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1、内科学消化性溃疡【目的和要求】【目的和要求】1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断以及防治原则2、熟悉消化性溃疡的治疗3、了解消化性溃疡的病因和发病机理【消化性溃疡】【消化性溃疡】定定义义，流流行行病病学学病病因因和和发发病病机机理理胃胃镜镜及及病病理理临临床床表表现现 并并发发症症辅辅助助检检查查诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断治治疗疗的的目目的的和和原原则则【定义】【定义】消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer(peptic ulcer(peptic ulcer(peptic ulcer，PU)PU)PU)PU)胃肠道粘膜被自身胃肠道粘膜被自身胃肠道粘膜被自身
2、胃肠道粘膜被自身消化而形成溃疡消化而形成溃疡消化而形成溃疡消化而形成溃疡可发生于食管、可发生于食管、可发生于食管、可发生于食管、胃和十二指肠、胃胃和十二指肠、胃胃和十二指肠、胃胃和十二指肠、胃- - - -空肠吻合口附空肠吻合口附空肠吻合口附空肠吻合口附近、含胃粘膜的近、含胃粘膜的近、含胃粘膜的近、含胃粘膜的MeckelMeckelMeckelMeckel憩室憩室憩室憩室胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡(GU)(GU)(GU)(GU)和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡(DU)(DU)(DU)(DU)最最最最常见常见常见常见与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关与
3、胃酸胃蛋白酶的消化作用有关与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关表浅，愈合后粘膜正常表浅，愈合后粘膜正常表浅，愈合后粘膜正常表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡糜烂糜烂 or or 溃疡？溃疡？溃疡的黏膜缺损超过黏溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂膜肌层，不同于糜烂【流行病学】【流行病学】 消化性溃疡是全球性常见病消化性溃疡是全球性常见病消化性溃疡是全球性常见病消化性溃疡是全球性常见病本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，本病可发生于任何年龄，但中年最为
4、常见，DUDUDUDU多见多见多见多见于青壮年，而于青壮年，而于青壮年，而于青壮年，而GuGuGuGu多见于中老年，前者发病高峰比后多见于中老年，前者发病高峰比后多见于中老年，前者发病高峰比后多见于中老年，前者发病高峰比后者约早者约早者约早者约早10101010年年年年男性患病比女性较多男性患病比女性较多男性患病比女性较多男性患病比女性较多临床上临床上临床上临床上DUDUDUDU比比比比GUGUGUGU为多见，两者之比约为为多见，两者之比约为为多见，两者之比约为为多见，两者之比约为3 3 3 3：1 1 1 1，但有地，但有地，但有地，但有地区差异，在胃癌高发区区差异，在胃癌高发区区差异，在胃
5、癌高发区区差异，在胃癌高发区GUGUGUGU所占的比例有增加所占的比例有增加所占的比例有增加所占的比例有增加胃酸、胃蛋胃酸、胃蛋白酶侵袭白酶侵袭黏膜防御黏膜防御 【病因和发病机制】【病因和发病机制】幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP )(HP )NSAIDNSAID遗传因素遗传因素其他：应激、吸烟、饮食无其他：应激、吸烟、饮食无规律、精神紧张规律、精神紧张黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流黏膜血流黏膜血流黏膜血流细胞更新细胞更新细胞更新细胞更新前列腺素（前列腺素（前列腺素（前列腺素（PGPGPGPG）生长因子（生长因子（生长因子（生
6、长因子（EGFEGFEGFEGF、TGFTGFTGFTGF、FGF)FGF)FGF)FGF)胃酸胃蛋白酶的侵蚀胃酸胃蛋白酶的侵蚀胃酸胃蛋白酶的侵蚀胃酸胃蛋白酶的侵蚀 黏膜黏膜黏膜黏膜防御防御防御防御= = = =胃酸对黏膜产生自我消化胃酸对黏膜产生自我消化胃酸对黏膜产生自我消化胃酸对黏膜产生自我消化= = = =溃疡形成溃疡形成溃疡形成溃疡形成【病因和发病机制】【病因和发病机制】(一一)幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Helicolacter pylori，HP) 两方面的证据：两方面的证据： 消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人消
7、化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在群，在群，在群，在DUDUDUDU的检出率约为的检出率约为的检出率约为的检出率约为90-10090-10090-10090-100、GUGUGUGU约为约为约为约为9090909080808080 成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率后愈合的溃疡年复发率后愈合的溃疡年复发率后愈合的溃疡年
8、复发率5050505070707070，而根除幽门螺杆菌可使溃疡，而根除幽门螺杆菌可使溃疡，而根除幽门螺杆菌可使溃疡，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至复发率降至复发率降至复发率降至5 5 5 5以下以下以下以下 至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人( ( ( (约约约约15151515) ) ) )发生发生发生发生消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者消化性溃疡，一般认为，这是幽门
9、螺杆菌、宿主和环境因素三者消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者相互作用的不同结果相互作用的不同结果相互作用的不同结果相互作用的不同结果 幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明Warren & Marshall 获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 幽门螺杆菌幽门螺杆菌【病因和发病机制】【病因和发病机制】(二二)药物药物长期长期长期长期服用服用服用服用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs、糖皮质激素、
10、氯吡格雷、化疗药物等糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。人群。人群。人群。在长期服用在长期服用在长期服用在长期服用NSAIDNSAIDNSAIDNSAIDs s s s患者中约患者中约患者中约患者中约1010101025252525可发现胃或十二可发现胃或十二可发现胃或十二可发现胃或十二指肠溃疡指肠溃疡指肠溃疡指肠溃疡 NSAIDNSAID
11、NSAIDNSAIDs s s s引起的溃疡以引起的溃疡以引起的溃疡以引起的溃疡以GUGUGUGU较较较较DUDUDUDU多见多见多见多见 NSAIDNSAIDNSAIDNSAIDs s s s通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡发病疡发病疡发病疡发病 NSAIDNSAIDNSAIDNSAIDs s s s和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病
12、的两个独立因素，至于两者是否有协同作用则尚无定论因素，至于两者是否有协同作用则尚无定论因素，至于两者是否有协同作用则尚无定论因素，至于两者是否有协同作用则尚无定论【病因和发病机制】【病因和发病机制】( (三三) )遗传易感性遗传易感性部分消化性溃疡有家族遗传因素部分消化性溃疡有家族遗传因素部分消化性溃疡有家族遗传因素部分消化性溃疡有家族遗传因素( (四四) )胃排空障碍胃排空障碍反流致胃黏膜损伤反流致胃黏膜损伤反流致胃黏膜损伤反流致胃黏膜损伤排空延迟、食糜滞留刺激胃窦排空延迟、食糜滞留刺激胃窦排空延迟、食糜滞留刺激胃窦排空延迟、食糜滞留刺激胃窦G G G G细胞分泌促胃液素细胞分泌促胃液素细胞
13、分泌促胃液素细胞分泌促胃液素【诱因】【诱因】应激、应激、应激、应激、吸烟、饮食无规律和长期精神紧张等心理因素吸烟、饮食无规律和长期精神紧张等心理因素吸烟、饮食无规律和长期精神紧张等心理因素吸烟、饮食无规律和长期精神紧张等心理因素概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成
14、中起关键作用形成中起关键作用形成中起关键作用形成中起关键作用胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主【与消化性溃疡相关的病因和疾病与消化性溃疡相关的病因和疾病】【胃镜及组织病理胃镜及组织病理】 DU 95%DU 95%DU 95%DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）在球部，少数发生于球后部（球后溃疡） GU 85%
15、GU 85%GU 85%GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角 溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿 溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜层，溃破血管时引起出血，
16、溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜层，溃破血管时引起出血，溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜层，溃破血管时引起出血，溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔穿破浆膜层时引起穿孔穿破浆膜层时引起穿孔穿破浆膜层时引起穿孔 溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏疡面，其下的肉
17、芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中膜皱襞向其集中膜皱襞向其集中膜皱襞向其集中【临床表现临床表现】 上腹痛是消化性溃疡的主要症状上腹痛是消化性溃疡的主要症状上腹痛是消化性溃疡的主要症状上腹痛是消化性溃疡的主要症状 以出血、穿孔等并发症为首发症状以出血、穿孔等并发症为首发症状以出血、穿孔等并发症为首发症状以出血、穿孔等并发症为首发症状 典型的消化性溃疡有如下临床特点：典型的消化性溃疡有如下临床特点：慢性经过慢性经过慢性经过慢性经过 病史几年病史几年病史几年病史几年, , , ,十几年十几年十几年十几年, , , ,甚至几
18、十年甚至几十年甚至几十年甚至几十年周期性发作周期性发作周期性发作周期性发作 发作期与缓解期交替出现；秋冬发作期与缓解期交替出现；秋冬发作期与缓解期交替出现；秋冬发作期与缓解期交替出现；秋冬, , , ,冬春发作冬春发作冬春发作冬春发作节律性上腹疼节律性上腹疼节律性上腹疼节律性上腹疼 GUGUGUGU多于餐后多于餐后多于餐后多于餐后1h1h1h1h痛痛痛痛-餐后痛餐后痛餐后痛餐后痛 DUDUDUDU为饥饿疼为饥饿疼为饥饿疼为饥饿疼, , , ,进食缓解进食缓解进食缓解进食缓解, , , ,有夜间痛有夜间痛有夜间痛有夜间痛腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解腹痛
19、服用抑酸或抗酸剂缓解【临床表现临床表现】 ( (一一) )症状症状 上腹痛为主要症状，性质多为上腹痛为主要症状，性质多为上腹痛为主要症状，性质多为上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可饥饿样不适感。多位于中上腹，可饥饿样不适感。多位于中上腹，可饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。腹痛多在进食或服用偏右或偏左。腹痛多在进食或服用偏右或偏左。腹痛多在进食或服用偏右或偏左。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。抗酸药后缓解。抗酸药后缓解。抗酸药后缓解。 部分患者无
20、上述典型表现的疼部分患者无上述典型表现的疼部分患者无上述典型表现的疼部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均痛或不适。具或不具典型疼痛者均痛或不适。具或不具典型疼痛者均痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等可伴有反酸、嗳气、上腹胀等可伴有反酸、嗳气、上腹胀等可伴有反酸、嗳气、上腹胀等( (二二) )体征体征 溃疡活动时上腹部可有局限性轻压溃疡活动时上腹部可有局限性轻压溃疡活动时上腹部可有局限性轻压溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显
21、体征痛，缓解期无明显体征痛，缓解期无明显体征痛，缓解期无明显体征 【特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡】 同一部位有同一部位有同一部位有同一部位有2 2 2 2个以上的溃疡称个以上的溃疡称个以上的溃疡称个以上的溃疡称多发性溃疡多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称胃、十二指肠同时有溃疡称胃、十二指肠同时有溃疡称胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡复合性溃疡 直径大于直径大于直径大于直径大于2cm2cm2cm2cm称称称称巨大溃疡巨大溃疡以出血、穿孔为首发的溃疡称以出血、穿孔为首发的溃疡称以出血、穿孔为首发的溃疡称以出血、穿孔为首发的溃疡称无症状性溃疡无症状性溃疡正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称正规
22、抗溃疡治疗未愈的溃疡称正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称难治性溃疡难治性溃疡【特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡】 十二指肠降段、水平段的溃疡称十二指肠降段、水平段的溃疡称十二指肠降段、水平段的溃疡称十二指肠降段、水平段的溃疡称球后溃疡球后溃疡 发生在幽门的溃疡称发生在幽门的溃疡称发生在幽门的溃疡称发生在幽门的溃疡称幽门管的溃疡幽门管的溃疡老年人溃疡老年人溃疡胃体上部、大胃体上部、大胃体上部、大胃体上部、大儿童期溃疡儿童期溃疡【并发症并发症】 (一一)出血出血 溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃溃疡侵蚀周围血管可引起出血
23、。出血是消化性溃溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因病因病因病因( ( ( (约占所有病因的约占所有病因的约占所有病因的约占所有病因的50505050) ) ) )。【消化性溃疡出血的消化性溃疡出血的Forrest分型分型与评估病灶再出血与评估病灶再出血】 【并发症】【并发症】 (二二)穿孔穿孔溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔溃疡向深处
24、发展，穿透浆膜层则并发穿孔急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、压痛、反跳痛、休克压痛、反跳痛、休克压痛、反跳痛、休克压痛、反跳痛、休克慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿
25、孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。限性腹膜炎时称亚急性穿孔（
26、易漏诊）。限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。 穿入空腔器官形成瘘管：穿入空腔器官形成瘘管：穿入空腔器官形成瘘管：穿入空腔器官形成瘘管：DU DU DU DU 穿破胆总管；穿破胆总管；穿破胆总管；穿破胆总管；GUGUGUGU穿破穿破穿破穿破十二指肠、横结肠等，十二指肠、横结肠等，十二指肠、横结肠等，十二指肠、横结肠等，CTCTCTCT确诊确诊确诊确诊【并发症】【并发症】 ( (三三) )幽门梗阻幽门梗阻 主要是由主要是由主要是由主要是由DUDUDUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛功能性梗阻
27、：局部充血、水肿、痉挛功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连器质性梗阻：疤痕、粘连器质性梗阻：疤痕、粘连器质性梗阻：疤痕、粘连 临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐
28、可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良 体检可见胃型和胃蠕动波、振水声体检可见胃型和胃蠕动波、振水声体检可见胃型和胃蠕动波、振水声体检可见胃型和胃蠕动波、振水声【并发症】【并发症】 ( (四四) )癌变癌变 少数少数少数少数GUGUGUGU可发生癌变，据报道癌变率在可发生癌变，据报道癌变率在可发生癌变，据报道癌变率在可发生癌变，据报道癌变率在1 1 1 1左右。左右。左右。左右。DUDUDUDU则否则否则否则否长期慢性长期慢性长期慢性长期慢性GuG
29、uGuGu病史、年龄在病史、年龄在病史、年龄在病史、年龄在45454545岁以上、溃疡顽固不愈者岁以上、溃疡顽固不愈者岁以上、溃疡顽固不愈者岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合；必要时定期随访复查合；必要时定期随访复查合；必要时定期随访复查合；
30、必要时定期随访复查病理活检证实癌变病理活检证实癌变 【辅助检查辅助检查】 (一一)胃镜检查胃镜检查 及粘膜活检及粘膜活检 是确诊消化性溃疡首选的检查方法。是确诊消化性溃疡首选的检查方法。是确诊消化性溃疡首选的检查方法。是确诊消化性溃疡首选的检查方法。直接观察部位、直接观察部位、直接观察部位、直接观察部位、分期，分期，分期，分期，直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。测。胃的良、恶
31、性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。治疗效果评价；治疗效果评价；治疗效果评价；治疗效果评价；出血时止血出血时止血出血时止血出血时止血内镜下溃疡可分为活动期内镜下溃疡可分为活动期内镜下溃疡可分为活动期内镜下溃疡可分为活动期(A)(A)(A)(A)、愈合期、愈合期、愈合期、愈合期(H)(H)(H)(H)和瘢痕期和瘢痕期和瘢痕期和瘢痕期(S)(S)(S)(S)三个病期，其中每个病期又可分为三个病期，其中每个病期又可分为三个病期，其中每个病期又可分为三个病期，其中每个病期又可分为1 1 1 1和和和和2 2 2 2两个阶段两个阶段两个阶段两个阶段 【辅助检
32、查辅助检查】(二二)x线钡餐检查线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，同时可适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，同时可适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，同时可适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，同时可以了解胃的运动情况以了解胃的运动情况以了解胃的运动情况以了解胃的运动情况 溃疡的溃疡的溃疡的溃疡的x x x x线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值有确诊价值有确诊价值有确诊价值 十二指肠球部激惹和
33、球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡征象，仅提示可能有溃疡征象，仅提示可能有溃疡征象，仅提示可能有溃疡胃胃小小弯弯龛龛影影胃胃体体后后壁壁龛龛影影 【辅助检查辅助检查】( (三三) )幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。断的常规检查项目。断的常规检查项目。断的常规检查项目。
34、检测方法分为侵入性和非侵人性两大类检测方法分为侵入性和非侵人性两大类检测方法分为侵入性和非侵人性两大类检测方法分为侵入性和非侵人性两大类 侵入性试验：快速尿素酶试验侵入性试验：快速尿素酶试验侵入性试验：快速尿素酶试验侵入性试验：快速尿素酶试验 非侵入性试验：非侵入性试验：非侵入性试验：非侵入性试验： 13C13C13C13C、14C14C14C14C尿素呼气试尿素呼气试尿素呼气试尿素呼气试验（验（验（验（13C-UBT13C-UBT13C-UBT13C-UBT、14C-UBT14C-UBT14C-UBT14C-UBT） 应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制应注意
35、：近期应用抗生素、质子泵抑制应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使上述检查呈假阴性杆菌作用，会使上述检查呈假阴性杆菌作用，会使上述检查呈假阴性杆菌作用，会使上述检查呈假阴性 (四四)粪便隐血粪便隐血 了解溃疡有无合并出血了解溃疡有无合并出血了解溃疡有无合并出血了解溃疡有无合并出血 【诊断诊断】 慢性慢性病程、病程、病程、病程、周期性周期性发作、发作、发作、发作、节律性节律性上腹疼痛，且上腹痛上腹疼痛，且上腹痛上腹疼痛，且上腹痛上腹疼痛，且上腹痛可为进
36、食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索疡的重要临床线索疡的重要临床线索疡的重要临床线索一方面有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃一方面有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃一方面有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃一方面有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃疡，另一方面部分消化性溃疡患者症状可不典型甚至疡，另一方面部分消化性溃疡患者症状可不典型甚至疡，另一方面部分消化性溃疡患者症状可不典型甚至疡，另一方面部分消化性溃疡患者症状可
37、不典型甚至无症状无症状无症状无症状确诊有赖胃镜检查。确诊有赖胃镜检查。确诊有赖胃镜检查。确诊有赖胃镜检查。X X X X线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值发现龛影亦有确诊价值发现龛影亦有确诊价值发现龛影亦有确诊价值 【鉴别诊断鉴别诊断】 （一）、上腹痛疾病（一）、上腹痛疾病 本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、检资料时，需与其他有上
38、腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、肠疾病和胃的其他疾病相鉴别肠疾病和胃的其他疾病相鉴别肠疾病和胃的其他疾病相鉴别肠疾病和胃的其他疾病相鉴别 功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡相似，应注意鉴别相似，应注意鉴别相似，应注意鉴别相似，应注意鉴别 胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在 【鉴别诊断】
39、【鉴别诊断】 (二二)胃癌胃癌 最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特点最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特点最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特点最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特点为：为：为：为：溃疡形状不规则，一般较大溃疡形状不规则，一般较大溃疡形状不规则，一般较大溃疡形状不规则，一般较大2CM2CM2CM2CM；底凹凸不平、苔污底凹凸不平、苔污底凹凸不平、苔污底凹凸不平、苔污秽；秽；秽；秽；边缘呈结节状隆起；边缘呈结节状隆起；边缘呈结节状隆起；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；周围皱襞中断；周围皱襞中断；周围皱襞中断；胃壁僵
40、硬、蠕动胃壁僵硬、蠕动胃壁僵硬、蠕动胃壁僵硬、蠕动减弱减弱减弱减弱(x(x(x(x线钡餐检查亦可见上述相应的线钡餐检查亦可见上述相应的线钡餐检查亦可见上述相应的线钡餐检查亦可见上述相应的x x x x线征线征线征线征) ) ) ) 对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍必须在完成次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍必须在完成次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡
41、且活检阴性，仍必须在完成次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍必须在完成正规治疗正规治疗正规治疗正规治疗6-86-86-86-8周后进行胃镜复查，胃镜复查必须重复活检加以证周后进行胃镜复查，胃镜复查必须重复活检加以证周后进行胃镜复查，胃镜复查必须重复活检加以证周后进行胃镜复查，胃镜复查必须重复活检加以证实实实实癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 ( (三三) )胃泌素瘤胃泌素瘤-胃肠胰神经内分泌肿瘤胃肠胰神经内分泌肿瘤 是胰腺非是胰腺非是胰腺非是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致细胞瘤分泌大量胃
42、泌素所致细胞瘤分泌大量胃泌素所致细胞瘤分泌大量胃泌素所致肿瘤往往很小肿瘤往往很小肿瘤往往很小肿瘤往往很小(1cm)(1cm)(1cm)(200pg(200pg(200pg(200pgmlmlmlml，常，常，常，常500pg500pg500pg500pgm1)m1)m1)m1)。亦称亦称亦称亦称Zollinger-EllisonZollinger-EllisonZollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征综合征综合征【治疗】【治疗】 治疗目标治疗目标去除病因去除病因去除病因去除病因缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛促进愈合促进愈合促进愈合促进愈合防止复发防止复
43、发防止复发防止复发避免并发症避免并发症避免并发症避免并发症 针针对对病病因因的的治治疗疗如如根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌，有有可可能能彻彻底底治治愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展【治疗】【治疗】 ( (一一) )一般治疗一般治疗生活要有规律生活要有规律生活要有规律生活要有规律避免过度劳累和精神紧张避免过度劳累和精神紧张避免过度劳累和精神紧张避免过度劳累和精神紧张注意饮食规律，戒烟、酒注意饮食规律，戒烟、酒注意饮食规律，戒烟、酒注意饮食规律，戒烟、酒服用服用服用服用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今者尽可能
44、停用，即使未用亦要告诫患者今者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用后慎用后慎用后慎用【治疗】【治疗】 ( (二二) )治疗消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物 治疗消化性溃疡的药物经历了治疗消化性溃疡的药物经历了治疗消化性溃疡的药物经历了治疗消化性溃疡的药物经历了H2H2H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、受体拮抗剂、受体拮抗剂、PPIPPIPPIPPI和根除和根除和根除和根除HPHPHPHP三次里程碑，使溃疡愈合率三次里程碑，使溃疡愈合率三次里程碑，使溃疡愈合率三次里程碑，使溃疡愈合率95%95%95%95% 治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护胃
45、黏膜与治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护胃黏膜与治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护胃黏膜与治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护胃黏膜与根除幽门螺杆菌配合使用根除幽门螺杆菌配合使用根除幽门螺杆菌配合使用根除幽门螺杆菌配合使用【治疗】【治疗】 1 1、抑制胃酸药物、抑制胃酸药物 溃疡的愈合与抑酸治疗的强度溃疡的愈合与抑酸治疗的强度溃疡的愈合与抑酸治疗的强度溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比，疗程和时间成正比，疗程和时间成正比，疗程和时间成正比，疗程4-64-64-64-6周，部周，部周，部周，部分患者分患者分患者分患者8 8 8 8周周周周 H2H2受体拮抗剂受体拮
46、抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)(PPI) 与与与与H H H H+ + + +-K-K-K-K+ + + +-ATP-ATP-ATP-ATP结合作用是不可逆的，结合作用是不可逆的，结合作用是不可逆的，结合作用是不可逆的，抑酸作用强，促进溃疡愈合的速抑酸作用强，促进溃疡愈合的速抑酸作用强，促进溃疡愈合的速抑酸作用强，促进溃疡愈合的速度较快、溃疡愈合率较高。并是度较快、溃疡愈合率较高。并是度较快、溃疡愈合率较高。并是度较快、溃疡愈合率较高。并是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常根除幽门螺杆菌治疗方案中最常根除幽门螺杆菌治疗方案中最常根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物用的基础药物用的基础药物
47、用的基础药物【治疗】【治疗】 ( (三三) )根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 对对对对幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染引引引引起起起起的的的的消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡，根根根根除除除除幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌不不不不但但但但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡 凡凡凡凡有有有有幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的消消消消化化化化性性性性
48、溃溃溃溃疡疡疡疡，无无无无论论论论初初初初发发发发或或或或复复复复发发发发、活活活活动动动动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗治疗方案治疗方案 有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑( ( ( (或替硝唑或替硝唑或替硝唑或替硝唑) ) ) )、四、四、四、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟
49、沙星等环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等 PPIPPIPPIPPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用 目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联合用目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联合用目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联合用目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联合用药药药药【治疗】【治疗】根除幽门螺杆菌的常用根除幽
50、门螺杆菌的常用根除幽门螺杆菌的常用根除幽门螺杆菌的常用三联抗炎方案三联抗炎方案【治疗】【治疗】 2 2保护胃黏膜药物保护胃黏膜药物胶体铋目前已少用作治疗消胶体铋目前已少用作治疗消胶体铋目前已少用作治疗消胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物。枸橼酸化性溃疡的一线药物。枸橼酸化性溃疡的一线药物。枸橼酸化性溃疡的一线药物。枸橼酸铋钾铋钾铋钾铋钾( ( ( (胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋) ) ) )因兼有因兼有因兼有因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用，可较强抑制幽门螺杆菌作用，可较强抑制幽门螺杆菌作用，可较强抑制幽门螺杆菌作用，可作为根除幽门螺杆菌联合治疗作为根除幽门螺杆
51、菌联合治疗作为根除幽门螺杆菌联合治疗作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分方案的组分方案的组分方案的组分弱碱性抗酸剂：弱碱性抗酸剂：弱碱性抗酸剂：弱碱性抗酸剂：磷酸铝磷酸铝瑞巴派特瑞巴派特铝碳酸镁铝碳酸镁麦滋林麦滋林-S-S颗粒颗粒 硫糖铝硫糖铝 阻断阻断HPHP对粘膜屏障的损伤对粘膜屏障的损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断酒精相关性胃病阻断酒精相关性胃病提高溃疡愈合质量提高溃疡愈合质量【外科手术治疗】【外科手术治疗】外科手术指征外科手术指征 由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症由于内科治疗的进展，
52、目前外科手术主要限于少数有并发症由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，包括：者，包括：者，包括：者，包括：大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效急性穿孔、慢性穿透溃疡急性穿孔、慢性穿透溃疡急性穿孔、慢性穿透溃疡急性穿孔、慢性穿透溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡怀疑癌变胃溃疡怀疑癌变胃溃疡怀疑癌变胃溃疡怀疑癌变 手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术手术方式：
53、胃大部分切除术和迷走神经切断术手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术 胃大部分切除术式：胃大部分切除术式：胃大部分切除术式：胃大部分切除术式：Billroth-IBillroth-IBillroth-IBillroth-I式；式；式；式； Billroth-II Billroth-II Billroth-II Billroth-II式式式式胃空肠胃空肠胃空肠胃空肠Roux-en-YRoux-en-YRoux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术吻合术吻合术【预后】【预后】 由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，由于内科有效治疗的发展，预后远较过
54、去为佳，由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，愈合率达到愈合率达到愈合率达到愈合率达到95%95%95%95%，大多数可停药，大多数可停药，大多数可停药，大多数可停药病死率小于病死率小于病死率小于病死率小于1%1%1%1%，死亡主要见于高龄患者，死亡的主，死亡主要见于高龄患者，死亡的主，死亡主要见于高龄患者，死亡的主，死亡主要见于高龄患者，死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔【预防复发治疗预防复发治疗】溃疡复发的预防溃疡复发的预防 预防重点对象预防重点对象：有并发症的
55、溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者疾病者疾病者疾病者除去危险因素除去危险因素：HPHPHPHP感染、服用感染、服用感染、服用感染、服用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，、吸烟等，溃疡复发频繁，、吸烟等，溃疡复发频繁，、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤应排除胃泌素瘤应排除胃泌素瘤应排除胃泌素瘤预防措施预防措施：一个疗程后，用：一个疗程后，用：一个疗程后，用：一个疗程后，用H H H H2 2 2 2RARARARA或奥美拉唑或奥
56、美拉唑或奥美拉唑或奥美拉唑10mg/d10mg/d10mg/d10mg/d，每周，每周，每周，每周2 2 2 23 3 3 3次次次次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗发症。维持治疗发症。维持治疗发症。维持治疗3 3 3 36 6 6 6个月或更长个月或更长个月或更长个月或更长病例 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院现病史：5 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，小时前进食过量，饮酒后感上腹部
57、不适，4 4小时前剑突小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3 3小时前腹痛蔓延至小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗，为为进一步诊治经急诊入院进一步诊治经急诊入院既往史：间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治急诊查体：T37.6T37.6，P104P104次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP90/60mmHg.BP90/60mmHg.急性急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未
58、见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，MurphyMurphy征（征（- -），移动），移动性浊音（性浊音（- -）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u） 你的拟诊？还需作哪些检查？你的拟诊？还需作哪些检查？（一）诊断（一）诊断胃十二指肠溃疡并穿孔（弥漫性腹膜炎）胃十二指肠溃疡并穿孔（弥漫性腹膜炎）感染性休克感染性休克 （二）诊断依据（
59、二）诊断依据1.1.突然上腹部剧痛，伴恶心、呕吐突然上腹部剧痛，伴恶心、呕吐2.2.十二指肠溃疡病史十二指肠溃疡病史 3.3.广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显下腹部压痛，反跳痛明显4.4.急查血急查血WBC11109/LWBC11109/L，Hb140g/LHb140g/L；血淀粉酶；血淀粉酶96u96uCompany Logo（三）、鉴别诊断（三）、鉴别诊断1.1.胆囊炎，胆囊结石急性发作胆囊炎，胆囊结石急性发作2.2.急性胰腺炎急性胰腺炎 3.3.急性胃肠炎急性胃肠炎 4.4.急性阑尾炎急性阑尾炎 （四）进一步检查（四）进一步检查1.1.立位腹部平片立位腹部平片 2.B2.B超检查超检查 3.3.复查血尿淀粉酶测定复查血尿淀粉酶测定 （五）治疗原则（五）治疗原则1.1.禁食，胃肠减压，作好术前准备禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.2.开腹手术：穿孔修补术开腹手术：穿孔修补术Company Logo
