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1、1 、 病例简介病例简介2 、护理诊断及护理措施、护理诊断及护理措施3 、疾病相关知识、疾病相关知识4 、护理新进展、护理新进展课程安排课程安排病史简介病史简介 潘升龙 男 61岁 上消化道大出血 2014-02-27 22:20入院，来时T:36.2，P：114次/分，R：26次/分，Bp：103/75mmHg,Sp02：95%,系“突发呕血，便血约一日”急诊入院即刻予吸氧5l/min,心电监护，由外院带入三组静脉通道，分别予5%Gs500ml、5%Gs250ml+多巴胺200mg、5%Gs250ml+垂体后叶素8u静滴 患者于2012年曾发生过消化道出血，在当地医院保守治疗，出血停止后予胃
2、镜检查提示胃粘膜损伤 2013年10月再次出血，在当地医院对症治疗后缓解，复查肝功能基本正常 一天前突发呕血，解黑便伴头晕、心慌，今日再次呕血，量约1000ml。来时患者意识清楚，面色苍白，全身黄染。 急查B超示：肝脏符合肝功能受损声像图，胆囊壁增厚。 23:05 患者P：118次/分，R：26次/分，Bp：85/54mmHg,Sp02：98%,评估患者病情，联系ICU， 于23:07在医护人员陪同下携氧气筒（氧气流量5l/min)、三组静脉通道转入ICU进一步治疗。主要护理诊断和问题主要护理诊断和问题 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄体
3、摄 入不足有关入不足有关 活动无耐力：与活动无耐力：与失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭有关有关 潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 排便异常：与上消化道出血有关排便异常：与上消化道出血有关 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 体液不足l迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。好输血准备。l体位与保持呼吸道通畅：平卧位下肢抬高，呕吐时头偏向体位与保持呼吸道
4、通畅：平卧位下肢抬高，呕吐时头偏向一侧，给予吸氧一侧，给予吸氧l饮食护理：急性出血期应禁食，待出血停止后进食营养丰饮食护理：急性出血期应禁食，待出血停止后进食营养丰富易消化的半流质、软食，少量多餐富易消化的半流质、软食，少量多餐l监测呼吸、心率、血压情况。监测呼吸、心率、血压情况。l加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。性周围循环衰竭症状。l严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和否温暖和周围周围静静脉脉尤其是颈静脉充盈情况。尤其是颈静脉充盈情况。l准确记录每天
5、出入量和呕血、黑便情况，准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出估计病人出血量血量l观察病人有无活动性出血或再次出血的迹象观察病人有无活动性出血或再次出血的迹象活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关l提供安静舒适的环境，注意保暖。提供安静舒适的环境，注意保暖。l协助病人日常基本生活协助病人日常基本生活，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等排泄等。l绝对绝对卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。l定时帮助和督促患者翻身，防止压疮的发生定时帮助和督促患者翻身，防止压疮的发生l出血停止后适当室内活动，出血停止后适当室内活动
6、，与患者制定活动计划，循序与患者制定活动计划，循序渐进渐进潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息l加强观察生命体征和呕吐境况。加强观察生命体征和呕吐境况。l持身心两方面的休息，减少交流时间。持身心两方面的休息，减少交流时间。l指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。呕吐物易于呕出，防止窒息。l病人大量出血时，应及时通知医生。病人大量出血时，应及时通知医生。l床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。排便异常：与上消化道出血有关。排便异常：与上消化道出血有关。l禁食，无呕
7、吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食l协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。l指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。l密切观察继续出血情况和再出血情况。密切观察继续出血情况和再出血情况。l防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。健康指导：健康指导：l应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、应帮助病人和家属掌
8、握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。l注意饮食卫生和饮食规律注意饮食卫生和饮食规律l生活起居要有规律生活起居要有规律l病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施施 疾病概述疾病概述 基本概念基本概念：上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrrhage) 是指是指TreitzTreitz韧带以上的消化韧带以上的消化道，包括食管、胃、十道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空引起的出血，以及胃空肠吻合术后
9、的空肠病变肠吻合术后的空肠病变出血亦属于这一范畴出血亦属于这一范畴上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出是指在数小时内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，其临床主要表现，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达率高达8-13.7%8-13.7%。 病因病因： 1 1、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡 2 2、急性糜烂出血性
10、胃炎、急性糜烂出血性胃炎 3 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4 4、胃癌、胃癌 5 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。血，等等。 临床表现：临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道出血的特征性是上消化道出血的特征
11、性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及血。取决于出血部位、量及速度速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块量大可为鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别原因引起的黑便相鉴别 临床表现：临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异
12、3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 临床表现：临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮开、出血后数小时血尿素氮开始上升，始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，
13、3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提示提示有继续出血或出血未停止。有继续出血或出血未停止。 临床表现：临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时小时内常出现低热，一般不超内常出现低热，一般不超过过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；
14、贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持，持续续7 7天以上，应考虑有并天以上，应考虑有并发症存在。发症存在。 临床表现：临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现小时以上才出现贫血；贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞小时内网织红细胞即升高，如持续升高，即升高，如持续升高，提示出提示出血未停止；血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时
15、，白细胞小时，白细胞可达可达101020109 /L20109 /L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常； 辅助检查：辅助检查：1 1、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。疗效果。2 2、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出血病是目前上消化道出血病因诊断的因诊断的首选检查首选检查方法，应尽早在出血后方法，应尽早在出血后24-48h24-48h内进行急诊内镜检查。内进行急诊内镜检查。3 3、X X线钡剂造影检查在出血停止且病情线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为
16、宜。基本稳定数天后进行为宜。 l1 1、一般急救措施一般急救措施l2 2、补充血容量补充血容量l3 3、止血止血l4 4、治疗并发症、治疗并发症l5 5、治疗原发病、治疗原发病治疗要点治疗要点： 新进展智能胶囊消化道内镜系统智能胶囊消化道内镜系统 智能胶囊消化道内镜系统又称医用无线内镜。它是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断的方法。它克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法，
17、被医学界称为21世纪内镜发展的革命与方向。 THANK YOU ！ 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝, ,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。 病史或便血史。病史或便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀, ,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛, ,恶心恶心 下坠下坠, , 欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血, ,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便, ,稠或稠或 暗红或
18、鲜红暗红或鲜红, ,稀稀 成形成形, ,无血块无血块. . 多不成形多不成形, ,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块上消化道出血与下消化道出血的鉴别：上消化道出血与下消化道出血的鉴别：失血量的估计失血量的估计l大便潜血阳性出血量510mll黑便出血量5070mll呕血胃内积血250300mll出血量低于400ml无全身症状l出血量超过400500ml头晕、心悸、乏力l出血量超过1000ml急性周围循环衰竭表现继续或再次出血的判断继续或再次出血的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，
19、血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。一般急救措施 1 1、休息、休息与体位与体位: :平卧位，平卧位，抬高下肢，抬高下肢，头偏一侧头偏一侧 2 2、保持呼吸道通畅，吸氧，、保持呼吸道通畅，吸氧，必要时必要时吸引器吸引器清除清除 呼吸道分泌物、血液呼吸道分泌物、血液等等。 3 3、严密监测：严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与、尿量、神志、呕血与黑粪量、黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。 4
20、4、活动性出血应禁食。、活动性出血应禁食。 5 5、心理、心理补充血容量l立即配血，快速输液，立即配血，快速输液，如平衡液或葡萄糖盐水如平衡液或葡萄糖盐水等，等，必要时紧急输血。必要时紧急输血。 l紧急输血指征：紧急输血指征： （1 1）血容量不足：血容量不足：体位改变出血晕厥、体位改变出血晕厥、 Bp Bp下降、下降、心率增快心率增快 （2 2）失血性休克：失血性休克：SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下（或较基础压下降降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。放在一切治疗措施之首放在一切治疗措施之首止血 l药物治疗药物治疗常规止血药、抑制胃酸分泌药、血管加压常规止血药、抑制胃酸分泌药、血管加压素、生长抑素等素、生长抑素等l内镜直视下治疗内镜直视下治疗硬化剂注射止血法、食管曲张静脉硬化剂注射止血法、食管曲张静脉套扎术、组织粘合剂注射法套扎术、组织粘合剂注射法l手术及介入治疗手术及介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS)TIPS)l三腔气囊管压迫止血三腔气囊管压迫止血不推荐为首选止血方法不推荐为首选止血方法
