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1、脑外科教学查房术前术后n汇报病史n临床体检n辅助检查n病史小结n诊断及依据n鉴别诊断n治疗方案n基底节？n基底节区脑出血 基底节基底节 | | | 尾状核尾状核 豆状核豆状核 | | | | | | | 壳核壳核 苍白球苍白球 | | | | | | 新纹状体新纹状体 旧纹状体旧纹状体 | | 病变时出现肌张力降低，运动过多病变时出现肌张力降低，运动过多 病变时出现肌张力增高，运动减少病变时出现肌张力增高，运动减少n基底节区，影像学名词？包括，基底节及内囊，为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。 基底节，或基底核，指大脑的中心灰质核团，包括尾状核、豆状核、杏仁
2、核和屏状核。 广义的基底节是将红核、黑质、及丘脑底核也作为基底神经节的一部分。 基底节区脑出血n1、壳核出血：外侧型、内侧型n2、丘脑出血：n3、尾状核头出血：豆状核：苍白球（内）、 壳核（外）基底节区：尾状核、 豆状核5cmn1. 出血部位出血部位 n基底节区最常见基底节区最常见：占占全部脑出血的全部脑出血的70%左左右右 n其他部位其他部位(脑叶脑叶,脑干脑干, 小脑小脑) ：约占：约占30%2.出血血管出血血管病理n微动脉瘤n小动脉壁的脂质透明变性病因n原发性脑损害n继发性脑损害n颅内压升高 局部脑损伤受压局部脑损伤受压 神经功能障碍神经功能障碍 细胞毒作用细胞毒作用 早期早期 凝血级联
3、反应凝血级联反应 凝血酶产生凝血酶产生 脑水肿脑水肿 BBB破坏破坏 晚期晚期 血红素血红素 RBC破坏破坏 HB分解分解 神经毒作用神经毒作用脑出血脑出血 血肿分解血肿分解 铁离子铁离子 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 WBC活化活化 血肿周边区血肿周边区CBF 神经缺血性损伤神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡诱发细胞凋亡 ICP CBF CPP 脑水肿脑水肿 占位效应占位效应 脑移位脑移位 脑疝脑疝 死亡死亡 MOF(心肺胃肠肾心肺胃肠肾) 加重病情加重病情鉴别诊断n出血性脑梗死n动脉瘤破裂n脑动静脉畸形n海绵状血管瘤n烟雾病n颅内肿瘤出血n血液系统疾病内科治疗n一般处理n脑出血急性期高血压的处理n降
4、低颅内压n激素的应用n止血剂的应用脑出血急性期高血压的处理an脑血流量自动调节机能：人体在不同状态下血压经常变动，但脑血流量则保持不变。脑灌注压：CPP=MAP-ICP脑血流量自动调节对血压的容许变动范围是：MAP=70120mmHg脑出血急性期高血压的处理bn血压的容许的范围内变动时，脑血流量保持不变；MAP低于70mmHg时，脑血流量将明显减少，导致低氧缺血损害，继发急性脑水肿和颅内压升高；若MAP高于120 mmHg，小动脉收缩将被突破而变为被动性扩张，导致过度灌注加重颅高压。而在慢性高血压患者，因其对较高的血压已渐适应，其脑血流的血压调节上限将会上移，甚至高达250mmHg。降低颅内压
5、n甘露醇的药理n使用方法n注意事项n误区甘露醇脱水作用快、强而持久，渗透压约为血浆4倍，是首选的高渗性脱水剂每8克甘露醇可带出水分100ml，约排尿10ml常用剂量为每次0.5 gkg。间隔时间48h也有采用少量多次给药方法，每次0.25gkg，间隔34h，具有相同的脱水作用，适用于心、肾功能不全者提倡短期、间歇应用甘露醇，久用后不仅使脱水作用减弱，反而会直接损伤血管内皮细胞，同时对肾功能损害作用要加重，故应用69次后，应考虑换用其他脱水药n甘露醇的应用误区：只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇用时过长。甘露醇静点，越快越好。脱水时，不注意水电解质平衡
6、，过度脱水。甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。简易判断颅内压n急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。n甘露醇应用后10min15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。n下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。n病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。n血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持
7、续时间较短。n静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。外科治疗GlasgowGlasgow昏迷计分法昏迷计分法运动能力运动能力语言能力语言能力睁眼能力睁眼能力6分 按吩咐运动 5分 正常交谈 4分 自发睁眼 5分 对疼痛刺激产生定位反应 4分 胡言乱语 3分 能通过语言吩咐睁眼 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3分 只能说出单词（不适当的） 2分 通过疼痛刺激睁眼 3分 异常屈曲 2分 只能发音 1分 不能睁眼 2分 异常伸展 1分 不能发音1分 无反应意识状态的分级与治疗方法 分级 GCS评分 意识状态 治疗方法 级 1415 清醒或嗜睡 保守治疗
8、少手术 级 13 嗜睡或朦胧 多手术，如出血量不 多也可保守 级 1012 浅昏迷 最适宜手术 级 69 昏迷 多手术，如脑疝则保 守治疗 级 35 深昏迷 估计预后不良，少考 虑手术 ICH意识分级 分级 GCS评分 意识状态 主要体征 级 1415 清醒或嗜睡 偏瘫或失语 级 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语 级 1012 浅昏迷 偏瘫 瞳孔等大 级 69 昏迷 偏瘫 瞳孔等大或不等 级 35 深昏迷 去大脑强直或四肢 偏瘫 单或双瞳孔散大级：患者已处于晚期，手术很难奏效。级最适合手术。、级绝大多数适合手术治疗，依病情而定，如血肿量大、内科治疗不佳等。级多发于皮质下或壳核，一般不需手术，但血肿
9、量30ml可考虑手术。手术时机目前有以下三种意见：n 一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。n 二、是早期手术，在出血15天内进行。n 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。 目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。手术方法n开颅血肿清除术 n钻孔微创颅内血肿清除术 影响手术效果的因素n患者年纪n意识水平：n出血量及部位：n手术时机：n手术方式：血肿大小是血肿大小是ICHICH病人预后的最主要因病人预后的最主要因素素n”乒乓球
10、乒乓球”大小的大小的血肿血肿: 40% 死亡率死亡率n”高尔夫球高尔夫球”大小大小的血肿的血肿: 70%的死的死亡率亡率38 ml43 ml血肿量计算法n多田公式： 血肿量V=/6LSslice（ml）nL为血肿最大长轴，S为血肿短轴，slice为CT层面数。n简易公式： 血肿量V=1/2LSslice（ml）禁忌证禁忌证1 1) )病情垂危、年龄超过病情垂危、年龄超过7070岁的深昏迷病人不宜手术。岁的深昏迷病人不宜手术。2)2)临床状况临床状况级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)3)全全身身情情况况极极差差，有有高高热热、呼呼吸吸道道不不畅畅
11、等等严严重重肺肺部部并并发发症症，或或有有严严重重的的冠冠心心病病、供供血血不不足足，以以及及肾肾功功能能衰衰竭竭，或或多多脏脏器功能损害者不宜手术。器功能损害者不宜手术。4)4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。手术录像n脑卒中的外科治疗.rmvb常见并发症的预防和治疗n消化道出血n肺部感染n急性肺水肿上消化道出血n较常见严重并发症n表现：呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样便n发生率达30%：病情越重，发生率越高n合并上消化道出血者预后差，病死率较高n一
12、般发生在急性期，有的发生在发病数小时内机制：病变导致下丘脑功能紊乱1.胃粘膜血流量减少2.胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低3.和胃粘膜PEG2含量下降胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡肺炎及肺水肿n约5.6%合并肺炎n主要原因：误吸n误吸主要危险因素：意识障碍、吞咽困难；其他包括呕吐、不活动等n肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%25%死亡为细菌性肺炎。发病第1个月，卒中合并肺炎死亡率增加约3倍n急性卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30%70%重症SAH和ICH，偶见于脑梗死恢复期治疗n急性期康复治疗n恢复期的治疗1.功能锻炼2.药物治疗3.高压氧治疗4.语言训练5.心理康复
