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1、肠内营养及肠内营养及PEG/J在危重病人的应用在危重病人的应用普通外科全国重点学科普通外科全国重点学科 营营养养生物生长、生存的基础生物生长、生存的基础 病病人人抵抵御御外外来来侵侵害害、维维护护生生理理功功能能、修复组织、恢复健康的底物修复组织、恢复健康的底物23营养：肠内营养（营养：肠内营养（营养：肠内营养（营养：肠内营养（enteralenteralenteralenteral nutrition nutrition nutrition nutrition，ENENENEN）和肠）和肠）和肠）和肠外营养（外营养（外营养（外营养（parenteralparenteralparenteral
2、parenteral nutrition nutrition nutrition nutrition，PNPNPNPN） 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养外科医生实施，也有人称它们为外科营养外科医生实施，也有人称它们为外科营养外科医生实施，也有人称它们为外科营
3、养 “外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。发明。 -Dr.James Stevens-Dr.James Stevens3 老老 年年 病病 人人 - 50% - 50% 呼吸道疾病呼吸道疾病 - 45%- 45%炎炎 性性 肠肠 病病 - 50%- 50%恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 - 85%- 85%危危 重重 病病 人人 - 40% - 40% 100%100%404050%50%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良4CrohnCrohns s病病外伤性肠损伤外伤性肠损伤
4、放射性肠损伤放射性肠损伤短肠综合征短肠综合征恶性肠梗阻恶性肠梗阻5营养不良对病人的影响营养不良对病人的影响治疗的耐受性降低生活质量低下住院日延长 并发证增多生存率下降胃癌术后胃癌术后胃癌术后胃癌术后化疗三次化疗三次化疗三次化疗三次90909090公斤公斤公斤公斤 40404040公斤公斤公斤公斤心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停昏迷昏迷昏迷昏迷6严重外伤严重外伤78910多发性肠外瘘多发性肠外瘘1112成功的营养支持改善预后成功的营养支持改善预后支持前支持前支持后一月支持后一月住院病人必须重视营养支持住院病人必须重视营养支持13 营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分营养支持在治疗措施中的地位在在
5、需需要要营营养养支支持持的的病病人人（危危重重、创创伤伤、营营养养不不良良），营营养养支支持持理理应应与与其其他他治治疗疗同同等等重重要要。可可能能时时，宜宜及及时时或或提提前前 给予给予及时补充优于事后纠正15 肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径 肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径 非生理性非生理性162020世纪世纪7070年代以前年代以前临床营养支持的难点临床营养支持的难点胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径缺乏适合的营养制剂2020世纪世纪7070年代后临床年代后临床营养支持有突破性的进展营养支持有突破性的进展1968 全静脉营养的创用（肠外营养） * 腔静脉置管 * 全营
6、养素混合1970 太空饮食用于临床（肠内营养、要素饮食）（肠内营养、要素饮食） *体外预消化、易吸收、低渣或无渣 *配方、含全营养素肠外营养支持肠外营养支持TPN （ total parenteral nurition)1968年美国学者 Dudrick & Wilmore肠内营养的开始宇航员饮食宇航员饮食(要素膳要素膳)肠外与肠内营养所占比例的变化 2020世纪世纪7070年代年代肠外肠外肠内肠内肠内肠内8080年代初年代初肠外肠外肠内肠内肠内肠内8080年代未年代未肠外肠外肠内肠内9090年代年代肠外肠外肠外肠外肠内肠内2121世纪初世纪初肠外肠外肠外肠外肠内肠内2620世纪80年代末对肠
7、功能有一再认识消化吸收营养分泌某些激素+屏障功能+ +免疫器官20世纪80年末271980s发现烧伤病人有肠源性感染肠粘膜具有屏障功能肠粘膜具有屏障功能细菌易位细菌易位Bacterial TranslocationBacterial Translocation损害28肠粘膜屏障障碍淋巴、门静脉系统肠道内毒素、细菌易位肠道内毒素、细菌易位(Enternic endotoxin &bacteria translocation)CATABOLISM,SIRS, SEPSISMODS29 应激后肠是一中心器官 GUT: a central organ after stress D.Wilmore 19
8、96D.Wilmore 1996 胃肠道是MODS的发动机 GIT : the “motor” of the MODS J. MacFie 2007J. MacFie 2007 保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一 防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS30 肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。能促进增殖、生长的生理特性。 肠外营肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠黏养不具有这些作用。因此，为维护肠黏膜屏障功能膜屏障功能 ，肠内营养优于肠外营养，肠内营养优于肠外营养31危重病人应用危重病人应用ENEN是否是否较较PNPN有较好的后
9、果？有较好的后果？（Canadian Clinical Practice Guildline JPEN Canadian Clinical Practice Guildline JPEN 2003:3562003:356）EN有较低的感染并发症（P0.003 ） 极力推荐应用EN32在危重病人，早期在危重病人，早期ENEN是否较是否较 延迟营养支持有较好的效果？延迟营养支持有较好的效果？(CCPG 2003)(CCPG 2003)(CCPG 2003)(CCPG 2003)早期EN有较低的感染并发症 推荐早期 EN（2448h）33早期肠内营养的着重点早期肠内营养的着重点早期肠内营养的着重点早
10、期肠内营养的着重点 “维护肠屏障功能维护肠屏障功能维护肠屏障功能维护肠屏障功能” “加强免疫调控功能加强免疫调控功能加强免疫调控功能加强免疫调控功能”34 腹部外科危重病人能有效应用肠道营养时，他就有救了（我们的话1998 ) (肠外瘘的治疗1978 重症胰腺炎1996) 中华外科杂志中华外科杂志全国胰腺外全国胰腺外科会议科会议35If If enteralenteral nutrition can be used nutrition can be used effectively, the critically ill effectively, the critically ill pati
11、ent can be saved.patient can be saved.如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了! - - MetteMette M. Berger, M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAMD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional A 10-Year Survey of Nutritional SupportSupport in A surgery ICU:1986-1995 in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870- Nutrition 13
12、;1997(10):870-87787736肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收能自控营养的吸收能自控营养的吸收能自控营养的吸收营养素较全面营养素较全面营养素较全面营养素较全面促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易
13、位37ENEN后：后：结肠粘膜层结构完整，结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，肠腺排列紧密，间质均匀间质均匀 TPNTPN后后：结肠粘膜层相对变薄，结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，肠腺排列疏松，间质稀少间质稀少肠内营养维护肠道屏障功能肠内营养维护肠道屏障功能肠内营养是营养支持的首选途径肠内营养是营养支持的首选途径39途径的建立不是一件容易的事情途径的建立不是一件容易的事情限制肠内营养使用的瓶颈限制肠内营养使用的瓶颈40 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 胃造口胃造口 空肠造口空肠造口鼻鼻 胃胃 管管短期肠内营养的首选短期肠内营养的首选最常用最广泛最常用最广泛优点优点：即插即用缺点：缺点：鼻窦炎咽
14、炎食道溃疡吸入性肺炎影响外观42 许多疾病，由于本身或许多疾病，由于本身或治疗的要求，需要放置治疗的要求，需要放置鼻肠管43鼻胃、肠管不适合长期肠内营养支持鼻胃、肠管不适合长期肠内营养支持44胃、空肠造口胃、空肠造口长期肠内长期肠内营养支持营养支持置管部位的选择置管部位的选择消化道的功能正常吗？否是需要置管超过4周吗？否是经鼻置管返流误吸的发生率高吗？是否是否鼻胃管空肠造口置管胃肠外营养消化道造口置管 鼻十二指肠管或鼻空肠管胃造口置管肠内营养通路的建立肠内营养通路的建立47 鼻空肠管鼻空肠管 经皮内镜下胃经皮内镜下胃/ /肠造口术肠造口术 （PEG/JPEG/J）48鼻空肠管的置放技术盲视法盲
15、视法线法线法内镜法内镜法49 盲视法盲视法优点：方便优点：方便缺点：成功率较低缺点：成功率较低 导管达到预定位置时间不确定导管达到预定位置时间不确定 推迟肠内营养开始时间推迟肠内营养开始时间50 优点：能准确定位优点：能准确定位优点：能准确定位优点：能准确定位 置管成功率高置管成功率高置管成功率高置管成功率高 并发证低并发证低并发证低并发证低 置管后即可开始肠内营养置管后即可开始肠内营养置管后即可开始肠内营养置管后即可开始肠内营养 缺点：将危重病人送至放射科，费时费力缺点：将危重病人送至放射科，费时费力缺点：将危重病人送至放射科，费时费力缺点：将危重病人送至放射科，费时费力 运送途中可能发生意
16、外运送途中可能发生意外运送途中可能发生意外运送途中可能发生意外 X X X X线对病人及医护人员的损伤线对病人及医护人员的损伤线对病人及医护人员的损伤线对病人及医护人员的损伤 X X线透视下置管线透视下置管51经内镜鼻空肠管置放术5219751975年年Nib Soehendra(Nib Soehendra(蓝庆民蓝庆民) )最先报道最先报道 德国汉堡大学医学院内镜外科教授德国汉堡大学医学院内镜外科教授世界消化内镜治疗技术创始人之一世界消化内镜治疗技术创始人之一53优 点直视下置管，保证置管的准确性直视下置管，保证置管的准确性可在病人床边，尤其是在可在病人床边，尤其是在ICUICU病房放置病房
17、放置成功率高成功率高 99%99%置管时间短置管时间短 5-10min5-10min并发证低并发证低54并 发 证 无操作相关并发证无操作相关并发证 无严重并发证无严重并发证 轻微并发证轻微并发证 7 7左右左右 - - 吸入性肺炎吸入性肺炎 - - 鼻粘膜溃疡鼻粘膜溃疡 - - 咽炎、鼻窦炎咽炎、鼻窦炎 - - 导管堵塞、易位导管堵塞、易位55徐徐X X，男，男，5454岁岁 胰头癌行胰十二指肠胰头癌行胰十二指肠切除术后切除术后胰胰瘘瘘、胆胆瘘瘘（胰胰肠肠、胆肠吻合口断裂）胆肠吻合口断裂）病例一病例一56ICUICU床边床边放置放置鼻肠管鼻肠管（输出袢）（输出袢）57鼻肠管行肠内营养支持鼻肠
18、管行肠内营养支持58病例二病例二 SAP鼻肠管行肠内营养支持鼻肠管行肠内营养支持十二指肠瘘60胆 瘘61胃、空肠造口的方法62建立胃空肠造口的四种方法. .手术胃肠造口手术胃肠造口4.4.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口. .经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口2 2。腹腔镜下胃肠造口。腹腔镜下胃肠造口63 开腹手术造口创伤大、费用高、并发证多开腹手术造口创伤大、费用高、并发证多开腹手术造口创伤大、费用高、并发证多开腹手术造口创伤大、费用高、并发证多腹腔镜造口为一新技术，尚未普及腹腔镜造口为一新技术，尚未普及腹腔镜造口为一新技术，尚未普及腹腔镜造口为一新技术，尚未普及经皮透视下胃肠造口需在
19、影像科进行，且价格昂贵经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越受到重视受到重视受到重视受到重视符合微创观念，是胃肠造口的金标准符合微创观念，是胃肠造口的金标准符合微创观念，是胃肠造口的金标准符合微创观念，是胃肠造口的金标准64PEG新方法：新方法：经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口PercutaneousEndoscopicGast
20、rostomy65新方法：新方法：经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口P Percutaneous ercutaneous E Endoscopic ndoscopic J JejunostomyejunostomyPEJPEJ66 内镜下经皮胃/肠造口术 （PEG/PEJ） （Percutaneous Endoscopic Gstrostomy/Jejunostomy）67PEG: PEG: GaudererGauderer 和和 PonskyPonsky 于于19801980年首先报道年首先报道PEJPEJ：PonskyPonsky 于于19841984年首先报道年首先报道替代了传统的手术
21、胃替代了传统的手术胃/ /肠造口，肠造口，为建立中、长期肠内营养通路为建立中、长期肠内营养通路提供了安全、有效、非手术途径提供了安全、有效、非手术途径68美国美国20203030万例次万例次/ /年，有专职的内镜小组年，有专职的内镜小组 亚洲亚洲日本日本 欧美之外使用最广泛的国家欧美之外使用最广泛的国家国内国内仅有少数仅有少数PEGPEG小样本报道，单纯用于营养支持小样本报道，单纯用于营养支持（2000-30002000-30002000-30002000-3000例例例例/ / / /年）年）年）年）我科约我科约150150例例/ /年，用于营养支持、胃肠减压等年，用于营养支持、胃肠减压等6
22、9PEG/J的技术优点操作简便（操作简便（操作简便（操作简便（5-15min)5-15min)5-15min)5-15min)恢复快恢复快恢复快恢复快并发证少并发证少并发证少并发证少局麻局麻局麻局麻 在门诊或病人床边进行在门诊或病人床边进行在门诊或病人床边进行在门诊或病人床边进行不需剖腹手术不需剖腹手术不需剖腹手术不需剖腹手术 避免了手术胃避免了手术胃避免了手术胃避免了手术胃/ / / /空肠造口的创伤空肠造口的创伤空肠造口的创伤空肠造口的创伤手术空肠造口PEG70PEG/J的营养途径优点优于肠外营养途径优于肠外营养途径优于肠外营养途径优于肠外营养途径避免了鼻胃管并发证避免了鼻胃管并发证避免了
23、鼻胃管并发证避免了鼻胃管并发证护理方便护理方便护理方便护理方便适合于长期肠内营养适合于长期肠内营养适合于长期肠内营养适合于长期肠内营养尤其适合于家庭肠内营养尤其适合于家庭肠内营养尤其适合于家庭肠内营养尤其适合于家庭肠内营养家庭营养家庭营养护理方便护理方便71适应证：适应证：肠内营养支持肠内营养支持72中枢神经系统疾病是常见适应证中枢神经系统疾病是常见适应证73PEG PEG 肠内营养肠内营养维持生命维持生命 15kg15kg 最长使用已最长使用已1111年年 鼻咽癌放疗鼻咽癌放疗 吞咽障碍吞咽障碍 鼻饲饮食鼻饲饮食 74PEG/J联合食道被膜金属内支架食道气管瘘食道气管瘘食道金属内支架食道金属
24、内支架经皮内镜下胃造口操作简便安全有效创伤小操作简便安全有效创伤小食道癌梗阻食道癌梗阻内支架：改善生活质量 PEG： 增加能量摄入 提高耐受性 食道胃吻合口瘘食道胃吻合口瘘食道胃吻合口瘘食道胃吻合口瘘内内内内支支支支架架架架封封封封堵堵堵堵瘘瘘瘘瘘口口口口P PE EGG 行行行行肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养2月后拔除支架月后拔除支架3月后拔除月后拔除PEG 治愈出院治愈出院1月后拔除胸腔引流月后拔除胸腔引流PEJ PEJ 治愈肝移植术后十二指肠瘘治愈肝移植术后十二指肠瘘治愈肝移植术后十二指肠瘘治愈肝移植术后十二指肠瘘神经内科：神经内科：神经内科：神经内科：运动神经元疾病运动神经元疾病运动
25、神经元疾病运动神经元疾病 吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍PEGPEG呼吸内科：呼吸内科：COPD 营养不良营养不良 PEJ内分泌科：内分泌科：糖尿病糖尿病 胃排空障碍胃排空障碍 PEJ家庭肠内营养支持的优势家庭肠内营养支持的优势对于病人对于病人对于病人对于病人改善和维持营养状况改善和维持营养状况改善和维持营养状况改善和维持营养状况提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量减少医疗费用减少医疗费用减少医疗费用减少医疗费用对于医院对于医院对于医院对于医院缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间加快床位周转加快床位周转加快床位周转加快床位周转84操作简单操作简单对病人的外观和舒适度影
26、响小对病人的外观和舒适度影响小是是HENHEN的首选途径的首选途径 经经PEG/JPEG/J管行管行HENHEN灌注匀浆饮食家庭肠内营养85家庭访视86自我配制灌食87入院时入院时入院时入院时行行行行PEGPEGHEN 6HEN 6月月月月绝对禁忌证绝对禁忌证 严重而无法纠正的出凝血机制障碍 胃壁与腹壁不能紧密相贴：如结肠等阻隔 腹膜炎 腹腔肿瘤广泛转移 任何不能行胃镜检查的疾病 相对禁忌证相对禁忌证 大量腹水 严重的低白蛋白血症 食管不全梗阻 不能从腹壁看到透光点及腹部术后PEG/JPEG/J禁忌证禁忌证 89相对禁忌证大量腹水 术前留置腹腔引流管放腹水或利尿 低白蛋白血症 肠外营养支持 纠
27、正低白蛋白血症 90相对禁忌证食管不全梗阻 使用萨氏管或球囊扩张 透视下胃造口 91相对禁忌证腹壁不透光，尤其腹部术后 术前常规行腹部CT检查：了解残胃大小及粘连情况 穿刺过程中应注意指按压的重要性 采用“安全通路法”建立穿刺途径 使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同时抽气 若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针 若抽到气体而内镜下未发现穿刺针92并并 发发 证证无操作相关并发证无操作相关并发证无手术相关死亡无手术相关死亡 严重并发证：严重并发证：1.01.0 胃瘘，包埋综合征胃瘘，包埋综合征 轻微并发证：轻微并发证：6.26.2 切口感染，导管移位，导管堵塞，导管断裂，导管渗漏切口感染，导管移位
28、，导管堵塞，导管断裂，导管渗漏93吴吴吴吴XXXXXXXX，女，女，女，女，63636363岁岁岁岁 多发性脑梗塞多发性脑梗塞多发性脑梗塞多发性脑梗塞鼻饲，反复肺部感染鼻饲，反复肺部感染鼻饲，反复肺部感染鼻饲，反复肺部感染病例三病例三PEG内镜下经皮胃造口术(PEG)拉出法（拉出法（拉出法（拉出法（pull or pull or pull or pull or Ponsky-GaudererPonsky-GaudererPonsky-GaudererPonsky-Gauderer TechniqueTechniqueTechniqueTechnique）推出法（推出法（推出法（推出法（Push
29、 or Sacks-Vine techniquePush or Sacks-Vine techniquePush or Sacks-Vine techniquePush or Sacks-Vine technique）插入法插入法插入法插入法 ( ( ( (Introducer or Russell technique)Introducer or Russell technique)Introducer or Russell technique)Introducer or Russell technique)96器 械内镜内镜内镜监视器内镜监视器异物钳异物钳PEGPEG配套包配套包97术 前
30、准 备术前8小时禁食预防性使用抗生素病人头侧准备吸引器98操作方法：经典拉出法操作方法：经典拉出法 (Pull technique)(Pull technique)拉出拉出按按按按 压压压压透透透透 光光光光穿穿 刺刺导导 线线夹夹 线线连接导管连接导管104外拉导线牵出导管外拉导线牵出导管105卡片固定卡片固定106完完 毕毕107黄黄黄黄XXXXXXXX，男，男，男，男，45454545岁岁岁岁 酒后出现上腹部疼痛，酒后出现上腹部疼痛，酒后出现上腹部疼痛，酒后出现上腹部疼痛，进行性加剧，伴恶心、进行性加剧，伴恶心、进行性加剧，伴恶心、进行性加剧，伴恶心、呕吐呕吐呕吐呕吐 重症急性胰腺炎重症
31、急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 病例四病例四108109110经皮内镜下小肠造口术（PEJ）间接法间接法直接法直接法111适 应 证 严重上消化道返流、误吸严重上消化道返流、误吸严重上消化道返流、误吸严重上消化道返流、误吸 胃排空障碍胃排空障碍胃排空障碍胃排空障碍- - - - 胃瘫胃瘫胃瘫胃瘫 - - - - 幽门不全梗阻幽门不全梗阻幽门不全梗阻幽门不全梗阻 - - - - 十二指肠不全梗阻十二指肠不全梗阻十二指肠不全梗阻十二指肠不全梗阻 不适合经胃喂养的病人不适合经胃喂养的病人不适合经胃喂养的病人不适合经胃喂养的病人 - - - - 胰腺炎、胃瘘、十二指肠瘘等胰腺炎、胃瘘、十二指肠
32、瘘等胰腺炎、胃瘘、十二指肠瘘等胰腺炎、胃瘘、十二指肠瘘等空肠营养管空肠营养管空肠营养管空肠营养管胃减压管胃减压管胃减压管胃减压管器 械内镜内镜内镜监视器内镜监视器异物钳异物钳PEJPEJ配套包配套包113间 接 法 （PEGJ）同PEG技术胃镜辅助下插入空肠管114PEGJPEGJ：通过：通过PEGPEG间接性空肠造口间接性空肠造口 Percutaneous Endoscopic GastrojejunostomyPercutaneous Endoscopic GastrojejunostomyPercutaneous Endoscopic GastrojejunostomyPercutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy 空肠管空肠管空肠管空肠管递递递递 送送送送完完 毕毕120造口管的取除造口管的取除121内镜下去除内镜下去除PEGPEG管方便灵活管方便灵活夹住内垫夹住内垫剪断导管剪断导管122谢谢!Thank you!E-mail: 电话：
