实行会诊（由医务科指定医生会诊）。毫升以上时，要实行会诊（由医务科指定医生会诊）。临床用血管理制度临床用血管理制度123沐雨书屋临床用血管理制度临床用血管理制度3 3、严格掌握输血适应证，成分输血，

123、科学合理用血严格掌握输血适应证，成分输血，科学合理用血。输血前临床。输血前临床医师能够结合患者临床症状和实验结果评估输血指征；按要求检医师能够结合患者临床症状和实验结果评估输血指征；按要求检测输血前五项（乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、测输血前五项（乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、ALTALT）、）、ABOABO和和RhDRhD血型、血常规，以及不规则抗体筛选检查；输血血型、血常规，以及不规则抗体筛选检查；输血后及时评价患者临床症状和（或）实验指标的变化。后及时评价患者临床症状和（或）实验指标的变化。4 4、严格执行血液输注前双人核查核对制度严格执行血液输注前双人核查核

124、对制度，在规定时限内输注，在规定时限内输注，不得自行贮血，输注过程血液中不得加入任何药物。不得自行贮血，输注过程血液中不得加入任何药物。5 5、临床医护人员应密切监测患者在输血过程中的、临床医护人员应密切监测患者在输血过程中的临床症状和生命临床症状和生命体征变化体征变化；输血速度过程中先慢后快；能正确识别、处理输血不；输血速度过程中先慢后快；能正确识别、处理输血不良反应；能及时回报输血不良反应，并准确、完整填写输血不良反应；能及时回报输血不良反应，并准确、完整填写输血不良反应反馈单，调查处理表交输血科保存。良反应反馈单，调查处理表交输血科保存。124沐雨书屋临床用血管理制度临床用血管理制度6

125、6、输血后、输血后2424小时内应小时内应详实、准确记录输血病程记录，内容至少包详实、准确记录输血病程记录，内容至少包括：输血指征、输血目的，输血方式，异体输血品种、括：输血指征、输血目的，输血方式，异体输血品种、ABOABO和和RhDRhD血型、输血量和剂量，自体输血量及方式，输血起止时间，输注血型、输血量和剂量，自体输血量及方式，输血起止时间，输注过程观察，有无输血反应，输血反应处理与转归，输血疗效评估；过程观察，有无输血反应，输血反应处理与转归，输血疗效评估；术中输血的麻醉记录、手术记录、术后病程记录中出血量及输血术中输血的麻醉记录、手术记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发

126、血量一致；输血护理记录至少包括异体输血量一致，输血量与发血量一致；输血护理记录至少包括异体输血的献血码、品种、的献血码、品种、ABOABO和和RhDRhD血型、输血量剂量，自体输血量及方血型、输血量剂量，自体输血量及方式，输血起止时间，输注过程及有无输血反应，输血反应处理与式，输血起止时间，输注过程及有无输血反应，输血反应处理与转归等。输血完毕，及时将保存交叉配血报告单、输血记录单等转归等。输血完毕，及时将保存交叉配血报告单、输血记录单等保存于病历中。保存于病历中。125沐雨书屋临床用血管理制度临床用血管理制度7 7、不断提高医疗技术，实施血液保护措施，对符合自体输血适应、不断提高医疗技术，实

127、施血液保护措施，对符合自体输血适应症患者，经治医师应症患者，经治医师应积极动员患者自体输血积极动员患者自体输血。8 8、医院使用卫生行政部门指定血站提供的血液、医院使用卫生行政部门指定血站提供的血液、医疗机构之间不医疗机构之间不自行调剂血液自行调剂血液。除自体输血外，不得非法采集血液；科研用血需。除自体输血外，不得非法采集血液；科研用血需经省级卫生行政部门核准。经省级卫生行政部门核准。126沐雨书屋15分级护理制度分级护理制度127沐雨书屋 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由当班医生、护

128、生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由当班医生、护士长或责任护士共同制定，分级护理分为四个级别：士长或责任护士共同制定，分级护理分为四个级别：特级护理、特级护理、一级护理、二级护理和三级护理一级护理、二级护理和三级护理。分级分级分级护理制度分级护理制度128沐雨书屋 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级； 根据患者根据患者BarthelBarthel指数总分，确定自理能力的等级；指数总分，确定自理能力的等级； 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级；依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级； 临床医护人员应根据患者

129、的病情和自理能力的变化动态调临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级整患者护理分级分级方法分级方法分级护理制度分级护理制度129沐雨书屋符合如下情况之一，可确定为符合如下情况之一，可确定为特级护理特级护理： 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；患者； 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。分级依据分级依据分级护理制度分级护理制度130沐雨书屋符合如下情况之一，可确

130、定为符合如下情况之一，可确定为一级护理一级护理： 病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者； 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者。自理能力重度依赖的患者。分级依据分级依据分级护理制度分级护理制度131沐雨书屋符合如下情况之一，可确定为符合如下情况之一，可确定为二级护理二级护理： 病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；度依赖的患者； 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者

131、；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为者，可确定为三级护理三级护理。分级依据分级依据分级护理制度分级护理制度132沐雨书屋特级护理特级护理要求：要求：（1 1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3 3）根据医嘱，准确测量出入量；）根据医嘱，准确测量出

132、入量；（4 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5 5）保持患者的舒适和功能体位；）保持患者的舒适和功能体位；（6 6）实施床旁交接班。）实施床旁交接班。分级护理要求分级护理要求分级护理制度分级护理制度133沐雨书屋一级护理要求一级护理要求：（1 1）每小时每小时巡视患者，观察患者病情变化；巡视患者，观察患者病情变化；（2 2）根据患者病情，测量生命体征；）根据患者病情，测量生命体征；（3 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措

133、施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；分级护理要求分级护理要求分级护理制度分级护理制度134沐雨书屋二级护理要求二级护理要求：（1 1）每每2 2小时小时巡视患者，观察患者病情变化：巡视患者，观察患者病情变化：（2 2）根据患者病情，测量生命体征；）根据患者病情，测量生命体征；（3 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4 4）根据患者病情，正确

134、实施护理措施和安全措施；）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5 5）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。分级护理要求分级护理要求分级护理制度分级护理制度135沐雨书屋三级护理要求三级护理要求：（1 1）每每3 3小时小时巡视患者，观察患者病情变化；巡视患者，观察患者病情变化；（2 2）根据患者病情，测量生命体征；）根据患者病情，测量生命体征；（3 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4 4）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。分级护理要求分级护理要求分级护理制度分级护理制度136沐雨书屋16危急值报告制度危急值报告制

135、度137沐雨书屋概概念念 危危急急值值是是指指表表明明患患者者可可能能正正处处于于生生命命危危险险的的边边缘缘状状态态的的某某检检验验（检检查查）结结果果值值。如如果果临临床床医医生生及及时时得得到到危危急急值值信信息息，可可获获得得最最佳佳抢抢救救机机会会，迅迅速速给给予予患患者者有有效效的的干干预预措措施施或或治治疗疗，尽可能挽救患者生命。尽可能挽救患者生命。要要求求 建建立立危危急急值值项项目目表表并并制制定定危危急急界界限限值值，包包括括检检验验科科、医医学学影像科影像科。 要要点点危急值报告制度危急值报告制度138沐雨书屋程程序序 医医技技科科室室工工作作人人员员发发现现“危危急急值

136、值”情情况况时时，检检查查（验验）者者首首先先要要确确认认仪仪器器、设设备备和和检检查查过过程程是是否否正正常常，操操作作是是否否正正确确；核核查查检检验验标标本本是是否否有有错错，检检验验项项目目质质控控、定定标标、试试剂是否正常，仪器传输是否有误剂是否正常，仪器传输是否有误。 在在确确认认检检查查（验验）过过程程各各环环节节无无异异常常的的情情况况下下，需需立立即即电电话话通通知知临临床床科科室室人人员员“危危急急值值”结结果果。根根据据检检验验科科的的特特殊殊性性，必必要要时时应应复复检检标标本本，如如结结果果与与上上次次一一致致或或误误差差在在许许可可范范围围内内，应应在在报报告告单单

137、上上注注明明“已已复复查查”，如如有有需需要要标标本本应应保保留留备备查查。检检验验科科工工作作人人员员在在向向临临床床科科室室通通报报危危急急值值结结果果时时应应向向其其了了解解患患者者病病情情及及标标本本采采集集情情况况，如如果果结结果果与与临临床床病病情情不不符符或或标标本本采采集集有有问问题题，应应立立即即重重新新采采集集标标本本再再次检验。次检验。 要要点点危急值报告制度危急值报告制度139沐雨书屋程程序序临临床床科科室室接接电电话话人人应应复复述述危危急急值值结结果果、立立即即转转告告值值班班医医师，并有记录签名师，并有记录签名。 医医技技科科室室和和各各临临床床科科室室建建立立危

138、危急急值值报报告告登登记记本本，详细记录报告情况。记录内容如下：详细记录报告情况。记录内容如下：医医技技科科室室：检检验验（检检查查）日日期期、患患者者姓姓名名、科科室室床床号号、住住院院号号、检检验验（检检查查）项项目目及及结结果果、电电话话报报告告时时间间（具具体体到到分分）、接电话人工号和姓名、报告者签名、备注等。接电话人工号和姓名、报告者签名、备注等。 临临床床科科室室：日日期期、接接电电话话时时间间（具具体体到到分分）、患患者者姓姓名名、科科室室床床号号、住住院院号号、检检验验（检检查查）项项目目及及结结果果、医医技技科科室室报报告告人人姓姓名名、接接电电话话者者签签名名、汇汇报报医

139、医生生时时间间、医医生生签签名名、备备注注等。等。 要要点点危急值报告制度危急值报告制度140沐雨书屋程程序序 主主管管医医生生或或值值班班医医生生如如果果认认为为该该结结果果与与患患者者的的临临床床病病情情不不相相符符，应应进进一一步步对对病病人人进进行行检检查查；如如认认为为检检验验结结果果不不符符，应应关关注注标标本本留留取取情情况况。必必要要时时，应应重重新新留留取取标标本本送送检检进进行行复复查查。若若该该结结果果与与临临床床相相符符，应应结结合合临临床床情情况况即即刻刻采采取取相相应应处处理理措措施施，必必要要时时及及时报告上级医师或科主任。时报告上级医师或科主任。 主主管管医医生

140、生或或值值班班医医生生需需6 6小小时时内内在在病病程程记记录录中中记记录录接接收收到到的的“危危急值急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。报告结果和所采取的相关诊疗措施。 门门诊诊检检验验（检检查查）报报告告“危危急急值值”项项目目处处加加盖盖“危危急急值值”提提示示章章，门门诊诊医医生生见见到到盖盖有有“危危急急值值”提提示示章章的的检检验验（检检查查）报报告告应应引起高度重视并及时处理。引起高度重视并及时处理。 各各医医技技科科室室在在对对病病人人检检查查过过程程中中发发现现急急、危危、重重病病人人出出现现危危急急症症状状应应立立即即启启动动急急诊诊急急救救应应急急预预案案，并并与与临临

141、床床医医生生、护护士士联联系系，采取紧急抢救措施。采取紧急抢救措施。 要要点点危急值报告制度危急值报告制度141沐雨书屋制制度度 各各临临床床、医医技技科科室室在在实实际际诊诊疗疗工工作作，如如发发现现所所拟拟定定“危危急急值值”项项目目及及“危危急急值值”范范围围需需要要更更改改或或增增减减，请请及及时时与与医医务务部部联联系系，以以便便更更加加规规范范医医院院“危危急急值值”报报告告制度。制度。 各各科科室室应应指指定定专专人人负负责责科科内内危危急急值值的的登登记记管管理理工工作作，并并定定期期检检查查执执行行情情况况；医医院院医医务务部部、护护理理部部及及门门诊诊部部定定期期检检查查和

142、和总总结结危危急急值值报报告告工工作作的的执执行行情情况况，重重点点追追踪踪了了解解危危重重患患者者救救治治的的变变化化，或或是是否否由由于于有有了了危危急急值值的的报报告告而而有有所所改改善善，提提出出“危危急急值值报报告告”的的持持续续改改进进的的具具体体措措施。施。 要要点点危急值报告制度危急值报告制度142沐雨书屋危急值报告制度危急值报告制度143沐雨书屋危急值报告制度危急值报告制度二、二、超声科超声科“危急值危急值”项目及报告范围项目及报告范围：1腹部闭合性损伤：肝破裂、脾破裂、肾破裂、胰破裂2胆囊穿孔3急性胰腺炎4胃肠穿孔5小儿肠套叠6急性阑尾炎7盆腔疾病：异位妊娠、黄体破裂、卵巢

143、囊肿扭转8引起严重心功能不全疾病：扩心病、高血压心脏病、冠心病9急性心包填塞10.升主动脉瘤11.四肢血管疾病：急性动脉栓塞、深静脉血栓12.腹股沟嵌顿疝13.睾丸扭转 14.前置胎盘、胎盘早剥144沐雨书屋危急值报告制度危急值报告制度三、功能科三、功能科“危急值危急值”报告范围报告范围1 1急性期心肌梗塞急性期心肌梗塞2 2变异性心绞痛变异性心绞痛3 3重度低血钾、高血钾引起的心律失常重度低血钾、高血钾引起的心律失常4 4显著窦性心动过缓，心率显著窦性心动过缓，心率4040次分次分5 5窦房阻滞窦房阻滞6 6阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过缓阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过缓

144、7 7房颤伴房颤伴度房室传导阻滞度房室传导阻滞8 8心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动9 9度房室传导阻滞度房室传导阻滞1010预激综合征伴心房颤动预激综合征伴心房颤动145沐雨书屋危急值报告制度危急值报告制度四、影像科四、影像科“危急值危急值”项目及报告范围：项目及报告范围：1 1、中枢神经系统：、中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下硬膜下/ /外血肿急性期；外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；脑疝、急性脑积水；颅颅脑脑CTCT或或MRIMRI扫扫描描诊诊断断为为颅颅内内急急性性大大面面积积脑脑梗梗死死（范范围围达

145、达到到一一个个脑脑叶叶或或全脑干范围或以上）；全脑干范围或以上）；脑脑出出血血或或脑脑梗梗塞塞复复查查CTCT或或MRIMRI，出出血血或或梗梗塞塞程程度度加加重重，与与近近期期片片对对比比超超过过1515以上。以上。2 2、脊脊柱柱、脊脊髓髓疾疾病病：X X线线检检查查诊诊断断为为脊脊柱柱骨骨折折，脊脊柱柱长长轴轴成成角角畸畸形形、椎椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3 3、呼吸系统：、呼吸系统：气管、支气管异物；气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死肺栓塞、肺梗死146沐雨书屋危急值报告制度危急值报告制度四、影像科四、影像科“危

146、急值危急值”项目及报告范围：项目及报告范围：4 4循环系统：循环系统：心包填塞、纵隔摆动；心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤。急性主动脉夹层动脉瘤。5 5消化系统：消化系统：食道异物；食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血。肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6 6颌面五官急症：颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折颌面部、颅底骨折147沐雨书屋危急值报告制度危急值报告制度要求：病区接到危急值报告后，必须在半小时内作出相应处

147、理；相要求：病区接到危急值报告后，必须在半小时内作出相应处理；相关医生应当在接到危急值报告并处理后，及时复查。关医生应当在接到危急值报告并处理后，及时复查。148沐雨书屋17抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度149沐雨书屋根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：如下： 非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响

148、较小，价格相对较低的抗菌药物。对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。药物使用。抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度150沐雨书屋根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三根据安全性、疗效

149、、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：如下： 特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1 1具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2 2需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3 3疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗

150、菌药物；物； 4 4新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；药物； 5 5价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度151沐雨书屋 原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对级抗菌药物；中重度感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用

151、级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。控制特殊使用级抗菌药物使用。1 1非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物：各级医师均具有处方权，需按各种药物：各级医师均具有处方权，需按各种药物适应证合理用药。适应证合理用药。2 2限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物：住院病人由具有副高以上专业技术职务任：住院病人由具有副高以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医职资格医师开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。门急诊病人由中级以上专业师的科室由科室主任开具处方或医嘱。门急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方

152、或医嘱。技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度152沐雨书屋3 3特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物：住院病人由具有正高级专业技术职务任职：住院病人由具有正高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。无正高以上专业技术职务任职资格医资格的医师开具处方或医嘱。无正高以上专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或医嘱。此外，经具有特殊使用级抗师的科室由科室主任开具处方或医嘱。此外，经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或多学科疑难病例讨论意菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意，或

153、多学科疑难病例讨论意见，可使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊见，可使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室使用。急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过主任开具，一次处方不得超过3 3天，必要时应请具有特殊使用级抗菌天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度153沐雨书屋 感染性疾病科、呼吸科、感染性疾病科

154、、呼吸科、重症医学科专业医师在使用限制使用重症医学科专业医师在使用限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物时，其专业技术职务任职资格要级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物时，其专业技术职务任职资格要求可降低一个等级。求可降低一个等级。 临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应症，积极开展临床应用特殊使用级抗菌药物必须严格掌握适应症，积极开展相关病原学检查，提高特殊使用级抗菌药物目标治疗使用率，原则相关病原学检查，提高特殊使用级抗菌药物目标治疗使用率，原则上用于以下各种情况：上用于以下各种情况： （1 1）可能危及生命的重症感染初始经验治疗；）可能危及生命的重症感染初始经验治疗； （2 2）病原菌不明

155、确，有混合感染可能的病情较重患者经验治疗；）病原菌不明确，有混合感染可能的病情较重患者经验治疗； （3 3）免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗；）免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗； （4 4）病原检查明确仅对该类药敏感；）病原检查明确仅对该类药敏感； （5 5）国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。）国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度154沐雨书屋特殊使用级抗菌药物会诊人员确定特殊使用级抗菌药物会诊人员确定 由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症由具有抗菌药物临床应用经验的

156、感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。会诊人员的认定必须按照科学和负责任态度格的医师、药师担任。会诊人员的认定必须按照科学和负责任态度进行，会诊人员需要具有良好的专业水平和工作态度进行，会诊人员需要具有良好的专业水平和工作态度。抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度155沐雨书屋越级使用高于权限的抗菌药物的规定越级使用高于权限的抗菌药物的规定 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高因抢救生命垂危的患

157、者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，于权限的抗菌药物，处方量仅限于处方量仅限于1 1天用量天用量。越级使用抗菌药物应当。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于详细记录用药指征，并应当于2424小时内补充完成越级使用抗菌药物小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。的必要手续。抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度156沐雨书屋下列情况可越级使用抗菌药物：下列情况可越级使用抗菌药物： 感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；药物； 患者感染

158、治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能进行会诊时；进行会诊时； 已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。物敏感的感染。抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度157沐雨书屋在医院在医院HIS HIS 系统内实施抗菌药物的分线使用及分级管理：系统内实施抗菌药物的分线使用及分级管理： 对全院处方医师按职称分级使用抗菌药物。住院医师及以下职对全院处方医师按职称分级使用抗菌药物。住院医师及以下职称的只能使

159、用非限制抗菌药物；主治医师可使用限制以下抗菌药物；称的只能使用非限制抗菌药物；主治医师可使用限制以下抗菌药物；高级职称医师可使用全线抗菌药物，高级职称医师可使用全线抗菌药物， 但特殊使用级药物须填写但特殊使用级药物须填写“特特殊使用级抗菌药物审批表殊使用级抗菌药物审批表”。 对全院抗菌药物按分线原则进行分线，由药剂科初分，报药事对全院抗菌药物按分线原则进行分线，由药剂科初分，报药事会确定。调整分线目录由药事会确定。会确定。调整分线目录由药事会确定。 抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物临床应用分级管理措施抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度158沐雨书屋抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理

160、制度159沐雨书屋抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度160沐雨书屋抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度161沐雨书屋18信息安全管理制度信息安全管理制度162沐雨书屋1 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。通知信息科技术人员进行。3 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技

161、术人员进行。、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。用。计算机安全管理信息安全管理制度信息安全管理制度163沐雨书屋5 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装反病字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装反病毒软件。并保证反病

162、毒软件实时升级。毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。除，并向主管院领导报告备案。7 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。计算机安全管理信息安全管理制度信息安全管理制度164沐

163、雨书屋1 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规禁止的信息。禁止的信息。2 2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3 3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4 4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5 5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。网络使用人员行为规范信息

164、安全管理制度信息安全管理制度165沐雨书屋6 6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7 7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。应用程序进行删除、修改或者增加。8 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。网络使用人员行为规范信息安全管理制度信息安全管理制度166沐雨书屋网络

165、硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。1 1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。及通信。2 2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。3 3、未经允许，不得中断网

166、络设备及设施的供电线路。因生产原因必、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。须停电的，应提前通知网络管理人员。4 4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。网络硬件的管理信息安全管理制度信息安全管理制度167沐雨书屋1 1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。一维护和管理。2 2

167、、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。不得安装、复制、传播此类软件。3 3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。4 4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。密码及身份认证文件交与他人使用。5 5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。软件及信息安全信息安全管理制度信息安全管理制度168沐雨书屋感谢聆听！感谢聆听！169沐雨书屋