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1、股骨头坏死的诊断与治疗及预防六 盘 水 安 居 医 院 骨 科欧阳鹏 主治医师 1 一、定义一、定义n n股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head），由于不同原因破坏了股骨头的血液供应造成的结果。2 股骨头的正常解剖结构与血供股骨头的正常解剖结构与血供3 股骨头的血供股骨头的血供n n小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20n n股骨干滋养动脉升支n n关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/54 5 6 7 n n股骨头坏死（Osteonecrosis of the femo
2、ral head, ONFH）是骨科常见疾病之一，可分为：成人股骨头缺血坏死和儿童股骨头缺血坏死。n n 成人股骨头缺血坏死分为：创伤性和非创伤性股骨头缺血坏死。 分类分类8 病因病因n n创伤性创伤性ONFHONFH 髋关节脱位、股骨颈骨折主要是股骨头血液髋关节脱位、股骨颈骨折主要是股骨头血液（旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股骨头圆韧（旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股骨头圆韧带动脉、臀上动脉和臀下动脉）供应受到伤害，带动脉、臀上动脉和臀下动脉）供应受到伤害，加上骨折复位不良和固定后稳定性不佳所致。加上骨折复位不良和固定后稳定性不佳所致。 BarnesBarnes据据11081108例统计，例统计
3、，GardenGarden型ONFHONFH发生发生率为率为16%16%， GardenGarden型、型、 GardenGarden型型ONFHONFH发发生率生率27.6 %.27.6 %.9 n n非创伤性ONFH 酒精性、激素性是非创伤性ONFH主要病因。在国内非创伤性ANFH中，酒精引发的ANFH占第一位，北京积水潭医院随机收集调查了1996年2000年的306例成人非创伤性ANFH，发现由于过量饮酒引起的139例，占46%，高于激素引起的34%。10 女，女，女，女，7171岁，口服多种药物岁，口服多种药物岁，口服多种药物岁，口服多种药物1010多年，出现左侧股骨头坏死，经多年，出
4、现左侧股骨头坏死，经多年，出现左侧股骨头坏死，经多年，出现左侧股骨头坏死，经全髋置换术后全髋置换术后全髋置换术后全髋置换术后 11 男，男，72岁，外伤致股骨颈骨折，行半髋置换岁，外伤致股骨颈骨折，行半髋置换术后术后 12 男，男，男，男，4646岁，长期饮洒岁，长期饮洒岁，长期饮洒岁，长期饮洒2O2O多年，经全髋置换术后多年，经全髋置换术后多年，经全髋置换术后多年，经全髋置换术后 13 ONFH的分期与临床表现的分期与临床表现l ONFHONFH的分期的分期ONFHONFH的的x x线分期，自线分期，自19801980年以来国内外学者在文献年以来国内外学者在文献中报道的方法较多，如佐佐木（中
5、报道的方法较多，如佐佐木（19861986）四期分法、）四期分法、山本（山本（19841984）五期分法、松野（）五期分法、松野（19841984）六期分法、）六期分法、Bonnarens(1985)Bonnarens(1985)五期分法、五期分法、FicatFicat（19851985）六期分法、）六期分法、国内学者的三期分法等，各自均不完全一致，但在国内学者的三期分法等，各自均不完全一致，但在晚期晚期 基本统一为髋关节骨性关节炎。基本统一为髋关节骨性关节炎。目前国内较通用的方法，在目前国内较通用的方法，在FicatFicat分期的基础上分为五期。分期的基础上分为五期。14 0 0期：次期无
6、临床症状，期：次期无临床症状，X X线片无异常所见，称为线片无异常所见，称为: :静默髋。静默髋。 期：约期：约5050的患者可出现轻微的髋痛、负重时加重、髋关节活的患者可出现轻微的髋痛、负重时加重、髋关节活动受限动受限 ，以内旋活动受限最早出现。标准，以内旋活动受限最早出现。标准X X线片可阴性，也可见线片可阴性，也可见散在骨质疏松或骨小梁界限模糊。散在骨质疏松或骨小梁界限模糊。期：期： aa期：临床症状明显，期：临床症状明显， X X线片示广泛骨质疏松、散在性线片示广泛骨质疏松、散在性硬化或囊性变。硬化或囊性变。 bb期：临床症状较重，期：临床症状较重， X X线片示头轻度变扁、塌陷在线片
7、示头轻度变扁、塌陷在2mm2mm以内、关节间隙正常。以内、关节间隙正常。期：临床症状较重，标准期：临床症状较重，标准X X线片示股骨头轮廓中断，有半月征，线片示股骨头轮廓中断，有半月征，塌陷大于塌陷大于2mm2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。期：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明期：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明显变小，显变小， X X线片示头塌陷、边缘增生，关节间隙变窄，髋关节半线片示头塌陷、边缘增生，关节间隙变窄，髋关节半脱位。脱位。15 X线检查与分期线检查与分期n nI期（软骨下溶解期）：是X射线表现正
8、常，或有轻度弥漫性骨质疏松，50患者有疼痛和髋关节活动受限症状，MRI和骨扫描结果可能阳性；16 n n期（股骨头修复期）期（股骨头修复期）期（股骨头修复期）期（股骨头修复期）：X X线片示广泛的骨质疏线片示广泛的骨质疏线片示广泛的骨质疏线片示广泛的骨质疏松，有散在的骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正松，有散在的骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正松，有散在的骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正松，有散在的骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症常，髓芯活检肯定有组织病理学的改变，临床症状明显状
9、明显状明显状明显17 n n期（股骨头塌陷期）期（股骨头塌陷期）：X X线片示股骨头内硬化、线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷大于囊变，股骨头塌陷大于2mm2mm，关节间隙正常，临，关节间隙正常，临床症状明显加重；床症状明显加重；18 n n期（股骨头脱位期）期（股骨头脱位期）：骨关节炎期，：骨关节炎期，X X片示股骨片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，关节软骨丢失，临床症头塌陷，关节间隙变窄，关节软骨丢失，临床症状疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。状疼痛明显，髋关节各项活动明显受限。19 20 n n临床表现 一、症状： 1.疼痛 为持续性或间歇性，但逐渐加重 2.髋关节活动受限 表现为某一方向
10、活动受限，特别是内旋，晚期髋关节强直 3.跛行 4.肌肉痉挛 早期炎症，疼痛反射 5.肌肉萎缩 6.肢冷21 二、体征： 1.压痛及叩击痛 腹股沟中点下2cm处，大转子叩击痛 2.活动受限 外展、外旋受限或内旋受限 3.步态异常 4.“4”字试验阳性 5.Trendlenburg试验晚期阳性（患侧单腿站立，骨盆下降低落，髋骨节疼痛 6.肌肉萎缩 7.肿胀22 ONFH的治疗的治疗l ONFH的早期治疗 原则是通过保守治疗或手术 避免股骨头负重，改善股骨头血运，增加股骨头内的支撑，防止股骨头塌陷，改善血液循环，使坏死骨得以更好的修复。lONFH的晚期治疗 相当一部分患者经过早期的治疗，病情继续发
11、展，出现股骨头塌陷，发生创伤性关节炎，往往需要接受 人工关节置换。23 ONFH的早期治疗l Ficat分期 期或者 期早期患者 方法： 1.关键在于去除病因。 2.避免负重 。 3.药物治疗：复方丹参、潘生丁、阿司匹林等。 4.高压氧、介入治疗等。 5.髓心减压。24 n n钽棒钽棒+ +干细胞技术治疗干细胞技术治疗早期股骨头坏死早期股骨头坏死 传代培养第八天（100） 原代刚接种培养（100） 钽棒钽棒+ +干细胞技术治疗早期股骨头坏死干细胞技术治疗早期股骨头坏死25 股骨头坏死治疗n n病人要遵循这样的原则：能够不吃药恢复的最好不吃药；能够吃药治好的就不要打针治疗；能够打针治好的就一定不
12、要开刀做手术。也就是说能够采取非侵入治疗方法，就不要采取侵入性治疗方法，但很多疾病必须采取破坏性治疗方法才能彻底解决，才能摆脱疾病的困扰。 股骨头坏死治疗同样也分保守和手术治疗两种方法。26 股骨头坏死治疗n n保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 : : 是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行治疗治疗, , 它主要包括三方面内容：其一为药物治疗。根据中它主要包括三方面内容：其一为药物治疗。根据中医辨证分型论治，拟定系列中药，通过内服及外治法医辨证分型论治，拟定系列中药，通过内服及外治法( (敷、敷、浴、熏、擦、熨等浴、熏、擦、熨等) )两条途径进行治疗。
13、其二为采用一些两条途径进行治疗。其二为采用一些电疗、光疗、针炙、推拿、运动疗法等手段来进行系统化电疗、光疗、针炙、推拿、运动疗法等手段来进行系统化治疗。其三为牵引与拐杖的应用。牵引与拐杖的合理应用治疗。其三为牵引与拐杖的应用。牵引与拐杖的合理应用减轻股骨头的压应力，减轻骨骼肌的痉挛，改善髋关节血减轻股骨头的压应力，减轻骨骼肌的痉挛，改善髋关节血运，双髋病变中期，股骨头囊性变多于硬化者，最好坐轮运，双髋病变中期，股骨头囊性变多于硬化者，最好坐轮椅，为促进股骨头的修复，提供一良好的条件。目前把介椅，为促进股骨头的修复，提供一良好的条件。目前把介入疗法、髓芯减压、股骨头内注射药物等疗法也列入为保入疗
14、法、髓芯减压、股骨头内注射药物等疗法也列入为保守治疗方法，因其创伤小，跟其它手术治疗有着根本的区守治疗方法，因其创伤小，跟其它手术治疗有着根本的区别。别。 27 股骨头坏死治疗n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗现代医学认为股骨头坏死中晚期患者治疗方法是现代医学认为股骨头坏死中晚期患者治疗方法是手术治疗，这是彻底解决疾病的困扰是一种正确手术治疗，这是彻底解决疾病的困扰是一种正确的选择。手术治疗在股骨头坏死的各期，都有相的选择。手术治疗在股骨头坏死的各期，都有相应的手术治疗方法。应的手术治疗方法。28 股骨头坏死手术治疗的科学选择n n股骨头缺血性坏死的手术治疗，方法很多，主要可分为保留股骨头
15、（保头）和不保留股骨头，即用人工假体股骨头置换（换头）的手术治疗。国内外专家均主张早期手术采取姑息手术，即保留股骨头，如：核心减压、带血管骨移植术、血管植人术等，即保留股骨头的手术治疗。29 股骨头坏死手术治疗的科学选择n n1. 1.钻孔减压术，又称中心减压术：这种方法可以降钻孔减压术，又称中心减压术：这种方法可以降低骨内压，重建血液循环，促进修复过程。适用低骨内压，重建血液循环，促进修复过程。适用于早期患者，尤其对年轻病人极具意义，可延迟于早期患者，尤其对年轻病人极具意义，可延迟全髋置换术。对由于各种原因不适于进行较大手全髋置换术。对由于各种原因不适于进行较大手术的股骨头严重损害的病人，也
16、可行钻孔减压术，术的股骨头严重损害的病人，也可行钻孔减压术，但只能作为减轻疼痛的姑息治疗。有学者认为，但只能作为减轻疼痛的姑息治疗。有学者认为，钻孔减压术对减轻股骨头坏死的疼痛症状有效，钻孔减压术对减轻股骨头坏死的疼痛症状有效，但对控制股骨头坏死、塌陷与非手术治疗并无差但对控制股骨头坏死、塌陷与非手术治疗并无差别。别。30 股骨头坏死手术治疗的科学选择n n2.植骨术：骨移植可刺激股骨头内血管再生，促进修复和愈合，同时防止股骨头塌陷，适用于年轻的股骨头坏死 期患者，可延缓病程发展和全髋置换的时间。若结合生长因子或电刺激等促进骨折愈合的方法，可望提高疗效。对于钻孔减压效果较好的早期股骨头坏死患者
17、，亦可考虑同时植骨。31 股骨头坏死手术治疗的科学选择n n3.带血供的骨移植：其治疗股骨头坏死与单纯骨移植相比，能更好地促进股骨头内血管再生，移植骨能更好、更快地与受区骨质融合，较钻孔减压术的疗效明显为优，可保护股骨头的功能，减轻疼痛，可推迟做人工全髋关节置换术。适用于严重的股骨头坏死、期股骨头坏死。32 n n带血管蒂骨瓣转移术 带旋股外侧动脉升支髂骨瓣转移术 带旋股外侧动脉臀中肌支大转子骨瓣转移术 带带旋股外侧动脉横支大转子骨瓣转移术 带臀上动脉髂骨瓣转移术 带股方肌骨瓣转移术 带血管蒂腓骨移植技术 33 股骨头坏死手术治疗的科学选择n n不保留股骨头的手术治疗：即晚期人工关节置换不保留
18、股骨头的手术治疗：即晚期人工关节置换术治疗方法，较常用的有两种，其一是单纯人工术治疗方法，较常用的有两种，其一是单纯人工股骨头置换术，是用人工股骨头假体取代坏死的股骨头置换术，是用人工股骨头假体取代坏死的股骨头。因使用寿命有限，目前只适用于部分高股骨头。因使用寿命有限，目前只适用于部分高龄或身体条件较差的患者。其二是人工全髋关节龄或身体条件较差的患者。其二是人工全髋关节置换术，即用人工假体取代整个髋关节。疗效确置换术，即用人工假体取代整个髋关节。疗效确切，是目前治疗股骨头坏死的常规手术。术后可切，是目前治疗股骨头坏死的常规手术。术后可缓解疼痛，获得满意的功能，尤适用于双侧坏死缓解疼痛，获得满意
19、的功能，尤适用于双侧坏死者。但适应症选择较严格。者。但适应症选择较严格。34 n n股骨头坏死晚期，需接受人工关节置换 人工股骨头表面置换术 人工全髋关节置换术 人工股骨头置换术35 股骨头坏死手术治疗的科学选择n n对于股骨头坏死，究竟该对于股骨头坏死，究竟该“ “保头保头” ”还是还是“ “换头换头” ”？这取决于股骨头坏？这取决于股骨头坏死的病期，死的病期，期和期和期这两期股骨头坏死，一般不影响髋关节功能，期这两期股骨头坏死，一般不影响髋关节功能，无论采用药物或手术治疗，绝大多数能够保住股骨头。股骨头坏死发无论采用药物或手术治疗，绝大多数能够保住股骨头。股骨头坏死发展到展到期，尽管髋关节
20、功能受到一定程度的影响，如能及时、恰当治期，尽管髋关节功能受到一定程度的影响，如能及时、恰当治疗，使骨坏死不再发展，可以保留髋关节大部分功能，保住股骨头的疗，使骨坏死不再发展，可以保留髋关节大部分功能，保住股骨头的希望是很大的。如果股骨头坏死继续发展，就进入希望是很大的。如果股骨头坏死继续发展，就进入期，髋关节功能期，髋关节功能会受到严重影响，甚至导致髋关节僵直，完全丧失活动能力，到了这会受到严重影响，甚至导致髋关节僵直，完全丧失活动能力，到了这种地步，多需种地步，多需“ “忍痛割爱忍痛割爱” ”，全髋置换术是最佳选择，人工关节置换，全髋置换术是最佳选择，人工关节置换术就很难避免了。当然，股骨
21、头坏死的分期，并非是术就很难避免了。当然，股骨头坏死的分期，并非是“ “保头保头” ”和和“ “换换头头” ”的惟一标准。除身体条件和经济承受能力外，年龄也是重要因素。的惟一标准。除身体条件和经济承受能力外，年龄也是重要因素。因为目前人工股骨头置换后，其寿命是有限的。有些人在术后因为目前人工股骨头置换后，其寿命是有限的。有些人在术后7 71515年，不得不年，不得不“ “二进宫二进宫” ”，这对一个普通百姓而言，无论从心理上和经，这对一个普通百姓而言，无论从心理上和经济上都是难以承受的。所以对济上都是难以承受的。所以对5050岁以下的中青年，除特殊情况外，一岁以下的中青年，除特殊情况外，一般不
22、考虑般不考虑“ “换头换头” ”或人工全髋关节置换术治疗。或人工全髋关节置换术治疗。36 股骨头坏死疗效判断n n治愈治愈：股骨头骨密度数值恢复至正常值范围。临床治愈临床治愈：股骨头骨密度数值恢复至正常值的7090。有效有效：股骨头骨质高密度区的骨密度数值下降，低密度区的骨密度数值上升。无效无效：股骨头的骨质密度无改善37 股骨头坏死疗效判断n n金标准金标准是利用X线骨密度扫描检查，用数字证明股骨头坏死治疗前与治疗后改变。这一科学研究改变了股骨头坏死没有数字评价的历史，为股骨头坏死诊断与治疗研究作出贡献。38 股骨头坏死症预防n n股骨头坏死症预防不难，在日常工作和生活中，股骨头坏死症预防不
23、难，在日常工作和生活中，或在某些疾病的治疗用药上多加小心注意就行，或在某些疾病的治疗用药上多加小心注意就行，一般要做到以下几个方面：一般要做到以下几个方面：n n1 1、一定要加强髋部的自我保护意识，走路时要注、一定要加强髋部的自我保护意识，走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。在体育运动之前，要充分做好髋注意防滑摔倒。在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动。在扛、背重物时，要避免髋部扭部的准备活动。在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。髋部受伤后应及时治伤，尽量不要干过重的活。髋部受伤后应及时治疗、切不可在
24、病伤未愈情况下疗、切不可在病伤未愈情况下, ,过多行走，以免反过多行走，以免反复损伤髋关节。复损伤髋关节。 39 股骨头坏死症预防n n2 2、在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激、在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。素类药物。n n3 3、对股骨颈骨折采用坚强内固定，术后应定期随访，适当口服促进、对股骨颈骨折采用坚强内固定，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。n n4 4、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期
25、适量的原则，并配合扩血管药、维生素扩血管药、维生素DD、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。药物。n n5 5、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。n n6 6、饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，注意增加钙的摄人量，、饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳等对股骨头坏死均有预防作用。食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳等对股骨头坏死均有预防作用。40 股骨头坏死症预防n n简单来说十二个字，即：不喝酒少走路不负重慎饮食41 股骨头坏死基因治疗展望n n随着人类基因组工作草图绘制完成，应用基因科学治疗股骨头坏死病当不在远。世界医学界经研究，股骨头坏死与遗传有关。但是，人类DNA中到底哪一个位点控制着髋关节和股骨头的胚胎期发育，目前仍然是我们要解决的问题。如果有一天我们找到了这个位点，并对它进行评估，就可以预见到人体发育过程中髋关节和股骨头潜在的发病因素，从而对该位点进行调整和修理，杜绝遗传性股骨头坏死的发生。42 43
