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1、围术期常见的围术期常见的异常心电图分析异常心电图分析2013-12-18心电图产生机理心电图产生机理肢体导联的导联轴与其六轴系统关系肢体导联的导联轴与其六轴系统关系胸前导联探查电极的位置胸前导联探查电极的位置心脏的传导系统心脏的传导系统正常心电图正常心电图病例分享病例分享病例1：患者女，61岁，拟全麻下行腰椎内固定术。心电图提示：、及aVF异常Q波，T波改变。既往无胸痛、胸闷病史，心功能级，心脏彩超提示：左室舒张功能减退，EF：69%。陈旧性心梗？陈旧性心梗？Yes or No？手术风险评估？手术风险评估？病例2 ：患者，男，71岁，拟全麻下行双侧腹股沟疝修补术。心电图示：窦性心率不齐偶伴窦性
2、停搏，Brugada波？T波改变。心脏彩超：室间隔及左室后壁增厚，左室舒张功能减退，轻度三尖瓣返流。无晕厥史，否认高血压、心脏病史。有慢支及糖尿病病史多年。术前评估：此患者是否能胜任手术？需如何进行下一步处理？心脏风险心脏风险围术期常见几种异常心电图及评估围术期常见几种异常心电图及评估 窦性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 传导阻滞ST-T改变心肌梗死 其他：Brugada综合征、预激综合征等窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓正常窦性心率正常窦性心率窦性心律不齐：主要见于青年人，与呼吸周期有关或是见于自主神经功能窦性心律不齐：主要见于青年人，与呼吸周期有关或是见于自主神经功能
3、不稳定者。不稳定者。 处理：术前无症状可不做任何处理。处理：术前无症状可不做任何处理。窦性心动过速：功能性见于运动、精神紧张窦性心动过速：功能性见于运动、精神紧张、发热等；病理性可见于甲亢、贫血、发热等；病理性可见于甲亢、贫血、失血过多、血容量不足、心肌炎等。失血过多、血容量不足、心肌炎等。处理：功能性术前不做特殊处理，若是病理性，明确病因后对因治疗。处理：功能性术前不做特殊处理，若是病理性，明确病因后对因治疗。窦性心动过速窦性心动过速窦性停搏：可见于迷走神经张力过高或是某些药物抑制窦房结功能。病理性窦性停搏：可见于迷走神经张力过高或是某些药物抑制窦房结功能。病理性主要见于窦房结变性（如病窦综
4、合征）或颅内血管意外。主要见于窦房结变性（如病窦综合征）或颅内血管意外。术前评估处理：若偶发，无合并窦性心动过缓，无相关症状者无需特殊处理。术前评估处理：若偶发，无合并窦性心动过缓，无相关症状者无需特殊处理。但如果合并窦缓但如果合并窦缓50次次/分，可疑病窦综合征者，不管有无症状建议做心电分，可疑病窦综合征者，不管有无症状建议做心电检查术，明确病因后处理。检查术，明确病因后处理。窦性停搏窦性停搏病态窦房综合征（病态窦房综合征（sick sinus syndrome SSS）：为较严重一种病理性心率失常，）：为较严重一种病理性心率失常，窦房结及周围组织发生退行性性变引起窦房结起搏功能和（或）窦房
5、传导功能障碍，窦房结及周围组织发生退行性性变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的一组综合征。从而产生多种心律失常和临床症状的一组综合征。处理：有症状者建议术前安装心脏起搏器。处理：有症状者建议术前安装心脏起搏器。房性心律失常房性心律失常房性早搏房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏房早可见于器质性心脏病，也可见于功能性如吸烟、饮酒、咖啡等，功能性多见。处理：房早对血流动力学无明显影响，一般不予处理。房室交界性早搏：可见于迷走神经张力过高或窦房结病变、房室传导阻滞。若伴严重窦性心动过缓，容易发展为房室交界性心律。处理：术前一般无需治疗，若发展为房室交界性心律
6、伴严重心动过缓建议安装心脏起搏器。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者，可发生于不同年龄。处理：术前我们主要根据患者基础心脏情况，既往发作时心脏的耐受情况建议临床医生进行相应治疗。如果心功能和血压都正常可用迷走神经刺激法（颈动脉窦按压及Valsalva动作）及药物治疗（如腺苷或洋地黄、受体阻滞剂等），术中如出现阵发性室上性心动过速，主要是利用药物控制心室率。房颤房颤房颤房颤常见于有心血管疾病的患者，如风心病、高心病、冠心病、感染性心内膜炎、心肌病等；也见于正常人，可于情绪激动、运动、大量饮酒术后等。房颤的血流动力学及临床症状受心
7、室率影响，心室率不快时，无明显影响。处理：根据患者合并原发心脏疾病、临床症状、年龄等作出相应评估。心室率快者术前应控制在60-80次/分，运动时100次/分。根据具体情况可选择洋地黄、受体阻滞剂、胺碘酮等。慢性房颤，有栓塞的高发率者（如有过栓塞史、心瓣膜病、左房扩大、高血压、冠心病、老年患者）应建议长期抗凝治疗，预防栓塞发生。术中严密监测。房扑房扑室性心律失常室性心律失常室性早搏室性早搏室性早搏可见于各种类型的心脏病；心肌缺血缺氧、麻醉、手术、药物、电解质紊乱等都可导致室早。处理：术前关键首先要明确有无基础心脏疾病有无基础心脏疾病。若无器质性心脏病，无临床症状，即使是频发室早，手术危险也相对小
8、，可以不处理，若出现胸闷心悸症状明显者，一般对症处理，控制心室率。若是有心脏疾病（如急性心梗、心肌缺血等）室早往往是出现致命性心律失常的先兆，应予抗心律失常药预防性处理。但对心梗后发生的室早不建议用抗心律失常药预防性处理。此外对于一些恶性心律失常（多源性、多形性、频发、成对出现、R-on-T）合并束支传导阻滞、心衰、ST改变者术前应予高度警惕，予相应处理，避免室颤发生。室速室速常发生于各种器质性心脏病患者，最常见冠心病，尤其是有过心梗史者。其次心衰心肌病、心瓣膜病等。处理：术前明确病因及诱因转内科进行针对性治疗。对于无器质性心脏病非持续性无症状者可不予抗心律失常药，麻醉手术风险相对小；持续性室
9、速无论有无器质性心脏病对麻醉手术都存在风险，应治疗，终止室速发作。术中如果出现，可予利多卡因或普罗帕酮静滴，合并低血压休克心衰迅速直流电复律。扭转性室速扭转性室速尖端扭转性室速：为严重的室性心律失常，极易复发或转为室颤和猝死。临床表现为心源性晕厥或阿斯综合征。可见于严重房室传导阻滞、先天性长QT综合征、严重低钾、低镁、某些药物作用。处理：术前若出现扭转性室速，建议内科治疗；先天性长QT综合征，可选用受体阻滞剂，基础心室率较慢者，可安装临时心脏起搏器。术中去除导致QT间期的病因，停用相关药物，静脉滴注镁盐室扑及室颤为严重的致死性心律失常，提示心肌严重受损缺氧代谢失常，心脏失去排血功能，室颤为心脏
10、停跳前征兆。处理：启动心肺复苏程序，非同步电除颤。恶性室性早搏恶性室性早搏RonT频发室早二联律频发室早二联律恶性室早多见于心脏病变、心肌缺血，容易发展为恶性心律失常，恶性室早多见于心脏病变、心肌缺血，容易发展为恶性心律失常，应予及时处理！应予及时处理！多源性多形性室性早搏多源性多形性室性早搏 房室传导阻滞房室传导阻滞P-RP-RP-RP-R间期间期间期间期0.20s0.20s0.20s0.20s* *度度度度A-VBA-VBQRSQRS波群脱落波群脱落* *度度度度I I型型型型A-VB (A-VB (Morbiz 型型型型) )* *度度度度型型型型A-VB (A-VB (Morbiz 型
11、型型型) )* *度度度度A-VBA-VB传传导导阻阻滞滞右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：可见于器质性心脏病，也可见于正常健康人。处理：若术前检查未见器质性心脏病，可不做任何处理束支传导阻滞束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)常见于器质性病变，如冠心病、充血性心衰、急性心梗、高心病、风心病等,包括左前及左后分支阻滞，左前分支阻滞多见。 急性心梗合并LBBBLBBB死死亡率明显增加，心梗中亡率明显增加，心梗中LBBBLBBB多发生于前壁多发生于前壁心梗，心梗， LBBBLBBB存在也增加了冠心病的死亡存在也增加了冠心病的死亡率。率。处理
12、：完全性左束支阻滞通常不产生明显的血流动力学障碍，术前主要是针对病因治疗。安装临时心脏起搏器交替出现的右束支阻滞与左束支阻滞（危险的不稳定型束支传导障碍）左束支传导阻滞伴有心力衰竭、心绞痛，晕厥等症状；左束支阻滞因并发快速性心律失常需用药治疗ST-TST-T的异常改变的异常改变的异常改变的异常改变当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图极的正常进行，从而产生心电图极的正常进行，从而产生心电图极的正常进行，从而产生心电图ST-TST-T的异常改的异常
13、改的异常改的异常改变。变。变。变。心肌缺血大致可分两种类型心肌缺血大致可分两种类型ECG改变：改变： 1、 缺血型缺血型T波改变波改变: 心内膜下心肌缺血：心内膜下心肌缺血：T波高大直立波高大直立 心外膜下心肌缺血：心外膜下心肌缺血：T波倒置波倒置 2、损伤型损伤型ST段改变：段改变： 心内膜下心肌损伤：心内膜下心肌损伤：ST段压低：水平型、下垂段压低：水平型、下垂型型 心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血） ST段抬高，可形成单线曲线段抬高，可形成单线曲线“ “坏死性坏死性” ”改变改变异常异常Q Q波波 在心电图上在心电图上在心电图上在心电图上典型
14、的缺血型典型的缺血型典型的缺血型典型的缺血型STSTSTST改变，往往表现为改变，往往表现为改变，往往表现为改变，往往表现为STSTSTST呈水平和下垂形下移呈水平和下垂形下移呈水平和下垂形下移呈水平和下垂形下移0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv，下移的，下移的，下移的，下移的STSTSTST段与段与段与段与R R R R波波波波的夹角的夹角的夹角的夹角90909090（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的STSTSTST段下移，段下移，段下移，段下移，T T T T波低平，双向或倒
15、置。波低平，双向或倒置。波低平，双向或倒置。波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现STSTSTST段抬高而常段抬高而常段抬高而常段抬高而常伴有高耸的伴有高耸的伴有高耸的伴有高耸的T T T T波。波。波。波。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。心绞痛相似，一般变化较轻。心绞痛相似，一般变化较轻。心绞痛相似，一般变化较轻。（
16、四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型血型血型血型STSTSTST段下移的意义，较段下移的意义，较段下移的意义，较段下移的意义，较T T T T波改变的意义更为重波改变的意义更为重波改变的意义更为重波改变的意义更为重要。要。要。要。（五）（五）（五）（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-ST-ST-ST-T T T T改变改变改变改变，是由
17、于，是由于，是由于，是由于心肌除极时间延长心肌除极时间延长心肌除极时间延长心肌除极时间延长，与心肌已开，与心肌已开，与心肌已开，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-TST-TST-TST-T改变。改变。改变。改变。心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期数分钟数分钟数小时数小时-数周数周数周数周-数月数月3-6月月导联导联心室部位心室部位供血冠状动脉供血冠状动脉II、III、aVF下壁下壁右冠状动脉或回旋支右冠状动脉或回旋支I、aVL、V5
18、、V6侧壁侧壁前降支或回旋支前降支或回旋支V1V3前间壁前间壁前降支前降支V3V5前壁前壁前降支前降支V1V5广泛前壁广泛前壁前降支前降支V7V9正后壁正后壁回旋支或右冠状动脉回旋支或右冠状动脉及及冠冠状状动动脉脉供供血血区区域域的的关关系系心心电电图图导导联联与与心心梗梗部部位位急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞异常异常Q波波uu心电图：异常心电图：异常心电图：异常心电图：异常Q Q Q Q波（坏死型波（坏死型波（坏死型波（坏死型Q Q Q Q波，病理性波，病理性波，病理性波，病理性Q Q Q Q波）波）波）波），即，即，即，即Q Q Q Q波增宽（
19、波增宽（波增宽（波增宽（0.04s0.04s0.04s0.04s）、加深（）、加深（）、加深（）、加深（ 同一导同一导同一导同一导联联联联1/4R1/4R1/4R1/4R波）。波）。波）。波）。uu异常异常异常异常Q Q Q Q波波波波= = = =心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 ？ 心肌梗死一定有异心肌梗死一定有异心肌梗死一定有异心肌梗死一定有异常常常常Q Q Q Q波？答案：波？答案：波？答案：波？答案：NO!NO!NO!NO!uu非梗死性非梗死性非梗死性非梗死性Q Q Q Q波：心电图上出现异常波：心电图上出现异常波：心电图上出现异常波：心电图上出现异常Q Q Q Q波，但波，但波，但
20、波，但找不到任何心梗证据，多见于青年人，且找不到任何心梗证据，多见于青年人，且找不到任何心梗证据，多见于青年人，且找不到任何心梗证据，多见于青年人，且多见于下壁。其它非梗死性心脏病也可出多见于下壁。其它非梗死性心脏病也可出多见于下壁。其它非梗死性心脏病也可出多见于下壁。其它非梗死性心脏病也可出现异常现异常现异常现异常Q Q Q Q波，如心室肥厚波，如心室肥厚波，如心室肥厚波，如心室肥厚、肺心病肺心病肺心病肺心病、预激综预激综预激综预激综合征等，心脏外的疾病如肺栓塞颅内出血合征等，心脏外的疾病如肺栓塞颅内出血合征等，心脏外的疾病如肺栓塞颅内出血合征等，心脏外的疾病如肺栓塞颅内出血等，病因去除，病
21、等，病因去除，病等，病因去除，病等，病因去除，病Q Q Q Q消失。消失。消失。消失。uu非非非非Q Q Q Q波型心肌梗死：即波型心肌梗死：即波型心肌梗死：即波型心肌梗死：即“心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死”“”“”“”“非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死”，只出现，只出现，只出现，只出现STSTSTST段及段及段及段及T T T T波的规律性演变过程，不出现异常波的规律性演变过程，不出现异常波的规律性演变过程，不出现异常波的规律性演变过程，不出现异常Q Q Q Q波。波。波。波。老年人异常老年人异常Q波的认识波的认识n病理性病
22、理性Q Q波波 or or 非病理性非病理性Q Q波？波？n病理性病理性Q Q波：临床上多有心梗病史或心梗波：临床上多有心梗病史或心梗的易患因素的易患因素、器质性心脏病及导致心脏损器质性心脏病及导致心脏损伤因素，急性期心肌酶及伤因素，急性期心肌酶及ST-TST-T的改变的改变; ;n非病理性非病理性Q Q波：既往无心梗病史及胸痛胸波：既往无心梗病史及胸痛胸闷史，常见于闷史，常见于 、 aVFaVF及及 或或或或avL avL avL avL 、V V V V1 1 1 1 、 V V V V2 2 2 2甚至甚至甚至甚至V V V V3 3 3 3-V-V-V-V6 6 6 6出现出现出现出现
23、异常异常Q Q波，在体位改变波，在体位改变或深吸气后可减小或消失或深吸气后可减小或消失STST段通常无异常，段通常无异常，为位置性为位置性Q Q波，于心脏移位或传导途径异常波，于心脏移位或传导途径异常使心肌除极方向发生改变有关。使心肌除极方向发生改变有关。出现异常出现异常Q Q波要观察分析异常波要观察分析异常Q Q波特点，进行动态分析，密切结合病史波特点，进行动态分析，密切结合病史及实验室检查，老年人必要时进行冠脉造影及实验室检查，老年人必要时进行冠脉造影Brugada综合征综合征Brugada综合征是一种用来综合征是一种用来描述特异性心电图变化（右描述特异性心电图变化（右束支传导阻滞束支传导
24、阻滞、右胸导联持右胸导联持续性续性ST段抬高）伴有高猝死段抬高）伴有高猝死风险的临床症候群。本病患风险的临床症候群。本病患者常无明显临床症状，晕厥者常无明显临床症状，晕厥及猝死常为首发临床表现。及猝死常为首发临床表现。右胸导联出现右胸导联出现型心电图表型心电图表现伴有以下一条即可确诊：现伴有以下一条即可确诊：有室颤或多形性室速；有室颤或多形性室速；45岁以下发生心脏猝死的岁以下发生心脏猝死的家族史；家族史；家族成员出现家族成员出现型心电图型心电图表现；表现；电生理检查点刺激诱发室电生理检查点刺激诱发室速；速；晕厥或夜间垂死样呼吸史。晕厥或夜间垂死样呼吸史。型型型型型型心脏发生猝死危险因子及处理
25、心脏发生猝死危险因子及处理危险因子：危险因子：心脏猝死病史；心脏猝死病史；男性；男性；无心搏骤停无心搏骤停病史患者中自发病史患者中自发型心电图表现；型心电图表现；心电生理检查刺心电生理检查刺激诱发出持续性心律失常；激诱发出持续性心律失常；药物激发试验阳性；药物激发试验阳性；房颤史；房颤史；基因检测阳性。基因检测阳性。处理：处理： 埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是被证实的是被证实的唯一有效的方法。但术前对患者进正确评估，有症状唯一有效的方法。但术前对患者进正确评估，有症状者或电生理刺激可诱发室性心律失常无症状者，者或电生理刺激可诱发室性心律失常无症状者， 尤其尤其型心电图表
26、现者型心电图表现者药物治疗：钾离子通道阻滞剂及钙离子通道增效剂：药物治疗：钾离子通道阻滞剂及钙离子通道增效剂：奎尼丁、异丙肾上腺素；奎尼丁、异丙肾上腺素；预防性心脏起搏治疗：本病患者心律失常与心脏猝预防性心脏起搏治疗：本病患者心律失常与心脏猝死事件多见于静息或睡眠时出现，并与缓慢心律相关，死事件多见于静息或睡眠时出现，并与缓慢心律相关，预防性心脏起搏治疗可能有效。预防性心脏起搏治疗可能有效。预激综合征预激综合征(WPW综合征综合征)u心房冲动预先通过房室旁路激动部分心室肌，同时也经房室结激动其它部位心室肌而形成的特殊心电图特征(delta)。A型（左侧旁路）型（左侧旁路）B型（右侧侧旁型（右侧侧旁路）路）预激综合征多见于健康人，大多无心脏其它异常征象。危害主要是引起房室折返性心动过速，合并房颤易引起快速性心室率甚至诱发室颤。处理：术前如果无心动过速发作，或偶有症状但轻微者可无需处理，手术心脏评估风险小。若引起房室折返性心动过速或合并房颤，术前建议内科治疗 围术期心电图一定要用围术期心电图一定要用“ ”去分析去分析
