医学急性冠脉综合征ACS内科讲座课件

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1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndromes，ACS)医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座冠状动脉冠状动脉医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座Normal CAG LV医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉动脉粥样硬化医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉动脉粥样硬化医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACSACS的定义的定义急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute c

2、oronary syndromes(acute coronary syndromes，ACS)ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，完全或不完全阻塞冠脉血血栓形成，完全或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组临床综合征，管腔为病理基础的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。致大面积心肌坏死甚至猝死。医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座流行病学流行病学-EpidemiologyEpidemiology冠心病世界首要死因CHDleadingcauseofdea

3、thworldwideCHDleadingcauseofdeathworldwide漏诊ACS死亡率高达25%MissedACSshorttermmortalityupto25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心脏骤停存活率低OutofhospitalsuddencardiacarrestOutofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoorsurvivalratespoor医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座Modified from Braunwald Heart Disease

4、 5th edition, 1997.休息时缺血表现休息时缺血表现不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类心电图心电图STST抬高抬高无心电图无心电图STST抬高抬高非非Q Q波急性心梗波急性心梗* *Q Q波急性心梗波急性心梗* *ACSACS：急性冠脉综合征：急性冠脉综合征* 血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座STST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征（STEACSSTEACS* * ） （占）（占）（占）（占）急性急性急性急性STSTSTST段抬

5、高段抬高段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死STEMISTEMI* * 非非非非STST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征（NSTEACSNSTEACS） （占）（占）（占）（占） 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（ unstable angina pectorisunstable angina pectoris UAP/UA UAP/UA）非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（NSTEMI NSTEMI * *）体现体现体现体现ACSACSACSACS现代治疗的成就现代治疗的成就现代治疗的成就现代治疗的成就, , , ,具有强烈的时代感具有强

6、烈的时代感具有强烈的时代感具有强烈的时代感非非非非Q Q Q Q波型心梗、心内膜下心梗的诊断对波型心梗、心内膜下心梗的诊断对波型心梗、心内膜下心梗的诊断对波型心梗、心内膜下心梗的诊断对紧急治疗紧急治疗紧急治疗紧急治疗无指导意义无指导意义无指导意义无指导意义如能如能如能如能及时识别与治疗及时识别与治疗及时识别与治疗及时识别与治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI ，可使病人趋于稳定，否则易，可使病人趋于稳定，否则易，可使病人趋于稳定，否则易，可使病人趋于稳定，否则易进展为进展为进展为进展为STEMISTEMISTEMISTEMI或猝死。或猝死。或猝死。或猝死

7、。* * 血清心肌损伤标记物阳性血清心肌损伤标记物阳性血清心肌损伤标记物阳性血清心肌损伤标记物阳性ACS现代分类(ECG ST(ECG ST段抬高、非段抬高、非段抬高、非段抬高、非STST段抬高段抬高段抬高段抬高) ) - -与时俱进与时俱进与时俱进与时俱进医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS的共同病理生理特征冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血加重或发生心肌梗死。心肌缺血加

8、重或发生心肌梗死。医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓与动脉腔内血栓相连病理医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座冠状动脉血栓冠状动脉血栓-ZRK51M,ZRK51M, 6FJR4, Shinobi,6FJR4, Shinobi, 3.5*25, 3.5*13mm Coroflex Delta 3.5*25, 3.5*13mm Coroflex Delta医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座导致不同ACS的病理生理机制ST段抬高的段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的通常

9、发生于富含红细胞和纤维蛋白的通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓红血栓红血栓红血栓所致所致所致所致的的的的完全性完全性完全性完全性冠脉闭塞的情况下冠脉闭塞的情况下冠脉闭塞的情况下冠脉闭塞的情况下非非ST段抬高的段抬高的ACS 非非非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（CK-MBCK-MB正常正常正常正常2 2倍）倍）倍）倍） 不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛（ CK-MB CK-MB正常正常正常正常2 2倍）倍）倍）倍） 通常发生于富含血小板的通常发生于富含血小板的通常发生于富含血小板的通常发生于富含血小

10、板的白血栓白血栓白血栓白血栓所致的所致的所致的所致的非完全性非完全性非完全性非完全性冠脉闭塞情况下冠脉闭塞情况下冠脉闭塞情况下冠脉闭塞情况下医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座Pathophysiology of AMIPathophysiology of AMI医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS病理生理机制绝大多数绝大多数冠脉粥样硬化病变、进而继发血栓形成冠脉粥样硬化病变、进而继发血栓形成极少数极少数自发性冠脉夹层分离、冠脉炎（血管炎）、冠脉自发性冠脉夹层分离、冠脉炎（血管炎）、冠脉栓塞（左心系统）、冠脉痉挛（嗜烟者）、心肌栓塞

11、（左心系统）、冠脉痉挛（嗜烟者）、心肌桥桥医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座外膜外膜稳定型斑块稳定型斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座外膜外膜lipid core脂质核不稳定型斑块不稳定型斑块发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的侵蚀口的血小板凝聚血小板凝聚医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座冠状动脉急冠状动脉急冠状动脉急冠状动脉急/ / /

12、/慢性病变及其临床表现慢性病变及其临床表现慢性病变及其临床表现慢性病变及其临床表现稳定病变稳定病变稳定病变稳定病变 稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块 冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄 稳定型（劳力型）稳定型（劳力型）稳定型（劳力型）稳定型（劳力型） AP AP（缓慢形成）（缓慢形成）（缓慢形成）（缓慢形成） 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂不稳定病变不稳定病变不稳定病变不稳定病变 不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块 冠脉非固定狭窄冠脉非固定狭窄冠脉非固定狭窄冠脉非固定狭窄 UAP UAP 易损性易损性易损性易损性 血小板抗凝血小板抗凝血小板抗凝血小板抗凝（血栓性、

13、（血栓性、（血栓性、（血栓性、 Vulnerable Vulnerable 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成动力性）动力性）动力性）动力性）冠脉非固定闭塞冠脉非固定闭塞冠脉非固定闭塞冠脉非固定闭塞AMIAMI（非（非（非（非STST）（血栓性、（血栓性、（血栓性、（血栓性、动力性）动力性）动力性）动力性）冠脉急性持续闭塞冠脉急性持续闭塞冠脉急性持续闭塞冠脉急性持续闭塞 AMI AMI（ST ST ）（血栓性）（血栓性）（血栓性）（血栓性） SCDSCD(vfvt)(vfvt)泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭 ( (心源性心源性心源性心源性 shock shock 心室重构和心衰心室重构和心衰心室重构和

14、心衰心室重构和心衰) )医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACSACS的病理生理的病理生理 冠脉易损斑块冠脉易损斑块冠脉易损斑块冠脉易损斑块 冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄 SAPSAP 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂 冠脉冠脉

15、冠脉冠脉非固定狭窄非固定狭窄非固定狭窄非固定狭窄 UAPUAP NSTE- NSTE- 血小板粘附血小板粘附血小板粘附血小板粘附 冠脉冠脉冠脉冠脉非固定闭塞非固定闭塞非固定闭塞非固定闭塞 NSTEMINSTEMI ACSACS 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 冠脉冠脉冠脉冠脉完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞 STEMI STEMI SCD,SCD,泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS临床表现 急性心肌缺血的临床综合症不同程度的心肌缺血 急性冠脉完全闭塞急性冠脉完全闭塞急性冠脉完全闭塞急性冠脉完全闭塞 部分狭窄伴轻度心肌酶释放部分狭窄

16、伴轻度心肌酶释放部分狭窄伴轻度心肌酶释放部分狭窄伴轻度心肌酶释放 非闭塞性血栓形成、心肌酶学无异常非闭塞性血栓形成、心肌酶学无异常非闭塞性血栓形成、心肌酶学无异常非闭塞性血栓形成、心肌酶学无异常受累心肌：氧供氧需 病变冠脉狭窄程度、病变冠脉狭窄程度、病变冠脉狭窄程度、病变冠脉狭窄程度、侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环有无有无有无有无医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座Case . (LAD-CTO,Case . (LAD-CTO, Multi-vessel)Multi-vessel) 周周周周，47ys 47ys 47ys 47ys malemalemalemale

17、， admission in 9 October, 2004 admission in 9 October, 2004 admission in 9 October, 2004 admission in 9 October, 2004DiagnosisDiagnosis：CAD, ACSCAD, ACSExamination:Examination: ECG ECG： ST depressionST depression in V3-6, in V3-6, II,III,avF. II,III,avF. cTNI 0.36ng/mlcTNI 0.36ng/ml. enzyme: normal.

18、 enzyme: normal.Risk factors:Risk factors: Hypertension , smoking, Hypertension , smoking, obesity.obesity. 2004-10-13 2004-10-13 CAG and PCI for LAD(CTO) CAG and PCI for LAD(CTO) and RCAand RCA. . 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座2004-10-09 CAG/PCI (TR) 2004-10-09 CAG/PCI (TR) LAD-PCI,LAD-PCI, 6FXB3

19、.5, PT Graphix, 6FXB3.5, PT Graphix, Shinobi, 1.5*15BC, 2.5*20BC, 2.75*28 TAXUS. Shinobi, 1.5*15BC, 2.5*20BC, 2.75*28 TAXUS. RCR-PCI,RCR-PCI, 6FJR4, PT Graphix, 2.5*20BC, 3.5*28 BMS 6FJR4, PT Graphix, 2.5*20BC, 3.5*28 BMS医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS诊断病史-HistoryHistory对了解急诊入院的胸痛患者是否属于对了解急诊入院的胸

20、痛患者是否属于ACSACS十分十分重要重要体检-PhysicalPhysical 多无阳性体征多无阳性体征, ,主要在于排除非心肌缺血疾病主要在于排除非心肌缺血疾病心电图-ECGECG生化标记-Positive BiomarkerPositive Biomarker医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS诊断静息或轻微活动或情绪激动时缺血性胸痛 至少两次，每次至少两次，每次5 5分钟分钟 发作一次，发作一次，1010分钟分钟基础冠心病（有下列中的一项确诊） ECGECG：STST段压低或段压低或抬高抬高，T T波倒置波倒置 （胸导抬高胸导抬高胸导抬高胸导抬高0.2

21、mv, 0.2mv, 肢导抬高肢导抬高肢导抬高肢导抬高0.1mv0.1mv） 心肌酶升高：心肌酶升高：cTnTcTnT或或I I，CKCK或或CK-MBCK-MB 冠脉造影或心肌灌注显像冠脉造影或心肌灌注显像诊断有冠心病诊断有冠心病医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS诊断-漏诊原因症状不典型 Absence of Chest Pain半数AMI单次CK-MB(-) CK-MB : 50% AMI missed with singleCK-MB + ECG 1/4漏诊 CK-MB + ECG: 25% AMI missed医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征AC

22、SACS内科讲座内科讲座提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性Symptoms Suggestive of ACS in the Absence of Chest PainSymptoms Suggestive of ACS in the Absence of Chest Pain 呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏FatigueFatigue脑力下降脑力下降Diminished mental statusDiminished mental status不明原因高血糖不明原因高血糖Unexplained hyperglycemiaUnexplained hyperglycemia胃周痛胃周痛Epiga

23、stric PainEpigastric Pain背痛背痛Back PainBack Pain颈痛颈痛Neck PainNeck Pain臂痛臂痛Arm Pain Arm Pain Fatigue颌痛颌痛Jaw PainJaw Pain出汗出汗DiaphoresisDiaphoresis医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座心电图检查EKG监测ST段的动态变化可及时检出STEMI患者，对立即启动再灌注治疗至关重要（胸导抬高胸导抬高胸导抬高胸导抬高0.2mv, 0.2mv, 肢导抬高肢导抬高肢导抬高肢导抬高0.1mv0.1mv） EKG可明确患者有无缺血性ST-T改变，

24、尤其是胸痛发作时EKG检查有重要意义。有ST-T动态变化-高危无ST-T动态变化-低危 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座血清心肌损伤标记物的测定-CK-MB在心肌坏死后在心肌坏死后3-4h内升高内升高其对症状或其对症状或EKG无诊断意义的患者早无诊断意义的患者早期初步筛查具有一定的价值期初步筛查具有一定的价值并非心肌特异性并非心肌特异性 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T肌钙蛋白I /T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB

25、可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座心肌标记物可评估心肌标记物可评估ACSACS患者的危险性患者的危险性血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白cTnI/cTnTcTnI/cTnT水平越高，预测的危险性水平越高，预测的危险性水平越高，预测的危险性水平越高，预测的危险性越大。越大。越大。越大。CK/CK-

26、MBCK/CK-MB峰值和峰值和峰值和峰值和cTnI/cTnTcTnI/cTnT浓度可粗略估计浓度可粗略估计浓度可粗略估计浓度可粗略估计梗死面积和患者预后梗死面积和患者预后梗死面积和患者预后梗死面积和患者预后 。医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座疑诊ACS患者危险性的临床评估如伴有下列任何一项属于高危患者如伴有下列任何一项属于高危患者： 女性女性女性女性 、高龄、高龄、高龄、高龄( (7070岁岁岁岁) ) 、既往梗死史、既往梗死史、既往梗死史、既往梗死史 ST ST段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加

27、VF/VT VF/VT 、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速 前壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死 肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音 、低血压、低血压、低血压、低血压 糖尿病（多支弥漫病变，需糖尿病（多支弥漫病变，需糖尿病（多支弥漫病变，需糖尿病（多支弥漫病变，需PCI/CABGPCI/CABG） cTnI/T cTnI/T（）（）（）（）医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS治疗原则开通血管并保持通畅再灌注治疗，控制严重开通血管并保持通畅再灌注治疗，控制严重心肌缺血，心肌缺血，避免避免避免

28、避免/ /减少心肌坏死减少心肌坏死减少心肌坏死减少心肌坏死促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，预防血栓再次形成预防血栓再次形成稳定心脏电与机械功能稳定心脏电与机械功能积极防治并发症，有效积极防治并发症，有效积极防治并发症，有效积极防治并发症，有效保扩左心功能，努力改善近、远期预后保扩左心功能，努力改善近、远期预后保扩左心功能，努力改善近、远期预后保扩左心功能，努力改善近、远期预后医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACSACS就像冠脉内的一场火灾就像冠脉内的一场火灾医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内

29、科讲座你的你的 灭火灭火 工具工具火灾火灾l l水盆水盆l l水管水管l l灭火器灭火器l l救火车救火车l l飞机飞机l l隔离带隔离带l lA A 阿斯匹林阿斯匹林/ ACEI/ ACEIl lB B 受体阻滞剂受体阻滞剂l lC C 他汀他汀l l其它抗血小板，抗凝其它抗血小板，抗凝l l硝酸酯硝酸酯l l溶栓溶栓/PCI/CABG/PCI/CABG火灾ACS医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACSACS开通开通“罪犯罪犯”血管血管(IRA)(IRA)的方法的方法溶栓药物溶栓药物PCI/PTCA急诊急诊CABG医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS

30、内科讲座内科讲座STEACS通常描述为STEMI2/3有先兆UAP/NSTEMI管腔急性持续/完全闭塞心肌完全丧失血供远端无侧支循环供血心肌短时间迅速坏死, 治疗时间紧急CK/CK-MB和cTnI/cTnT明显升高预后取决于受累心肌范围-CAG急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-STEMI医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS干预策略干预策略-STST段抬高的段抬高的ACSACS（STEMISTEMI）尽快/充分/持续开通“罪犯”血管-IRA挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命 “Timing is everything” my wife!医学

31、急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座uSTEMI过程持续数小时，并非瞬间发生并结束u某种干预措施保护心肌程度直接与梗死相关动脉开 通时间密切相关u再灌注是挽救濒死心肌最有效手段再灌注治疗病理生理基础再灌注治疗病理生理基础医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座Cross-sections of left ventricle after experimentalCross-sections of left ventricle after experimentalcoronary artery occlusioncoronary artery occ

32、lusionReimer KA, et al. Circulation. 1977;56:786-794.Time Dependence of Reperfusion Therapy:Time Dependence of Reperfusion Therapy:“Wavefront” Phenomenon of Necrosis in Dogs“Wavefront” Phenomenon of Necrosis in DogsDuration of occlusion3 h3 hArea supplied byoccluded arteryxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

33、xxxxXXXXNecrosisIschemic but viableNonischemic24 h24 h40 min40 min医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心心肌肌坏坏死死血管闭塞时间血管闭塞时间after: J. Schaper 1987医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座“Time isMyocardium”After SymptomOnset0-1 0-1 HrHr2-32-3HrsHrs4-64-6HrsHrs7-12 7-12 HrsHrs35251

34、916Lives Saved Per ThousandFibrinolytic Fibrinolytic TherapyTherapyTrialistsTrialists医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACSACS的溶栓治疗的溶栓治疗用于用于用于用于STEMISTEMI早期（早期（早期（早期（-12-12小时内）小时内）小时内）小时内）溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。 AMI AMI发病后发病后发病后发病后2h6h2h6h内，溶栓治疗每提前内，溶栓治疗每提前内，溶栓治疗每提前内，溶栓治疗每提

35、前1h1h，死亡率降低，死亡率降低，死亡率降低，死亡率降低1%1%对于发病时间对于发病时间对于发病时间对于发病时间1212小时以上的小时以上的小时以上的小时以上的AMIAMI，仍有进行性，仍有进行性，仍有进行性，仍有进行性缺血性胸痛和广泛缺血性胸痛和广泛缺血性胸痛和广泛缺血性胸痛和广泛STST段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓无禁忌症无禁忌症无禁忌症无禁忌症年龄年龄年龄年龄7575岁的老年岁的老年岁的老年岁的老年患者，若无法立即进患者，若无法立即进患者，若无法立即进患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗行

36、机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急性冠脉综合症的溶栓治疗急性冠脉综合症的溶栓治疗非非ST段抬高的段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗 1 1 1 1）非）非）非）非STSTSTST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的ACSACSACSACS多为多为多为多为非完全闭塞性非完全闭塞性非完全闭塞性非完全闭塞性冠脉病变，其血栓冠脉病变，其血栓冠脉病变，其血栓冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的成分多为以血小板为主的成分多为以血小板为主的成分多为以血小板为主的白血栓白血栓白血栓白血栓，对溶栓药物反应

37、差，对溶栓药物反应差，对溶栓药物反应差，对溶栓药物反应差2 2 2 2）溶栓药物具有潜在的）溶栓药物具有潜在的）溶栓药物具有潜在的）溶栓药物具有潜在的促凝促凝促凝促凝作用，可能使原来尚未闭塞的作用，可能使原来尚未闭塞的作用，可能使原来尚未闭塞的作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座溶栓治疗的溶栓治疗的绝对绝对禁忌证禁忌证出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出

38、血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中最近最近最近最近6 6个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中中枢性神经系统损伤或肿瘤中枢性神经系统损伤或肿瘤中枢性神经系统损伤或肿瘤中枢性神经系统损伤或肿瘤近期有较大创伤或手术史或近期有较大创伤或手术史或近期有较大创伤或手术史或近期有较大创伤或手术史或3 3周内有头颅损伤周内有头颅损伤周内有头颅损伤周内有头颅损伤1 1月内有消化道出血史月内有消化道出血史月内有消化道出血史月内有消化道出血史已知有凝血障碍的疾病已知有凝血障

39、碍的疾病已知有凝血障碍的疾病已知有凝血障碍的疾病主动脉夹层瘤主动脉夹层瘤主动脉夹层瘤主动脉夹层瘤医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座溶栓治疗的溶栓治疗的相对相对禁忌证禁忌证 最近最近最近最近6 6个月内有一过性缺血发作个月内有一过性缺血发作个月内有一过性缺血发作个月内有一过性缺血发作正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗妊娠或产后一周妊娠或产后一周妊娠或产后一周妊娠或产后一周不可压迫部位的穿刺不可压迫部位的穿刺不可压迫部位的穿刺不可压迫部位的穿刺创伤性复苏创伤性复苏创伤性复苏创伤性复苏难治性高血压（收缩压难治

40、性高血压（收缩压难治性高血压（收缩压难治性高血压（收缩压180mmHg180mmHg）晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座溶栓剂溶栓剂第一代：第一代：第一代：第一代：尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶/ / 链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)(t-PA

41、)第三代：第三代：第三代：第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA) t-PAt-PA分子的多位点突变体分子的多位点突变体分子的多位点突变体分子的多位点突变体 TNKtPATNKtPA n nPAPA医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座再通标准再通标准-主要指标主要指标主要指标主要指标1 1）溶栓后）溶栓后）溶栓后）溶栓后2 2小时之内或任何一个小时之内或任何一个小时之内或任何一个小时之内或任何一个3030分钟间期分钟间期分钟间期分钟间期的前后比较，抬高的的前后比较，抬高的的前

42、后比较，抬高的的前后比较，抬高的STST段回降幅度段回降幅度段回降幅度段回降幅度50502 2）CK-MBCK-MB或或或或CKCK峰值提前峰值提前峰值提前峰值提前到距发病后的到距发病后的到距发病后的到距发病后的1414小小小小时以内时以内时以内时以内冠脉造影冠脉造影: :直接显示溶栓后是否再通的金指标直接显示溶栓后是否再通的金指标 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座再通标准再通标准-次要指标次要指标次要指标次要指标1 1）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的2 2小时之内，胸痛迅速及显小时之内，胸痛迅速及显小时之内，胸痛迅速及显

43、小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解著减轻或完全缓解著减轻或完全缓解著减轻或完全缓解2 2）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的2 2小时之内，出现再灌注性小时之内，出现再灌注性小时之内，出现再灌注性小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。具有以上两项主要指标，或一项主

44、要、两项次要具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通指标者。临床上判断为血管再通指标者。临床上判断为血管再通指标者。临床上判断为血管再通。医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座再通标准再通标准-STST段回降幅度段回降幅度段回降幅度段回降幅度5050医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座再通标准再通标准-STST段回降幅度段回降幅度段回降幅度段回降幅度5050医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座再灌注性

45、心律失常再灌注性心律失常医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座再灌注性心律失常再灌注性心律失常医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座Lives Saved Per ThousandWhoBenefitsThe Most fromLyticTherapy?Fibrinolytic Fibrinolytic TherapyTherapyTrialistsTrialistsLBBBLBBBAntAntST ElevST ElevInfInfST ST ElevElevSTSTDeprDepr4937816医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSA

46、CS内科讲座内科讲座仅有仅有仅有仅有1/3-1/21/3-1/2适宜并接受溶栓适宜并接受溶栓适宜并接受溶栓适宜并接受溶栓达到达到达到达到TIMI3TIMI3级血流者仅为级血流者仅为级血流者仅为级血流者仅为50-6050-603030左右缺血复发左右缺血复发左右缺血复发左右缺血复发1 1颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血溶栓治疗的主要不足（介入的优势）溶栓治疗的主要不足（介入的优势）医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座再灌注治疗再灌注治疗PCI/PTCA 类别类别定定 义义直接直接PCIPCIPCIPCI术前未行溶栓治疗术前未行溶栓治疗补救补救PCIPCI溶栓治疗失败后

47、（梗死相关血管溶栓治疗失败后（梗死相关血管TIMI TIMI 0 01 1级）行级）行PCIPCI即刻即刻PCIPCI成功溶栓后即刻对显著残余狭窄行成功溶栓后即刻对显著残余狭窄行PTCAPTCA 延期延期P PCICI溶栓治疗后溶栓治疗后1 17 7天，出院前对显著残天，出院前对显著残余狭窄行余狭窄行PCIPCI医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座直接直接PCI/PTCAPCI/PTCA建建 议议不宜溶栓治疗患者或者高危患者应竭力主张进行直接PCI对于低危、适宜进行溶栓治疗的患者，直接PTCA仍是更好的

48、选择降低心肌缺血复发率、再梗死发生率、缩短住院天数、减降低心肌缺血复发率、再梗死发生率、缩短住院天数、减降低心肌缺血复发率、再梗死发生率、缩短住院天数、减降低心肌缺血复发率、再梗死发生率、缩短住院天数、减少治疗费用、致命性的颅内出血的危险性降到最低少治疗费用、致命性的颅内出血的危险性降到最低少治疗费用、致命性的颅内出血的危险性降到最低少治疗费用、致命性的颅内出血的危险性降到最低 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座“时间就是心肌时间就是心肌” “时间就是生时间就是生命命”发病到急诊室发病到急诊室发病到急诊室发病到急诊室时间时间时间时间急诊室到治疗急诊室到治疗急诊室到

49、治疗急诊室到治疗( (溶栓溶栓溶栓溶栓/PCI)/PCI)时间时间时间时间 Door (1) to Treatment (Needle or Balloon) Door (1) to Treatment (Needle or Balloon) TimeTime转院转院转院转院( (到介入中心到介入中心到介入中心到介入中心) )时间时间时间时间介入中心到球囊扩张介入中心到球囊扩张介入中心到球囊扩张介入中心到球囊扩张时间时间时间时间 Door (2) to Balloon Time Door (2) to Balloon Time医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座医学

50、急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急性心肌梗死（急性心肌梗死（STST段抬高或左束支传导阻滞）段抬高或左束支传导阻滞）12h心导管术 保护装置CABG 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座否是进行性或复发性心肌缺血或血液动力学不稳定患者溶栓治疗90分钟后ST段持续抬高的前壁心肌梗死溶栓治疗无症状患者是否适合溶栓治疗转院行急诊心导管术 急诊心导管术药物治疗出院前行负荷试验是否急诊心导管术 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急诊直接急诊直接PCIPCI治疗治疗 对于ST段抬高型心梗，如转运至心脏介入中心的时间不超过

51、2小时，则直接PCI行再灌注治疗优于当场溶栓治疗Andersen HR. N E J M 2003;349:733医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座STEACS /STEMISTEACS /STEMI再灌注治疗小结再灌注治疗小结仅对罪犯血管(IRA)行介入治疗 目标：残余狭窄目标：残余狭窄30%30%，血流血流TIMI-3TIMI-3级级对大的冠脉血栓可使用保护装置/GPIIb/IIIa受体拮抗剂 对持续心肌缺血、低血压、肺水肿、左室功能不全和多支血管病变患者予以IABP不适合支架术的高危病变考虑CABG医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科

52、讲座通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于SAP和STEMI之间多变的中间状态管腔非持续/完全性闭塞-远端有部分供血管腔持续/完全闭塞-远端有侧支循环供血有存活但濒死/缺血心肌, 可能耐受更长时间CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或轻/中度升高预后取决于受累心肌范围-CAG急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS对对UA/NSTEMI患者应进行危险分层患者应进行危险分层处理策略包括：早期干预和早期保守处理策略包括：早期干预和早期

53、保守医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS早早早早期期期期干干干干预预预预：对对对对于于于于ACSACS患患患患者者者者只只只只要要要要无无无无明明明明显显显显血血血血运运运运重重重重建建建建禁忌者应早期禁忌者应早期禁忌者应早期禁忌者应早期PCIPCI早早早早期期期期保保保保守守守守：指指指指ACSACS患患患患者者者者早早早早期期期期以以以以药药药药物物物物保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗为为为为主主主主，而而而而PCIPCI仅仅仅仅用用用用于于于于经经经经强强强强化化化化药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗后

54、后后后，仍仍仍仍有有有有心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血发发发发作作作作、运运运运动动动动试试试试验验验验“+”“+”、EF EF 40%40%者者者者进进进进行行行行PCIPCI医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座UAP/NSTEMI UAP/NSTEMI 危险分层危险分层(1)(1)高危高危长时间静息心绞痛长时间静息心绞痛（2020分钟分钟）伴有伴有STST段抬高段抬高1mm1mm的静息心绞痛的静息心绞痛伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血压的心绞痛伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血压的心绞痛CK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高（NSTEMINSTEMINST

55、EMINSTEMI） 中危中危伴有伴有T T波动态变化的心绞痛波动态变化的心绞痛最近发作的心绞痛最近发作的心绞痛（2 2周周）多个导联出现多个导联出现Q Q波或者波或者STST段压低段压低夜间心绞痛夜间心绞痛 低危低危心绞痛发作频率、持续时间和严重程度较前增加心绞痛发作频率、持续时间和严重程度较前增加心绞痛的诱发阈值降低心绞痛的诱发阈值降低心电图正常心电图正常 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 临床症状临床症状临床症状临床症状 轻轻轻轻 中中中中 重重重重 伴伴伴伴HFHFHFHF、低血压、低血压、低血压、低

56、血压、VTVTVTVT AF AF AF AF、出汗、出汗、出汗、出汗、MRMRMRMR 诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素 明显明显明显明显 中等中等中等中等 轻轻轻轻 ECG STECG STECG STECG ST 1mm 1-3mm 1mm 1-3mm 1mm 1-3mm 1mm 1-3mm 3mm 3mm 3mm 3mm 范围范围范围范围局限导联局限导联局限导联局限导联 更多导联更多导联更多导联更多导联 广泛导联广泛导联广泛导联广泛导联 心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶CK-MB -CK-MB -CK-MB -CK-MB - + + + + c c c cTnT/I -TnT/I -TnT/I

57、 -TnT/I - + + + + UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI的危险分层的危险分层(2)(2)医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急性冠脉综合征（非ST段抬高）危险分层高危有/无缺血肝素；硝酸甘油；GP IIb/IIIa拮抗剂即刻或早期冠造药物治疗PCI/CABG 药物 低危中危PCI, CABG 自发或可诱发的心肌缺血、中重度左室功能不全、糖尿病、ST段动态改变、低血压或严重心律失常负荷试验/择期冠造医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UAP)(UAP)血栓间断性地增大或变小 可能存在较严重的

58、局部血管痉挛血小板微栓子阻塞心肌内小动脉血管床初发不稳定心绞痛： 通常为破裂的通常为破裂的/ /溃疡性斑块，无侧支血管形成溃疡性斑块，无侧支血管形成既往心绞痛史患者： 往往为多支血管病变，常有侧支血管形成往往为多支血管病变，常有侧支血管形成医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座临床诊断困难临床诊断困难临床诊断困难临床诊断困难冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重/ / / /非主血管非主血管非主血管非主血管,TIMI ,TIMI ,TIMI ,TIMI 血流血流血流血流: : : :药物控制药物控制药物控制药物

59、控制冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（Subtotal): TIMISubtotal): TIMISubtotal): TIMISubtotal): TIMI血血血血流流流流 级级级级 PCI PCI PCI PCI 效好，立竿见影，并发栓塞、急闭效好，立竿见影，并发栓塞、急闭效好，立竿见影，并发栓塞、急闭效好，立竿见影，并发栓塞、急闭 / No-/ No-/ No-/ No-ReflowReflowReflowReflow少少少少冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，1-2

60、1-21-21-2支支支支CTOCTOCTOCTO）：）：）：）：CABGCABGCABGCABG血栓血栓血栓血栓/ / / /复合病变复合病变复合病变复合病变 GPbGPbGPbGPb/a +PCI/a +PCI/a +PCI/a +PCI尽早冠造尽早冠造-病变形态病变形态, 预后预后,指导治疗指导治疗医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座CABGCABG指征指征左主干狭窄左主干狭窄50%50%；前降支或回旋支为梗死相关血管前降支或回旋支为梗死相关血管左主干狭窄左主干狭窄75%75%；右冠为梗死相关血管右冠为梗死相关血管严重近端狭窄、不适合行严重近端狭窄、不适合行P

61、TCAPTCA术的多支血管病变，特术的多支血管病变，特别是梗死相关血管通畅时别是梗死相关血管通畅时伴有心源性休克的严重多支血管病变伴有心源性休克的严重多支血管病变心梗后心梗后6 6小时内（偶尔在小时内（偶尔在1212小时内）机械再灌注治疗小时内）机械再灌注治疗失败，有大面积的濒危心肌和进行性胸痛，特别是形失败，有大面积的濒危心肌和进行性胸痛，特别是形成较好的侧支血管患者成较好的侧支血管患者医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座正确认识冠脉造影结果u动脉重构使得斑块不易被发现u血管造影难以准确无误预测心梗风险和部位u心梗并不一定全部发生在高度狭窄部位或明显可识别部位医学

62、急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS再灌注总结STEACS/STEMIuu所有ST段抬高的急性心梗患者，症状出现12h，都应接受急诊再灌注治疗有熟练操作技术的介入医生有熟练操作技术的介入医生有熟练操作技术的介入医生有熟练操作技术的介入医生，最佳再灌注治疗策略是急诊，最佳再灌注治疗策略是急诊，最佳再灌注治疗策略是急诊，最佳再灌注治疗策略是急诊PCIPCIPCIPCI、植入支架术、植入支架术、植入支架术、植入支架术无熟练操作技术的介入医生无熟练操作技术的介入医生无熟练操作技术的介入医生无熟练操作技术的介入医生，患者适合溶栓治疗，则予以，患者适合溶栓治疗，则予以，患者适

63、合溶栓治疗，则予以，患者适合溶栓治疗，则予以溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗uu伴有持续性或复发心肌缺血、血液动力学不稳定或休克的大面积心肌梗死患者，应及早行心导管诊断术，必要时应转院 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS再灌注总结-NSTEACS (UAP/NSTEMI)ACS (UAP/NSTEMI)高危患者、药物治疗失败的中/低危患者尽早心导管检查和血运重建术尽早心导管检查和血运重建术介入治疗技术细节等同于急性心梗患者医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座支架植入过程支架植入过程医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内

64、科讲座内科讲座支架支架医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座药物支架药物支架-Cypher vs. TAXUS-Cypher vs. TAXUS医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座其他器械的应用其他器械的应用减少直接PCI术后心肌缺血复发减少高危患者充血性心力衰竭的发生伴有休克的急性心梗患者均应使用主动脉内球囊反搏-IABP医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗-IABP对于临床上血流动力学不稳定的对于临床上血流动力学不稳定的对于临床上血流动力学不稳定的对于临床上血流动力学不

65、稳定的ACSACS患者患者患者患者 和和和和/ /或或或或无无无无条条条条件件件件进进进进行行行行心心心心导导导导管管管管检检检检查查查查时时时时应应应应使使使使用用用用辅辅辅辅助助助助治治治治疗疗疗疗IABPIABP可暂时缓解症状，稳定血流动力学可暂时缓解症状，稳定血流动力学可暂时缓解症状，稳定血流动力学可暂时缓解症状，稳定血流动力学大约大约大约大约5%5%的的的的ACSACS患者需要患者需要患者需要患者需要IABPIABP辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座2005ACC/AHA/SCAI PCI2005ACC/AHA/SCAI

66、PCI指南指南不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ /非非STST段抬高型心肌梗死患者段抬高型心肌梗死患者 对不存在其他严重合并症以及冠脉病变适合对不存在其他严重合并症以及冠脉病变适合PCI的不稳定性心绞痛（的不稳定性心绞痛（unstable angina, UA）/非非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（non-STEMI, NSTEMI）患者应及早进行侵入性）患者应及早进行侵入性PCI。患者应具有下列高危特征之一：。患者应具有下列高危特征之一：类类医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座a.已接受强化治疗，但症状仍反复出现（证据水平：A）b.肌钙蛋白水平升高（证据水平

67、：A）c.新出现的ST段压低（证据水平：A）d.心力衰竭症状或新出现或加重的二尖瓣反流（证据水平：A）e.左室收缩功能减退（证据水平：A）f.血流动力学不稳定（证据水平：A）g.持续性室性心动过速 （证据水平：A）h.近6个月内接受过PCI （证据水平：A）i.既往CABG史（证据水平：A）患者应具有下列高危特征之一：患者应具有下列高危特征之一：医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座Case . (LAD-CTO, Multi-vessel) 周周，47ys male， admission in 9 October, 2004DiagnosisDiagnosis：CA

68、D, ACSCAD, ACSExamination:Examination: ECG ECG： ST depression in V3-6, ST depression in V3-6, II,III,avF. cTNI 0.36ng/ml. enzyme: normal.II,III,avF. cTNI 0.36ng/ml. enzyme: normal.Risk factors:Risk factors: Hypertension , smoking, Hypertension , smoking, obesity.obesity. 2004-10-13 2004-10-13 CAG an

69、d PCI for LAD(CTO) CAG and PCI for LAD(CTO) and RCAand RCA. . 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座2004-10-09 CAG (TR)医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座LAD-PCI,LAD-PCI, 6FXB3.5, 6FXB3.5, PT Graphix, Shinobi, 1.5*15BC, 2.5*20BC, PT Graphix, Shinobi, 1.5*15BC, 2.5*20BC, 2.75*28 TAXUS2.75*28 TAXUS医学急性冠脉综合征医学急

70、性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座LAD-PCI,LAD-PCI, 6FXB3.5, 6FXB3.5, PT Graphix, Shinobi, 1.5*15BC, 2.5*20BC, PT Graphix, Shinobi, 1.5*15BC, 2.5*20BC, 2.75*28 TAXUS2.75*28 TAXUS医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座RCR-PCI, 6FJR4, PT Graphix, 2.5*20BC, 3.5*28 BMS医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座2005ACC/AHA/SCAI PCI2005A

71、CC/AHA/SCAI PCI指南指南STEMI患者一般性考虑：一般性考虑：1.如果手术立即可行，应当对症状出现如果手术立即可行，应当对症状出现12小时内的小时内的 STEMI 患者（包括后正壁患者（包括后正壁 MI）或伴有新出现或推或伴有新出现或推断为新出现断为新出现 LBBB 的的 MI 患者进行直接患者进行直接PCI，应当应当由手术操作熟练的医师以尽快的方式完成手术。由手术操作熟练的医师以尽快的方式完成手术。 （证据水平：（证据水平：A）2. 直接直接PCI应尽快进行，应当把首次医疗接触球应尽快进行，应当把首次医疗接触球囊扩张时间或就诊球囊扩张时间限制在囊扩张时间或就诊球囊扩张时间限制在

72、90分钟内。分钟内。（证据水平：（证据水平：B） 类类医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座RCA 上翘上翘 (6F AL1 PT Graphix)医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座院前救治院前救治 在冠心病人中普及有关在冠心病人中普及有关AMIAMI症状及初步适当处症状及初步适当处理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘油0.5mg (10.5mg (1片片) )，每，每5min5min，可重复使用。若含服硝酸甘油，可重复使用。若含

73、服硝酸甘油3 3片仍无效则片仍无效则应应拨打急救电话拨打急救电话。由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供能提供24h24h心脏急救的医院。心脏急救的医院。 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急诊检查急诊检查 紧急对疑似紧急对疑似紧急对疑似紧急对疑似ACSACS的患者立即按照诊断标准评估病情。应的患者立即按照诊断标准评估病情。应的患者立即按照诊断标准评估病情。应的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在争取在争取在争取在10min10min内

74、完成临床检查（包括症状判断，内完成临床检查（包括症状判断，内完成临床检查（包括症状判断，内完成临床检查（包括症状判断，EKGEKG，血常规、肾功电解质、心肌酶、血常规、肾功电解质、心肌酶、血常规、肾功电解质、心肌酶、血常规、肾功电解质、心肌酶、 cTnI cTnI ）。）。）。）。描记描记描记描记1818导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图( (常规常规常规常规1212导联加导联加导联加导联加V7-V9V7-V9、V3R-V5R)V3R-V5R)并并并并进行分析，迅速评价初始进行分析，迅速评价初始进行分析，迅速评价初始进行分析，迅速评价初始1818导联心电图。导联心电图。导联心电图。导联心

75、电图。 入院时作常规血液检查，包括血糖、凝血时间和血脂等。入院时作常规血液检查，包括血糖、凝血时间和血脂等。入院时作常规血液检查，包括血糖、凝血时间和血脂等。入院时作常规血液检查，包括血糖、凝血时间和血脂等。 医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS一般内科治疗方法一般内科治疗方法抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抗凝治疗 肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制剂肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制剂抗缺血治疗：氧供氧需 硝酸酯、硝酸酯、- -阻断剂、钙阻断剂阻断剂、钙阻断剂调脂治疗ACEI医学急性

76、冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座1. 1. 降降降降胆固醇胆固醇、稳定、稳定、稳定、稳定斑块斑块斑块斑块 抗炎症抗炎症抗炎症抗炎症 (hs-CRP) (hs-CRP)、感染、感染、感染、感染 (他汀类他汀类)2.2. 抗血小板粘附抗血小板粘附 / / 激活作用激活作用 / /聚集反应聚集反应 (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制剂抑制剂)3. 3. 抗抗抗抗凝血酶凝血酶 (肝素肝素/低份子肝素低份子肝素)4.4.抗抗抗抗心肌缺血心肌缺血、减少、减少、减少、减少坏死面积坏死面积 ( ( 受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸盐类等硝酸盐类等) )

77、血小板血小板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块ACS的药物治疗及其药理作用机制医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS内科治疗用药内科治疗用药阿司匹林阿司匹林100-300mg,100-300mg,嚼服，嚼服，s.ts.t. 100mg,q.d. 100mg,q.d.氯吡格雷氯吡格雷300-600mg,s.t. 75mg,q.d.300-600mg,s.t. 75mg,q.d.肝素肝素/ /低分子肝素低分子肝素GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂- -阻断剂阻断剂/ /钙阻断剂钙阻断剂硝

78、酸酯使用硝酸甘油静脉滴注硝酸酯使用硝酸甘油静脉滴注24-48h24-48h，然后改，然后改用口服硝酸酯制剂用口服硝酸酯制剂ACEIACEI他汀他汀医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座外膜外膜脂质核脂质核外膜外膜脂质核脂质核他汀治疗他汀治疗他汀稳定斑块的作用医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座并发症并发症-1左心功能不全/急性左心衰竭右室梗死和功能不全心源性休克心律失常 室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 室上性快速心律失常室上性快速心律失常室上性快速心律失常室上性快速心律失常/ / / /心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 缓

79、慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座并发症并发症-2机械性并发症机械性并发症 左室游离壁破裂 空间隔穿孔 乳头肌和邻近的腱索断裂等梗塞后综合症梗塞后综合症:心包炎心包炎.胸膜炎胸膜炎.肺炎肺炎医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座ACS发病机制及治疗ST段抬高斑块斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块血栓血栓红血栓红血栓红血栓红血栓白白白白/ / / /灰血栓灰血栓灰血栓灰血栓冠状动脉冠状动脉持续持续持续持续/ / / /完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞非持续非持续非持续非持续/

80、/ / /完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞药物药物溶栓溶栓溶栓溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓PCIPCI原则原则早期早期早期早期PCIPCIPCIPCI中中中中/ / / /高危病人高危病人高危病人高危病人PCIPCIPCIPCI医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座急性冠脉综合征的二级预防急性冠脉综合征的二级预防l l戒烟戒烟戒烟戒烟l l降低体重降低体重降低体重降低体重l l控制血压控制血压控制血压控制血压l l抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗l l控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖l l调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗l lACEIA

81、CEIl l 阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂l l抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座结论-ConclusionSTEMI-紧急血运重建（溶栓/PCI）,更多挽救心肌,挽救生命 Time is tissue, Salvage Time is tissue, Salvage myocardiummyocardium快速诊断治疗UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI-介入或保守 Invasive vs Invasive vs noninvasive therapiesnoninvasive therapies个体化 Special situationsSpecial situations积极诊断治疗稳定劳力性心绞痛,避免ACS恰当治疗时机,良好医患关系至关重要医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座Thank you！医学急性冠脉综合征医学急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座