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1、护护 理理 文文 件件 书书 写写 薛倩几种常见护理文件的书写几种常见护理文件的书写一：体温单二：出入液量记录单三：特别护理记录单四：护理交班报告一：体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅 (一)眉栏 1 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目。 2 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 3 “住院日数”从入院后第一天开始写，直至出院。 4 用红钢笔填写“手
2、术 ( 分娩 ) 后日数”，以手术 ( 分娩 ) 次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。 (二)入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间的填写 40 -42 线之间 用红钢笔纵行在40-42cC 横线之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用 24 小时时间制，如“转入于二十点三十分”。转入时间由转入病室填写。 ( 三 ) 体温、脉搏、呼吸曲线 1 :体温曲线的绘制 (1) 体温符号：口温为蓝“”、腋温为蓝“ X ”，肛温为蓝“”。 (2) 每小格为 0 .1 ，按实际测量度数，用蓝笔绘制
3、于体温单 35 - 42 之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上粗线可不连接. (3) 体温不升，于 35 线处用蓝笔划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 (4) 物理降温半小时后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。 (5) 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“ v ” (verified ，核实 ) 。 (6) 需每两小时测体温时，应记录在 q 2h 体温专用单上2: 脉搏曲线的绘制 (1) 脉搏符号：以红“
4、”表示，每小格为 2 次分，相邻脉搏以红线相连，同在一平行线上粗线可不连接。 (2) 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划“”，表示为“”。 (3) 脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划线填满。 3: 呼吸曲线的绘制 呼吸符号以蓝“”表示，每小格为 1 次分，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上粗线可不连线。 (四)底栏 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等。用红钢笔填写。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 底栏 (1) 大便次数 每24h 记录一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“ 0 ” ，大便失禁以“”表示，灌肠符号
5、以“ E ”表示。例如， 1 E 表示灌肠后大便一次， 0 E 表示灌肠后无大便排出， 1 E 表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 (2) 尿量 记前一日 24h 的总量。 (3) 出入量 记前一日 24h 的出入总量，分子为出量、分母为入量 (4) 体重 以 kg 计算填入。一般新入院记录体重，住院病人每周记录体重一次。 底栏 (5) 血压 以 mmHg(kPa) 计算填入。新入院病人记录，住院病人每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 (6) “其他”栏 作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围、引流、胃
6、肠减压等。 (7) 页码 用红钢笔逐页填写。 二：出入液量记录单 （一）内容 1.摄入量 2.排除量 （二）记录方法 1. 蓝钢笔填写表格的眉栏项目及页码。 2. 记录均以毫升计算 3. 记录同一时间的摄入量与排除量，应自同一横线上开始。 4. 日间，即7时道19时用蓝钢笔记录，夜间，即19时到7时用红钢笔记录。 5. 如12小时，24小时总结一次，12小时用蓝钢笔写，24小时用红钢笔写。 三：特别护理记录单 重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须作好护理观察记录。以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。 ( 一 ) 记录内容 包括病人的生命体征、出入量、病情动态
7、、护理措施、药物治疗效果及反应等。 （二）记录方法 1 用蓝钢笔填写眉栏各项，包括姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断及页码。 2 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。 3 及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏内，并将 24h 总量填写在体温单上。 4 . 病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。 5 . 12h 或 24h 就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。 12h 小结用蓝钢笔书写， 24h 总结用红钢笔书写。 6 . 病
8、人出院或死亡后，护理观察记录单应归人档案保存。 四：护理交班报告 护理交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病人的情况及病人的病情动态变化。通过阅读病人报告，接班护士可全面掌握病人情况、明确继续观察的问题和实施的护理。 (一)交班内容 1 : 出院、转出、死亡病人 出院者 2 : 新入院及转入病人 3 : 危重病人 4 : 手术病人 5 : 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 6 : 老年、小儿和生活不能自理的病人 (二)交班顺序 根据下列顺序，按床号先后顺序交接报告。先交离开病室的病人 ( 出院、转出、死亡 ) ，再交进入病室的病人 ( 入院、转入
9、 ) ，最后交本班重点病人 ( 手术、分娩、危重及有异常情况的病人 ) 。 (三)书写要求 1 : 应在了解病情的基础上书写。 2 : 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3 : 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。 入院时的病情记录(1) 入院日期、时间、病情(普通、病重、病危) (2) 体温、脉搏、呼吸、血压、神志(清楚、模糊、浅昏迷、深昏迷)、瞳孔(正常、神经内外科应用专科标志)、皮肤的情况等，皮肤完好无损伤，有压疮者要在后面病情记录栏里注明其大小、深度、分期等;(3) 在病情记录栏中，要记录简要病史、主要阳性体征、入院时的处理、所采取的护理措施、入院宣教
10、的内容等，最后在签名栏中签上记录者的全名。住院过程中的病情记录(l) 危重病人需1h记录一次生命体征的变化，以确保护理记录的及时性、连续性、准确性;需记录24h出入水量者，应及时在相应的栏目中填写，于次日晨7点统计24h总量，并划双横红线 (2) 当病人病情变化时，要随时记录，内容包括病情变化的时间、病人的主诉及客观资料(体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔)、报告医生的时间、所采取的处理措施、处理后病人病情的变化(3) 各种特殊检查后，如进行肝穿刺等侵人性检查后，都应该记录检查情况及检查后需要注意观察的体征; (4) 当病人第二天需要做手术时，则要记录手术前的准备情况及术前的宣教内容 (5)
11、手术后的病人则需要记录麻醉的类型、手术的术式、术中的情况、术后的处理、需重点观察的内容等; (6) 当病人或家属拒绝执行某一必需的治疗或护嘱时，应及时报告医生并耐心解释，无效后应将可能引起的并发症及不良后果记录在护理记录上，并要求病人或家属在护理记录上签字为证，以防止因此而可能引起的医疗、护理纠纷 (7) 当病人需要进行某些特殊的监测时，如测尿糖或测快速血糖每天4次、测基础代谢率每天一次等，则要按时将这些结果记录在护理记录上，以方便医生能够动态地观察病情的变化与转归 ICU护理人员法律意识薄弱导致护理行为不当的几种表现1: 医嘱漏签名2: 医护双方互相交流不够3: 侵犯病人家属的探视权ICU4
12、: 护士擅自向家属介绍病情ICU5: 侵犯病人隐私权ICU病人病情重6: 交班不详细ICU病人管道多ICU护理人员法律意识薄弱影响护理文件造成的法律后果1: ICU护理记录缺乏严谨性2: ICU护理文件记录缺乏完整性和规范性3: 护理文件应具备真实性与可靠性ICU护理记录缺乏严谨性护理记录要反映病人的真实情况，但在临床护理工作中，由于缺乏法律意识，责任心不强，易造成护理记录不及时、不全面、漏记、错记、补记、涂改现象，使护理记录不能真实、具体地反映病人病情变化，出现护理与医生病还必须记录不一致，这种记录不一致造成病人及家属对案的真实性产生怀疑，甚至认为是有意掩饰真相，一旦出现纠纷就会处于被动的状
13、态。事例1：一位患者体温高至39，给予柴胡4毫升肌注，嘱多饮水，未记录降温的效果，因而体现不出病情的动态变化。2：一糖尿病患者写医嘱予以加大胰岛素剂量，但未写具体剂量是多少?复查血糖值是多少?阅后给人缺乏客观性的感觉。3：一位从下级医院转来的骨盆骨折的患者，体检时发现臀部有一小点红润，在询问皮肤情况时患者说：挺好，不破，发生车祸时就有点红。护士没有将这一情况真实记录，而写成“皮肤完整”，虽经正规护理，褥疮还是发生，给自己造成非常被动的局面。 事例4：一肾功能不全患者，医嘱记24 h尿量，而我们的记录中出现“约”多少毫升，或多少毫升“左右”的内容。在所抽查的病历中形式上字迹潦草、跨行书写、明星式
14、的签名时有发生涂改、刀刮现象也屡见不鲜，个别记录皮试过敏药物的名称不按要求用红笔书写。事例5：如一位创伤性休克病人死亡后，责任护士没有在抢救结束后6小时据实补记；如病历中记录2pm病人恶心呕吐胃内容物4次，予以苯海拉明止吐，护理记录无病情观察处理措施及效果评价。6：如在评估病人活动情况为“自如”，而体重栏却写“卧床”；如患者腰椎骨折，病历记录“卧硬板床，绝对卧床休息三周”，护理记录；“嘱患者适量的进行锻炼”。护理文件记录缺乏完整性和规范性 病人监护仪上所显示的病情不一致时,护士未能进一步核实.护数据与病理记录遗漏重要体症,未按要求循序记录护理观察情况,还有护理记录中出现错别字、漏字、字迹不一、
15、字迹潦草致无法辨认,当发生护理差错事故或医疗纠纷时,要将原始病案记录视为确凿的资料,也是案件的证据。护理文件应具备真实性与可靠性 护理记录是病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。护理记录是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整、可靠的护理记录和病历可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。对策 1：规范ICU护士的护理行为2：加强法制教育，规范护理记录3: 加强护士书写能力4：加强护理文件质量监控结论临床护理工作中，通过查找、分析潜在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠纷的重要措施。护长应努力培养个人的全面素质，加强护士法律意识及护理文件书写质量，在自我保护的同时要维护病人权益，针对ICU的特殊护理工作，积极采取防范措施，减少医疗纠纷。 谢谢 谢谢
