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1、按按诊诊【目的要求】1.掌握按诊的方法，按脘腹的内容和意义。2.熟悉按诊的意义，按胸胁、按肌肤、按手足、按腧穴的内容和临床意义。3.了解按诊的研究进展。1学习交流PPT第一第一节节按按诊诊概概说说一、概念：一、概念：医生用手直接触及病人躯体的医生用手直接触及病人躯体的一定部位，以了解其局部一定部位，以了解其局部组织组织形形质质改改变变的的诊诊察方法察方法2学习交流PPT二、按诊的意义二、按诊的意义1 1、直接触及病体，体征客、直接触及病体，体征客观观可靠可靠。2 2、突突出出反反映映形形质质是是判判定定器器质质病病变变的的重要依据重要依据。3 3、对对内内脏脏气气血血与与邪邪气气之之虚虚实实状
2、状况况具具有重要意有重要意义义。 3学习交流PPT按按诊诊是切是切诊诊的一部分，通的一部分，通过过按按诊诊不不仅仅可以可以进进一步探明疾病的部位、性一步探明疾病的部位、性质质和和程度，同程度，同时时也使一些病也使一些病证证表表现进现进一步客一步客观观化，它是化，它是对对望、望、闻闻、问诊问诊所所获资获资料的料的补补充和完善，充和完善，为为全面分析病情、判断疾全面分析病情、判断疾病提供重要的指征和依据。因此至今按病提供重要的指征和依据。因此至今按诊诊仍是仍是临临床床诊诊断疾病不可缺少的一断疾病不可缺少的一环环，应应努力挖掘与提高。努力挖掘与提高。4学习交流PPT三、按三、按诊诊的方法的方法（一）
3、基本姿（一）基本姿势势病人取坐位病人取坐位时时，医生可面，医生可面对对病人而坐或站立病人而坐或站立进进行。行。用左手稍扶病体用左手稍扶病体，右手触摸按，右手触摸按压压某一局部，多用于某一局部，多用于皮肤、手足、腧穴的按皮肤、手足、腧穴的按诊诊。按胸腹按胸腹时时，病人，病人须须采取仰卧位采取仰卧位，全身放松，两腿自，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医生站在病人右然伸直，两手臂放在身旁。医生站在病人右侧侧，用，用右手或双手右手或双手对对病人胸腹某些部位病人胸腹某些部位进进行切按。在切按行切按。在切按腹内腹内肿块肿块或腹肌或腹肌紧张紧张度度时时，可，可让让病人屈膝，使腹肌病人屈膝，使腹肌松弛
4、或做深呼吸，以便于切按。松弛或做深呼吸，以便于切按。5学习交流PPT（二）基本手法（二）基本手法 1 1、触触用用手手掌掌轻轻轻轻接接触触病病人人局局部部皮皮肤肤以以了了解解体体表的冷表的冷热热、干湿等情况。、干湿等情况。2 2、摸摸用用手手掌掌轻轻柔柔抚抚摸摸病病人人浅浅部部组组织织，以以了了解解皮下皮下组织组织的形的形态态、质质地等情况地等情况3 3、按按用用手手掌掌重重力力按按压压病病人人深深部部组组织织以以了了解解腔腔内内脏脏器的形、器的形、质质等情况等情况4 4、叩叩（包包括括拍拍、振振等等）用用掌掌面面叩叩击击、拍拍打打、振振动动胸胸、腹腹腔腔部部，以以了了解解腔腔内内容容物物的的
5、质质地地与与性性质质6学习交流PPT第二第二节节按按诊诊的内容的内容一、按胸一、按胸胁胁（一）胸膺（一）胸膺候肺与上焦候肺与上焦 辨前胸高起（突）辨前胸高起（突）按按之之不不痛痛，叩叩之之臌臌臌臌然然（清清音音）无形之气聚：肺无形之气聚：肺胀胀、气胸、气胸按按之之胸胸痛痛，叩叩之之音音实实浊浊有有形形之之邪聚：痰邪聚：痰热热壅肺、壅肺、饮热结饮热结胸胸7学习交流PPT（二）虚里（二）虚里候心与宗气候心与宗气 辨虚里搏辨虚里搏动动（心（心脏脏跳跳动动）动动微微难测难测（不及）（不及）宗气内陷宗气内陷动动急急应应衣（太衣（太过过）宗气外泄宗气外泄动动甚甚弹弹手，洪大弥散手，洪大弥散宗气欲宗气欲绝绝
6、 （三）按胸（三）按胸胁胁候肝胆候肝胆辨胸辨胸胁胁痛痛肿肿胁胁痛喜按，肋下按之空虚痛喜按，肋下按之空虚肝虚肝虚胁胁痛拒按，肋下按有痛拒按，肋下按有肿块肿块肝肝实实8学习交流PPT疑难点:理解按诊中，虚里动高的原因并非仅为宗气外泄。分析虚里动高除宗气外泄所致外，惊恐、剧烈运动后及高热均可见虚里动高。9学习交流PPT胸胸胁胁即前胸和即前胸和侧侧胸部的胸部的统统称。前称。前胸部即缺盆胸部即缺盆( (锁锁骨骨上上窝窝) )至横膈以上。至横膈以上。侧侧胸部又称胸部又称胁胁部，部，即胸部两即胸部两则则，由，由腋下至十一、十腋下至十一、十二肋骨端的区域。二肋骨端的区域。 10学习交流PPT二、按脘腹二、按脘
7、腹（一）心下、胃脘（一）心下、胃脘候胃、中焦候胃、中焦辨心下痞辨心下痞满满、疼痛、疼痛按之自按之自软软，喜按，喜按无形之气虚无形之气虚按之自按之自软软，不喜按，不喜按无形之气滞无形之气滞按按之之硬硬满满，不不舒舒，但但不不痛痛有有形形之之邪邪阻阻（痰、（痰、饮饮、水湿）、水湿）按按之之硬硬满满而而痛痛有有形形之之邪邪与与寒寒热热相相搏搏（痰（痰热热、水、水热热互互结结食滞、瘀血）食滞、瘀血）11学习交流PPT（二）腹部（二）腹部辨腹痛辨腹痛 喜按喜按为为虚，拒按属虚，拒按属实实腹凉喜温属寒，腹腹凉喜温属寒，腹热热喜凉属喜凉属热热 辨腹辨腹满满按之充按之充实饱满实饱满不舒不舒实满实满按之虚按之虚
8、软软反适反适虚虚满满12学习交流PPT辨辨臌胀臌胀气气臌臌叩之如鼓，拍之无波叩之如鼓，拍之无波动动感感水水臌臌叩之声叩之声浊浊，拍之有液波感，拍之有液波感 辨辨积积聚包聚包块块按按之之有有定定形形，位位置置固固定定不不移移积积，病病属属血分血分按之无定形，聚散不定按之无定形，聚散不定聚，病属气分聚，病属气分13学习交流PPT三、按肌肤三、按肌肤（一）（一）诊诊寒寒热热肌肤肌肤热热阳阳热热偏亢偏亢 灼灼热热汗多如蒸汗多如蒸邪邪热热亢盛亢盛温温热热汗出如油汗出如油亡阴亡阴初按初按热热甚，久按反甚，久按反轻轻热热郁在表郁在表初按初按热热不不剧剧，久按反甚，久按反甚热热伏于里伏于里肌肤凉肌肤凉阳气偏衰
9、阳气偏衰身凉无汗身凉无汗阴盛阳衰阴盛阳衰身冷而大汗身冷而大汗亡阳亡阳汗出汗出热热退身凉退身凉热热透邪退病从表解透邪退病从表解 14学习交流PPT（二）（二）诊诊干湿滑干湿滑涩涩辨干湿辨干湿皮皮肤肤干干身身热热者者为为表表邪邪郁郁闭闭（风风寒、寒、风风燥）；不燥）；不热热者者为为津液不足津液不足皮皮肤肤湿湿润润伴伴身身热热为为里里热热重重蒸蒸（燥（燥热热、湿、湿热热）；不）；不热热者者风风湿留恋湿留恋辨滑辨滑涩涩肌肤滑肌肤滑润润气血充气血充实实或痰湿有余或痰湿有余肌肤枯肌肤枯涩涩气血久虚或血瘀阴枯气血久虚或血瘀阴枯15学习交流PPT（三）（三）诊诊其他其他肿肿、痛、痛、疮疮 肿胀肿胀气气肿肿按之
10、按之虽虽陷，陷，举举手即起手即起水水肿肿按之凹陷，按之凹陷，举举之不能即起疼痛之不能即起疼痛痛痛身痛按之益甚身痛按之益甚营卫营卫阻滞，邪阻阻滞，邪阻经络经络身痛按之反减身痛按之反减气血久虚，肌气血久虚，肌络络失养失养疮疡疮疡局部灼局部灼热热，压压之痛之痛剧剧，根，根盘紧盘紧束束阳阳痈痈局部不局部不热热，压压之痛微，根之痛微，根盘盘平坦平坦阴疽阴疽16学习交流PPT四、按手足四、按手足手足心背比手足心背比较较 手足心手足心热热甚于手足背甚于手足背内内伤发热伤发热手足背手足背热热甚于手足心甚于手足心外感外感发热发热手足端与躯体比手足端与躯体比较较手足厥冷手足厥冷阴盛阳衰阴盛阳衰肢厥身肢厥身热热阳盛
11、格阴于外（真阳盛格阴于外（真热热假寒）假寒）手足厥手足厥热热热热盛盛伤伤阴阴肢肢热热身冷身冷阴盛格阳于外（真寒假阴盛格阳于外（真寒假热热)17学习交流PPT五、按腧穴五、按腧穴（略）（略）18学习交流PPT 辨辨证论证论治是中医学的特点和治是中医学的特点和精精华华。对对疾病疾病进进行辨行辨证诊证诊断，是中断，是中医医诊诊断断应应有的、特殊的内容，它是有的、特殊的内容，它是治治疗疗立法立法处处方的主要依据。掌握了方的主要依据。掌握了辨辨证论证论治，即使没有明确病名治，即使没有明确病名诊诊断，断，或者或者虽虽有病名有病名诊诊断而目前断而目前对该对该病尚病尚乏特殊乏特殊疗疗法，运用辨法，运用辨证论证
12、论治，也能治，也能对这对这些疾病些疾病进进行治行治疗疗。 19学习交流PPT第五章第五章 八纲辨证八纲辨证 表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲，是中医辨证的纲领，并且较为突出地反映了中医学的 辨证法思想。因此，学习和掌握八纲辨证，对整个辨证体系的学习和运用具有指导性意义。 20学习交流PPT内容提要：第一节八纲辨证的概念与源流第二节八纲基本证候第三节八纲证候间的关系第四节八纲辨证的意义21学习交流PPT【目的要求】1.掌握八纲辨证的概念。掌握八纲各纲证候的概念、临床表现、临床类型。2.掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。3.掌握阴阳辨证的具体内容，阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证、
13、亡阳证、亡阴证的概念及临床表现及鉴别。4.熟悉八纲之间的错杂、转化、真假及八纲辨证的意义。5.了解八纲辨证的发展情况及研究进展。6.初步学会对临床病例进行八纲辨证。22学习交流PPT【重点与疑难点】(一)重点：1.八纲基本证候的临床表现及鉴别。2.证候错杂、转化、真假的内容。（二）疑难点：1.虚实真假的正确鉴别。2.对寒热真假的正确理解与证候鉴别。3.正确理解里邪出表、里证出表、里病出表等概念上的差别。4.理解“表虚”的疾病本质并非属虚。5.理解寒热真假并不属寒热错杂。6.应如何正确理解表证的病位？23学习交流PPT【学习时数】7学时【概念辨析】1.表里证鉴别要点2.寒热证鉴别要点3.亡阳证与
14、亡阴证的辨别要点24学习交流PPT第一节第一节 八纲辨证的概念与源流八纲辨证的概念与源流一、八纲辨证概念 八纲，就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。 医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。 25学习交流PPT 中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种，其中最基本的方法是八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，即任何一种疾病，从大体病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实或
15、虚；从病证类别来说，都可归属于阳或阴两大类。26学习交流PPT表里辨病位的浅深寒热辨病情的性质虚实辨邪正斗争的盛衰阴阳辨病证的类别27学习交流PPT 因此，疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂，但运用八纲对病情进行辨别归类，则可起到执简驭繁的作用，所以八纲是辨证的纲领。28学习交流PPT用系统论状态概念表达八纲或八纲证的观点，实际上近几年一些学者也加以采用，如钱学森1986年在航天医学工程研究所中医现代化讨论会上说：“很重要的一个问题，是用系统科学的观点来研究中医的证我说中医的证从系统论的观点看是人体功能态”。29学习交流PPT值得提出的是：（1）八纲是从各种具体证候的个性中帛象出来的带有普
16、遍规律的共性。（2）八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的共性，是各种辨证的总纲。（3）八纲辨证较突出地反映了中医学的辨证法思想，同时亦反映了人类思维的两个发展阶段形式（模式）逻辑和辨证逻辑30学习交流PPT面向21世纪的中医传统医学文摘提出：八纲是机体典型反应状态的概括，其理由是：1八纲辨证的对象是整体的病人，可以看作是一个系统。2从现代系统分析法看，八纲辨证要通过望、闻、问、切，医生通过这四诊搜集到的感性材料都是病人这个系统的“输出”，是该系统对致病动因作出“反应”的外部表现。31学习交流PPT3在中医学形成的初期阶段使用黑箱式措施以各种不同的治疗措施作为该系统的“输入”，观察哪种“输入”能
17、改变症状体征等“输出”。4控制论将问题分为四类，而八纲辨证论治问题正好是这类问题。摘自“八纲的现代理解和研究展望”中国中西医杂志1997，（12）：71132学习交流PPT二、八纲辨证源流二、八纲辨证源流内经中并无“八纲”这一名词，但其具体内容已有散在性论述伤寒杂病论中，已具体运用八纲对疾病进行辨证论治到了明代，八纲辨证的概念与内容，已为许多医家所重视和接受明代.张景岳景岳全书提出“二纲六变”近代.祝味菊伤寒质难提出“八纲”一词33学习交流PPT素问阴阳应象大论：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”医林改错：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方，然究其大根，无出乎于表里虚实阴阳寒热，八者而已
18、。”。景岳全书传忠录：“阴阳篇”、“六 变 篇 ”， 即 所 谓 “二 纲 六 变 ”。34学习交流PPT第二节第二节八纲基本证候八纲基本证候表证与里证，寒证与热证，虚证与实证，阴证与阳证，是四对既通过对立又相互有联系的八个方面证候，各自都不是一个完整具体的证。35学习交流PPT一、表里辨证一、表里辨证表里辨证中，表与里是用以概括、辨别病变位置和病势趋向的一对纲领，适应于外感病，尤其是伤寒与温病之初期。36学习交流PPT表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念。从病位上看,外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进；病邪由里出表，
19、是病渐减轻为势退。任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，其意义则尤为重要。37学习交流PPT表与里一对相对的概念，应理解其内涵，即：（1）表与里是病位的总称，其实质当包括人体的各个部位。（2）病位的多元性，也就是说人体内可同时存在着若干个病位（如原发与继发，主病位与次病位等）；（3）定病位的必要性：没有准确的定位，就没有正确的诊断。（4）定病位的根据和方法。38学习交流PPT（一）表证（一）表证1、概念：六淫、疫毒等外邪经皮毛、口鼻侵入，正气抗邪表现的轻浅证候，多见于外感病之初期。2、病因：六淫、疫毒3、临床表现：恶寒发热，头身疼痛，脉浮，苔薄白（主）。4、证候特点：起病急，病
20、程短，病情轻。5、辨证要点：恶寒发热，有感受外邪之因可查。39学习交流PPT证候类型由于体质强弱不同，感受的邪气类别各异，轻重之别，所以表证的临床表现也很复杂，一般分为三个类型：表寒证（伤寒证、伤寒表实证）：以感受寒邪为主，故又称伤寒证。其特点是：恶寒重、微发热，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧。伤风表证（太阳中风证、中风表虚证）：以感受风邪为主，又称太阳中风证。其特点是：恶风、微发热，汗出，脉浮缓。表热证（外感风热证）：是感受湿热(风热)之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。其特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。.40学习交流PPT值得明确
21、的是：一是不可机械地理解表证的病位一定在体表；二是也不能认为皮毛等处的病变就是表证，应据表证的特征性证候而理解其病位。41学习交流PPT疑疑难难点：点：应应如何正确理解表如何正确理解表证证的病位？的病位？分析表分析表证证是指六淫、疫是指六淫、疫疠疠、虫毒等邪、虫毒等邪气气经经皮毛、口鼻侵入机体，正气皮毛、口鼻侵入机体，正气( (卫卫气气) )抗抗邪所表邪所表现现轻轻浅浅证证候的概括候的概括，主要，主要见见于于外感外感疾病初期疾病初期阶阶段段。在此，我。在此，我们们不不应应机械地理机械地理解表解表证证的病位一定在体表，不能的病位一定在体表，不能认为认为皮毛皮毛等等处处的病的病变变就是表就是表证证
22、，而，而应应根据表根据表证证的特的特征性征性证证候如候如恶恶寒寒发热发热、头头身疼痛、脉浮、身疼痛、脉浮、鼻塞、流清涕或鼻塞、流清涕或喷喷嚏等来理解表嚏等来理解表证证的病位。的病位。42学习交流PPT（二）里证（二）里证1、概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。2、病因：表证传里、外邪直中、情志内伤、饮食劳倦。3、临床表现：（病因复杂，病位广泛，症状繁多，极难概括）。4、证候特点：常以或寒或热之症出现。病情重，病程长。5、辨证要点：寒热单见，脏腑症状为主。43学习交流PPT里里证证实实难难举举出出代代表表性性症症状状的的道道理理是是其其范范围围极极广广，证证候候表表现现
23、不不一一，因因里里证证是是一一个个非非常常广广泛泛、笼笼统统的的概概念念，确确给给我我们们的学的学习带习带来了一定的困来了一定的困难难。里里证证的的临临床床表表现现多多种种多多样样，本本章章的的寒寒热热虚虚实实辨辨证证以以及及后后面面的的气气血血津津液液、脏脏腑、腑、经络经络等辨等辨证证部分均属里部分均属里证证的范畴。的范畴。 44学习交流PPT（三）半表半里证（三）半表半里证1、概念：指表邪入里的过程中，邪正分争，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。2、病因：邪犯少阳。3、临床表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干、目眩，脉弦等。4、证候特点：起病急，病程长，既非表证，亦非里证。5、辨证要点：寒热往来。45学习交流PPT半表半里一词，源于成无己注解伤寒论，曰：“邪在少阳，为半表半里”，因尚未明确说明确切部位，故后世有说在“三阴三阳之间”，有说在“太阳、阳明之间”。到清代温病学派则认为“半表半里为膜原”（外通肌肉，内连胃腹），而叶天士认为是三焦。可谓众说纷纭，莫衷一是。46学习交流PPT（四）表里证鉴别要点（四）表里证鉴别要点其鉴别主要是审察寒热症状，内脏症状（或证候）是否突出，舌象、脉象等变化寒热内脏证候舌象脉象表证同见不明显少变化浮里证单见明显多变化沉半表半里交替明显多变化弦47学习交流PPT
