内科学课件：支气管哮喘

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1、20152015年年3 3月月1010日日支气管哮喘支气管哮喘Bronchialasthma 支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘 （ Bronchial asthma)是由多种细胞（如嗜性粒细胞、肥大细胞、是由多种细胞（如嗜性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的细胞组分参与的气道慢性过敏反应炎症性疾病气道慢性过敏反应炎症性疾病这种气道炎症导致气道高反应性，出现广泛这种气道炎症导致气道高反应性，出现广泛易变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘易变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，可自行缓解或治

2、疗缓解息、气急、胸闷或咳嗽，可自行缓解或治疗缓解DefinitionDefinitionachronicallergicinflammatorydisorder of the airways. (small airway)Chronically inflamed airways are hyperresponsiveMany inflammatory cells infiltration with eosinophils, mast cell, T-lymphocytes, neutrophils and celelular component participationIntermitten

3、tlimited airflow (by bronchoconstriction, mucus plugs, and increased inflammation), often reversibleeither spontaneously or with treatment Recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, cough (particularly at night and in the early morning) 流行病学 Epidemiology全球约有全球约有3亿患者，我国约有亿患者，我国约

4、有2千万，平均千万，平均患病率患病率morbidity0.5%-1.0%，儿童患病率，儿童患病率高于青壮年，半数在高于青壮年，半数在12岁以前起病岁以前起病onste，老年人也易患本病老年人也易患本病 病因 EtiologyEtiology遗传因素遗传因素Heredity环境因素环境因素Enviromental主要包括某些激发主要包括某些激发因素因素 各种激发因素各种激发因素provocativefactor见下页：见下页：1.吸入物吸入物inhalant分为特异性和非特异性两种分为特异性和非特异性两种2.感染感染infection如细菌、病毒、原虫、寄生虫等如细菌、病毒、原虫、寄生虫等3.食

5、物食物food鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等4.气候改变气候改变climatealteration5.精神因素精神因素psychefactor6.运动运动sports约有约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动的哮喘患者在剧烈运动后诱后诱发哮喘，称运动性哮喘发哮喘，称运动性哮喘exerciseinducedasthma。7.药物药物drug阿司匹林、阿司匹林、普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得安）8.月经月经menstruation、妊娠、妊娠pregnancy女性在月经期前女性在月经期前34天天有哮喘加重，黄体酮的突然下降有关。妊娠有哮喘加重，黄体酮的突然下降有关。妊娠影响并无规

6、律性，影响并无规律性，有改善，有恶化有改善，有恶化 发病机制 Pathogenesis（一）过敏反应（一）过敏反应（二）气道炎症（二）气道炎症（三）神经（三）神经-受体失衡受体失衡（四）其他（四）其他 (一）过敏反应 AllergyAllergy（1）变应原allergens特应症特应症atopy患者患者 特异性IgE合成结合于肥大C、嗜碱粒C(basophils)表面的IgE受体 过敏原再次进入与IgE结合 释放多种活性介质（组胺、白三烯LTs、PAF) 支气管平滑肌痉挛、粘液分泌增加、微血管渗漏leakage、粘膜水肿和炎症细胞浸润炎症细胞在介质的作用下又可释放多种介质，使气道炎症加重，产

7、生速发相哮喘反应immediate asthmatic reaction,IAR（2 2）根据变应原吸入后哮喘发生时间分：）根据变应原吸入后哮喘发生时间分： 速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IARIAR） 迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLAR）IAR IAR ：几乎在吸入过敏原的同时立即发生反应，：几乎在吸入过敏原的同时立即发生反应，15153030分钟达高峰，在分钟达高峰，在2 2小时左右逐渐恢复正常小时左右逐渐恢复正常过敏体质人接触抗原B细胞介导浆细胞产生IgE肥大C、嗜碱CIgE组胺、嗜酸C趋化因子平滑肌痉挛哮喘发作LAR LAR ：在接触抗原数小时或数十小时后发作的哮喘。是：在

8、接触抗原数小时或数十小时后发作的哮喘。是气道变应性炎症的结果气道变应性炎症的结果 起病迟，约起病迟，约6 6小时左右发生小时左右发生持续时间长，可达数天持续时间长，可达数天严重的哮喘患者与迟发型反应有密切关系严重的哮喘患者与迟发型反应有密切关系临床症状重，肺功能受损明显而持久临床症状重，肺功能受损明显而持久常需吸入糖皮质激素药物等治疗后恢复常需吸入糖皮质激素药物等治疗后恢复 （二）气道炎症（二）气道炎症炎性介质炎性介质LTs、PAF、ECFEWBC、LC、N释放释放ECP 、 MBP 、 LTs 、 PAF 迟发相哮喘反应迟发相哮喘反应（LAR）T淋巴细胞淋巴细胞Th1功能不足，功能不足，Th

9、2功能亢进，功能亢进，Th1/Th2 气道炎症气道炎症Th2分泌白介素分泌白介素IL3、4、5和粒细胞和粒细胞-巨噬细胞集巨噬细胞集落刺激因子落刺激因子GM-CSF刺激刺激IgE生成生成 (三）神经-受体失衡1.1.支气管受支气管受3 3类神经支配，包括胆碱能神经类神经支配，包括胆碱能神经cholinergic nervecholinergic nerve、肾上腺素能神经、肾上腺素能神经adrenergic adrenergic nervenerve及非肾上腺素能非胆碱能神经（及非肾上腺素能非胆碱能神经（NANCNANC）2.2.哮喘发作与哮喘发作与- -肾上腺能受体功能低下、迷走神经肾上腺能

10、受体功能低下、迷走神经vagus nervevagus nerve张力亢进有关张力亢进有关3.NANC3.NANC能释放舒张支气管平滑肌和收缩支气管平滑能释放舒张支气管平滑肌和收缩支气管平滑肌的介质，肌的介质，P P物质与血管活性肽物质与血管活性肽VIPVIP两者平衡失调两者平衡失调4.4.、M1、M3、P P物质功能增强，物质功能增强，2、M2、VIP功能不足功能不足 气道高反应性 （airway hyperresponsiveness,AHR)气道反应性气道反应性是指气道对各种化学、物理或是指气道对各种化学、物理或药物刺激的收缩反应药物刺激的收缩反应气道高反应性（气道高反应性（AHRAHR

11、）是指气道对是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应刺激物出现过度的气道收缩反应AHRAHR常有家族倾向，受遗传因素影响，但外因常有家族倾向，受遗传因素影响，但外因性的作用更为重要性的作用更为重要气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制（四）其他机制（四）其他机制感染：上呼吸道病毒感染；慢性副鼻窦炎感染：上呼吸道病毒感染；慢性副鼻窦炎药物：阿司匹林药物：阿司匹林aspirininducedasthmaASA；与花；与花生四烯酸生四烯酸AA代谢异常有关；代谢异常有关；含碘造影剂含碘造

12、影剂运动：运动性哮喘运动：运动性哮喘exercise-inducedasthma，与运，与运动中过度换气，气道内大量热量散失有关动中过度换气，气道内大量热量散失有关遗传：遗传：2/3有家族遗传史，遗传倾向称特应症有家族遗传史，遗传倾向称特应症atopy，属于多基因遗传，属于多基因遗传polygenicinheritance，11号染色体上的号染色体上的FcR1、CD20、5号染色体号染色体TIML，20号染色体号染色体ADAM33（四）其他机制（四）其他机制胃食管反流：胃食管反流：gastroesophagealrefluxGERGEF发生率远远高于正常人，哮喘发病与发生率远远高于正常人，哮喘

13、发病与GEF有关；有关；平喘药物也能引起平喘药物也能引起GEF，GEF通过神经反射或微量通过神经反射或微量误吸诱发误吸诱发evoke哮喘哮喘心理因素：部分患者症状与情绪有关，成为诱因心理因素：部分患者症状与情绪有关，成为诱因excitingcause哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图 环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎性细胞、炎性细胞、细胞因子细胞因子炎性介质相互作用炎性介质相互作用神经调节失常神经调节失常上皮上皮C、气道平滑、气道平滑肌结构功能异常肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘炎性炎性C炎性介质炎性介质细胞因子细胞因子气道

14、变化气道变化 病理Pathology 早期早期支气管粘膜充血支气管粘膜充血、肿胀，微血管渗漏，肿胀，微血管渗漏，支气管内分泌物增多支气管内分泌物增多肥大细胞、巨噬细胞、啫酸粒细胞、淋巴细胞与中性粒肥大细胞、巨噬细胞、啫酸粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞炎症细胞浸润细胞炎症细胞浸润支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛后期后期纤毛倒伏纤毛倒伏、脱落，上皮细胞坏死，基底膜露出脱落，上皮细胞坏死，基底膜露出大量炎症细胞浸润大量炎症细胞浸润杯状细胞增多、粘液腺增生、基底膜增厚、平滑肌增生杯状细胞增多、粘液腺增生、基底膜增厚、平滑肌增生哮喘长期反复发作，不可逆性狭窄，气道重塑哮喘长期反复发作，不可逆性狭窄，气道重

15、塑airway airway remodelingremodeling阻塞性肺气肿，肺心病阻塞性肺气肿，肺心病粘液栓粘液栓正常 临床表现 Manifestation典型：反复发作性喘息，大多有季节性典型：反复发作性喘息，大多有季节性seasonalityseasonality，日轻夜重，常与吸入变应原有关，发作时两肺闻及，日轻夜重，常与吸入变应原有关，发作时两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气为主；上述表现可自行缓解或弥漫性哮鸣音，以呼气为主；上述表现可自行缓解或解痉后缓解，缓解期解痉后缓解，缓解期catabasiscatabasis如常人如常人非典型：非典型： 发作性胸闷、发作性顽固性咳嗽，称为咳嗽

16、变异发作性胸闷、发作性顽固性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘性哮喘cough variant asthma CVAcough variant asthma CVA。严重哮喘可出现严重哮喘可出现: : 心率增快、奇脉心率增快、奇脉paradoxical pulseparadoxical pulse、胸腹反常运、胸腹反常运动、发绀动、发绀 symptomsepisodesofwheezing,breathlessness,chesttightness,coughRecurrentparticularlyduringthenightandearlymorningSeasonalandfamilypredis

17、posingIntervalmaybenormalSignsWheezing:diffusing,changequicklyProlongedforcedexpiratoryphaseDuringsevereasthmaexacerbation,airflowmaybetoolimitedtoproducewheezing,andtheonlydiagnosticclueonauscultationmaybeglobalreducedbreathsoundswithprolongedexpiration 实验室和辅助检查一、痰液检查一、痰液检查涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖 棱结晶（C

18、harcot-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）合并感染，痰涂片、细菌培养及药敏诱痰行细胞因子和炎性介质含量测定 二二. .血液检查血液检查血常规检查血常规检查 EWBC EWBC 增加或正常增加或正常 并发感染并发感染 WBC WBC增加增加 N N 增加增加血清血清IgE ECPIgE ECP 三、呼吸功能检查1.1.肺功能检测肺功能检测发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降FEV1FEV1FEV1%FEV1%FEV1FEV1FVC%FVC%最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMERMMER）

19、2525与与5050肺活量时的最大呼气流量（肺活量时的最大呼气流量（MEF25MEF25与与MEF50MEF50）呼气流速峰值（呼气流速峰值（PEFPEF）均减少）均减少残气量（RV）增加残气率（RV/TLC）增加功能残气量增加肺总量 （TLC）增加 2. 支气管激发试验 Bronchial provocation testingBronchial provocation testing 2.1 2.1 受试者应具备的条件受试者应具备的条件（1 1）疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，）疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和哮鸣音无呼吸困难和哮鸣音（2 2）试验前）试验前FEV1FE

20、V170%70%预计值。预计值。（3 3）停用茶碱类、）停用茶碱类、2-2-激动剂及抗胆碱药物及激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素1212小时，停止口服糖皮质激素小时，停止口服糖皮质激素4848小时，停用抗组织胺药物小时，停用抗组织胺药物4848小时小时（4 4）进行激发试验前须经医生检查，心和）进行激发试验前须经医生检查，心和( (或或) )肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验不宜进行本项试验2.2 2.2 药物的稀释与保存药物的稀释与保存 用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化乙酰甲胆用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化乙酰甲

21、胆碱，冰箱中碱，冰箱中4 4保存，可用保存，可用2 2周。周。2.3 2.3 试验方法试验方法 (1) (1) 采用采用WrightWright或或Devilbiss No646Devilbiss No646雾化器，雾化器，压缩空气为动力源，压缩空气为动力源，50psi,5 L/min50psi,5 L/min。 (2) (2) 组织胺组织胺(His)(His)或乙酰甲胆碱或乙酰甲胆碱(MCH)(MCH)浓度浓度0.030.0316mg/ml,16mg/ml,倍倍递增。倍倍递增。 (3) (3)测定步骤：测定步骤：受试者休息受试者休息1515分钟，先测定分钟，先测定FEV1FEV1基础值，测两

22、次，取基础值，测两次，取其高值其高值雾化吸入生理盐水雾化吸入生理盐水2 2分钟，测定分钟，测定FEV1FEV1，与基础值相比降，与基础值相比降低不到低不到10%10%，继续下一步试验；降低，继续下一步试验；降低10%10%以上者，休息以上者，休息5 5分钟再吸入生理盐水重复测定分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1FEV1从最低浓度开始，顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰从最低浓度开始，顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱，采用潮气法呼吸，每一浓度呼吸甲胆碱，采用潮气法呼吸，每一浓度呼吸2 2分钟，之后分钟，之后再测定再测定FEV1FEV1，直至，直至FEV1FEV1较基础值降低量较基础值降低量20%

23、20%时终止试时终止试验，然后吸入适量支气管扩张剂验，然后吸入适量支气管扩张剂由最末两次吸入药物浓度的对数标度求出由最末两次吸入药物浓度的对数标度求出PC20-FEV1PC20-FEV1( (使使FEV1FEV1下降下降20%20%所需激发药物的浓度所需激发药物的浓度) )的对数，其反对的对数，其反对数为数为PC20-FEV1PC20-FEV1，PC20 FEV1PC20 FEV18mg/ml8mg/ml者为气道反应性者为气道反应性增高增高 3.3.支气管舒张试验支气管舒张试验(bronchial dilation test,BDT)(bronchial dilation test,BDT)

24、3.1 3.1 适应证适应证 受试患者基础受试患者基础FEV1FEV170%70%预计值，且无吸预计值，且无吸入入22激动剂的禁忌证激动剂的禁忌证 3.2 试验方法受试者先测定基础受试者先测定基础FEV1(FEV1(或或PEF)PEF)，然后用，然后用MDIMDI吸吸入入200200400400g g 2-2-受体激动剂受体激动剂( (如舒喘灵如舒喘灵) )吸入后吸入后1515分钟重复测定分钟重复测定FEV1(FEV1(或或PEF)PEF)。为保证。为保证试验结果准确可靠，在正式试验前应检查患者试验结果准确可靠，在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确，对于初次吸入吸入技术是否正确，对于初次吸入

25、MDIMDI或不能或不能很好掌握吸入技术者医生或技术员应亲自示范，很好掌握吸入技术者医生或技术员应亲自示范，教会患者正确使用教会患者正确使用MDIMDI 3.3 计算方法FEV1(PEF)FEV1(PEF)改善率改善率=吸药后吸药后FEV1(FEV1(或或PEF)-PEF)-吸药吸药前前FEV1(FEV1(或或PEF)/PEF)/吸药前吸药前FEV1(FEV1(或或PEF)PEF)100%100%舒张试验阳诊断标准：舒张试验阳诊断标准：（1 1）FEV1FEV1改善率改善率12%12%或以上且其绝对值或以上且其绝对值增加增加200ml200ml或以上或以上（2 2）呼气峰流速（）呼气峰流速（P

26、EFPEF）较治疗前增加）较治疗前增加60L/min60L/min或增加或增加20%20%3.4 临床意义 支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，但结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，尤其是晚期重症患者或合并COPD的哮喘患者。此外约10%的COPD患者支气管舒张试验可为阳性4.PEF及其变异率测定1.测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周，后计算每日PEF昼夜波动率2.计算方法：PEF昼夜波动率=(日内最高PEF-日内最低PEF)/1/2(同日内最高PEF+最低PEF)100%3.意义：24小时内PEF或昼夜PEF波动率20% 符合气流受限为可逆性改变特点 四、动脉

27、血气分析 arterial blood gas arterial blood gas analysisanalysis轻度发作时 PaO2和PaCO2正常或轻度降低中度发作时 PaO2下降而PaCO2正常重度发作时 PaO2明显下降而PaCO2超过正常 呼吸性酸中毒和或代谢性酸中毒 型呼衰 五、胸部X线检查早期发作时，两肺透光度早期发作时，两肺透光度transmittancetransmittance增加，增加，过度充气过度充气overinflationoverinflation缓解期缓解期catabasiscatabasis正常正常并发感染肺纹理并发感染肺纹理markingsmarkings

28、增加及炎性浸润阴影增加及炎性浸润阴影注意肺不张注意肺不张atelectasisatelectasis、气胸气胸pneumothoraxpneumothorax、纵隔气肿纵隔气肿mediastinal emphysemamediastinal emphysema 五、特异性变应原的检测 体外检测：特异性IgE，较正常人升高在体试验：（1）皮肤过敏原测试 （2）吸入过敏原测试 诊 断 diagnosis (一)诊断标准诊断标准 1.反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多有接触变应原、感染、运动或刺激物诱因 2.发作时双肺可闻及弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解（可逆

29、性 4.排除可引起喘息或呼吸困难、咳嗽的其它疾病 5. 5.对症状不典型者对症状不典型者应最少具备以下一项试验阳性：应最少具备以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 ( (若基础若基础FEVFEV1 1（或（或PEFPEF）80%80%正常值，吸入正常值，吸入2 2激动剂后激动剂后FEVFEV1 1（或（或PEFPEF）增加）增加12%12%以上。以上。) )计算方法计算方法: (: (吸药后吸药后- -吸药前吸药前)/)/吸药前吸药前* *100%100%呼气流速峰值（呼气流速峰值（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动）日内变异率或昼夜波动率率20% 20% （用呼气峰流速仪测

30、定，清晨及入夜各测一次）用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次）。（最大值最小值）均值。（最大值最小值）均值* *100%100%支气管激发试验（或运动激发试验）阳性支气管激发试验（或运动激发试验）阳性（二）支气管哮喘的分期及控制水平分级急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，以呼气流量降低为其特征发生或症状加重，以呼气流量降低为其特征非急性发作期系指即使没有急性发作，但在相非急性发作期系指即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度的出现症状，肺通气功能下降的出现症状，肺通气功

31、能下降 支气管哮喘病情的评价1.急性发作期病情的总评价见表12.非急性发作时严重程度的评价见表2.临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步步行行、上上楼时楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话方式讲话方式成句成句字段字段单词单词不能讲话不能讲话精神状态精神状态尚安静尚安静稍烦躁稍烦躁焦虑焦虑嗜嗜睡睡，意意识识模糊模糊 表表1 1哮喘急性发作的病情严重程度分级哮喘急性发作的病情严重程度分级出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常 3030次次分钟分钟辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动无无可有可有常有常有胸胸

32、腹腹矛矛盾盾运运动动哮鸣音哮鸣音呼吸末期呼吸末期较响亮较响亮响亮响亮减低或无减低或无临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重脉率脉率100100次次分钟分钟100100 120120次次 分钟分钟120120次次分钟分钟肺性奇脉肺性奇脉无无 ， 10mmHg10mmHg可可 有有 ， 101025mmHg25mmHg25mmHg25mmHg使使用用2 2激激- -动动剂剂后后PEFPEF占占正正常常预预计计值值% %70%70%50%50%70% 70% 50%50%临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重PaO2(PaO2(吸空气吸空气) )80mmHg606080mmHg8

33、0mmHg60mmHg60mmHgPaCO2PaCO2 35mmHg35mmHg45mmHg45mmHg45mmHg45mmHgSaO2(SaO2(吸空气吸空气) )95%95%91%91%95%95%90%90%pHpH降低降低临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重表表2 2 规则治疗前严重程度分级规则治疗前严重程度分级 分级 症状 FEV1% PEF% PEF 昼夜变异率间歇发作间歇发作（第（第1级）级）症状症状1 1次次/W/W，短暂出现，短暂出现夜喘夜喘2 2次次/M/M 80% 20% 20% 轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状症状1 1次次/W/W但但1 1次次/d/

34、d夜喘夜喘2 2次次/M/M但但1 1次次/W/W80%20-30%中度持续中度持续（第（第3级）级）每天有症状影响活动睡眠每天有症状影响活动睡眠夜喘夜喘1 1次次/W/W60-79%30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每天有症状频繁出现症状每天有症状频繁出现症状经常出现夜喘经常出现夜喘60%60%30%鉴别诊断 Differential diagnosisDifferential diagnosis一、心原性哮喘一、心原性哮喘cardiac asthmacardiac asthma二、慢性阻塞性肺疾病二、慢性阻塞性肺疾病COPDCOPD三、上气道阻塞三、上气道阻塞upper airway

35、 obstructionupper airway obstruction四、肺嗜酸性粒细胞浸润症四、肺嗜酸性粒细胞浸润症pulmonary pulmonary eosinophiliaeosinophilia五、支气管肺癌五、支气管肺癌bronchiogenic cancerbronchiogenic cancer 并发症Complication发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张长期反复发作和感染可并发慢性支气管长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病肺纤维化和肺原性心脏病

36、 防治防治Prevention and Prevention and curecure一、脱离变应原是治疗哮喘最有效的方法 应避免或消除引起哮喘发作的变应原和 其他非特异性刺激，去除各种诱发因素 二、药物治疗二、药物治疗（一）缓解哮喘发作（一）缓解哮喘发作 1.1.2 2受体激动剂受体激动剂agonistagonist（拟肾上腺素药物（拟肾上腺素药物 ）该药主要通过兴）该药主要通过兴奋奋22受体，激活腺苷酸环化酶，增加受体，激活腺苷酸环化酶，增加cAMPcAMP的合成，舒张支气管的合成，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。平滑肌，稳定肥大细胞膜。 特点：支气管舒张作用强，起效快，缓解哮喘首选药，

37、副作用有特点：支气管舒张作用强，起效快，缓解哮喘首选药，副作用有心悸心悸、手颤。手颤。 分类：分类：短效短效- -速效：沙丁胺醇速效：沙丁胺醇salbutamolsalbutamol、特布他林特布他林TerbutalineTerbutaline气雾剂气雾剂aerosolsaerosols用于急性发作控制用于急性发作控制短效短效- -迟效：沙丁胺醇迟效：沙丁胺醇、特布他林片剂用于日间哮喘治疗特布他林片剂用于日间哮喘治疗长效长效- -迟效：沙美特罗迟效：沙美特罗salmeterolsalmeterol气雾剂用于夜间哮喘防治气雾剂用于夜间哮喘防治长效长效- -速效：福莫特罗速效：福莫特罗formot

38、erolformoterol干粉吸入剂既适用于夜间哮喘干粉吸入剂既适用于夜间哮喘防治，也适用于急性发作控制防治，也适用于急性发作控制 2. 2.茶碱类茶碱类phosphodiesterase inhibitors phosphodiesterase inhibitors 茶碱作用：舒张支气管，强心，利尿，扩冠，茶碱作用：舒张支气管，强心，利尿，扩冠，兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌 作用机制作用机制抑制磷酸二脂酶（抑制磷酸二脂酶（PDEPDE），减少），减少cAMPcAMP的水解的水解拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩增

39、强纤毛清除功能增强纤毛清除功能抗炎免疫调节抗炎免疫调节口服给药：氨茶碱口服给药：氨茶碱口服给药：氨茶碱口服给药：氨茶碱aminophylline aminophylline 控释型茶碱控释型茶碱控释型茶碱控释型茶碱 6-10mg/kg 6-10mg/kg静脉给药：二羟丙茶碱静脉给药：二羟丙茶碱静脉给药：二羟丙茶碱静脉给药：二羟丙茶碱diprophylline diprophylline 氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 多索茶碱多索茶碱多索茶碱多索茶碱doxofyllinedoxofylline 负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量4-6mg/kg4-6mg/kg，维持剂量，维持剂量，维持剂量，维持剂量o

40、.6-0.8mg/o.6-0.8mg/KgKg.h.h治疗窗窄易出现毒副作用，监测血药浓度为佳治疗窗窄易出现毒副作用，监测血药浓度为佳治疗窗窄易出现毒副作用，监测血药浓度为佳治疗窗窄易出现毒副作用，监测血药浓度为佳6-15g/ml6-15g/ml茶碱副作用茶碱副作用茶碱副作用茶碱副作用 胃肠道症状：恶心，呕吐胃肠道症状：恶心，呕吐胃肠道症状：恶心，呕吐胃肠道症状：恶心，呕吐 心血管症状：心动过速，心律失常，血压下降心血管症状：心动过速，心律失常，血压下降心血管症状：心动过速，心律失常，血压下降心血管症状：心动过速，心律失常，血压下降 尿多尿多尿多尿多 兴奋呼吸中枢，抽搐兴奋呼吸中枢，抽搐兴奋呼

41、吸中枢，抽搐兴奋呼吸中枢，抽搐影响茶碱代谢：影响茶碱代谢：影响茶碱代谢：影响茶碱代谢： 肝肾心功能障碍，甲亢肝肾心功能障碍，甲亢肝肾心功能障碍，甲亢肝肾心功能障碍，甲亢hyperthyroidismhyperthyroidism，女性，肥胖，女性，肥胖，女性，肥胖，女性，肥胖obesityobesity，老年，新生，老年，新生，老年，新生，老年，新生儿儿儿儿neonateneonate 低氧高碳酸血症，低蛋白高碳水化合物低氧高碳酸血症，低蛋白高碳水化合物低氧高碳酸血症，低蛋白高碳水化合物低氧高碳酸血症，低蛋白高碳水化合物 急性发热，病毒感染急性发热，病毒感染急性发热，病毒感染急性发热，病毒感染

42、 酶抑制剂：酶抑制剂：酶抑制剂：酶抑制剂： 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类macrolidesmacrolides 西米替丁西米替丁西米替丁西米替丁cimetidinecimetidine 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类quinolonesquinolones 氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素chloramphenicolchloramphenicol 口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药oral contraceptives oral contraceptives 3.3.抗胆碱药物抗胆碱药物抗胆碱药物抗胆碱药物：抑制：抑制：抑制：抑制M3M3受体，舒张支气管受体，舒张支气管受体，舒

43、张支气管受体，舒张支气管 溴化异丙托品溴化异丙托品溴化异丙托品溴化异丙托品ipratropium bromide20-40ipratropium bromide20-40 g/g/次次次次tid or qidtid or qid 溴化氧托品溴化氧托品溴化氧托品溴化氧托品oxytropium bromideoxytropium bromide 溴化泰乌托品溴化泰乌托品溴化泰乌托品溴化泰乌托品tiotropium bromidetiotropium bromide 副作用：口干，痰液粘稠，尿潴留，瞳孔散大副作用：口干，痰液粘稠，尿潴留，瞳孔散大副作用：口干，痰液粘稠，尿潴留，瞳孔散大副作用：口干，

44、痰液粘稠，尿潴留，瞳孔散大 青光眼青光眼青光眼青光眼glaucomaglaucoma，前列腺，前列腺，前列腺，前列腺prostaticprostatic肥大和妊娠肥大和妊娠肥大和妊娠肥大和妊娠3 3月慎用月慎用月慎用月慎用（二）控制或预防哮喘发作（二）控制或预防哮喘发作- -抗炎药抗炎药 1. 1.糖皮质激素糖皮质激素glucocorticoids glucocorticoids 当前防治哮喘当前防治哮喘最有效的药物最有效的药物机理机理: :抑制炎症细胞的迁移和活化抑制炎症细胞的迁移和活化, ,抑制细胞因子抑制细胞因子的生成，抑制炎性介质的释放，增强平滑肌的生成，抑制炎性介质的释放，增强平滑肌

45、2 2受体的反应性受体的反应性 分类：分类：全身用药：强的松，甲泼尼龙，氢化考的松用于全身用药：强的松，甲泼尼龙，氢化考的松用于中重度哮喘发作中重度哮喘发作局部用药：推荐应用，避免激素的全身不良反应，局部用药：推荐应用，避免激素的全身不良反应，一周后充分显效，局部有副作用声音嘶哑，念珠一周后充分显效，局部有副作用声音嘶哑，念珠菌感染，注意吸药后漱口菌感染，注意吸药后漱口 常用药物：常用药物：常用药物：常用药物： 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松baclomethasone dipropionate BDPbaclomethasone dipropionate BDP 布

46、地奈德布地奈德布地奈德布地奈德budesonide BUDbudesonide BUD 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松fluticasone propionate FPfluticasone propionate FP2.2.白三烯（白三烯（白三烯（白三烯（LTLT）调节剂）调节剂）调节剂）调节剂 通过抑制通过抑制通过抑制通过抑制LTLT的生物活性而发挥抗炎和平喘作用。的生物活性而发挥抗炎和平喘作用。的生物活性而发挥抗炎和平喘作用。的生物活性而发挥抗炎和平喘作用。 尤其适用于尤其适用于尤其适用于尤其适用于ASAASA、EIAEIA 扎鲁司特扎鲁司特扎鲁司特扎鲁司特zafirl

47、ukastzafirlukast、孟鲁司特、孟鲁司特、孟鲁司特、孟鲁司特montelukastmontelukast 异丁司特异丁司特异丁司特异丁司特ibudilastibudilast3.3.其他药物其他药物其他药物其他药物 如酮替芬如酮替芬如酮替芬如酮替芬ketotifenketotifen和新一代组胺和新一代组胺和新一代组胺和新一代组胺H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂抗过敏抗过敏抗过敏抗过敏 色甘酸钠和奈多罗米钠色甘酸钠和奈多罗米钠色甘酸钠和奈多罗米钠色甘酸钠和奈多罗米钠抑制肥大细胞炎性介质释放抑制肥大细胞炎性介质释放抑制肥大细胞炎性介质释放抑制肥大细胞炎性介质释放 血栓

48、烷血栓烷血栓烷血栓烷A2(TXA2)A2(TXA2)受体拮抗剂塞曲司特受体拮抗剂塞曲司特受体拮抗剂塞曲司特受体拮抗剂塞曲司特seratrodastseratrodast 可能减少激素用量的药物：免疫抑制剂，大环内酯类可能减少激素用量的药物：免疫抑制剂，大环内酯类可能减少激素用量的药物：免疫抑制剂，大环内酯类可能减少激素用量的药物：免疫抑制剂，大环内酯类分度分度可选择的方案可选择的方案轻度轻度每日定时吸入糖皮质激素每日定时吸入糖皮质激素(200(200500g BDP)500g BDP)，按需吸入，按需吸入22激动剂，激动剂，效果不佳时口服效果不佳时口服22激动剂控释片，或口服小剂量控释茶碱，夜

49、间哮激动剂控释片，或口服小剂量控释茶碱，夜间哮喘可吸入长效喘可吸入长效22激动剂或加用抗胆碱药激动剂或加用抗胆碱药三、急性发作期治疗三、急性发作期治疗中度中度吸吸入入大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素(500-1000g/(500-1000g/日日) )规规则则吸吸入入22激激动动剂剂或或口口服服长长效效22激激动动剂剂，加加用用白白三三烯烯拮拮抗抗剂剂，必必要要时时使使用用持持续续雾雾化化，（联联合合抗抗胆胆碱碱药药物物），或或口口服服糖糖皮皮质激素必要时静脉点滴质激素必要时静脉点滴氨茶碱氨茶碱重度危重度危重度重度持持续续雾雾化化吸吸入入2 2激激动动剂剂或或合合并并抗抗胆胆碱碱能能药药，或或

50、静静脉脉点点滴滴沙沙丁丁胺胺醇醇或或氨氨茶茶碱碱，加加用用LTLT拮拮抗抗剂剂，静静脉脉点点滴滴糖糖皮皮质质激激素素，病病情情控控制制后后改改为为口口服服用用药药，乃乃至至吸吸入入用用药药，注注意意维维持持水水电电平平衡衡，纠纠正正酸酸碱碱失失衡衡，氧氧疗疗，有有指指征征时时进进行行机机械械辅辅助助通通气气，发发生生下下呼呼吸吸道道感染时选用病原体对其敏感的抗菌药物感染时选用病原体对其敏感的抗菌药物 重度哮喘发作抢救重度哮喘发作抢救补液：补液：2500-3000ml先快后慢，先盐后糖，见尿补先快后慢，先盐后糖，见尿补钾钾纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%碳酸氢钠碳酸氢钠=正常正常BE(mmol/L)

51、-测定测定BE(mmol/L)体重体重0.4抗生素抗生素纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱并发症的处理并发症的处理张力性气胸张力性气胸tensionpneumothorax胸腔闭式引流胸腔闭式引流痰栓阻塞痰栓阻塞呼吸衰竭：机械通气酌情加用呼吸衰竭：机械通气酌情加用PEEP 四、非急性期治疗(治疗方案的确定) 哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制同左同左同左同左同左同左同左同左按需使用速效按需使用速效2 2受体激动剂受体激动剂同左同左同左同左同左同左同左同左控制哮喘可选控制哮喘可选药物药物选选1 1种种选选1 1种种增加增加1 1种以上种以上增加增加1 1种或种或2 2种种低剂量吸低剂量吸入入ICSIC

52、S低剂量低剂量ICS+ICS+长效长效2 2受体激动剂受体激动剂中或高剂中或高剂ICS+ICS+长效长效2 2受体激受体激动剂动剂口服糖皮质激口服糖皮质激素（最低剂量）素（最低剂量）LTLT调节剂调节剂中或高剂中或高剂ICSICSLTLT调节剂调节剂抗抗IgEIgE治疗治疗低剂量低剂量ICS+ LTICS+ LT调调节剂节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+ICS+缓释缓释茶碱茶碱第第1 1步步第第2 2步步第第3 3步步第第4 4步步第第5 5步步五、免疫疗法五、免疫疗法特异性免疫疗法：脱敏疗法特异性免疫疗法：脱敏疗法hyposensitizationhyposensitization非特

53、异性非特异性 抑制变应原反应的过程如注射卡介苗、抑制变应原反应的过程如注射卡介苗、转移因子、疫苗及人工重组抗转移因子、疫苗及人工重组抗IgEIgE单克隆抗体等单克隆抗体等哮喘的教育与管理 使患者了解或掌握以下内容：使患者了解或掌握以下内容：1.1.相信通过长期、充分的治疗，完全可以有相信通过长期、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作。效地控制哮喘发作。2.2.了解哮喘的促了解哮喘的促( (诱诱) )发因素，结合每个人具体发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促情况，找出各自的促( (诱诱) )发因素，以及避免诱发因素，以及避免诱因的方法。因的方法。3.3.简单了解哮喘的本质和发病机理。简单了

54、解哮喘的本质和发病机理。4.4.熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。5.5.学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的记录重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的记录哮喘日记哮喘日记6.6.学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法法7.7.了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副作用副作用8.8.掌握正确的吸入技术掌握正确的吸入技术9.9.知道什么情况下应去医院就诊知道什么情况下应去医院就诊10.10.与医生共

55、同制定出防止复发，保持长期稳与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案定的方案 在此基础上采取一切必要措施对患者 长期 系统管理，包括以下6个相关的部分： 1. 1.鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系 2. 2.通过规律的肺功能监测通过规律的肺功能监测(PEF)(PEF)客观地评价哮喘客观地评价哮喘发作的程度。发作的程度。 3. 3.避免控制哮喘促避免控制哮喘促( (诱诱) )发因素，减少复发。发因素，减少复发。 4. 4.制定哮喘长期管理的用药计划。制定哮喘长期管理的用药计划。 5. 5.制定发作期处理方案。制定发作期处理方案。 6. 6.长期定期随访保健

56、。长期定期随访保健。1.1.尽可能控制、消除有关症状，包括夜间症状尽可能控制、消除有关症状，包括夜间症状2.2.预防、控制哮喘发作，使去医院就诊的次数预防、控制哮喘发作，使去医院就诊的次数达到最低限度达到最低限度3.3.使肺功能尽可能接近正常水平使肺功能尽可能接近正常水平4.4.保证患者能参加正常活动，包括锻炼，将因保证患者能参加正常活动，包括锻炼，将因病误工、误学时间减少到最低限度病误工、误学时间减少到最低限度5.5.2 2激动剂用量最少，乃至不用也能控制病激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情情6.6.任何药物副作用减至最少任何药物副作用减至最少( (或无或无) )7.7.预防发展为不可逆性

57、气道阻塞预防发展为不可逆性气道阻塞8.8.预防患者发生猝死预防患者发生猝死支气管哮喘自测题支气管哮喘自测题1.1.诊断哮喘的主要依据诊断哮喘的主要依据反复发作的呼吸困难伴哮鸣音血中嗜酸细胞增高肺功能检查气道激发实验阳性皮肤敏感实验阳性2.2.速发性哮喘主要免疫炎症细胞速发性哮喘主要免疫炎症细胞肥大细胞血小板巨噬细胞T淋巴细胞中性粒细胞3.3.哮喘急性发作血气哮喘急性发作血气PaCO2PaCO2增高提示：增高提示：病情好转病情恶化出现呼碱出现心衰没有临床意义4.4.某患者，反复夜间阵发性呼吸困难，被迫某患者，反复夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起，坐起后呼吸困难减轻，最大可能：坐起，坐起后呼吸困难减轻

58、，最大可能：支气管哮喘慢性支气管炎支气管肺癌肺气肿心源性哮喘5.5.中度哮喘患者，判断哮喘程度较准确的中度哮喘患者，判断哮喘程度较准确的指标？指标？心律快 110次分房性早搏 2次分血压升高 14890房室传导阻滞奇脉6.6.女性，女性，2020岁，哮喘急性发作，为了客观岁，哮喘急性发作，为了客观评价病情，最简单和客观的检查方法是：评价病情，最简单和客观的检查方法是：拍胸片测PEF测最大通气量MTV动脉血气心电图7.7.哮喘史，突发呼吸困难，烦躁不安，大哮喘史，突发呼吸困难，烦躁不安，大汉，持续汉，持续5 5小时，静点氨茶碱无缓解。小时，静点氨茶碱无缓解。BP120BP1208080，HR 1

59、30HR 130。双肺布满哮鸣音。处。双肺布满哮鸣音。处理应选择：理应选择：大剂量青霉素吗啡皮下肌注静推强心药静脉祛痰药静脉激素8.8.哮喘的持续状态？原因？哮喘的持续状态？原因？感染未控制过敏原未消除精神过度紧张水电解质紊乱或酸碱失调肾上腺皮质功能不全自发性气胸、肺不张、心肺功能不全等并发症。9.9.外源性哮喘错误的是外源性哮喘错误的是常在童年、青少年发病有已知的过敏原多有家族史为 I 型变态反应多由体内感染引起10.10.皮质激素治疗哮喘的机理，错误的皮质激素治疗哮喘的机理，错误的是：是：抑制炎症反应增加B受体和PGE受体的数量减少组胺合成抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX、PAF合成抑制胆碱能受体