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1、低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症1;. 钙约占体重钙约占体重1.5-2.2%1.5-2.2%，总量约为，总量约为700-1400g700-1400g。99%99%的钙以羟磷灰石的形式存在于骨和牙齿当中。的钙以羟磷灰石的形式存在于骨和牙齿当中。其余分布于体液和软组织中，以溶解状态存在。其余分布于体液和软组织中，以溶解状态存在。 23 血钙血钙: : 血浆中所含的钙，正常成人血钙为血浆中所含的钙，正常成人血钙为2.45mmol/L2.45mmol/L。 分为：可扩散钙分为：可扩散钙(diffusible calcium)(diffusible calcium) 非扩散钙非扩散钙(nondiffus
2、ible calcium)(nondiffusible calcium)。4 非扩散钙非扩散钙: :指与血浆蛋白指与血浆蛋白( (主要为白蛋白主要为白蛋白) )结合的钙。不易透过毛细血管壁。结合的钙。不易透过毛细血管壁。 可扩散钙可扩散钙: :主要为游离主要为游离CaCa2 2及少量与柠檬酸或其它酸结合的可溶性钙盐及少量与柠檬酸或其它酸结合的可溶性钙盐 。5 血浆中发挥生理作用的主要为游离血浆中发挥生理作用的主要为游离CaCa2 2 ，而血浆中，而血浆中CaCa2 2一蛋白结合钙和小分子游离钙之间呈一蛋白结合钙和小分子游离钙之间呈动态平衡关系。此平衡受血浆动态平衡关系。此平衡受血浆phph影响
3、影响: : 血液偏酸时血液偏酸时游离游离CaCa2 2浓度浓度 血液偏碱时血液偏碱时游离游离CaCa2 2浓度浓度6 钙的吸收：钙的吸收： 体内钙由食物供给。正常成人每日摄取钙约体内钙由食物供给。正常成人每日摄取钙约0.5-10.5-1克克, ,儿童及妊娠、哺乳期妇女儿童及妊娠、哺乳期妇女1.0-1.51.0-1.5克。克。 游离游离CaCa2 2被肠道吸收，被肠道吸收，phph值值6 空肠空肠 回肠。回肠。7 钙的排泄：钙的排泄： 肾排出肾排出( (约约80%)80%)：肾小球每日滤出钙约：肾小球每日滤出钙约10g10g，95%95%以上被肾小管重吸收，以上被肾小管重吸收，0.5-5%0.5
4、-5%随尿排出。随尿排出。 粪便排出粪便排出( (约约20%) 20%) 。8 骨是人体中最大的钙库。骨盐在骨中沉积或释放，直接影响血钙水平，在平时骨中约有骨是人体中最大的钙库。骨盐在骨中沉积或释放，直接影响血钙水平，在平时骨中约有1%1%的骨的骨盐与血中的钙经常进行交换维持平衡，因此血钙浓度与骨代谢密切相关。这种平衡主要由甲盐与血中的钙经常进行交换维持平衡，因此血钙浓度与骨代谢密切相关。这种平衡主要由甲状旁腺素、状旁腺素、1 1，25-(OH)25-(OH)2 2D D3 3和降钙素来调节。和降钙素来调节。 9 甲状旁腺素甲状旁腺素(parathormone,PTH)(parathormon
5、e,PTH) PTH PTH具有促进成骨和溶骨的双重作用。一方面可促进骨胶原和基质的合成，利于成骨作用。另具有促进成骨和溶骨的双重作用。一方面可促进骨胶原和基质的合成，利于成骨作用。另一方面一方面PTHPTH能使骨组织中破骨细胞的数量和活性增加，使骨基质及骨盐溶解，释放钙和磷到能使骨组织中破骨细胞的数量和活性增加，使骨基质及骨盐溶解，释放钙和磷到细胞外液。细胞外液。 对肾脏主要是增加肾远曲小管对对肾脏主要是增加肾远曲小管对CaCa2 2的重吸收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷的重吸收。的重吸收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷的重吸收。最终使血钙升高。最终使血钙升高。10 1 1 1 1，25-
6、(OH)25-(OH)25-(OH)25-(OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3 由维生素由维生素D D3 3在体内代谢生成，是维生素在体内代谢生成，是维生素D D3 3在体内的主要生理活性形式。能促进小肠对钙、磷的在体内的主要生理活性形式。能促进小肠对钙、磷的吸收，这是其最主要的生理功能。对骨亦有溶骨和成骨的双重作用。吸收，这是其最主要的生理功能。对骨亦有溶骨和成骨的双重作用。 对肾脏可促进肾小管对钙、磷的重吸收。但此作用较弱，处于次要地位。对肾脏可促进肾小管对钙、磷的重吸收。但此作用较弱，处于次要地位。 总的调节效果是使总的调节效果是使血钙增高。血钙增高。11 降钙素降钙素(c
7、alcitonin CT)(calcitonin CT) CT CT直接抑制破骨细胞的生成，又可加速破骨细胞转化为成骨细胞，因而增强成骨作用，抑制骨直接抑制破骨细胞的生成，又可加速破骨细胞转化为成骨细胞，因而增强成骨作用，抑制骨盐溶解，降低血钙浓度。盐溶解，降低血钙浓度。 CT CT直接抑制肾小管对钙、磷离子的重吸收，从而使尿磷，尿钙排出增多，同时还可通过抑制肾直接抑制肾小管对钙、磷离子的重吸收，从而使尿磷，尿钙排出增多，同时还可通过抑制肾11羟化酶而减少羟化酶而减少1 1，25-(OH)25-(OH)2 2D D3 3的生成而间接抑制肠道对钙、磷的吸收率，结果使血浆钙、的生成而间接抑制肠道对
8、钙、磷的吸收率，结果使血浆钙、磷水平下降。磷水平下降。 1213其它影响钙磷代谢的激素其它影响钙磷代谢的激素 生长激素生长激素 促进钙的利用促进钙的利用 雄激素雄激素 促进骨质钙磷沉积促进骨质钙磷沉积 雌激素促进雌激素促进 促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭，骨生长停止。促进骨质钙磷沉积，青春期特异性地促进骨骺关闭，骨生长停止。 甲状腺素甲状腺素 促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多促进骨吸收，可致高血钙和尿钙增多 糖皮质激素糖皮质激素 抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，可用于治疗高血钙。抑制骨吸收及肠道和肾小管对钙磷的吸收，可用于治疗高血钙。 14引起低钙血症的主要原因：引起低钙血
9、症的主要原因：摄入减少摄入减少排除增加排除增加PTHPTH水平下降水平下降1 1 1 1，25-(OH)25-(OH)25-(OH)25-(OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3水平下降水平下降CTCT水平升高水平升高15CaCaCaCa2+2+2+2+的生理功能：的生理功能：的生理功能：的生理功能： 降低毛细血管和细胞膜的通透性降低毛细血管和细胞膜的通透性降低毛细血管和细胞膜的通透性降低毛细血管和细胞膜的通透性 降低神经、肌肉的兴奋性降低神经、肌肉的兴奋性降低神经、肌肉的兴奋性降低神经、肌肉的兴奋性 作为凝血因子作为凝血因子作为凝血因子作为凝血因子参与凝血过程参与凝血过程参与凝血过
10、程参与凝血过程 引起肌肉收缩引起肌肉收缩引起肌肉收缩引起肌肉收缩 还是许多酶（脂肪酶、还是许多酶（脂肪酶、还是许多酶（脂肪酶、还是许多酶（脂肪酶、ATPATPATPATP酶）的激活剂酶）的激活剂酶）的激活剂酶）的激活剂 是重要的调节细胞功能的信使是重要的调节细胞功能的信使是重要的调节细胞功能的信使是重要的调节细胞功能的信使16临床表现临床表现同血游离钙下降的程度和速度有关同血游离钙下降的程度和速度有关急性：急性：l l骨骼肌：骨骼肌： 口周麻木，肢端感觉异常，肌束颤动，疲劳，下肢，足部肌肉痛性痉挛，严重时导口周麻木，肢端感觉异常，肌束颤动，疲劳，下肢，足部肌肉痛性痉挛，严重时导致自发性手足抽搐
11、致自发性手足抽搐l l平滑肌：平滑肌： 吞咽困难，腹痛，喉头痉挛，支气管哮喘吞咽困难，腹痛，喉头痉挛，支气管哮喘 ，严重时导致，严重时导致 呼吸困难呼吸困难l l 心血管系统：心血管系统：QTQT间期延长，充血性心力衰竭间期延长，充血性心力衰竭l l中枢神经系统：颅内压增高，视乳头水肿，癫痫发作。中枢神经系统：颅内压增高，视乳头水肿，癫痫发作。 17临床表现临床表现l l体征：体征： 面神经扣击征（面神经扣击征（ChvostekChvostek）：轻叩耳前面神经或颧弓下面神经）：轻叩耳前面神经或颧弓下面神经 阳性：同侧面肌抽动（口轮匝肌，眼轮匝肌，鼻翼肌）阳性：同侧面肌抽动（口轮匝肌，眼轮匝肌
12、，鼻翼肌） 束臂试验（束臂试验（TousseauTousseau）：血压计袖套绑住上臂，压力打到收缩压上）：血压计袖套绑住上臂，压力打到收缩压上101020mmHg20mmHg，维持，维持3 3分钟，分钟，造成前臂缺血造成前臂缺血 阳性：同侧拇指内收，掌指关节屈曲，指指关节伸展。阳性：同侧拇指内收，掌指关节屈曲，指指关节伸展。1819诊断流程诊断流程低钙血症家族史既往史手术史用药史甲状旁腺有关的先天性疾病 甲状腺，甲状旁腺手术致甲状旁腺破坏低蛋白血症，胰腺炎，肿瘤，碱中毒等服用影响钙磷代谢药物20高磷血症血肌酐升高血清镁降低血PTH降低血25(OH)D3降低镁缺乏肾脏疾病甲状旁腺功能减退维生素
13、D缺乏钙负荷试验21PTH滴注试验（无反应）血1,25(OH)2D3降低维生素D依赖性佝偻病II型维生素D依赖性佝偻病I型假性甲状旁腺功能减退22不同原因低钙血症的生化参数和钙调节激素的改变 注： N ：正常，：增高，：降低， * ：肾抵抗骨有反应性 23钙负荷试验钙负荷试验方法：方法：1.1.固定钙（固定钙（0.7g/0.7g/日），磷（日），磷（1.2g/1.2g/日）饮食日）饮食4 4天天2.2.第第3 3天上午天上午8 8时早餐后收集当日（第时早餐后收集当日（第3 3日日8am8am至第至第4 4日日8am8am共共24h24h）及第）及第4 4日当日日当日24h24h尿液，测尿尿液，
14、测尿钙及尿磷钙及尿磷3.3.第第4 4日早餐后日早餐后1 1小时按小时按15mg/kg15mg/kg静滴钙剂，于静滴钙剂，于5 5GSGS中加入中加入1010葡萄糖酸钙持续葡萄糖酸钙持续4h4h（按（按10ml 10ml 1010葡萄糖酸钙含钙葡萄糖酸钙含钙90mg90mg换算）换算）4.4.第第4 4日滴前，滴完，滴后日滴前，滴完，滴后4h4h及开始滴注后及开始滴注后24h24h采血测血钙，血磷采血测血钙，血磷意义：意义： 正常人：正常人：PTHPTH受抑制，尿磷减少，血磷上升受抑制，尿磷减少，血磷上升 甲状旁腺功能减退：尿磷不减少，血磷不上升甲状旁腺功能减退：尿磷不减少，血磷不上升 24P
15、THPTH滴注实验滴注实验方法：方法：1.1.固定钙（固定钙（0.7g/0.7g/日），磷（日），磷（1.2g/1.2g/日）饮食日）饮食2.2.第第1 1天上午天上午8 8时早餐后收集当日（第时早餐后收集当日（第1 1日日8am8am至第至第2 2日日8am8am共共24h24h）及第）及第5 5日当日日当日24h24h尿液，测尿尿液，测尿钙，尿磷及尿钙，尿磷及尿cAMPcAMP3.3.第第2 2日早餐后日早餐后1 1小时开始肌注小时开始肌注PTH200uPTH200u，每，每6 6小时小时1 1次，持续次，持续3 3天天4.4.第第2 2日肌注日肌注PTHPTH前，第前，第5 5日肌注日肌
16、注PTHPTH后，采血测血钙，血磷后，采血测血钙，血磷意义：意义： 正常人：尿磷增加正常人：尿磷增加5 5倍以上，尿倍以上，尿cAMPcAMP增加增加 甲状旁腺功能减退：尿磷增加，血钙、磷正常，尿甲状旁腺功能减退：尿磷增加，血钙、磷正常，尿cAMPcAMP增加增加 假性甲状旁腺功能假性甲状旁腺功能减退减退I I型：尿型：尿cAMPcAMP及尿磷均不增加及尿磷均不增加 假性甲状旁腺功能减退假性甲状旁腺功能减退IIII型：尿型：尿cAMPcAMP增加，尿磷不增加增加，尿磷不增加25PTHPTH滴注实验滴注实验2 2方法方法2 2：1.1.固定钙（固定钙（0.7g/0.7g/日），磷（日），磷（1.
17、2g/1.2g/日）饮食日）饮食2.2.注射前注射前2 2小时，注射前小时，注射前1 1小时留尿，共小时留尿，共2 2次次3.3.静脉注射静脉注射PTH 200uPTH 200u（儿童（儿童8u/kg8u/kg），于注射后），于注射后3030分钟，分钟，6060分钟，分钟，2 2小时，小时，3 3小时，小时，4 4小时留尿小时留尿4.4.测定尿中测定尿中cAMPcAMP及尿磷变化。及尿磷变化。意义：意义： 正常人：尿正常人：尿cAMPcAMP增加增加1010倍，尿磷增加倍，尿磷增加4-64-6倍倍假性甲旁减：尿假性甲旁减：尿cAMPcAMP不增加。尿磷增加在倍以下。不增加。尿磷增加在倍以下。2
18、6甲状旁腺有关的先天性疾病甲状旁腺有关的先天性疾病l lDi GeorgeDi George综合征（先天性胸腺不发育症）综合征（先天性胸腺不发育症）l lCATCH22CATCH22综合征：心脏异常综合征：心脏异常(C),(C),异常面容异常面容(A),(A),胸腺发育不良胸腺发育不良(T),(T),腭裂腭裂(C)(C)和低钙血症和低钙血症(H)(H)，该，该疾病桐疾病桐22q11-pter22q11-pter丢失有关丢失有关 l lHD)HD)综合征：甲状旁腺功能减低综合征：甲状旁腺功能减低- -感音神经性耳聋感音神经性耳聋- -肾发育不良肾发育不良l lKenny-Caffey Kenny
19、-Caffey 综合征：缺少甲状旁腺组织，生长障碍和管状骨骨髓腔狭窄综合征：缺少甲状旁腺组织，生长障碍和管状骨骨髓腔狭窄 l l自身免疫性多内分泌腺自身免疫性多内分泌腺自身免疫性多内分泌腺自身免疫性多内分泌腺综合征综合征 27既往史既往史l l急性胰腺炎：胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂急性胰腺炎：胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂l l低蛋白血症：减少结合钙，离子钙未变低蛋白血症：减少结合钙，离子钙未变l l败血症休克：抑制败血症休克：抑制PTHPTH释放和释放和25(OH)D3 25(OH)D3 转换成转换成1,25(OH)2 D 3 1,25(OH)2 D 3 l l转
20、移癌，结节病，结核病破坏甲状旁腺转移癌，结节病，结核病破坏甲状旁腺l l碱中毒或酸中毒被纠正：血碱中毒或酸中毒被纠正：血PHPH值上升，离子钙同白蛋白结合形成结合钙，离子钙下降值上升，离子钙同白蛋白结合形成结合钙，离子钙下降l l肾小管酸中毒：慢性酸中毒可导致尿钙排出增加，妨碍肾小管酸中毒：慢性酸中毒可导致尿钙排出增加，妨碍2525（OHOH）D D转变为转变为1.251.25（OHOH）2D2Dl l恶性肿瘤：成骨恶性肿瘤：成骨肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤骨转移消耗钙过多；甲状腺髓样癌产生大量降钙素使血钙降低；白血病骨转移消耗钙过多；甲状腺髓样癌产生大量降钙素使血钙降低；白血病或淋巴瘤化疗后细胞破坏，造
21、成高磷或淋巴瘤化疗后细胞破坏，造成高磷低钙低钙低钙低钙； 28手术史手术史l l甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术, ,大部切除约大部切除约 25% 25% 病人发生甲旁减病人发生甲旁减 l l甲状旁腺功能亢进症多次手术后甲状旁腺功能亢进症多次手术后 。l l甲状旁腺术后观察血钙对于认识甲旁减有帮助。血清钙甲状旁腺术后观察血钙对于认识甲旁减有帮助。血清钙 2.0mmol/L 2.0mmol/L 提示部分甲旁减，血清钙提示部分甲旁减，血清钙 1.25-1.5mmol/L 1.25-1.5mmol/L 提示甲状旁腺无功能。提示甲状旁腺无功能。 l l甲状旁腺对放射线不太敏感。用放射性核素治疗甲状腺功能亢
22、进症后发生甲旁低是很罕见甲状旁腺对放射线不太敏感。用放射性核素治疗甲状腺功能亢进症后发生甲旁低是很罕见29药物药物l l抗癫痫药：巴比妥钠，苯妥英钠可加速维生素抗癫痫药：巴比妥钠，苯妥英钠可加速维生素D D及及2,5OHD2,5OHD的分解的分解l l钙螯合剂：枸橼酸盐，钙螯合剂：枸橼酸盐，EDTAEDTA盐盐l l双磷酸盐：抑制破骨细胞生成和骨吸收双磷酸盐：抑制破骨细胞生成和骨吸收l l降钙素：作用于破骨细胞降钙素受体，抑制骨吸收，并减少肾小管钙重吸收降钙素：作用于破骨细胞降钙素受体，抑制骨吸收，并减少肾小管钙重吸收l l普卡霉素：阻断破骨细胞普卡霉素：阻断破骨细胞RNARNA合成，干扰破骨
23、细胞分化合成，干扰破骨细胞分化30低镁血症低镁血症l l抑制抑制PTHPTH释放，严重造成靶器官对释放，严重造成靶器官对PTHPTH抵抗抵抗31慢性肾功能不全慢性肾功能不全l l1,25(OH)2D31,25(OH)2D3主要在肾脏生成，肾功能不全使维生素主要在肾脏生成，肾功能不全使维生素D D代谢产物生成受阻，肠钙吸收减少代谢产物生成受阻，肠钙吸收减少l l肾排磷减少，血磷升高，因血液钙磷乘积为一常数，故血钙降低肾排磷减少，血磷升高，因血液钙磷乘积为一常数，故血钙降低 l l血磷升高，肠道分泌磷酸根增多，与食物钙结合形成难溶的磷酸钙随粪便排出；血磷升高，肠道分泌磷酸根增多，与食物钙结合形成难
24、溶的磷酸钙随粪便排出；l l肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收；肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收；l l慢性肾衰时，骨骼对慢性肾衰时，骨骼对PTHPTH敏感性降低，骨动员减少。敏感性降低，骨动员减少。32维生素维生素D D缺乏缺乏l l产生不足：日照不足，常年素食产生不足：日照不足，常年素食l l吸收不良：胃肠道疾患，胆管疾病吸收不良：胃肠道疾患，胆管疾病l l肾病综合征：肾病综合征：VitVit蛋白从肾脏排出蛋白从肾脏排出33假性甲状旁腺功能减退（假性甲状旁腺功能减退（PSHPPSHP）l lPTHPTH抵抗综合征：外周靶器官对抵抗综合征：外周靶器官对PTHPTH抵抗而导致抵抗而导致l lPS
25、HPIPSHPI型：以型：以AlbrightAlbright遗传性骨营养不良症为主，常有遗传性骨营养不良症为主，常有AHOAHO体型（体型（圆脸、矮胖、短指或趾圆脸、矮胖、短指或趾 ）。）。由于由于PTHPTH受体的蛋白功能缺陷，不能同受体的蛋白功能缺陷，不能同PTHPTH结合，无法生成结合，无法生成cAMPcAMP，难以发挥，难以发挥PTHPTH效应。同时多效应。同时多伴有伴有TSHTSH，GnRHGnRH，ADHADH无效。该病对于外源性无效。该病对于外源性PTHPTH无反应，尿无反应，尿cAMPcAMP及尿磷不增加。及尿磷不增加。l lPSHPIIPSHPII型：型：PTHPTH靶细胞受
26、体可接受靶细胞受体可接受PTHPTH，也可合成，也可合成cAMPcAMP，但是存在受体后效应，不能引起排磷，但是存在受体后效应，不能引起排磷效应。该病多无效应。该病多无AHOAHO体型，接受外源性体型，接受外源性PTHPTH后，尿后，尿cAMPcAMP增加，但尿磷排出不增加。增加，但尿磷排出不增加。34维生素维生素D D代谢障碍代谢障碍l l维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病I I型：常染色体隐性遗传疾病，缺乏型：常染色体隐性遗传疾病，缺乏11羟化酶，造成羟化酶，造成1,25(OH)2D31,25(OH)2D3产生不产生不足而引起足而引起l l维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病
27、II II型：型： 靶器官组织细胞内靶器官组织细胞内1,25(OH)2D31,25(OH)2D3受体有缺陷，靶组织对于维生素受体有缺陷，靶组织对于维生素D D的反应异常的反应异常35低钙血症的治疗低钙血症的治疗1.1.病因治疗病因治疗2.2.急性低钙血症的处理：急性低钙血症的处理： 发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时必须发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时必须10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml静脉缓静脉缓慢注射，必要时慢注射，必要时4 46 6小时后重复注射。发作严重时可采用镇静剂控制抽搐与痉挛。小时后重复注射。发作严重时可采用镇静剂控制抽搐与痉挛。3.3.慢性低钙血症的治疗：慢性低钙血症的治疗： 钙剂，视病因和低钙的严重程度而定。元素钙钙剂，视病因和低钙的严重程度而定。元素钙1 13g,3g,甲旁减者需低磷饮食。甲旁减者需低磷饮食。 活性维生素活性维生素D D制剂。制剂。 血钙水平的要求：宜控制在血钙水平的要求：宜控制在22.25mmol/L22.25mmol/L之间。之间。 监测尿钙小于监测尿钙小于400mg/d400mg/d。3637
