《临床麻醉PPT课件十、椎管内麻醉》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床麻醉PPT课件十、椎管内麻醉（243页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、椎管内麻醉椎管内麻醉将局部麻醉药注入椎管内将局部麻醉药注入椎管内某一腔隙并使部分脊神经的传某一腔隙并使部分脊神经的传导功能发生可逆的阻滞方法称导功能发生可逆的阻滞方法称为椎管内阻滞（麻醉）。为椎管内阻滞（麻醉）。 蛛网膜下腔阻滞（蛛网膜下腔阻滞（Spinalaneathesia）脊椎麻醉脊椎麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外间隙阻滞（硬膜外间隙阻滞（Epiduralblock）骶管阻滞骶管阻滞主要麻醉方法之一主要麻醉方法之一 第一节第一节 蛛网膜蛛网膜下隙阻滞下隙阻滞脊椎麻醉，简称腰麻或脊麻脊椎麻醉，简称腰麻或脊麻把局麻药注入到把局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于蛛网膜下腔，作用于脊神经前、后根而使脊
2、神经前、后根而使相应部位产生阻滞作相应部位产生阻滞作用的方法，称为蛛网用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞。膜下腔阻滞。 一、发展史 1885年，神经外科专家年，神经外科专家Corning，未能成功。未能成功。真正第一次成功的蛛网膜下腔阻隔真正第一次成功的蛛网膜下腔阻隔滞实验应为滞实验应为1898年年Bier的成就。的成就。至今已有近至今已有近100年的历史，中间虽年的历史，中间虽有几次起伏，但经过不断的修正与有几次起伏，但经过不断的修正与改进之后，已成为近代麻术方法中改进之后，已成为近代麻术方法中的重要方法之一。的重要方法之一。 二、蛛网膜下腔阻滞的解剖学基础 （一）椎管骨骼的结构（一）椎管骨骼的结
3、构脊柱由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓，椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即为脊髓所在的部位。（二）脊椎的弯曲度四个生理弯曲当麻醉药注入蛛网膜下腔后，药物容易集中于这两个最低位处。 （三）椎管外软组织（三）椎管外软组织1棘上韧带棘上韧带是连接自第是连接自第7颈椎到骶骨棘突的圆颈椎到骶骨棘突的圆柱形而质地坚实的纤维束，宽约柱形而质地坚实的纤维束，宽约1.3cm，其钙化后应行侧入法穿刺。，其钙化后应行侧入法穿刺。2棘间韧带棘间韧带是比较薄弱的韧带。是比较薄弱的韧带。3黄韧带黄韧带脊脊髓髓腔腔的的后后半半部部，是是由由坚坚实实的的弹弹性性纤纤维维组组成成，阻阻力力比比棘棘上
4、上韧韧带带、棘棘间间韧韧带带均均大大。其其宽宽度度约约等等于于椎椎管管后壁的后壁的1/2。（四）脊髓及脊神经（四）脊髓及脊神经1脊髓脊髓 脊髓与脊柱脊髓与脊柱在在胎胎儿儿三三个个月月等等长长，以以后后椎椎管管生生长长快快，半半年年胎胎儿儿脊脊髓髓终终止止第第三腰椎，成人第一腰椎。三腰椎，成人第一腰椎。一一般般神神经经根根需需斜斜行行才才能能达达到到相相应的椎间孔。应的椎间孔。颈部下段相差颈部下段相差1个节段个节段上胸段差上胸段差2个节段个节段下胸段差下胸段差3个节段个节段腰骶段差腰骶段差45个节段个节段 脊髓的血液供应脊髓的血液供应 椎动脉分支椎动脉分支很细长很细长前动脉：脊髓后灰质前动脉：脊
5、髓后灰质前部的脊髓前部的脊髓后动脉供应后后动脉供应后1/3的的区域区域根动脉根动脉 脊髓的血液供应脊髓的血液供应 根动脉根动脉颈外动脉颈外动脉颈深动脉颈深动脉肋间浅动脉肋间浅动脉肋间动脉肋间动脉髂腰动脉髂腰动脉腰动脉腰动脉外侧骶动脉的分支外侧骶动脉的分支一般血运很丰富，不会一般血运很丰富，不会发生缺血，仅由于麻醉及手发生缺血，仅由于麻醉及手术后也可引起脊髓缺血、坏术后也可引起脊髓缺血、坏死等。死等。 2脊神经脊神经31对，由前后根合并而成对，由前后根合并而成神经纤维神经纤维被磷脂包裹，往往需较高浓度的局麻药被磷脂包裹，往往需较高浓度的局麻药按生物物理特点：按生物物理特点：A、B、C三型，它们轴
6、径、传三型，它们轴径、传导速率和功能都不同。导速率和功能都不同。 A纤维有鞘、粗，对局麻药有抗拒作用纤维有鞘、粗，对局麻药有抗拒作用 B、C纤维较细，无鞘易被局麻药阻滞纤维较细，无鞘易被局麻药阻滞 后根：感觉神经后根：感觉神经前根：运动神经前根：运动神经无髓鞘纤维无髓鞘纤维有髓鞘纤维有髓鞘纤维神经纤细，容易神经纤细，容易被局麻药所阻滞被局麻药所阻滞（五）脊髓被膜及间隙（五）脊髓被膜及间隙 1软膜软膜有二层，紧帖脊髓，内有二层，紧帖脊髓，内层直接包裹脊髓，外层朝蛛层直接包裹脊髓，外层朝蛛网膜下腔，为光滑的上皮细网膜下腔，为光滑的上皮细胞层，软膜含有丰富的血管，胞层，软膜含有丰富的血管，称血管膜。
7、称血管膜。2蛛网膜与蛛网膜下腔蛛网膜与蛛网膜下腔3硬膜与硬膜外腔、硬膜与硬膜外腔、硬膜下腔硬膜下腔2蛛网膜与蛛网膜下腔蛛网膜与蛛网膜下腔蛛网膜蛛网膜膜膜薄薄而而透透明明，为为结结缔缔组组织织，含含有有胶胶质质。弹弹力力纤纤维维，网网状状纤纤维维和和少少数数毛毛细细血血管管，内内外外有有扁扁平平细细胞胞所所覆覆盖盖。该该膜膜向向内内形形成成丝丝状状的的小小梁梁，与与软软膜膜相相连连，小小梁梁间间互互相相连连通通的的空隙即蛛网膜下腔。空隙即蛛网膜下腔。蛛网膜下腔的解剖学基础蛛网膜下腔的解剖学基础胸胸部部：是是围围绕绕脊脊髓髓的的环环形形腔腔体体，脊脊髓髓与与硬硬膜膜的的距距离离仅仅为为3cm，故故
8、穿穿刺刺易易损损伤伤脊脊髓髓，不不能普及。能普及。腰部：直径约腰部：直径约15mm，取腰，取腰2以下，腔内含以下，腔内含有脑脊液，穿刺容易有脑脊液，穿刺容易且无伤害脊髓的危险。且无伤害脊髓的危险。马尾丛系马尾丛系“浮浮”于脑于脑脊液内，对外来的伤脊液内，对外来的伤害有相当的避让作用，害有相当的避让作用，但操作粗暴时，可引但操作粗暴时，可引起马尾丛综合征。起马尾丛综合征。3硬硬膜膜与与硬硬膜膜外外腔腔、硬硬膜膜下腔下腔 硬膜硬膜 由由两两层层扁扁平平成成纤纤维维细细胞胞组组成成，含含胶胶原原纤纤维维和和弹弹力力纤纤维维，质质致致密密、血血液液供供应应少少，刺刺破破需需要要长长时时间间才才能能愈愈
9、合合。厚厚度度不不一一，颈颈部部2.5mm，胸胸部部1mm，腰腰骶骶部部0.650.25mm。 硬膜外间隙硬膜外间隙在在脊脊柱柱腔腔中中，硬硬脊脊膜膜共共分分二二层层，外外层层与与椎椎体体骨骨膜膜相相融融合合附附着着于于黄黄韧韧带带，内内层层包包围围脊脊髓髓，二二层层之之间间即即为为硬硬膜膜外外间间隙隙。二二层层在在枕枕骨骨大大孔孔处处即即闭闭合合与与颅颅内内无无直直接接联联系。系。 硬膜下间隙硬膜下间隙硬硬膜膜与与蛛蛛网网膜膜之之间间，两两层层间间有有少少量量浆浆性性组组织织液液，是是脑脑脊脊液液渗渗透透过过来来的的，该该腔腔与与蛛蛛网网膜膜下下腔腔不不直直接接沟沟通通，脊脊麻麻时时穿穿刺刺
10、针针斜斜面面部部分分在在蛛蛛网网膜膜下下腔腔，部部分分在在硬硬膜膜下下间间隙隙，注注入入药药向向两两处处分分配配，引引起起脊脊麻麻失失败败主主要要原原因因。硬硬膜膜外外阻阻滞滞穿穿刺刺或或导导管管误误入入此此间间隙隙，又又会会引引起起广广脊神经节阻滞。脊神经节阻滞。三、蛛网膜下腔阻滞的生理学基础蛛蛛网网膜膜下下腔腔内内含含脑脑脊脊液液，成成人人脑脑脊脊液液120150ml，有有6070ml存存在在脑脑室室，3540ml在在颅颅蛛蛛网网膜膜下下腔腔，脊髓腔内约有脊髓腔内约有2530ml。脑脑脊脊液液透透明明澄澄清清，pH为为7.4，比比重重1.0031.009，有有糖糖2.54.5mmol/L,
11、蛋蛋白白质质0.10.25g/L，少少数数淋淋巴细胞。巴细胞。压力平卧压力平卧100mmH2O(1mmH2O=9.8kPa)坐位坐位200300侧位侧位70170生生成成：主主要要来来源源于于脉脉络络丛丛，也也来来自自血血管管周周隙隙，由由血血浆渗漏而来。浆渗漏而来。四、分类 （一）根据药物比重不同分类（一）根据药物比重不同分类1重比重腰麻重比重腰麻加适当量葡萄糖（加适当量葡萄糖（510）配制）配制比重达比重达1.020以上以上2轻比重腰麻轻比重腰麻较较大大量量（616ml）注注射射用用水水将将局局麻麻药药液液稀释稀释而成而成3等比重腰麻等比重腰麻配制麻烦和麻醉作用持续时间过于短暂，配制麻烦和
12、麻醉作用持续时间过于短暂，目前己很少采用。目前己很少采用。 （二）根据操作方法及麻醉平（二）根据操作方法及麻醉平面的范围分类面的范围分类1高平面腰麻高平面腰麻 胸胸4以下以下2中平面腰麻中平面腰麻胸胸6以下以下3低低平平面面腰腰麻麻脊脊神神经经阻阻滞滞平平面面在在胸胸10以以下下，适适用用于于腹腹股股沟沟及及下下肢肢手手术术。是是目目前应用最多的一种。前应用最多的一种。4鞍鞍区区麻麻醉醉指指骶骶尾尾神神经经被被阻阻滞滞，适适用于肛门及会阴部手术。用于肛门及会阴部手术。 （三）根据功用分类（三）根据功用分类1单次腰麻单次腰麻优点：简单易行优点：简单易行缺点：麻醉时间受限制缺点：麻醉时间受限制2连
13、续腰麻连续腰麻穿穿刺刺后后把把导导管管插插入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔，可可维维持持麻醉作用时间。麻醉作用时间。褥垫法：用一特制的褥垫以使穿刺针褥垫法：用一特制的褥垫以使穿刺针固定。固定。导管法：连硬针，置管于蛛网膜下腔。导管法：连硬针，置管于蛛网膜下腔。 3截段脊麻截段脊麻利利用用一一不不定定剂剂量量、浓浓度度，可可在在脊脊椎椎的的任任一一部部位位实实施施，使使几几个个节节脊脊神神经经阻阻滞滞。缺缺点点：易损伤脊髓，目前应用较少。易损伤脊髓，目前应用较少。4单侧腰麻单侧腰麻利用麻醉药溶液的比重关系，使麻药集利用麻醉药溶液的比重关系，使麻药集中于一侧，从而使麻醉作用主要局限于身体中于一侧，从而使麻
14、醉作用主要局限于身体的一侧。适用于阑尾、疝、下肢等单侧性手的一侧。适用于阑尾、疝、下肢等单侧性手术。术。 五、蛛网膜下腔阻五、蛛网膜下腔阻滞的临床药理基础滞的临床药理基础要求：安全可靠，能满足手术、且毒性小。要求：安全可靠，能满足手术、且毒性小。常用药物：普鲁卡因、丁卡因常用药物：普鲁卡因、丁卡因利多卡因、布比卡因、罗哌卡因利多卡因、布比卡因、罗哌卡因临临床床上上普普鲁鲁卡卡因因的的毒毒性性最最小小，因因此此规规定定普普鲁鲁卡因的毒性系数为卡因的毒性系数为1，麻醉系数为，麻醉系数为1临床不实用，原因是：临床不实用，原因是：这些数字来源于动物实验这些数字来源于动物实验脊脊麻麻的的解解剖剖、生生理
15、理条条件件与与动动物物实实验验完完全全不不同同普鲁卡因普鲁卡因麻醉系数毒性系数脊麻作用持续时间与所用剂量并不完全成正脊麻作用持续时间与所用剂量并不完全成正比比实用极大剂量：剂量在一定极限以内可实用极大剂量：剂量在一定极限以内可以发生可靠的阻滞作用，作用持续时间在安以发生可靠的阻滞作用，作用持续时间在安全的前提下维持最久。全的前提下维持最久。绝对极大剂量：特殊情况下，虽麻醉的绝对极大剂量：特殊情况下，虽麻醉的危险性较有增加，但所增加的有限的时间却危险性较有增加，但所增加的有限的时间却有助于手术的完成。有助于手术的完成。一定剂量时，浓度愈高，则毒性愈强，且毒一定剂量时，浓度愈高，则毒性愈强，且毒性
16、的增加是随浓度呈几何形式变化性的增加是随浓度呈几何形式变化 蛛网膜下腔阻滞时局麻药的剂量蛛网膜下腔阻滞时局麻药的剂量 药名常用剂量常用剂量（mg ）鞍 麻 剂 量（mg）实用极大剂量（mg）绝对极大剂量（mg）普鲁卡因丁卡因布比卡因利多卡因 罗哌卡因100150101581210020501001501512151001202002020150（一）药物的配制和特性（一）药物的配制和特性1普鲁卡因普鲁卡因最常用的是最常用的是5%重比重液重比重液配配制制：普普鲁鲁卡卡因因150mg溶溶解解于于5%葡葡萄萄糖糖或或脑脑脊脊液液2.7ml中，再加中，再加0.1%肾上腺素肾上腺素0.3ml。麻麻醉醉起
17、起效效时时间间为为15min，麻麻醉醉平平面面一一调调节节应应于于5min内完成，持续时间为内完成，持续时间为4590min。优优点点：麻麻醉醉效效果果可可靠靠，麻麻醉醉平平面面容容易易调调节节，失失败败机会少。也许与普鲁卡因的酸碱值密切的关系。机会少。也许与普鲁卡因的酸碱值密切的关系。缺点：易引起恶心或呕吐等中枢刺激现象。缺点：易引起恶心或呕吐等中枢刺激现象。2丁卡因丁卡因是最常用的局麻药之一是最常用的局麻药之一重比重液重比重液常常用用的的浓浓度度为为0.33%，最最低低有有效效浓浓度度为为0.1%。配配制制：1%丁丁卡卡因因1ml，加加10%葡葡萄萄糖糖及及3%麻黄碱各麻黄碱各1ml，配成
18、所谓，配成所谓1-1-1溶液。溶液。特特点点：起起效效较较慢慢，一一般般需需510min，20min后后阻阻滞滞平平面面才才固固定定，故故麻麻醉醉平平面面不不易控制，维持时间较长，一般为易控制，维持时间较长，一般为23h。2丁卡因丁卡因轻比重液轻比重液配配制制：用用蒸蒸馏馏水水直直接接溶溶解解成成0.1%的的溶溶液液，若若只只使使感感觉觉神神经经麻麻痹痹，也也使使用用0.075%或或0.050%的溶液。的溶液。特特点点：起起效效较较快快，注注药药15min内内显显效效；持持续时间短，为续时间短，为75120min。2丁卡因丁卡因易易为为弱弱碱碱所所沉沉淀淀而而使使麻麻醉醉作作用用减减弱弱或或无
19、无作作用用，故必须注意：故必须注意：配制轻比重液所用的蒸馏水的酸碱值勤不应高于配制轻比重液所用的蒸馏水的酸碱值勤不应高于7穿穿刺刺针针，注注射射器器必必须须在在灭灭菌菌前前洗洗涤涤干干净净，灭灭菌菌最最好采用干蒸法。好采用干蒸法。使用前用丁卡因数使用前用丁卡因数ml冲洗注射器和穿刺针冲洗注射器和穿刺针煮煮 沸沸 灭灭 菌菌 的的 注注 射射 器器 、 穿穿 刺刺 针针 ， 由由 于于 水水 中中 加加NaHCO3，故作前必须应用大量蒸馏水将其洗净。，故作前必须应用大量蒸馏水将其洗净。3利多卡因利多卡因常用浓度为常用浓度为2%3%配配制制：加加5%或或10%葡葡萄萄糖糖0.5ml即即或或配配成成
20、重比重液。重比重液。起起效效时时间间13min，加加用用肾肾上上腺腺素素，麻麻醉醉维维持时间为持时间为75150min。缺点：易弥散，麻醉平面不易有效控制。缺点：易弥散，麻醉平面不易有效控制。4布比卡因布比卡因为为目目前前蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞最最常常用用药药物物，并并有有多多种种浓度的配方。浓度的配方。重比重液的配制：重比重液的配制：0.75%布布比比卡卡因因2ml加加10%葡葡萄萄糖糖及及3%麻麻黄黄碱碱各各1ml0.75%布布比比卡卡因因溶溶于于8.5%10%葡葡萄萄糖糖液液中中，810mg麻麻醉醉麻麻醉醉平平面面可可达达T10；1220mg麻麻醉醉麻麻醉平面可达醉平面可达T8。起
21、起效效时时间间34min，维维持持90100min，加加用用肾肾上上腺腺素维持素维持100150min，下肢、会阴手术可达，下肢、会阴手术可达56h。 4布比卡因布比卡因等比重液的配制：等比重液的配制： 0.5%布布比比卡卡因因23ml（1015mg），麻麻醉醉平平面面可可达达T68。轻比重液的配制：轻比重液的配制：0.125%布布比比卡卡因因810ml（1012.5mg），麻麻醉醉平平面面可可达达T10，维维持持90120min。对对经经尿尿道道膀膀胱胱手手术较为适用，对循环影响小。术较为适用，对循环影响小。0.1%布布比比卡卡因因810ml（810mg），麻麻醉醉平平面面可可达达T10，维
22、持，维持6080min。适用于剖腹产术。适用于剖腹产术。 （二）蛛网膜下腔阻（二）蛛网膜下腔阻滞的辅助药物滞的辅助药物 1血管收缩药血管收缩药常用药：麻黄碱、肾上腺素、新福林常用药：麻黄碱、肾上腺素、新福林使用的目的有二：使用的目的有二：预防脊麻所引起或可能引起的血压骤降预防脊麻所引起或可能引起的血压骤降与与麻麻药药混混合合后后注注入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔以以延延长长麻麻醉醉作用时间作用时间试验加加组组开开始始时时浓浓度度高高，后后期期则则无无明明显显差差异异。更更值值得得注注意意的的是是，未未加加组组麻麻药药浓浓度度降降至至一一定定浓浓度度时时即即无无麻麻醉醉作作用用的的表表现现，加加组组降
23、降低低达达同同一一浓浓度度时时，麻麻醉醉作作用用仍仍不不消消失失。结结果果：血血管管收收缩缩药药可可以以使使蛛蛛网网膜膜下下腔腔内内麻麻醉醉药药的的吸吸收收在在麻麻醉醉的的初初期期延延缓缓，但但在在麻麻醉醉的的后后期期则则无无此此作作用用。之之所所以以能能使使阻阻滞滞作作用用时时间间延延长长，可可能能与与麻麻醉醉初初期期的的蛛蛛网网膜膜下下腔腔内内麻麻醉醉药药的的浓浓度度有有关关，其机制不明。其机制不明。根据临床病例统计的结果：根据临床病例统计的结果：丁丁卡卡因因与与麻麻黄黄碱碱配配制制的的重重比比重重液液所所延延长长的的麻醉时间最长麻醉时间最长普普鲁鲁卡卡因因与与肾肾上上腺腺素素配配合合最最
24、能能延延长长麻麻醉醉作作用时间用时间丁丁卡卡因因轻轻比比重重液液加加肾肾上上腺腺素素较较易易得得到到较较长长时间的麻醉作用时间的麻醉作用2改变麻醉剂的比重的药物改变麻醉剂的比重的药物葡萄糖葡萄糖葡葡萄萄糖糖注注入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔内内，可可以以产产生生肢肢体体感感觉觉迟迟钝钝的的现现象象。临临床床研研究究观观察察工工作作亦指出：亦指出：葡葡萄萄糖糖与与普普鲁鲁卡卡因因混混合合时时，麻麻醉醉时时间间并并无无显著延长；显著延长；葡萄糖与丁卡因混合时，麻醉时间可延长；葡萄糖与丁卡因混合时，麻醉时间可延长；葡萄糖与奴泼卡因混合时，麻醉时间也可葡萄糖与奴泼卡因混合时，麻醉时间也可延长。延长。 六、蛛
25、网膜下腔阻滞的作用局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻经前后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神经麻痹所的直接作用；此外，由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的间接作用。产生的生理影响是脊麻的间接作用。 （一）直接作用（一）直接作用1作用部位：脊神经根和脊髓作用部位：脊神经根和脊髓脊脊神神经经根根后后根根浓浓度度高高于于前前根根，后后根根神神经经节节浓浓度度最最低低，但但对对局局麻麻药药敏敏感感，无无髓髓鞘鞘的的感感觉觉纤纤维维和和交交感感神神经经纤纤维维对对局局麻麻药药特特别别敏敏感感，有髓鞘的运动神经敏
26、感性较差。有髓鞘的运动神经敏感性较差。脊髓内的药物进入有二条途径脊髓内的药物进入有二条途径药物透过软膜直接到达脊髓浅部药物透过软膜直接到达脊髓浅部药物沿血管周隙穿过软膜到达脊髓深部。药物沿血管周隙穿过软膜到达脊髓深部。2阻滞顺序与平面阻滞顺序与平面植物神经植物神经感觉神经感觉神经运动神经运动神经消退顺序正好相反消退顺序正好相反如如行行腹腹部部手手术术，在在感感觉觉阻阻滞滞消消退退前前，先先出出现现腹腹壁壁肌肌紧紧张张，交交感感神神经经阻阻滞滞总总是是先先起起效效而而最最后后消消失失，因因而而造造成成术术后后低低血血压压，尤尤易易出出现现体体位位性性低低血血压压，故故术术后后过过早早改改变变病病
27、人人体体位位是不恰当的。是不恰当的。交交感感阻阻滞滞比比感感觉觉阻阻滞滞高高24神神经经节节段段，运运动动神经阻滞又比感觉神经阻滞低神经阻滞又比感觉神经阻滞低14节段。节段。不同神经纤维被阻滞的顺序：不同神经纤维被阻滞的顺序：血管舒缩神经纤维血管舒缩神经纤维寒冷刺激寒冷刺激温感消失温感消失对不同温度的辨别对不同温度的辨别慢痛慢痛本体感消失本体感消失压力感消失压力感消失运动麻痹运动麻痹触觉消失触觉消失快痛快痛 体表神经分布体表神经分布T2胸骨柄上缘胸骨柄上缘T4两侧乳头连线两侧乳头连线T6剑突下剑突下T8季肋部肋缘季肋部肋缘T10平脐线平脐线T12耻骨联合上耻骨联合上2-3cm处处L13大腿前面
28、大腿前面L45小腿前面和足背小腿前面和足背S15大腿和小腿后面大腿和小腿后面及肛门会阴区及肛门会阴区3局麻药的临界浓度局麻药的临界浓度不不同同浓浓度度的的局局麻麻药药，有有选选择择地地阻阻滞滞不不同神经纤维。同神经纤维。例例如如，普普鲁鲁卡卡因因0.2 mg/ml时时，可可阻阻滞滞血血管管舒舒缩缩纤纤维维，感感觉觉纤纤维维阻阻滞滞需需0.30.5mg/ml， 而而 运运 动动 神神 经经 纤纤 维维 需需 0.50.75mg/ml。（二）间接作用（全身影响）（二）间接作用（全身影响）1循环系统循环系统 血压血压 周围循环周围循环 心率心率 心排血量心排血量 冠状动脉血流量冠状动脉血流量2呼吸影
29、响呼吸影响 取决于麻醉平面的高低取决于麻醉平面的高低 3胃肠道影响胃肠道影响腹内脏器的交感神经来源于腹内脏器的交感神经来源于T5L2 ，胃蠕动增强，分泌增多，发生恶心、呕吐。胃蠕动增强，分泌增多，发生恶心、呕吐。原因：原因：迷走神经兴奋迷走神经兴奋胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强胆汁反流入胃胆汁反流入胃低血压、脑缺氧低血压、脑缺氧术前用药术前用药精神因素精神因素 4对肝肾功能的影响对肝肾功能的影响 肾肾脏脏血血管管扩扩张张可可增增加加肾肾灌灌注注。如如因因麻麻醉醉不不当当，出出现现长长时时间间的的低低血血压压可可使使肝肝肾肾灌灌注降低。注降低。5对子宫收缩的影响对子宫收缩的影响 麻麻醉醉平平面面在在T
30、10以以下下时时，宫宫颈颈肌肌肉肉松松弛弛而而宫宫体体肌肌肉肉收收缩缩增增强强，当当平平面面超超过过胸胸6时时，宫宫体体肌肌肉肉也也受受抑抑制制。如如出出现现长长时时间间的的低血压可使宫缩无力。低血压可使宫缩无力。6对生殖泌尿系统影响对生殖泌尿系统影响膀膀胱胱壁壁受受交交感感神神经经控控制制，脊脊麻麻时时副副交交感感神神经经被被阻阻滞滞，膀膀胱胱平平滑滑肌肌松松弛弛，但但括括约约肌肌不不受受影影响响。由由于于S24的的副副交交感感神神经经纤纤维维很很细细，对对局局麻麻药药敏敏感感，手手术术后后皮皮肤肤感感觉觉虽虽已已恢恢复复，但但尿尿储储留留仍仍可继续存在。可继续存在。七、麻醉前准备和麻醉前用
31、药八、蛛网膜下腔穿刺术1体位、定位体位、定位2穿刺技术穿刺技术 九、影响阻滞平面的因素 1穿刺部位穿刺部位2药液的比重和病人的体位药液的比重和病人的体位3脊柱长度脊柱长度4注药时针头斜面的方向及注药速度注药时针头斜面的方向及注药速度5麻醉药的剂量、容积麻醉药的剂量、容积十、适应证和禁忌证 1.适应证适应证2.2.禁忌证禁忌证中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患休克休克穿刺部位或附近皮肤感染穿刺部位或附近皮肤感染败血症败血症脊柱外伤或结核脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作急性心力衰竭或冠心病发作第二节第二节 硬膜外硬膜外间隙阻滞间隙阻滞 将局麻药物注射到硬脊膜外间将局麻药物注射到硬脊膜外间隙，阻
32、滞部分脊神经根，使其支配隙，阻滞部分脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞（Epidural block）。）。 一、发展史 1885年年 Corning 在狗脊髓麻醉试验在狗脊髓麻醉试验 中发现硬膜外麻醉中发现硬膜外麻醉1901年年 Sicard 骶管阻滞成功骶管阻滞成功 Cathelin 骶管阻滞成功骶管阻滞成功1903年年 报告了报告了80例硬膜外例硬膜外 阻滞成功经验阻滞成功经验 1913年年 mele 用侧入法穿刺胸部用侧入法穿刺胸部 硬膜外阻滞成功硬膜外阻滞成功1920年年 pages 采用
33、硬膜外阻滞麻醉采用硬膜外阻滞麻醉1926年年 Janaen 首先发现硬膜首先发现硬膜 外腔负压现象外腔负压现象1940年年 Cleland 首先用连续硬膜外首先用连续硬膜外1949年年 Cardello 推广应用推广应用18号号 Tuohy针置入硬膜外导管针置入硬膜外导管二、解剖及生理学基础 （一）硬脊膜外间隙（一）硬脊膜外间隙 1硬膜外间隙周界硬膜外间隙周界上上界界：枕枕骨骨大大孔孔，脊脊椎椎骨骨膜膜与与硬膜融合处硬膜融合处前前界界：覆覆盖盖于于椎椎体体及及椎椎间间盘盘后后面的后纵韧带面的后纵韧带后界：椎板的前面和黄韧带后界：椎板的前面和黄韧带侧界：椎弓和椎间孔侧界：椎弓和椎间孔下界：第二骶
34、椎下界：第二骶椎2硬膜外间隙的内容硬膜外间隙的内容硬硬膜膜外外间间隙隙是是一一潜潜在在间间隙隙，其其一一内内充充满满脂脂肪肪、血血管管及及淋淋巴巴管管。它它们们各各占占多多少少容容积积随随客客观观环环境境而而异异，尤尤其其受受循循环环动动力力影影响响最最大。大。硬膜囊硬膜囊呈呈管管状状，两两侧侧沿沿脊脊神神经经根根外外延延，下下界界为为第第二二骶骶椎椎。但但事事实实上上只只有有45%的的病病人人与与此此符符合合，偶偶见见下下降降至至骶骶尾尾膜膜内内23cm，作作骶骶管管阻阻滞滞时时则则刺刺破破硬硬膜膜的的危危险险增增大大。硬硬膜膜囊囊紧紧靠靠椎椎管管前前壁壁，以以致致硬硬膜膜外外间间隙隙前前部
35、部狭狭窄窄，后后部部较较宽宽。常常将将其其分分为为前前间间隙隙、后后间间隙及侧间隙。隙及侧间隙。黄韧带至硬膜的距离黄韧带至硬膜的距离后后间间隙隙宽宽窄窄从从颈颈至至骶骶各各不不相相同同，依依脊脊髓髓的的相相对对大大小小和和椎椎管管内内容容物物而而定定，脊脊髓髓有有两两个个膨膨大大部分。部分。背部正中线黄韧带至硬膜的距离上窄下宽背部正中线黄韧带至硬膜的距离上窄下宽腰腰2间隙最宽间隙最宽56mm中胸部中胸部35mm下颈部更窄下颈部更窄1.52mm颈曲可增宽至颈曲可增宽至34mm间隙中的脂肪及结缔组织间隙中的脂肪及结缔组织为为半半液液体体状状颗颗粒粒,局局麻麻药药得得以以在在脂脂肪肪组组织织中中上上
36、下下扩扩散散有有限限制制作作用用。使使麻麻醉醉药药进进入入硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙后不至向四方泛流，易于达到截段麻醉的目的。后不至向四方泛流，易于达到截段麻醉的目的。个个别别病病人人于于某某一一神神经经根根附附近近的的结结缔缔组组织织可可能能较较为为致致密密，以以致致麻麻醉醉药药液液不不易易向向该该处处扩扩散散，临临床床表表现现为为麻麻醉醉节节段段内内某某一一、二二神神经经根根支支配配部部位位无无麻醉作用，称为麻醉作用，称为“斑状麻醉缺失斑状麻醉缺失”现象。现象。结结缔缔组组织织的的纤纤维维多多于于中中线线部部交交织织，从从而而形形成成膜膜状状的的致致密密结结缔缔组组织织竖竖立立于于硬硬膜膜外
37、外间间隙隙中中线线部部。因因此此麻麻醉醉药药注注入入后后也也可可能能只只向向单单侧侧弥弥散散，形形成成单单侧侧麻麻醉醉。此此种种现现象象于于上上胸胸部较常见，中胸部以下则很少见。部较常见，中胸部以下则很少见。椎椎管管内内有有三三处处组组织织吸吸收收局局麻麻药药，即即神神经经组组织、血管及脂肪。织、血管及脂肪。硬膜外间隙静脉硬膜外间隙静脉 硬膜外间隙的静脉硬膜外间隙的静脉丛集中于前外侧间丛集中于前外侧间隙，一般直行不易隙，一般直行不易愈一个椎体之距离愈一个椎体之距离（45cm）即有交）即有交叉。叉。静静脉脉丛丛向向上上与与颅颅腔腔内内的的枕枕窦窦、乙乙状状窦窦及及基基底底窦窦相相通通，下下面面吻
38、吻合合支支经经骶骶管管与与下下腔腔静静脉脉沟通，故盆腔感染可到脊椎及脑。沟通，故盆腔感染可到脊椎及脑。下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时下下肢肢及及盆盆腔腔静静脉脉血血通通过过椎椎静静脉脉及及奇奇静静脉脉回回到到右右心心，此此时时不不但但静静脉脉丛丛胀胀满满，血血流流增增快快，血血流流量量明明显显增增多多。此此时时小小量量局局麻麻药药误误入入静静脉脉丛丛，都都会会引引起起中中毒毒反反应。应。侧间隙侧间隙称称根根间间隙隙，硬硬膜膜外外间间隙隙向向椎椎间间隙隙孔孔的的延延伸伸部部分分，位位于于脊脊神神经经前前根根和和后后根根之之间间，它它是是局局麻麻药药吸吸收收（进进入入血血液液循循环环）和和通通透透（
39、进进入入神神经经组组织织）最最快快而而且且量量最最多多的的部部位位。此此部部位位的的神神经经鞘鞘膜膜则则远远较较脊脊椎椎腔腔内内的的神神经经鞘鞘膜膜为为薄薄，易易于于麻麻醉醉药药液液的的渗渗入入，因因此此也也有有认认为为硬硬脊脊膜膜阻阻滞滞时时的的麻麻醉醉作作用用系系发发生生于于椎椎间间孔孔骨骨神神经经组组织织。所所以以也也称称为为“硬硬脊脊膜膜外外椎椎旁旁阻滞阻滞”3硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙的的容容积积约约100ml，骶骶腔腔占占约约2530ml，其其余余7570ml分分布布于于腰腰、胸胸部部。硬硬麻麻时时，麻麻醉醉药药液液在在硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙中中所所占占的的容容积积的的大大小小直直
40、接接代代表表麻麻醉醉范范畴的大小。畴的大小。（二）硬脊膜外间隙的压力（二）硬脊膜外间隙的压力硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙中中有有负负压压，尤尤发发上上胸胸部部最最为为显显著著，腰腰部部则则远远较较上上胸胸部部为为逊逊，骶骶部部硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙则则无无负负压压可可测测得得。上上胸胸部部穿穿刺刺时时90%以以上上的的病病例例皆皆有有负负压压的的表表现现，腰腰部部则则不不及及全全体体病病例例的的50%。负负压压的的表表现现对对上上胸胸部部硬硬膜膜外外穿穿刺刺具具有有很很大大意意义义，其其产产生生机机制制及及生生理理意意义义迄迄今今仍仍未未肯肯定定。以以下下举举出出一些解释：一些解释： 1认认为为
41、间间隙隙原原来来并并无无负负压压存存在在，负负压压的的产产生生完完全全是是穿穿刺刺针针进进入入硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙时时将将硬硬脊脊膜膜顶顶开开，从从而而使使硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙的的容容积积增增大大的的结结果果。容容积积增增大大将空气经穿刺针吸入而表现为负压。将空气经穿刺针吸入而表现为负压。上胸部硬膜外腔最窄，发生率高上胸部硬膜外腔最窄，发生率高骶管阻滞时不可能产生负压骶管阻滞时不可能产生负压故故穿穿刺刺针针尖尖应应忌忌过过分分锐锐利利，以以免免易易刺刺破破硬硬脊脊膜膜。当当负负压压一一旦旦出出现现时时，应应该该设设想想穿穿刺刺针针已已紧紧密密地地顶顶于于硬硬脊脊膜膜上上面面，而而且且已
42、已将将硬硬脊脊膜膜向向前前推推移移，若针固定不好，很易将硬膜刺入蛛网膜下腔。若针固定不好，很易将硬膜刺入蛛网膜下腔。北医大，北医大，764例麻醉观察：如使用较粗例麻醉观察：如使用较粗钝的穿刺针（钝的穿刺针（16号或号或15号），约有号），约有94%的的病例可有明显负压出现，上胸部与腰部负病例可有明显负压出现，上胸部与腰部负压出现率并无明显差别，因此硬脊膜被推压出现率并无明显差别，因此硬脊膜被推移而产生负压的理论是可成立，虽然尚不移而产生负压的理论是可成立，虽然尚不足以除外其他可能。足以除外其他可能。 2穿穿刺刺时时如如嘱嘱病病人人上上胸胸部部脊脊柱柱尽尽量量向向前前弯弯曲曲，这这样样能能使使负
43、负压压的的表表现现易易于于出出现现或或较为明显。较为明显。3胸胸腔腔内内的的负负压压似似有有可可能能传传导导入入硬硬脊脊膜膜外间隙外间隙4.此此外外，胸胸腔腔内内血血管管的的负负压压传传导导而而来来，坐坐位位时时内内脏脏下下沉沉的的结结果果可可以以使使腹腹膜膜后后腔腔产生负压传导到硬膜外间隙等。产生负压传导到硬膜外间隙等。（三）局麻药作用的部位（三）局麻药作用的部位 绒绒毛毛膜膜学学说说 根根据据蛛蛛网网膜膜细细胞胞增增生生形形成成绒绒毛毛结结构构，并并可可突突进进或或穿穿透透根根硬硬膜膜，构构成成根根硬硬膜膜与与根根蛛蛛网网膜膜之之间间的的微微小小通通道道，局局麻麻药药可可沿沿此此道道进进入
44、入根根蛛蛛网网膜膜下腔，阻滞脊神经根。下腔，阻滞脊神经根。 椎椎旁旁阻阻滞滞学学说说 药药物物在在椎椎旁旁，或或渗渗出出椎椎间间孔孔或或透透进神经鞘膜，作用于脊神经根。进神经鞘膜，作用于脊神经根。 蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞 药药物物可可垂垂直直穿穿过过硬硬脊脊膜膜的的微微动动脉脉鞘鞘而而进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔，作作用用于于脊脊神神经经根根或或脊脊髓髓表面。表面。三、局麻药在硬脊膜外腔内扩散的规律 （一）药液在硬膜外腔扩散的（一）药液在硬膜外腔扩散的一般规律一般规律1沿脊椎纵轴额状面扩散沿脊椎纵轴额状面扩散注入造影剂迅速沿纵轴扩散，其中以向头侧注入造影剂迅速沿纵轴扩散，其中以向头侧扩散
45、为主，向尾侧扩散较少，且沿纵轴额状面分扩散为主，向尾侧扩散较少，且沿纵轴额状面分布时是一节一节向上或向下扩散的，即充盈满一布时是一节一节向上或向下扩散的，即充盈满一个脊椎水平后再扩散到另一个，一次注药后个脊椎水平后再扩散到另一个，一次注药后12min，扩散范围已基本稳定，无再扩散趋势。，扩散范围已基本稳定，无再扩散趋势。一次注药后均可发现药液在硬膜外腔内分布不均一次注药后均可发现药液在硬膜外腔内分布不均匀；同时可见到药液沿脊神经根向椎旁间隙扩散，匀；同时可见到药液沿脊神经根向椎旁间隙扩散，扩散距离一般为扩散距离一般为1.02.5cm。 2在椎管横截面上扩散在椎管横截面上扩散随随追追加加注注药药
46、而而推推广广，但但增增加加等等容容量量药药液液其其扩扩散散范范围围并并不不成成倍倍增增加加（32%），药药液液横横截截面面扩扩散散范范围围的的分分布布额额度度随随追追加加注注药药面面增增高高，硬硬膜膜内内组组织织容容积积逐渐缩小。逐渐缩小。一次注药后，药液在硬膜外腔内各节段平面分布一次注药后，药液在硬膜外腔内各节段平面分布既不规则也不均匀，多位于硬膜外腔背腔或（和）既不规则也不均匀，多位于硬膜外腔背腔或（和）一侧侧腔，且药液密度较高，而远端扩散范围较一侧侧腔，且药液密度较高，而远端扩散范围较小，且多局限于一侧侧腔或前腔，重复给药其横小，且多局限于一侧侧腔或前腔，重复给药其横截面扩散增加融合成环
47、状，甚至达椎旁间隙，药截面扩散增加融合成环状，甚至达椎旁间隙，药液密度也显著增高，一次注药后有时可见分布区液密度也显著增高，一次注药后有时可见分布区域内有充盈缺损区，但追加药量其缺损区会缩小、域内有充盈缺损区，但追加药量其缺损区会缩小、变形、移位、消失。变形、移位、消失。 （二）物理因素对药液在硬膜（二）物理因素对药液在硬膜外腔扩散的影响外腔扩散的影响1药液粘滞度药液粘滞度2药液容量药液容量增大容量与纵轴扩散范围之间不成比例。增大容量与纵轴扩散范围之间不成比例。3注药方法注药方法容容量量相相等等进进比比较较一一次次给给药药与与分分次次给给药药的的扩扩散散范范围围，一一次次注注药药扩扩散散范范围
48、围较较广广，但但扩扩散散时时见见跨跨跳跳式式，分分布布不不均均，分分次次给给药药虽虽扩扩散散范范围围较较一一次次性性给给药扩散范围小药扩散范围小23节段。但分布均匀。节段。但分布均匀。4体位影响体位影响注注药药前前先先改改变变体体位位，则则注注药药后后体体位位低低的的一一端端扩散范围增加，见有多扩散扩散范围增加，见有多扩散12节段的超趋势。节段的超趋势。5穿刺部位穿刺部位同同等等药药量量在在不不同同穿穿刺刺部部位位注注入入，则则胸胸段段扩扩散散范围最广，颈段次之，腰段最小。范围最广，颈段次之，腰段最小。6导管方向导管方向对对药药液液虽虽无无明明显显影影响响，但但导导管管向向尾尾侧侧插插有有可可
49、能能增增加加药药液液向向尾尾侧侧扩扩散散，但但其其范范围围很很有有限限，一一般般不超过不超过2个节段。个节段。注药速度注药速度 一般认为速度以一般认为速度以0.30.75ml秒秒-1为好。为好。身高身高年龄年龄妊娠妊娠（三）生理因素影响（三）生理因素影响药液易向头侧扩散趋势药液易向头侧扩散趋势1.胸胸腔腔内内负负压压、呼呼吸吸运运动动及及静静脉脉血血向向心心脏脏回回流等因素有关流等因素有关2.硬膜外腔组织结构有关硬膜外腔组织结构有关潜在腔内充满脂肪与血管潜在腔内充满脂肪与血管毛细管虹吸毛细管虹吸脂肪呈袋形结构脂肪呈袋形结构四、分类 （一）根据注药方式（一）根据注药方式 1.单次法单次法2.连续
50、法连续法单单次次法法缺缺点点可可控控性性差差，易易发发生生严严重重并并发发症症和和麻麻醉醉意意外外，故故已已罕罕用用。目目前前临临床床上主要采用连续法硬膜外阻滞。上主要采用连续法硬膜外阻滞。 （二）根据脊神经阻滞部位（二）根据脊神经阻滞部位 1、高位硬膜外阻滞：高位硬膜外阻滞：C5T62、中位硬膜外阻滞：中位硬膜外阻滞：T6T123、低位硬膜外阻滞：腰部各棘突间穿刺，低位硬膜外阻滞：腰部各棘突间穿刺，4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺骶管阻滞：骶裂孔穿刺五、硬膜外麻醉的阻滞过程 药液在硬膜外间隙扩散速度较慢，麻药液在硬膜外间隙扩散速度较慢，麻醉起效醉起效57分钟，分钟，1220分钟达完善程度。分钟达完善
51、程度。神经阻滞程序与腰麻相同，但速度较慢。神经阻滞程序与腰麻相同，但速度较慢。对运动神经的阻滞不如腰麻完善，但可产对运动神经的阻滞不如腰麻完善，但可产生满意的肌肉松驰，阻滞平面也较感觉神生满意的肌肉松驰，阻滞平面也较感觉神经阻滞低于经阻滞低于34节脊神经。压力和本体感节脊神经。压力和本体感觉一般均未被阻滞。觉一般均未被阻滞。 影响起效和时效的因素影响起效和时效的因素:1.药理性能药理性能2.加用肾上腺素加用肾上腺素延长作用时间，减轻或避免毒性反应的发生。延长作用时间，减轻或避免毒性反应的发生。3.加阿片类药加阿片类药增强麻醉效果和延长时效增强麻醉效果和延长时效4.药液的药液的PH局麻药中加碱性
52、药物，可缩短起效时间。局麻药中加碱性药物，可缩短起效时间。六、对循环、呼吸及对循环、呼吸及其它系统的影响其它系统的影响 （一）对循环的影响（一）对循环的影响多于用药后多于用药后20min内出现内出现局局麻麻药药和和肾肾上上腺腺素素的的吸吸收收对对血血流流动动力力学学改改变也有一定影响，变也有一定影响，硬硬膜膜外外阻阻滞滞与与脊脊麻麻比比较较,对对血血流流动动力力学学影影响响相同相同中上胸中上胸颈上胸颈上胸表现：表现：血压下降、心率减慢血压下降、心率减慢 （二）对呼吸的影响（二）对呼吸的影响与与阻阻滞滞范范围围和和部部位位有有关关，早早已已有有报报道道硬硬膜膜外外阻阻滞滞在在胸胸6以以上上可可以
53、以减减少少呼呼吸吸的的贮贮备备功功能能，阻阻滞滞平平面面更更广广进进一一步步影影响响通通气气功功能能。硬硬膜膜外外阻阻滞滞下下引引起起明明显显的的呼呼吸吸抑抑制制和和呼呼吸吸停停止止易易察察觉觉，不不到到延延误误治治疗疗时时间间，但但是是硬硬膜膜外外阻阻滞滞如如仅仅是是潮潮气气量量减减少少，就就不不易易察察觉觉，如如果果同同时时吸吸氧氧治治疗疗，可可能能进进一一步步掩掩盖盖通气不足，常可引起通气不足，常可引起CO2蓄积蓄积而到严重不良后果。而到严重不良后果。处处理理：减减轻轻低低局局麻麻药药浓浓度度可可减减少少运运动动神神经经阻阻滞滞，如如颈颈胸胸段段硬硬膜膜外外阻阻滞滞用用0.25%丁丁卡卡
54、因因可可减减少少对对呼呼吸功能影响；作好呼吸急救准备。吸功能影响；作好呼吸急救准备。 （三）对中枢神经系统的影响（三）对中枢神经系统的影响注注药药后后有有一一过过性性脑脑脊脊液液压压升升高高，感感觉觉头头晕晕。局局麻麻药药逾逾量量或或注注入入静静脉脉丛丛，引引起起惊惊厥。厥。（四）对肌肉张力的影响（四）对肌肉张力的影响有有一一定定的的肌肌松松作作用用，但但对对运运动动神神经经阻阻滞滞不不全全，麻麻药药吸吸收收后后，选选择择性性地地阻阻滞滞运运动动神神经经末末梢梢，阻阻滞滞了了传传入入神神经经纤纤维维而而产产生生肌肌松松作用。作用。（五）对内脏的影响（五）对内脏的影响1、肝肝血血流流量量有有不不
55、同同程程度度的的减减少少，但但与与血血压压下降有关，临床观察对肝功能的损害。下降有关，临床观察对肝功能的损害。2、对肾血流量的改变与血压变化量正相关。、对肾血流量的改变与血压变化量正相关。交交感感神神经经阻阻滞滞后后，迷迷走走神神经经功功能能亢亢进进，胃胃肠肠蠕动增强。蠕动增强。七、操作方法 （一）体位、穿刺（一）体位、穿刺部位的确定、消毒部位的确定、消毒范围范围（二）穿刺技术（二）穿刺技术 ( (三三) )骶管骶管经骶裂孔穿刺注入局麻药，达到骶神经骶裂孔穿刺注入局麻药，达到骶神经阻滞的方法，称为骶管阻滞（经阻滞的方法，称为骶管阻滞（Cardal block）。适用于肛门、直肠、会阴部的）。适
56、用于肛门、直肠、会阴部的手术。手术。1病病人人取取俯俯卧卧位位或或侧侧卧卧位位。先先以以手手指指触触及及尾尾骨骨顶顶端端，在在尾尾骨骨顶顶端端上上约约34 cm处处有有一一凹凹陷陷点点，即即为为骶骶裂裂孔孔，该该点点的的两两旁旁为为骶骶角角，因因此此，两两骶骶角角连连线线的的中中点点即即为穿刺部位。为穿刺部位。 2穿刺针以穿刺针以7号钝针较好，穿刺时针干与皮号钝针较好，穿刺时针干与皮肤呈肤呈75角刺入，当穿破复盖于骶裂孔的骨角刺入，当穿破复盖于骶裂孔的骨骶尾韧带时，有明显落空感，再改为骶尾韧带时，有明显落空感，再改为2030角向前推进，即可进入骶管。角向前推进，即可进入骶管。3以以玻玻璃璃注注
57、射射器器回回吸吸无无血血液液或或脑脑脊脊液液，注注入入空气无阻力后，将局麻药注入。空气无阻力后，将局麻药注入。4骶骶裂裂孔孔与与两两髂髂后后上上嵴嵴构构成成等等边边三三角角形形，两两髂髂后后上上嵴嵴连连线线为为第第二二骶骶椎椎平平面面，是是硬硬脊脊膜膜囊囊终终止止的的部部位位，穿穿刺刺针针如如超超过过此此连连线线，有有误入蛛网膜下腔而发生脊麻的危险。误入蛛网膜下腔而发生脊麻的危险。八、常用药物和注药方法 （一）常用药物（一）常用药物具备以下特性：具备以下特性：麻麻醉醉效效果果可可靠靠，潜潜伏伏期期短短，弥弥散散性性能能强强，穿穿透透性性能能强强以以避避免免出出现现斑斑点点麻麻醉醉，麻麻醉醉作作
58、用用维持时间长，毒性小。维持时间长，毒性小。目目前前尚尚无无一一种种理理想想的的局局麻麻药药，临临床床多多为为几几种种，局麻药混合使用。常用药物局麻药混合使用。常用药物如下：如下：硬膜外阻滞常用药物硬膜外阻滞常用药物 药 物浓 度（%）一次限量（mg）起效时间（min）作用时效（min）利多卡因丁卡因布比卡因罗吡卡因氯普鲁卡因120.150.30.250.50.51.02340075100150200200600800812152015202451590120901801202102404001530（二）硬膜外阻滞混合用药配方（二）硬膜外阻滞混合用药配方11%利利多多卡卡因因和和0.15%地
59、地卡卡因因混混合合液液，加加用用肾肾上上腺腺素素1:20万万。是是临临床床应应用用最最多多的的配配伍。伍。21%利利多多卡卡因因和和0.25%布布比比卡卡因因混混合合液液，加加或或不不加加用用肾肾上上腺腺素素1:20万万。用用于于腹腹部部手手术，肌松稍差。术，肌松稍差。（三）注药方法（三）注药方法1试验剂量试验剂量 常常用用起起效效快快、时时效效短短的的局局麻麻药药。药药量量应应相相当或小于腰麻剂量。当或小于腰麻剂量。2%利多卡因利多卡因35ml。 注注药药后后密密切切观观察察生生命命体体征征。5分分钟钟后后，无无腰腰麻麻症症状状，且且在在相相应应部部位位出出现现痛痛觉觉减减退退，表明导管位置
60、正确。表明导管位置正确。2追加剂量追加剂量 在在试试验验剂剂量量后后，并并已已开开始始静静脉脉输输液液，方方可可注入。注入。 追加量的大小因人而异。若试验剂量注入追加量的大小因人而异。若试验剂量注入后后5分钟，体表相应部位即有明确的痛觉分钟，体表相应部位即有明确的痛觉减退，说明所需药量较小；如出现无痛区减退，说明所需药量较小；如出现无痛区域，则所需药量极低。一般追加量为试验域，则所需药量极低。一般追加量为试验量的量的23倍。倍。 注注药药后后1015分分钟钟出出现现痛痛觉觉消消失失和和肌肌肉肉松松驰驰，此此时时血血压压亦亦有有不不同同程程度度的的降降低低。如如效果仍不理想，可再追加适量局麻药。
61、效果仍不理想，可再追加适量局麻药。3维持量维持量麻麻醉醉作作用用将将消消失失时时，应应注注入入维维持持量量。维维持持量量约约为为初初量量（试试验验量量和和追追加加量量之之和和）的的1/21/3。九、适应证和禁忌证 （一）适应证（一）适应证1常常用用于于腹腹部部、腰腰部部、盆盆腔腔及及下下肢肢手手术术，不不仅仅不不受受手手术术时时间间的的限限制制，而而且且可可用用于于术术后镇痛。后镇痛。2也也可可用用于于颈颈部部、上上肢肢及及胸胸壁壁的的手手术术，但但操操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。3各种手术后镇痛各种手术后镇痛 （二）禁忌证（二）禁忌证1不能合作者不能合
62、作者2穿刺部位有感染者穿刺部位有感染者3有凝血障碍者有凝血障碍者4有中枢神经系统疾病和颅内压升高者有中枢神经系统疾病和颅内压升高者5严重低血容量者严重低血容量者第三节第三节复合腰麻复合腰麻硬膜外间隙阻滞硬膜外间隙阻滞 复复合合腰腰麻麻硬硬膜膜外外麻麻醉醉（combined spinal and epidural anesthesia , CSEA ）是是联联合合应应用用腰腰麻麻和和硬硬膜膜外外麻麻醉醉技技术术，使使麻麻醉醉起起效效迅迅速速，阻阻滞滞完完善善，持持续续给给药药。该该方方法法特特别别适适用用于骨科、妇产科、泌尿科等手术的麻醉。于骨科、妇产科、泌尿科等手术的麻醉。一、复合腰麻硬膜外麻
63、醉的优缺点（一）优点（一）优点 CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点：具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点：1、麻醉起效迅速，诱导快麻醉起效迅速，诱导快2、阻滞完善，肌松作用好阻滞完善，肌松作用好3、可持续给药，局麻药用量相对少可持续给药，局麻药用量相对少（一）缺点（一）缺点 1.硬膜外导管有置入蛛网膜下腔的可能硬膜外导管有置入蛛网膜下腔的可能2.要求操作技术高要求操作技术高3.平面比一般硬膜外麻醉广泛平面比一般硬膜外麻醉广泛4.要用专门穿刺用具要用专门穿刺用具二、适应症 1.妇产科手术妇产科手术2.泌尿外科手术泌尿外科手术3.腹会阴联合手术及高危病人腹会阴联合手术及高危病人4.骨科下肢及术后镇痛
64、等骨科下肢及术后镇痛等三、麻醉方法三、麻醉方法 （一）穿刺用具（一）穿刺用具穿刺针穿刺针硬膜外穿刺针硬膜外穿刺针使腰麻针及导管存插入及退出容易使腰麻针及导管存插入及退出容易 长腰麻穿刺针长腰麻穿刺针 针尖针尖:锥形，降低头痛发生锥形，降低头痛发生较细口径的针体通过硬膜外针时有足较细口径的针体通过硬膜外针时有足够的空间且通过顺滑够的空间且通过顺滑针柄透明窗口可清晰地分辨脑脊液的针柄透明窗口可清晰地分辨脑脊液的返流返流 （二）操作程序（二）操作程序进入硬膜外腔进入硬膜外腔从从硬硬外外穿穿刺刺针针内内置置入入腰腰麻麻针针刺刺入入蛛蛛网网膜膜下下腔内，注入麻醉药腔内，注入麻醉药注注药药完完毕毕后后退退
65、出出腰腰麻麻针针，如如果果退退出出过过程程中中遇遇到到明明显显阻阻力力则则要要将将腰腰麻麻针针与与硬硬膜膜外外针针一一同拔出，并更换硬膜外针重新操作。同拔出，并更换硬膜外针重新操作。待待蛛蛛网网膜膜下下腔腔阻阻滞滞效效果果稳稳定定后后，再再行行硬硬膜膜外阻滞外阻滞（三） CSEA用药用药CSEA产产生生的的阻阻滞滞常常比比预预计计的的广广泛泛，这这是是由由于于蛛蛛网网膜膜下下腔腔注注药药后后使使得得硬硬膜膜外外腔腔负负压压降降低低和和容容积积变变小小，从从而而平平面面扩扩散散较较广广。另另局局麻麻醉醉药药从从硬硬膜膜外外腔腔有有可可能能扩扩散散到到蛛蛛网网膜膜下下腔腔。因因此此CSEA用用药药
66、量量要要小小于于一一般般硬硬膜外麻醉。膜外麻醉。蛛网膜下腔用药蛛网膜下腔用药以以0.5%的的重重比比重重布布比比卡卡因因（常常含含8%葡葡萄萄糖）为最常用，药是糖）为最常用，药是1.32.5ml。硬膜外用药硬膜外用药0.25%0.5%布比卡因布比卡因610ml2%利多卡因利多卡因25ml。为为避避免免平平面面广广泛泛，蛛蛛网网膜膜下下腔腔应应用用小小剂剂量量局局麻麻药药（12ml），分分次次小小剂剂量量硬硬膜膜外外注注药药，每每次次35ml，首首次次总总量量平平均均10ml。控控制制麻麻醉醉平面在平面在T10以下，保证手术病人的安全。以下，保证手术病人的安全。第四节第四节椎管内麻醉椎管内麻醉的
67、意外及并发症的意外及并发症 椎管内麻醉的并发症椎管内麻醉的并发症是指药物或技术操作给机体带是指药物或技术操作给机体带来的不良影响，有一定的发生率，有来的不良影响，有一定的发生率，有的属不可避免（如穿破硬膜），其机的属不可避免（如穿破硬膜），其机理已被认识或基本认识，有一定预防理已被认识或基本认识，有一定预防方法，但尚不能完全被控制。方法，但尚不能完全被控制。硬膜外麻醉意外硬膜外麻醉意外完全按操作规范工作，发生了罕见的完全按操作规范工作，发生了罕见的不良反应，对身体产生严重的危害性，生理不良反应，对身体产生严重的危害性，生理干扰急骤且强烈，而对其发生常不能预料，干扰急骤且强烈，而对其发生常不能预
68、料，亦难以有效的预防（如导管插入硬膜外间隙亦难以有效的预防（如导管插入硬膜外间隙静脉内所发生的局麻药中毒反应）。静脉内所发生的局麻药中毒反应）。麻醉医疗事故麻醉医疗事故麻醉者在麻醉者在技术操作和管技术操作和管理过程中，违理过程中，违反了医疗规范反了医疗规范工作。工作。一、术中并发症椎椎管管内内阻阻滞滞交感交感N N阻滞阻滞回回心心血血量量血压血压下降下降1.循环抑制循环抑制血管血管扩张扩张心率心率减慢减慢副交副交感感N兴兴奋奋处理指征处理指征收缩压下降收缩压下降30%30%或或70mmHg70mmHg以下以下心率心率6060次次/min/min1.循环抑制循环抑制处理办法处理办法选用选用-受体
69、激动药、麻黄素、阿托品受体激动药、麻黄素、阿托品加快补液速度加快补液速度给氧给氧2.呼吸抑制呼吸抑制常见原因常见原因高位阻滞，应用较高浓度的局麻药高位阻滞，应用较高浓度的局麻药阻滞范围过广，伴血压下降严重阻滞范围过广，伴血压下降严重病人麻醉前呼吸功能不全病人麻醉前呼吸功能不全血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L70g/L使用辅助药不恰当：使用辅助药不恰当： 种类、剂量、给药方式及速度种类、剂量、给药方式及速度2.呼吸抑制呼吸抑制处理方法处理方法采用供气措施采用供气措施维持循环稳定维持循环稳定使用拮抗类药物使用拮抗类药物 纳洛酮纳洛酮0.2-0.4mg 0.2-0.4mg 拮抗阿片类药拮抗阿片类药
70、 氟马西尼氟马西尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg 拮抗苯二氮卓类药拮抗苯二氮卓类药常见原因常见原因手术刺激内脏引起手术刺激内脏引起 副交感神经反射副交感神经反射通气性缺氧通气性缺氧低血压引起中枢性呕吐低血压引起中枢性呕吐3.恶心呕吐恶心呕吐处理措施处理措施 纠正低血压纠正低血压 提高氧分压提高氧分压 神经丛局部封闭神经丛局部封闭 应用镇吐药物应用镇吐药物3.恶心呕吐恶心呕吐v硬膜外引起寒战发生率硬膜外引起寒战发生率60%60% 低位较多，颈段则较少发生低位较多，颈段则较少发生v原因尚不清楚原因尚不清楚 主要认为硬膜外腔注主要认为硬膜外腔注入冷麻药及温度降低入冷麻药及温度降低4.寒战反应寒
71、战反应治疗治疗v保暖保暖v阿片类药物阿片类药物v中枢兴奋药：多沙普伦中枢兴奋药：多沙普伦v2 2- -肾上腺能受体激动药：肾上腺能受体激动药： 可乐定可乐定7575ggv5-HT5-HT受体拮抗剂：酮色林受体拮抗剂：酮色林10mg 10mg 4.寒战反应寒战反应1 1、穿刺针、导管内的消毒剂未冲洗干净。、穿刺针、导管内的消毒剂未冲洗干净。2 2、误用药物、误用药物 用错药报道用错药报道 2.5%2.5%硫喷妥钠硫喷妥钠 5%5%葡萄糖葡萄糖 羟丁酸钠羟丁酸钠 10%10%氯化钾氯化钾 氯胺酮氯胺酮 75%75%酒精酒精 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 氨茶碱氨茶碱 福尔马林福尔马林 枸椽酸钠枸椽酸钠
72、 肌松药肌松药 5.药物毒性药物毒性 原因：粗心大意，多发生于原因：粗心大意，多发生于忙乱之中。平时工作制度不严，忙乱之中。平时工作制度不严，药品标记不清又随意置放，用药品标记不清又随意置放，用药时不作查对。药时不作查对。 硬膜外灌注致硬膜外组织变硬膜外灌注致硬膜外组织变性坏死，形成非典型性感染，造性坏死，形成非典型性感染，造成一定的误诊，所以应成一定的误诊，所以应慎重选择慎重选择药物的种类、浓度及剂量。药物的种类、浓度及剂量。二、术后并发症1.1.原因原因v麻醉作用麻醉作用v不习惯卧位排尿不习惯卧位排尿 v手术刺激手术刺激v应用阿片类药物镇痛应用阿片类药物镇痛v精神因素精神因素2.2.处理处
73、理v热敷热敷v应用新斯的明应用新斯的明v留置尿管留置尿管（一）尿潴留（一）尿潴留（二）腰背痛（二）腰背痛原因：麻醉时肌肉松驰及韧带劳损原因：麻醉时肌肉松驰及韧带劳损 盆腔手术置牵开器不当盆腔手术置牵开器不当 椎管内穿刺的直接操作损伤椎管内穿刺的直接操作损伤处理：处理：应尽量避免反复穿刺，长时间手应尽量避免反复穿刺，长时间手术在腰部和头部放一薄枕是防止术后腰脊术在腰部和头部放一薄枕是防止术后腰脊痛的有效措施。痛的有效措施。腰背痛与性别、穿刺部位及穿刺操作有关腰背痛与性别、穿刺部位及穿刺操作有关 组别组别 例数例数 腰背痛例数腰背痛例数 发生率发生率性别性别 男男 169 21 12.4169 2
74、1 12.4 女女 196 38 19.4196 38 19.4穿刺部位穿刺部位 高高 4 0 04 0 0 中中 121 25 20.7121 25 20.7 低低 240 34 14.7240 34 14.7穿刺次数穿刺次数 3 24 24 1003 24 24 100 3 341 35 10.33 341 35 10.3穿穿刺刺部部位位及及硬硬膜膜外外间间隙隙感感染染较较为为罕罕见见，但但若若发发生生，可可形形成成硬硬膜膜外外脓脓肿肿，压压迫迫脊脊髓髓而而引引起起严严重重神神经经症症状状或或截截瘫瘫。应应严严格格无无菌菌操操作作规规程程，穿穿刺刺部部位位及及邻邻近近有有感感染染灶灶，全全
75、身身性性感感染染尤尤其其有有菌菌血血症症时时应应禁禁止止施施行行椎椎管管内阻滞，避免感染发生。内阻滞，避免感染发生。三、感染三、感染脊醉的意外及脊醉的意外及并发症并发症 一、头一、头痛痛是是腰腰麻麻后后最最常常见见的的并并发发症症之之一一，是是腰腰麻麻后后病病人人最最感感苦苦恼恼的的问问题题，亦亦是是腰腰麻麻应应用用率逐渐下降的主要原因。率逐渐下降的主要原因。1.症状及体征症状及体征多数发病于腰麻后多数发病于腰麻后13天，常于病人天，常于病人术后第一次抬头或离床活动时突然出现，术后第一次抬头或离床活动时突然出现，75%病例持续病例持续4天后消失，天后消失，10%持续一周。持续一周。个别病例可迁
76、延个别病例可迁延15个月或更长。疼痛多个月或更长。疼痛多位于枕部或顶部，也可发生于额部或颈项。位于枕部或顶部，也可发生于额部或颈项。疼痛特点是受体位改变影响，抬头或坐起疼痛特点是受体位改变影响，抬头或坐起时加重，平卧减轻或消失。时加重，平卧减轻或消失。 2.原因原因 多多为为脑脑脊脊液液丢丢失失引引起起的的低低颅颅压压性性头头痛痛，其其头头痛痛程程度度必必因因头头部部抬抬起起而而显显著著加加剧剧。对对一一般治疗方法皆较良好。般治疗方法皆较良好。 也也可可因因麻麻醉醉药药不不纯纯，或或滑滑石石灰灰等等化化学学性性刺刺激激所所引引起起。对对于于头头痛痛姿姿势势的的改改变变并并无无关关系系，而而且且
77、对对其其他他治治疗疗亦亦无无明明显显效效果果，但但一一般般只只持续持续2、3日即可自行痊愈。日即可自行痊愈。 3.预防措施预防措施 穿刺及注药应严格无菌操作。穿刺及注药应严格无菌操作。 穿穿刺刺针针宜宜选选用用2526G细细针针，针针斜斜面面与与硬硬膜纤维平行。膜纤维平行。 麻麻醉醉前前对对病病人人作作必必要要的的解解释释，消消除除病病人人顾顾虑，切忌暗示腰麻的后头痛的可能性。虑，切忌暗示腰麻的后头痛的可能性。围围术术期期维维持持血血流流动动力力学学的的平平稳稳，并并适适当当补补液。液。4.治疗治疗 轻轻微微头头痛痛 卧卧床床休休息息23天天自自行行消消失失，也也可采用针刺治疗。可采用针刺治疗
78、。 中中等等度度头头痛痛 平平卧卧或或头头低低位位，冰冰袋袋敷敷前前头头部部及及针针灸灸、镇镇痛痛等等对对症症治治疗疗，并并每每日日输输液液25004000ml。 严严重重头头痛痛 除除上上述述方方法法还还可可采采用用硬硬膜膜外外腔腔注注入入5%葡葡萄萄糖糖或或生生理理盐盐水水1025ml，以以对抗脑脊液的外渗。胶体液对抗脑脊液的外渗。胶体液二、颅神经受累常累及第常累及第6、7对颅神经，病人可出现对颅神经，病人可出现视物模糊、衰视等症状，发生机理与脊麻视物模糊、衰视等症状，发生机理与脊麻后头痛的原因相似。由于脑脊液减少，降后头痛的原因相似。由于脑脊液减少，降低了脑脊液对脑组织的低了脑脊液对脑组
79、织的“衬垫作用衬垫作用”，当，当病人直立时，脑组织下垂，牵位颅神经所病人直立时，脑组织下垂，牵位颅神经所致。病因处理同脊麻后头痛，同时应用营致。病因处理同脊麻后头痛，同时应用营养神经药物，多数治养神经药物，多数治13月后可自动恢复。月后可自动恢复。 三、高平面脊麻由于注药速度过快而引起，当平面达胸段或颈部时可发生严重低血压、心动过缓、呼吸功能受累。应立即给氧、面罩人工呼吸、输液，应用升压药物和阿托品。 硬膜外硬膜外麻醉的意麻醉的意外及并发症外及并发症 一、穿刺硬脊膜目前国内意外穿刺硬脊膜的发生率已下降到0.27%0.6%，大多为初学者操作不当所致。如果病情允许，可在腰麻或连续腰麻下手术。若穿刺
80、部位较高，可改为上一间隙重新穿刺，并向上置管。但硬膜外用药应减量，有发生腰麻的可能，应严密观察。以改全麻最为安全。 二、广泛硬膜外阻滞及全脊麻常常量量局局麻麻药药引引起起异异常常广广泛泛的的阻阻滞滞现现象象，大致有三种可能性：大致有三种可能性：局麻药误注蛛网膜下腔产生全脊麻局麻药误注蛛网膜下腔产生全脊麻局麻药误注入硬膜下间隙引起的广泛阻滞局麻药误注入硬膜下间隙引起的广泛阻滞局麻药在硬膜外腔出现异常广泛的阻滞局麻药在硬膜外腔出现异常广泛的阻滞（一）全脊髓麻醉（一）全脊髓麻醉大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。神经甚至颅神经都被阻滞，
81、称为全脊麻。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹，心动过主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者可发生呼吸心跳骤缓和血压下降，严重者可发生呼吸心跳骤停。但如能及时发现，并立即进行循环、停。但如能及时发现，并立即进行循环、呼吸功能的维护，常可避免发生严重后果。呼吸功能的维护，常可避免发生严重后果。应严格操作规程，不能省略应严格操作规程，不能省略“试验剂量试验剂量”。 常见原因常见原因v置管时穿破硬脊膜而未发觉置管时穿破硬脊膜而未发觉v硬膜穿破后更换间隙再行阻滞硬膜穿破后更换间隙再行阻滞v穿刺针穿破硬膜而未发现穿刺针穿破硬膜而未发现 根据光学原理可经光导纤维根据光学原理可经光导纤维 送送入
82、入人人体体内内部部的的原原理理而而设设计计，由由针针芯芯镜镜，延延长长镜镜，定定位位台台目目镜镜等等部部件件组组成成，使使用用时时将将针针芯芯镜镜，套套入入相相应应的的穿穿刺刺针针或或内内置置导导管管，延延长长镜镜后后方方接接上上冷冷光光源源从从目目镜镜上上观观看看穿穿刺刺或或置置管管操操作作的的全全过过程程。可可减减少穿破硬膜的发生率。少穿破硬膜的发生率。介绍一种新方法可视性硬膜外穿刺针可视性硬膜外穿刺针（二）异常广泛阻滞（二）异常广泛阻滞注入常量出现广泛的脊神经阻滞现象，注入常量出现广泛的脊神经阻滞现象，但不是全脊麻。临床特点广泛阻滞总是延缓但不是全脊麻。临床特点广泛阻滞总是延缓地发生，多
83、出现在注完首量的后地发生，多出现在注完首量的后2030分钟，分钟，常有前驱症状如胸闷、呼吸困难、说话无声常有前驱症状如胸闷、呼吸困难、说话无声及烦燥不安，继而发展至通气严重不足，甚及烦燥不安，继而发展至通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能下降或无甚变化。常至呼吸停止，血压可能下降或无甚变化。常阻滞阻滞1215节脊神经，仍为节段性。节脊神经，仍为节段性。 原因原因v 某些病理生理因素下，下腔静某些病理生理因素下，下腔静 脉回流不畅，硬膜外有效容积减小脉回流不畅，硬膜外有效容积减小v 椎间孔闭锁，麻醉平面可较正常椎间孔闭锁，麻醉平面可较正常 扩大扩大25%-42%25%-42%v 硬膜下间隙阻滞硬
84、膜下间隙阻滞 三、局麻药中毒局局麻麻药药是是钠钠通通道道阻阻滞滞药药，阻阻滞滞末末梢梢神神经经的的钠钠通通道道，而而发生局麻作用。发生局麻作用。 局麻药是无选择性的钠通道阻局麻药是无选择性的钠通道阻滞药，随着血中麻醉药浓度的升高，滞药，随着血中麻醉药浓度的升高，对全身组织的钠通道亦有阻滞作用，对全身组织的钠通道亦有阻滞作用，也就是发生局麻药中毒反应。也就是发生局麻药中毒反应。 阻滞中枢神经系统、心肌、骨阻滞中枢神经系统、心肌、骨骼肌等兴奋细胞的动作电位后可引骼肌等兴奋细胞的动作电位后可引起中毒症状。起中毒症状。中毒症状 中枢神经性症状中枢神经性症状24201612 8 4血中利多卡因浓度（g/
85、ml)症状和体征循环抑制呼吸停止昏迷惊厥意识不清抽搐眩晕、恶心呕吐、视力模糊头晕、耳鸣、多语、烦燥舌唇麻木轻度毒性反应中度毒性反应重度毒性反应心脏毒性症状出现中枢神经毒性时要积极处理，以防心脏毒性的发生。阻滞心脏的钠通道，出现传导迟延，PQ间期和QRS波延长。局麻药血中浓度显著升高后钙通道也被阻滞，可出现窦性心动过缓、窦性停搏及房室阻滞。局麻药对末梢血管的平滑肌 有剂量依赖性的二相作用，即低浓度时有收缩作用，高浓度时出现舒张作用。布比卡因104g/ml才出现舒张作用布比卡因102g/ml 则表现收缩作用 局麻药中毒剂量一般血内水平多在4g/ml强效的布比卡因或依替卡因在较低浓度（g/ml）就可
86、出现毒性症状中毒或过敏的区别 变态反应的发生率只占局麻药不良反应的2%。气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压以及因毛细血管通透性增加所致的血管性水肿，皮肤则出现荨麻疹，并伴有瘙痒。怎样避免误伤血管 及局麻药误注血管解剖 硬膜外间隙的静脉丛集中于侧间隙，一般直行不易愈一个椎体之距离（45cm）即有交叉。经背中线穿刺可避免刺破静脉避免置入过硬的导管，遇阻力时调节针位，不要硬性置入。置管不宜过深注药时，要注意回吸，警惕毒性反应的先驱症状。一次不要用足量，因过半小时后还要追加，否则容易蓄积中毒。给药期间密切观察病人的反应无Adr禁忌症，应给予1:20万Adr，阻滞局部血管瞬间的大量吸收。术前用药可达
87、到预防的目的局麻药中毒的处理 停止使用麻醉药保持安静，保暖，迅速检查脉搏、血压、心率、呼吸。进行有效的呼吸道管理，吸氧回抽有无鲜血并调整导管位置镇静、解痉四、空气栓塞硬膜外腔注入空气过多，硬膜外腔注入空气过多，特别是当硬膜外血管扩张被特别是当硬膜外血管扩张被穿破后，由于静脉无瓣膜，穿破后，由于静脉无瓣膜，易引起空气栓塞。文献报道易引起空气栓塞。文献报道死亡率死亡率33%。可能原因妊娠、腹部巨大肿瘤等致硬膜外血管增粗反复穿刺或穿刺针偏离中线；试负压时注气过多、过快；不良操作习惯如注药前后习惯性注气。1 1、症状、症状呼吸加深呼吸加深心率增快心率增快剧烈咳嗽剧烈咳嗽意识消失意识消失心力衰竭心力衰竭
88、典型的晚期症状典型的晚期症状心前区水车样杂音心前区水车样杂音2 2、处理措施、处理措施v头低位头低位v病人左侧卧位，右心室内空气病人左侧卧位，右心室内空气移向肺尖，防止肺动脉瓣处空移向肺尖，防止肺动脉瓣处空气闭锁气闭锁v吸氧，控制呼吸吸氧，控制呼吸2 2、处理措施、处理措施v用粗的穿刺针从扩张的颈静脉内用粗的穿刺针从扩张的颈静脉内抽吸含血的泡沫，或从右心室抽吸抽吸含血的泡沫，或从右心室抽吸泡沫泡沫v33%33%乙醇溶液乙醇溶液30ml30ml快速静脉内滴入快速静脉内滴入v紧急开胸紧急开胸预防重在预防，规范操作重在预防，规范操作试负压的方法，注气量及速度试负压的方法，注气量及速度置管后不要习惯性
89、注气置管后不要习惯性注气注药前回抽注药前回抽主主要要在在后后根根，临临床床表表现现主主要要是是根根性性疼疼痛痛（束束带带样样痛痛、条条形形分分布布），有有感感觉觉减减退退或或消消失失，损损伤伤后后3天天以以内内最最剧剧，然然后后逐逐渐渐减减轻轻，二二周周内内多多数数病病人人缓缓解解或或消消失失。遗遗留留片片状状麻麻木木区区数数月月以以上上，对对症症治治疗疗，预预后后均均较较好。好。五、神经根损伤神经根损伤穿穿刺刺触触及及脊脊髓髓时时，病病人人肢肢体体有有电电击击样样异异感感。轻轻者者数数分分钟钟消消失失，可可继继实实行行硬硬膜膜外外麻麻醉醉。重重者者异异感感持持续续不不退退，应应放放弃弃硬硬膜
90、膜外外阻阻滞滞，以以免免加加重重神神经经后后遗遗症症。并并立立即即静静点点氢氢化化可可的的松松100mg，持持续续3天天，或或可可减减轻轻后遗症的程度。后遗症的程度。六、直接损伤脊髓六、直接损伤脊髓误入蛛网膜下腔误入蛛网膜下腔扭曲扭曲 打结打结误入血管误入血管断断 裂裂误入胸腔误入胸腔拔出困难拔出困难七、七、硬膜外导管并发症硬膜外导管并发症（一）（一）误入血管误入血管硬膜外前外侧腔具有丰富的血管丛硬膜外前外侧腔具有丰富的血管丛足月妊娠足月妊娠腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤下腔下腔V V部分梗阻部分梗阻硬膜外腔静脉怒张硬膜外腔静脉怒张 易发生导管入血，应退出部易发生导管入血，应退出部分导管，重新穿刺，
91、或改全麻分导管，重新穿刺，或改全麻 预防预防v 穿刺针斜面不要过长或过尖穿刺针斜面不要过长或过尖v 选用无色透明软硬适度的导管选用无色透明软硬适度的导管v 正中直入穿刺正中直入穿刺v 置管遇阻力时调节针位，不要置管遇阻力时调节针位，不要 硬性插入硬性插入v 注药前反复抽吸注药前反复抽吸v 注意试探量注意试探量预防预防（二）（二）断断 裂裂v 穿刺置管困难，只拔除导管穿刺置管困难，只拔除导管v 穿刺退针时，针蒂与针体脱穿刺退针时，针蒂与针体脱 落，易切断导管落，易切断导管v 拔管困难，强行拔出时拔管困难，强行拔出时 有报道手术中导管灼断有报道手术中导管灼断1 1例例取出？取出？不取不取？糟了！糟
92、了！导管断了导管断了 微创取管法微创取管法6 6例例 手术方法手术方法 椎板开窗法椎板开窗法 椎间盘镜法椎间盘镜法 应用应用CTCT和和MRIMRI检查检查 C C型臂型臂X X线定位线定位胸胸部部硬硬膜膜外外阻阻滞滞时时，有有个个案案报报道道，应应予予重视。重视。（三）刺破胸膜（三）刺破胸膜 硬硬 膜膜 外外 引引 起起 神神 经经 并并 发发 症症发发 生生 率率 很很 低低 ， 但但 后后 果果 严严 重重 ，可造成瘫痪或死亡。可造成瘫痪或死亡。八、硬膜外阻滞所致的截瘫八、硬膜外阻滞所致的截瘫 硬膜外引起神经并发症硬膜外引起神经并发症发生率很低，但后果严重，发生率很低，但后果严重，可造成
93、瘫痪或死亡。可造成瘫痪或死亡。7例硬膜外阻滞后并发截瘫的临床资料 病例 性别 年龄 手术名称 发现时间 发生原因 处理 预后1 1 男男 41 41 胃大部切除胃大部切除 5 5d脓肿脓肿切开切开死亡死亡2女女56胆囊切除胆囊切除9h血肿血肿取出取出恢复恢复3男男51脾切除脾切除20h血肿血肿取出取出恢复恢复4男男61胰头癌根除胰头癌根除术后术后脊髓损伤脊髓损伤治疗治疗死亡死亡5女女46子宫切除子宫切除7h脊髓肿瘤脊髓肿瘤切除切除6女女78胆囊切除胆囊切除13d椎管肿瘤椎管肿瘤7男男46阑尾切除阑尾切除术后术后椎管内注气椎管内注气1 1、原因和临床表现、原因和临床表现v 穿刺粗暴，导管过硬穿刺
94、粗暴，导管过硬v 神经根损伤，患者主诉触神经根损伤，患者主诉触 电样疼痛，相应部位抽搐电样疼痛，相应部位抽搐v 脊髓损伤产生剧烈疼痛，脊髓损伤产生剧烈疼痛， 但有意识消失但有意识消失（一）脊髓和神经根损伤（一）脊髓和神经根损伤2 2、治疗、治疗 理疗，功能锻炼，神经生长因子，理疗，功能锻炼，神经生长因子， 高压氧等高压氧等 神经根损伤，可作封闭，应用硬神经根损伤，可作封闭，应用硬 膜外置管治疗膜外置管治疗2%2%利多卡因，维生利多卡因，维生B B1 1100mg+B100mg+B12120.5mg+0.5mg+山莨山莨莨碱莨碱10mg+10mg+确炎舒松确炎舒松A10mgA10mg，可加用氟美
95、松，可加用氟美松5mg5mg。3 3、预防、预防v严格按硬膜外操作常规，轻柔。严格按硬膜外操作常规，轻柔。v置管动作要慢。置管动作要慢。（二）硬膜外血肿（二）硬膜外血肿文献报道文献报道v穿破出血的发生率在穿破出血的发生率在2-6%2-6%之间之间v出血的发生率与节段有密切关系出血的发生率与节段有密切关系v颈腰段少见颈腰段少见v中胸段发生率高达中胸段发生率高达40%40% 可能与血管张力有关可能与血管张力有关v出血形成血肿发生率仅出血形成血肿发生率仅 0.0013%-0.006%0.0013%-0.006%文献报道文献报道1 1、下列情况易发生血肿、下列情况易发生血肿v 硬膜外腔出血量大硬膜外腔
96、出血量大v 用肝素治疗，使用尿激酶。用肝素治疗，使用尿激酶。v 服用阿斯匹林的病人，可抑制血服用阿斯匹林的病人，可抑制血 小板凝集。小板凝集。v 血小板在血小板在707010109 9/L/L以下以下v 孕妇孕妇2 2、临床表现、临床表现v相应区域背痛，感觉异常，麻相应区域背痛，感觉异常，麻 木甚至瘫痪。木甚至瘫痪。v早期表现早期表现骶部疼痛骶部疼痛v症状常出现在麻醉后数小时或症状常出现在麻醉后数小时或 数天。数天。3 3、处理、处理v 及早发现，麻醉后随访及早发现，麻醉后随访v 作磁共振检查作磁共振检查v 手术手术6-8h6-8h内行椎管减压，清除内行椎管减压，清除 血肿血肿4 4、预防、预
97、防v穿刺时出血，可用生理盐水穿刺时出血，可用生理盐水10ml+10ml+麻麻 黄素黄素15-30mg15-30mg冲洗。冲洗。v对凝血功能差，服用抗凝剂者及难对凝血功能差，服用抗凝剂者及难 以控制的高血压患者，不选择硬麻。以控制的高血压患者，不选择硬麻。v术后加强随访，早发现，早处理。术后加强随访，早发现，早处理。 首先判断出血是未首先判断出血是未自哪里，硬膜外腔还自哪里，硬膜外腔还是导管进入血管是导管进入血管（三）硬膜外脓肿（三）硬膜外脓肿原发性原发性认为是脊椎骨髓炎引起认为是脊椎骨髓炎引起继发性继发性细菌直接入硬膜外腔细菌直接入硬膜外腔 多由穿刺器械消毒不严格及无多由穿刺器械消毒不严格及无
98、菌操作不符合要求所致菌操作不符合要求所致关于穿刺针细菌污染关于穿刺针细菌污染 英国麻醉杂志英国麻醉杂志19991999年报道年报道134134例中经细菌学检查有例中经细菌学检查有2424例例穿刺针穿刺针被污染，占被污染，占17.9%17.9%，脊麻和硬膜外，脊麻和硬膜外针分别为针分别为1919例（例（16.7%16.7%）和）和5 5例例(25%)(25%)。 1990-1998 1990-1998年间年间MedlineMedline的文献报的文献报道道: :脊麻和硬膜外麻醉后多例并发脑脊麻和硬膜外麻醉后多例并发脑膜炎或硬膜外脓肿。膜炎或硬膜外脓肿。 19951995年某单位报道，硬膜外置管年
99、某单位报道，硬膜外置管后局部感染发生率为后局部感染发生率为4.3%4.3%，并发脑膜，并发脑膜炎或硬膜外脓肿至少在炎或硬膜外脓肿至少在1.7%1.7%。1 1、临床表现、临床表现v全身性炎症反应，发热，白细全身性炎症反应，发热，白细 胞增高胞增高v局部局部N N系统症状系统症状v核磁共振可明确诊断核磁共振可明确诊断治疗和预防治疗和预防v严格按无菌原则操作严格按无菌原则操作v麻醉前使用抗生素麻醉前使用抗生素v对有感染灶者，不用硬膜外对有感染灶者，不用硬膜外治疗和预防治疗和预防v手术清除脓肿或椎板减压手术清除脓肿或椎板减压v根据药敏试验后有效和大剂量根据药敏试验后有效和大剂量 抗生素抗生素v应用硬
100、膜外治疗脓肿应用硬膜外治疗脓肿 常规取常规取L L2-32-3穿刺置管，再在穿刺置管，再在L L4-54-5穿刺成功后留针，有分泌物流出，穿刺成功后留针，有分泌物流出，然后注入导管生理盐水冲洗，从然后注入导管生理盐水冲洗，从L L4-54-5间隙流出，最后用抗生素液冲间隙流出，最后用抗生素液冲洗，拔针留管洗，拔针留管2-32-3天。天。治疗和预防治疗和预防（四）（四）脊髓缺血损伤脊髓缺血损伤原因原因v长时间或严重低血压长时间或严重低血压v手术损伤脊髓供应血管以及血管病变手术损伤脊髓供应血管以及血管病变v药物加用肾上腺素等药物加用肾上腺素等 有报道，中毒性休克病人应有报道，中毒性休克病人应用硬膜
101、外麻醉并发脊髓前动脉综用硬膜外麻醉并发脊髓前动脉综合症，表现为双下肢麻木，腰以合症，表现为双下肢麻木，腰以下浅感觉完全消失，深感觉存在。下浅感觉完全消失，深感觉存在。双下肢肌力双下肢肌力0 0级。级。 有报道硬膜外阻滞后一过性有报道硬膜外阻滞后一过性髋部及下肢抽搐，原因是根髋部及下肢抽搐，原因是根A A受受压缺血所致。压缺血所致。 有人研究椎管内给犬注射硫酸镁有人研究椎管内给犬注射硫酸镁50%50%，按，按3mg/kg3mg/kg预防脊髓缺血损伤，因预防脊髓缺血损伤，因脊髓缺血损伤推测，是由于激动氨基脊髓缺血损伤推测，是由于激动氨基酸递质释放过多，致细胞外高镁浓度，酸递质释放过多，致细胞外高镁
102、浓度，可明显抑制激动氨基酸的释放和抑制可明显抑制激动氨基酸的释放和抑制其受体，从而保护脊髓。其受体，从而保护脊髓。（五）（五）硬膜外积气硬膜外积气截瘫截瘫一过性一过性神经刺激症神经刺激症硬膜外积气硬膜外积气引引起起硬膜外麻醉致气颅硬膜外麻醉致气颅 患者，男，患者，男，2020岁，行阑尾切除术，岁，行阑尾切除术，穿刺顺利，试负压共注穿刺顺利，试负压共注4ml4ml空气，患空气，患者感觉头痛，并逐渐加重，者感觉头痛，并逐渐加重，1010分钟后分钟后头痛剧烈、烦躁、惊厥、抽搐，立即头痛剧烈、烦躁、惊厥、抽搐，立即对症处理，急行对症处理，急行CTCT检查，诊断为鞍上检查，诊断为鞍上池，大脑左静脉池及左
103、侧外裂池内少池，大脑左静脉池及左侧外裂池内少量积气，形成气颅经脱水治疗后好转。量积气，形成气颅经脱水治疗后好转。（六）（六）原有疾病的巧合原有疾病的巧合 某些疾病原已形成神经功能某些疾病原已形成神经功能障碍的基础，但未表现出来，由障碍的基础，但未表现出来，由于硬膜外麻醉注药后引起硬膜外于硬膜外麻醉注药后引起硬膜外腔压力增高，诱发原有疾病所致腔压力增高，诱发原有疾病所致功能障碍，疾病有：功能障碍，疾病有： 肿瘤或转移癌肿瘤或转移癌 脊柱结核脊柱结核 椎管狭窄椎管狭窄 椎间盘突出椎间盘突出 血管疾病血管疾病 脊髓空洞症脊髓空洞症 爱滋病爱滋病 术后证实脊髓硬膜囊内转移术后证实脊髓硬膜囊内转移瘤。手术操作和麻醉操作刺激诱瘤。手术操作和麻醉操作刺激诱发了病情的发展，导管对瘤体的发了病情的发展，导管对瘤体的刺激，可使瘤体及周围组织水肿，刺激，可使瘤体及周围组织水肿，瘤体出血产生脊髓压迫。瘤体出血产生脊髓压迫。
