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1、泌尿外科常见疾病肾输尿管结石永康市第一人民医院邹林菊12肾结石肾结石（calculus of kidney）指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。 3输尿管结石输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占26%。临床多见于青壮年，204
2、0岁发病率最高，男与女之比为4.51，结石位于输尿管下段最多，约占5060%。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。45肾结石是怎么样形成的呢? 结石是尿石症的一种，多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，中国科学院肾病检测研究所认为维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”
3、。 6肾结石形成主要原因就是饮食。它是由饮食中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。再细一点解释是： 1草酸积存过多草酸积存过多2嘌呤代谢失常3脂肪摄取太多4糖分摄入增高5蛋白质过量： 7结石的种类草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石磷酸镁胺结石胱氨酸结石黄嘌呤结石8临床表现1疼痛 典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐.2镜下血尿有时血尿为肉眼可见 3伴发尿频、尿急和尿痛 结石的大小与梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。910诊断尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。 B超：能显示结石的特殊声影，亦能
4、评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。 X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。11诊断4 放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢每状况：确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。 5内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。 12怎么治疗呢?1对症治疗：解痉、止痛、补液、抗炎、中药治疗。 2排石治疗：结石直径1.0厘米，肾功能好，无合并感染，病程短，能活动的患者选用。 3溶石治疗：服用药物
5、，大量饮水，调节尿液ph值，控制饮食种类等方法。适合于尿酸盐及胱氨酸结石。 4体外震波碎石术。 5经皮肾镜取石，碎石术。 6手术治疗：根据不同病情选用肾盂切开取石术，肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术，肾造瘘术和体外肾切开取石术等。 13经皮肾镜碎石取石术14体外震波碎石15经皮肾镜碎石取石术 经皮肾镜取石术是保肾取石技术的一种，经皮肾镜微创取石术又称为“打洞取石”是通过经皮肾镜在在腰背部开一个1厘米的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光击碎结石并取石。 16经皮肾镜取石术适应症经皮肾镜取石术适应症 l、大于2cm肾结石，尤其是结石； 2、
6、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等； 3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。 4、输尿管上段或连接部狭窄。 5、取肾孟、输尿管上段的异物。 17经皮肾镜取石术的优势经皮肾镜取石术的优势 手术安全性高、住院时间短、手术适应证范围比大，输尿管软镜的应用可以到达几乎所有肾盏，使结石清除率更提高，能达到95%以上。而且还有创伤轻微。出血少，并发症低，可将创伤减至最轻微。 18术后护理1生命体征观察 术后24小时内严密观察生命体征变化,特别是呼吸和血压情况19术后护理造瘘管的护理术后夹管4-6小时,形成压迫性止血状态.防止造瘘管脱落，妥善固定各种引流管，引流袋位置
7、不得高于床平面，活动时不得高于造瘘管平面，防止官腔受压或引流液逆流观察引流液的颜色,性质,量并作记录.c嘱患者术后卧床休息,至引流液颜色转清后在逐渐活动,若活动后转为鲜红色液体,则应继续休息.20术后护理d肾造瘘管一般留置3-5天,等尿液颜色逐渐转清,患者体温恢复正常后,即可夹闭24-48小时,如无不适即可拔除肾造瘘管.e保持肾造瘘口敷料干燥清洁,发现敷料渗湿立即更换.拔除肾造瘘管后造瘘管口若渗液较多,嘱患者健侧卧位,通知医生使用无菌凡士林纱布堵塞造瘘口.21术后护理3 导尿管的护理a 妥善固定导尿管,保持引流通畅,每周一四更换引流袋一次,严格执行无菌操作.b引流袋位置不得高于耻骨联合水平,防
8、止逆行感染.c持续开放尿管减轻膀胱的压力,减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难.22术后护理d术后定时挤捏尿管,有利于小血块的排出,防止尿管堵塞.e 每天严密观察引流液的量,颜色及性状,出现血尿或尿量40ml/h,应及时处理.f 保持会阴部清洁卫生,每日消毒两次.G 术后5-7天拔管,每日饮水量在2000ml以上,除日间饮水外,夜间增加饮水一次,效果更好.成人24小时尿量应大于2000ml,.有尿意即排,勿憋尿.23术后并发症1.出血 术后出血是PCNL最常见的并发症.应密切观察造瘘管及导尿管引流液的颜色,性质,量及切口渗液,渗血情况,必要时可嫁闭造瘘管,使血液在肾.输
9、尿管内压力增高,形成压迫止血,达到止血目的.242.感染 遵医嘱使用敏感抗生素3-5天,嘱患者多饮水,以达到自身冲洗的目的,同时保持肾内低压状态,保持留置导尿及造瘘管的通畅,如导尿管阻塞用0.9%生理盐水冲洗,肾造瘘管阻塞应在严格无菌状态下冲洗,防止引流液倒流.253周围脏器损伤 4尿外渗 主要表现为腰部酸胀不适,肾造瘘管引流量减少,肾周围漏尿,伴有发热.护理上要注意:a 术后注意保持肾造瘘管引流通畅.b注意观察肾周围有无肿胀,敷料有无渗湿,患者有无腰部胀痛等症状.265 双J管移位 术后放置双J管可充分引流肾盂尿液,使肾积水得以缓和,有利于吻合口愈合,但置管后患者易出现膀胱刺激征,腰痛等症状
10、,护理上向患者解释出现不适的原因.嘱患者多饮水,定时排尿,增加排尿次数,避免膀胱内压过高,可减轻不适感,同时不宜过早,过剧烈活动,防止双J管外移.27饮食指导术后6小时可进流质饮食,避免甜食及胀气食物.鼓励患者多饮水,每日不少于2000ml,增加尿量,以促进碎石的排出,起到内冲洗的作用,减少感染的机会.术后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果,保持大便通畅,大便困难时勿用力,宜用缓泻剂,以免引起血尿.28出院指导嘱患者注意休息,2个月内避免重体力劳动,每3个月门诊复查一次B超,检查有无结石复发,注意多饮水,以增加尿量,防止尿中溶质的浓度,减少晶体的沉积,每日保持尿量在2000ml以上,
11、不憋尿,定时排尿,以防尿液返流,引起尿路感染.根据结石的成分调整饮食结构.29出院后逐渐增加运动量,避免过度活动或剧烈活动,避免四肢,腰部同时伸展及突然下蹲动作,避免重体力活动,以防止双J管滑脱移位.如出现血尿.膀胱刺激征,可卧床休息,减少活动,症状可减轻或消失.如症状加重,及时返院就诊.留置双J管者,告知患者留置管的常见不良反应及注意事项,通知患者1-2月内拔管.3031影响治疗效果的因素影响治疗效果的因素 结石大小和成分结石大小和成分一般说来，最大直径小于或等于1.5 cm的输尿管结石碎石效果较好，是冲击波碎石的最佳适应证。结石过大或过多时不但碎石效果差，而且耗时长，费用高。同样，难碎结石
12、（胱氨酸结石等）碎石效果也差。 32影响治疗效果的因素影响治疗效果的因素结石停留时间结石停留时间由于输尿管是一管道器官，腔隙小，若结石停留过久，结石的刺激将使周围管壁产生慢性炎症反应，出现炎性增生和肉芽肿，致使结石被组织包裹而难以粉碎，或粉碎后难以排出。如果影响时间较长，会引起输尿管的扩张，输尿管管腔扩大.输尿管周围的病变压迫也可导致输尿管内压增高形成扩张。因此，发病时间短、可活动的输尿管结部粉碎。治疗大结石切勿贪求毕其功于一役，应安排分次治疗，以策安全。每次治疗冲击波剂量不宜过太，达到冲击量上限即可，关键在于要彻底粉碎，不要遗留较久，这样碎石效果较好，而那些病程长（大于2个月）、症状不明显的
13、输尿管结石治疗效果相对较差。 33影响治疗效果的因素影响治疗效果的因素输尿管积水程度输尿管积水程度输尿管积水严重，意味着结石停留时间较长，碎石效果固然不佳，但如果输尿管毫无扩张积水，则小结石可能会有显示困难，大结石则可能因周围间隙小而难于粉碎。因此，适度的输尿管积水将有助于结石定位，也有益于结石粉碎和排出。为此，ESWL治疗前可让患者适当憋尿，因为当膀胱处于充盈状态时，两侧输尿管中、下段有轻度的扩张。对于上段输尿管，还可以采用腹带加压的办法压迫输尿管，使其近端稍加扩张。 34预防保健预防保健改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病 1 多饮水 不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水
14、分的摄取量。水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石，合适的饮水量是达到一天排2升的尿液。就算足够但如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加仑的水。 352补充纤维素 加食米糠，可以防止结石发生。 3控制钙的摄取量 4少吃盐 如果你有钙结石，应该减少盐分的摄取。你应将每日的盐分摄取量减至23克。 5检查你的胃药 某些常见的制酸剂含高量的钙，假使你患钙结石，同时你也正在服用制酸剂，则应查此药的成分说明，以确定是否含高钙，若含高钙，应改用别的药。 366勿吃富含草酸盐的食物 大约60%的结石属于草酸钙结石。因此，应限量摄取富含草酸的食物，包括豆类、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜
15、、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。 7多活动 吧不爱活动的人容易使钙质淤积在血液中，运动帮助钙质流向它所属的骨头，勿整天坐等结石的形成，应该到户外走走或作运动。 378加强体育锻炼 增加机体免疫功能，改善工作环境，避免长期高温作业，有针对性改善水源水质，降低饮用水中浓度过高矿物质的含量，是预防结石形成的根本途径。 9热敷 在肾区热敷、拔火罐、电疗可以止痛。常洗热水澡也有利于排石。 3810吃富含维生素A的食物 维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发，健康的成年人一天需摄取5000单位（Iu）的维生素A，一杯胡萝卜便能提供10055 Iu的维生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝（维生素A在高剂量时有毒，故欲补充维生素A之前应先经由医师同意）。 3911多吃西瓜 西瓜是天然的利尿剂，要经常吃西瓜，且要单独吃，不与其他食物并用，西瓜有清净体内的作用，但勿与其他食物同时食用。 12限制维生素c的用量 如果你容易形成草酸钙结石，应限制维生素c的用量，一天超过3-4公克可能增加草酸的制造，因而提高结石的几率，勿摄取高效力的维生素c补充物。 13勿服用过多维生素D 过量的维生素D可能导致身体各部堆积钙质，维生素D的每日摄取量最好勿超过RDA所定的400IU。 40谢谢41
