保险相关法律法规(理赔部分)

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1、 保险相关法律法规 理赔局部一、保险合同的成立与生效一、保险合同的成立与生效20012001年年1010月月5 5日，谢某向日，谢某向T T保险公司申请投保保险公司申请投保人寿保险，保额人寿保险，保额100100万，附加长期意外伤害保险万，附加长期意外伤害保险200200万，并填写了投保单。万，并填写了投保单。1010月月6 6日，日，T T保险公司保险公司向谢某提供了盖有总经理印章的向谢某提供了盖有总经理印章的? ?运筹建议书运筹建议书? ?，谢某按要求交纳了首期保费谢某按要求交纳了首期保费1194411944元，元，1010月月1010日日T T保险公司向谢某发出照会通知书，要求其在十日保

2、险公司向谢某发出照会通知书，要求其在十日内补充提供财务状况证明并进行体检。内补充提供财务状况证明并进行体检。1010月月1717日日谢某进行了体检。谢某进行了体检。1010月月1818日谢某在女友家被其前日谢某在女友家被其前男友刺杀致死。男友刺杀致死。1010月月1818日日T T保险公司接到医院的保险公司接到医院的体检结果。因谢某身体有问题，需增加保费承保，体检结果。因谢某身体有问题，需增加保费承保，T T保险公司遂通知了谢家，但谢某家人称无法联保险公司遂通知了谢家，但谢某家人称无法联络。络。1111月月1 1日谢母向日谢母向T T保险公司告知保险事故发生保险公司告知保险事故发生并提出索赔。

3、请问并提出索赔。请问T T保险公司是否应予赔付？保险公司是否应予赔付？一保单的签发、保费的缴纳与保险合一保单的签发、保费的缴纳与保险合同的成立同的成立? ?保险法保险法? ?第第1313条规定：条规定：“投保人提出保险投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。合同内容。经投保人和保险人协商同意，也

4、可以采取经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。同。? ?保险法保险法? ?第第1919条规定：条规定：“保险合同应当包括以下事保险合同应当包括以下事项：项： 一保险人名称和住所；一保险人名称和住所； 二投保人、被保险人名称和住所，以及人身保二投保人、被保险人名称和住所，以及人身保险的受益人的名称和住所；险的受益人的名称和住所； 三保险标的；三保险标的； 四保险责任和责任免除；四保险责任和责任免除； 五保险期间和保险责任开始时间；五保险期间和保险责任开始时间； 六保险价值；六保险价值； 七保险金额；七保险金额； 八

5、保险费以及支付方法；八保险费以及支付方法； 九保险金赔偿或者给付方法；九保险金赔偿或者给付方法； 十违约责任和争议处理；十违约责任和争议处理； 十一订立合同的年、月、日。十一订立合同的年、月、日。 1 1、以合同的成立是否须采用法律要求的、以合同的成立是否须采用法律要求的形式或程序为标准形式或程序为标准 1 1要式合同要式合同 是指法律要求必须采取一定形式或完成一是指法律要求必须采取一定形式或完成一定程序才能成立的合同。如书面、公证、登记定程序才能成立的合同。如书面、公证、登记等形式或程序。等形式或程序。 2 2不要式合同不要式合同 是指法律对合同的成立不要求必须具备一定是指法律对合同的成立不

6、要求必须具备一定的形式或履行一定的程序的合同。如买卖合同。的形式或履行一定的程序的合同。如买卖合同。 保险合同性质上为不要式合同，理由如下：保险合同性质上为不要式合同，理由如下：、通过签发保险单或其他保险凭证的行为，、通过签发保险单或其他保险凭证的行为，亦可保证保险合同各方当事人之间权利义务关系亦可保证保险合同各方当事人之间权利义务关系的明确；的明确；、保险合同所涉及的法律关系只限于保险、保险合同所涉及的法律关系只限于保险人、投保人、被保险人与受益人之间，并无向社人、投保人、被保险人与受益人之间，并无向社会公示的必要；会公示的必要；、实务中有利于便捷地完成交易，切合效、实务中有利于便捷地完成交

7、易，切合效率价值的要求，亦能满足当事人的实际生活需要。率价值的要求，亦能满足当事人的实际生活需要。 ?合同法合同法?第第36条规定：条规定：“法律、行政法规规定法律、行政法规规定或者当事人约定采用书或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成对方接受的，该合同成立。立。 2 2、以合同的成立是否须交付标的物或完、以合同的成立是否须交付标的物或完成其他给付为标准成其他给付为标准 2 2实践性合同实践性合同 是指除双方当事人的意思表示一致以外，是指除双方当事人的意思表示一致以外，尚须

8、交付标的物或完成其他给付才能成立的合尚须交付标的物或完成其他给付才能成立的合同。如赠与合同。同。如赠与合同。 1 1诺成性合同诺成性合同 是指当事人各方意思表示一致即成立的合是指当事人各方意思表示一致即成立的合同。如银行信贷合同、铁路运输合同。同。如银行信贷合同、铁路运输合同。 保险合同的其他法律特征：保险合同是双保险合同的其他法律特征：保险合同是双务合同；保险合同是有偿合同；保险合同是附务合同；保险合同是有偿合同；保险合同是附合合同；保险合同是射幸合同；保险合同是最合合同；保险合同是射幸合同；保险合同是最大诚信合同。大诚信合同。 二保单的签发、保费的缴纳与保险合同二保单的签发、保费的缴纳与保

9、险合同的生效的生效 ? ?保险法保险法? ?第第1414条规定：条规定：“保险合同成立后，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。的时间开始承担保险责任。 ? ?合同法合同法? ?第第4444条规定：条规定：“依法成立的合同，依法成立的合同，自成立时生效。自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。等手续生效的，依照其规定。 ? ?合同法合同法? ?第第4545条第条第1 1款规定：款规定：“当事人对合当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件

10、的合同，同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同，自条件成就时生效。附解除条件的合同，自条自条件成就时生效。附解除条件的合同，自条件成就时失效。件成就时失效。 ? ?合同法合同法? ?第第4646条规定，条规定，“当事人对合同的效力可以约定当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。限的合同，自期限届满时失效。二、保险金受益或继承的相关问题二、保险金受益或继承的相关问题一人寿保险合同的受益人一人寿保险合同的受益人 人寿保险合同的受益人，是人寿保险合同人寿保险合同的受益人，是人寿保险

11、合同成立时或者成立后经投保人或被保险人指定的，成立时或者成立后经投保人或被保险人指定的，发生被保险人死亡或保险期间届满仍然生存的发生被保险人死亡或保险期间届满仍然生存的保险事故时，有权依照保险合同请求保险人向保险事故时，有权依照保险合同请求保险人向自己给付保险金的人。自己给付保险金的人。受益人的变更受益人的变更事故发生后事故发生后？事故发生前？事故发生前？ 可以，期待权可以，期待权不可，既得权不可，既得权 当指定的受益人为数人时，受益人受益权当指定的受益人为数人时，受益人受益权的行使受到的行使受到受益顺序受益顺序与与受益份额受益份额的制约。的制约。 受益顺序受益顺序是指由被保险人或是指由被保险

12、人或者投保人在保险合同中确定的各者投保人在保险合同中确定的各受益人所享有的向保险人行使保受益人所享有的向保险人行使保险金请求权的先后次序。险金请求权的先后次序。 受益份额受益份额是指由被保险人或是指由被保险人或者投保人在保险合同中确定的同者投保人在保险合同中确定的同一顺序受益人所享有的向保险人一顺序受益人所享有的向保险人行使保险金请求权的份额。行使保险金请求权的份额。二保险金的继承二保险金的继承被保险人死亡后，遇有以下情形之一的，被保险人死亡后，遇有以下情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：险人的继承人履行

13、给付保险金的义务： 1、没有指定受益人的；、没有指定受益人的； 2、受益人先于被保险人死亡，没有其他受、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；益人的； 3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。没有其他受益人的。 保险金受益与继承的主要区别：保险金受益与继承的主要区别：1、权利与义务不同；、权利与义务不同；2、遗产税问题。、遗产税问题。 案例案例1 1：20042004年年3 3月月1111日，田某为自己向日，田某为自己向A A保保险公司投保了一份保险金额为险公司投保了一份保险金额为2020万的重大疾病保万的重大疾病保险，受益人为本人，

14、保险期间险，受益人为本人，保险期间3 3年。年。20052005年年5 5月月2323日，田某因病去世。田某生有三子一女，长子早日，田某因病去世。田某生有三子一女，长子早已病故，留有一子一女。就在两个儿子和一个女已病故，留有一子一女。就在两个儿子和一个女儿办理完丧事协商如何处理该笔保险金时，小儿儿办理完丧事协商如何处理该笔保险金时，小儿子因交通事故身亡，其女儿刚满周岁。田某的下子因交通事故身亡，其女儿刚满周岁。田某的下述亲人中哪些人可作为第一顺序继承人继承该笔述亲人中哪些人可作为第一顺序继承人继承该笔保险金？保险金？ A. A.二儿子和女儿二儿子和女儿 B. B.小儿子小儿子 C. C.小儿子

15、之女小儿子之女 D. D.大儿子大儿子 E. E.大儿子之子女大儿子之子女 F. F.小儿子之妻小儿子之妻 G. G.大儿子之妻大儿子之妻 法理解析：法理解析：? ?继承法继承法? ?第第2 2条规定：条规定：“继承从被继承人死亡时继承从被继承人死亡时开始。开始。 转继承转继承，是指继承人在继承开始后遗产分割前死，是指继承人在继承开始后遗产分割前死亡时，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承的制亡时，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承的制度。度。 代位继承代位继承，是指被继承人的子女先于被继承人死，是指被继承人的子女先于被继承人死亡时，由被继承人的死亡子女的晚辈直系血亲，继承亡时，由被继承人的

16、死亡子女的晚辈直系血亲，继承其应继承的遗产份额的制度。其应继承的遗产份额的制度。 法定继承法定继承 第一顺序：配偶、子女、父母；第一顺序：配偶、子女、父母； 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、 外祖父母。外祖父母。 案例案例2：丁一以自己为被保险人投保了一份保：丁一以自己为被保险人投保了一份保险金额为险金额为90万的人寿保险，指定自己为受益人。其万的人寿保险，指定自己为受益人。其主要家庭关系如下：主要家庭关系如下：丁一丁一丁二丁二丁三已成年丁三已成年刘氏刘氏王氏王氏 某日，丁一某日，丁一和丁二在一次自和丁二在一次自驾车外出旅游中，驾车外出旅游中，两人不幸坠崖身两人不幸坠崖

17、身亡。请问王氏能亡。请问王氏能否向保险公司请否向保险公司请求给付求给付 保险金保险金 1、当丁二先于丁一死亡、当丁二先于丁一死亡5分钟分钟刘氏刘氏 王氏王氏 丁三丁三45万万 45万万 刘氏刘氏丁一的法定继承人丁一的法定继承人 丁二丁二 由于丁二先于丁一死亡，此时发生代位由于丁二先于丁一死亡，此时发生代位继承，继承，由其晚辈直系血亲，继承其应继承的由其晚辈直系血亲，继承其应继承的遗产份额。遗产份额。45万万 0万万 45万万2、当丁二晚于丁一死亡、当丁二晚于丁一死亡5分钟分钟刘氏刘氏 王氏王氏 丁三丁三45万万 45万万 刘氏刘氏丁一的法定继承人丁一的法定继承人 丁二丁二 由于丁二晚于丁一死亡

18、，此时发生转继承，其由于丁二晚于丁一死亡，此时发生转继承，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承。有权接受的遗产转由其法定继承人继承。45万万 0万万 0万万15万万 15万万 15万万 而丁二的法定继承人有王氏、丁三、刘氏。而丁二的法定继承人有王氏、丁三、刘氏。60万万 15万万 15万万 最高人民法院关于贯彻执行最高人民法院关于贯彻执行? ?中华人民共中华人民共和国继承法和国继承法? ?假设干问题的意见：假设干问题的意见：“相互有继相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先

19、死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此之间不亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此之间不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。发生继承，由他们各自的继承人分别继承。 3 3、当丁一、丁二死亡顺序不能确定、当丁一、丁二死亡顺序不能确定三、关于自杀条款的适用问题三、关于自杀条款的适用问题19991999年年5 5月月3030日，张某某为其妻梁某某向日，张某某为其妻梁某某向X X保险公保险公司投保重大疾病终身保险一份，受益人为张某某。司投保重大疾病终身保险一份，受

20、益人为张某某。 同年同年1010月月1 1日，被保险人生育一女孩。日，被保险人生育一女孩。1212月月1010日，日，因小孩生病，被保险人感到紧张，于因小孩生病，被保险人感到紧张，于20002000年元月年元月2525日日生病住进生病住进X X市第二人民医院，经诊断：其患有产后抑郁市第二人民医院，经诊断：其患有产后抑郁症。症。3 3月月1212日，被保险人和张某某向医院请假回家后，日，被保险人和张某某向医院请假回家后，被保险人单独在水库溺水身亡。被保险人单独在水库溺水身亡。3 3月月1414日，日，X X市第二人市第二人民医院出具居民死亡证明，证明直接导致被保险人死民医院出具居民死亡证明，证明

21、直接导致被保险人死亡的疾病是产后抑郁症。被保险人死亡后，张某某向亡的疾病是产后抑郁症。被保险人死亡后，张某某向X X市保险公司提出给付保险金的请求，市保险公司提出给付保险金的请求，X X市保险公司在市保险公司在20002000年年4 4月月4 4日作出拒付案件通知书，称：日作出拒付案件通知书，称：“经审核，经审核，在保险合同订立或复效之日起二年内自杀不属于保险在保险合同订立或复效之日起二年内自杀不属于保险责任范围，此案拒付。为此，张某某诉至法院。责任范围，此案拒付。为此，张某某诉至法院。 ? ?保险法保险法? ?第第6666条规定：条规定：“以死亡为给付保以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人

22、自杀的，除本条第险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。险单退还其现金价值。 以死亡为给付保险金条件的合同，自成立以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。人可以按照合同给付保险金。一自杀的概念一自杀的概念所谓自杀，是指行为人自己结束自己生命的所谓自杀，是指行为人自己结束自己生命的行为。行为。依自杀者的主观心态或自

23、杀原因之不同：依自杀者的主观心态或自杀原因之不同： 1 1、成心自杀；、成心自杀； 2 2、非成心自杀。、非成心自杀。德国德国? ?保险合同法保险合同法? ?第第169169条规定：条规定：“被保被保险人自杀时，保险公司可以免除理赔义务，但险人自杀时，保险公司可以免除理赔义务，但是被保险人假设是因精神障碍无法决定其意思是被保险人假设是因精神障碍无法决定其意思时，保险人的义务仍存续。时，保险人的义务仍存续。 二自杀条款的适用二自杀条款的适用、赞成应该给付保险金的理由、赞成应该给付保险金的理由 1 1因疾病所致；因疾病所致； 2 2没有滋生道德危险；没有滋生道德危险； 3 3已包括在据以计算保险费

24、的生命表中，已包括在据以计算保险费的生命表中，不影响保险公司的经营核算；不影响保险公司的经营核算； 4 4与保险法所规定与保险法所规定“被保险人在两年内被保险人在两年内自杀的，保险公司可免除责任的立法旨意并自杀的，保险公司可免除责任的立法旨意并行不悖；行不悖； 5 5保险合同系格式合同。保险合同系格式合同。 最高人民法院关于如何理解最高人民法院关于如何理解? ?中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法? ?第第六十五条六十五条“自杀含义的请示的答复自杀含义的请示的答复 (2001)(2001)民二他字第民二他字第1818号号 江西省高级人民法院：江西省高级人民法院： 你院你院(2001)(20

25、01)赣经请字第赣经请字第3 3号关于如何理解号关于如何理解? ?中华人民中华人民共和国保险法共和国保险法? ?第六十五条第六十五条“自杀含义的请示收悉，自杀含义的请示收悉，经研究答复如下：经研究答复如下： 本案被保险人在投保后两年内因患精神病，在不能本案被保险人在投保后两年内因患精神病，在不能控制自己行为的情况下溺水身亡，不属于主动剥夺自己控制自己行为的情况下溺水身亡，不属于主动剥夺自己生命的行为，亦不具有骗取保险金的目的，故保险人应生命的行为，亦不具有骗取保险金的目的，故保险人应按合同约定承担保险责任。按合同约定承担保险责任。 此复此复 20022002年年3 3月月6 6日日 2 2、对

26、第、对第6666条第条第2 2款有关措辞的理解款有关措辞的理解? ?保险法保险法? ?第第6666条第条第2 2款规定：款规定：“以死亡为以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。同给付保险金。根据国际上通行的做法，合同期满根据国际上通行的做法，合同期满2 2年，年，被保险人自杀死亡可以推定为被保险人在订立被保险人自杀死亡可以推定为被保险人在订立合同时没有自杀意图，保险人给付保险金是一合同时没有自杀意图，保险人给付保险金是一种义务，而不是可以给付保险金。所

27、以，种义务，而不是可以给付保险金。所以，“可可以一词混淆了保险人的权利与义务，应修改以一词混淆了保险人的权利与义务，应修改为为“应当较为妥当。应当较为妥当。 被保险人自杀，保险人应否承担给付保险被保险人自杀，保险人应否承担给付保险金的责任，关键在于保险法所表达的立法精神，金的责任，关键在于保险法所表达的立法精神，即自杀之目的是否在于图谋保险金。即自杀之目的是否在于图谋保险金。谢谢 谢！谢！四、关于健康保险中的四、关于健康保险中的“重复投保问题重复投保问题一重复保险的概念及内涵一重复保险的概念及内涵1 1、A A保险公司保险公司 家财险家财险 B B保险公司保险公司 家财险家财险同一保险标的同一

28、保险标的彩电彩电 冰箱冰箱2 2、A A保险公司保险公司 房屋保险房屋保险 B B保险公司保险公司 房屋保险房屋保险火灾火灾盗抢盗抢同一保险事故同一保险事故3 3、A A保险公司保险公司 房屋火灾保险房屋火灾保险 B B保险公司保险公司 房屋火灾保险房屋火灾保险本身本身租金租金同一保险利益同一保险利益重复保险：是指在保险责任期限相同或重叠重复保险：是指在保险责任期限相同或重叠的前提下，投保人就同一保险标的、同一保险利的前提下，投保人就同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故与两个以上保险人分别订立数益、同一保险事故与两个以上保险人分别订立数个保险合同，且各保险合同约定的保险金额总和个保险合同，

29、且各保险合同约定的保险金额总和超过保险标的价值的保险。超过保险标的价值的保险。二健康保险中的二健康保险中的“重复投保重复投保健康保险健康保险一万元一万元疾病疾病5 5千元千元医疗医疗5 5千元千元10=10=三实践中常用的理赔方式三实践中常用的理赔方式1 1、同时拥有社会医疗保险，根据社会保险、同时拥有社会医疗保险，根据社会保险优先于商业保险的原那么，应该由社会医疗保险优先于商业保险的原那么，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余局部医疗费用进行理赔；支付后，保险公司对剩余局部医疗费用进行理赔； 2 2、对于第三者责任，如交通事故、他人伤、对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据害等

30、情况，根据? ?民法通那么民法通那么? ?的规定，应该先由的规定，应该先由加害方支付医疗费用，受害人剩余局部的医疗费加害方支付医疗费用，受害人剩余局部的医疗费用，保险公司按照保险条款进行理赔；用，保险公司按照保险条款进行理赔； 3 3、个人投保时，对于用人单位支付医疗费、个人投保时，对于用人单位支付医疗费用的，视同为社会保险。对于用人单位团体投保用的，视同为社会保险。对于用人单位团体投保的，可由保险公司给予赔付；的，可由保险公司给予赔付； 4 4、如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险时，、如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险时，被保险人索赔时应出具在其他保险公司的保险资料，原被保险人索赔时

31、应出具在其他保险公司的保险资料，原那么上按照保险金额进行比例分摊。如在其他保险公司那么上按照保险金额进行比例分摊。如在其他保险公司已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其印件需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其中包括已支付医疗费用的数目；中包括已支付医疗费用的数目； 5 5、如在保险公司其他系列同时投保了医疗费用保、如在保险公司其他系列同时投保了医疗费用保险，原那么上参照第四条执行。但也可以根据客户需求，险，原那么上参照第四条执行。但也可以根据客户需求，在任何一个系列先予赔付。在任何一个

32、系列先予赔付。 ? ?健康保险管理方法健康保险管理方法? ?于于20062006年年6 6月月1212日由中日由中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，自国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，自20062006年年9 9月月1 1日起施行第日起施行第4 4条规定：条规定：“医疗保险医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保

33、险。险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。给付保险金的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。保险人实际发生的医疗费用金额。? ?最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定? ?第第1010条规定：条规定：“当事人向人民法院提供证据，应当提当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的，可以提供经人

34、民法院核提供原件、原物确有困难的，可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品。对无异的复制件或者复制品。五、保险责任的审定五、保险责任的审定被保险人谢某投保了人身意外伤害保险，附被保险人谢某投保了人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗险。某日，谢某因患支气管炎去加意外伤害医疗险。某日，谢某因患支气管炎去医院诊治，医院按照医疗操作规程进行操作，先医院诊治，医院按照医疗操作规程进行操作，先给谢某进行青霉素皮试，结果呈阴性，后按医嘱给谢某进行青霉素皮试，结果呈阴性，后按医嘱的药物剂量为谢某注射青霉素。注射治疗两天后，的药物剂量为谢某注射青霉素。注射治疗两天后，谢某发生过敏性反响，医院虽全力抢救，但治疗

35、谢某发生过敏性反响，医院虽全力抢救，但治疗无效死亡。医院出具的死亡证明注明死亡原因为无效死亡。医院出具的死亡证明注明死亡原因为迟发性青霉素过敏。谢某受益人持医院的死亡证迟发性青霉素过敏。谢某受益人持医院的死亡证明和保险单向保险公司提出索赔申请。请问该保明和保险单向保险公司提出索赔申请。请问该保险公司是否应承担给付保险金的责任？险公司是否应承担给付保险金的责任？一意外伤害保险的概念一意外伤害保险的概念意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。残疾为给付保险金条件的人身保险。 二意外伤害的概念与认定标准二意外伤害的概念与认定标准所谓意外

36、伤害，通说认为是指外来的、突所谓意外伤害，通说认为是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。的客观事件。 在认定意外伤害的时候，应以意外和伤害在认定意外伤害的时候，应以意外和伤害两个条件为必备条件。两个条件为必备条件。1 1、伤害的认定、伤害的认定伤害保险上的伤害是指对保险人生理上伤害保险上的伤害是指对保险人生理上和身体上的损害。在判断何为伤害时，应以和身体上的损害。在判断何为伤害时，应以致伤物致伤物、伤害对象伤害对象和和伤害事实伤害事实为构成要素。为构成要素。 致伤物致伤物：它是指直接造成人身伤害的物体或物质。：它是指直接造成人

37、身伤害的物体或物质。致害物是伤害的构成要素之一，根据它是来自于被保致害物是伤害的构成要素之一，根据它是来自于被保险人身体外部还是身体内部，可以将其分为外来致伤险人身体外部还是身体内部，可以将其分为外来致伤物和内生致伤物。物和内生致伤物。 、器械伤害、器械伤害 、自然伤害、自然伤害 外来的致伤物外来的致伤物 、化学伤害、化学伤害 、生物伤害、生物伤害 、社会伤害、社会伤害 伤害对象伤害对象：在人身伤害保险中的伤害，是对被保：在人身伤害保险中的伤害，是对被保险人身体的伤害和生理上的伤害，不包括精神上的和险人身体的伤害和生理上的伤害，不包括精神上的和权利上的侵害。权利上的侵害。 伤害事实伤害事实：它

38、是指致伤物作用于人体，造成伤害：它是指致伤物作用于人体，造成伤害后果的客观事实。后果的客观事实。 2 2、意外的认定、意外的认定 在认定意外时，应以在认定意外时，应以突然的突然的、非本意的非本意的和和剧烈的剧烈的为为认定条件。认定条件。 所谓所谓突然的突然的，是指事故的发生是因不可预测，出乎，是指事故的发生是因不可预测，出乎被保险人意外而发生，其发生为突发的事故。被保险人意外而发生，其发生为突发的事故。 所谓非本意的，是指受害人不可预见和无法防止的所谓非本意的，是指受害人不可预见和无法防止的事故。事故。 所谓剧烈的，是指受害人因意外遭受的伤害必须到所谓剧烈的，是指受害人因意外遭受的伤害必须到达

39、一定的程度。达一定的程度。三相关法律法规三相关法律法规 ? ?关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知? ? 保监发保监发19992451999245号号 ，19991999年年1212月月1515日发布日发布 各保险公司：各保险公司： 为进一步标准保险经营行为，维护保险市场的正常为进一步标准保险经营行为，维护保险市场的正常秩序，现就责任保险与人身意外伤害保险界限的有关问秩序，现就责任保险与人身意外伤害保险界限的有关问题通知如下：题通知如下： 一、根据一、根据? ?中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法? ?第九十一条的规第九十一条的规定，责任保险属于

40、财产保险业务，由财产保险公司经营；定，责任保险属于财产保险业务，由财产保险公司经营；人身意外伤害保险属于人身保险业务，由人寿保险公司人身意外伤害保险属于人身保险业务，由人寿保险公司经营。以由于被保险人的侵权行为造成他人人身伤害依经营。以由于被保险人的侵权行为造成他人人身伤害依法应承担的民事赔偿责任为保险标的保险，属于责任保法应承担的民事赔偿责任为保险标的保险，属于责任保险。险。 二、责任保险与人身意外伤害保险界定的原那么：二、责任保险与人身意外伤害保险界定的原那么： 一责任保险的保险标的是被保险人对他人依法一责任保险的保险标的是被保险人对他人依法承担的民事赔偿责任；人身意外伤害保险的保险标的是

41、承担的民事赔偿责任；人身意外伤害保险的保险标的是被保险人的身体和生命。被保险人的身体和生命。 二责任保险的被保险人可以是自然人，也可以二责任保险的被保险人可以是自然人，也可以是法人，是可能承担民事赔偿责任的人；人身意外伤害是法人，是可能承担民事赔偿责任的人；人身意外伤害保险的被保险人只能是自然人，是可能遭受意外伤害的保险的被保险人只能是自然人，是可能遭受意外伤害的人。人。 三责任保险只有当被保险人依据法律对第三者三责任保险只有当被保险人依据法律对第三者负有法律赔偿责任时，保险人才履行赔偿责任；人身意负有法律赔偿责任时，保险人才履行赔偿责任；人身意外伤害保险那么不管事故的起因，凡属于保险责任范围

42、外伤害保险那么不管事故的起因，凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。 四责任保险适用补偿原那么，责任保险的保险四责任保险适用补偿原那么，责任保险的保险金额是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人金额是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代位求偿权；人身意外伤害保险适用定额给付原法享有代位求偿权；人身意外伤害保险

43、适用定额给付原那么，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程那么，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生代位求偿权。代位求偿权。 五责任保险的投保人与被保险人一般为同一人，五责任保险的投保人与被保险人一般为同一人，同时也是缴费义务人；人身意外伤害保险的投保人既可同时也是缴费义务人；人身意外伤害保险的投保人既可以为自己投保，也可以为与其有保险利益的其他自然人以为自己投保，也可以为与其有保险利益的其他自然人投保，投保人与被保险人可以为同一人此时被保险人投保，投保人与被保险人可以为同一人此时被保险人

44、为缴费义务人，也可不为同一人此时被保险人不是为缴费义务人，也可不为同一人此时被保险人不是缴费义务人。缴费义务人。 三、各保险公司要严格按照三、各保险公司要严格按照? ?中华人民共和国保中华人民共和国保险法险法? ?第九十一条关于保险公司业务范围的规定经营第九十一条关于保险公司业务范围的规定经营业务，不得任意混淆责任保险和人身意外伤害保险业务，不得任意混淆责任保险和人身意外伤害保险的界限，严禁各保险公司超业务范围经营。的界限，严禁各保险公司超业务范围经营。 四、各保险公司在接到此通知后，要立即对本四、各保险公司在接到此通知后，要立即对本公司系统的有关保险条款进行清理，坚决停办超范公司系统的有关保

45、险条款进行清理，坚决停办超范围经营的责任保险或人身意外伤害保险业务。围经营的责任保险或人身意外伤害保险业务。 五、本通知下发后，凡发现保险公司超范围经五、本通知下发后，凡发现保险公司超范围经营保险业务的，我会将依法进行严肃处理。营保险业务的，我会将依法进行严肃处理。 特此通知！特此通知！六、近因原那么的适用六、近因原那么的适用20002000年年3 3月月2727日，庞某经被保险人睢某的授权同日，庞某经被保险人睢某的授权同意，与意，与Z Z保险公司签定了保险公司签定了5 5份人身意外伤害综合保险合份人身意外伤害综合保险合同，保险金额总计同，保险金额总计2525万元，保险期限为一年，受益人万元，

46、保险期限为一年，受益人均为庞某。同时，合同还约定了免责条款，保险人对均为庞某。同时，合同还约定了免责条款，保险人对此并向投保人进行了明确说明。此并向投保人进行了明确说明。20002000年年1212月月1919日中午，日中午，被保险人睢某等被保险人睢某等5 5人饮了一斤白酒，下午人饮了一斤白酒，下午3 3时许，睢某时许，睢某在庞某承包的鱼塘捕鱼时，不慎溺水触电，经抢救无在庞某承包的鱼塘捕鱼时，不慎溺水触电，经抢救无效死亡。当庞某向效死亡。当庞某向Z Z保险公司索赔时，保险公司索赔时，Z Z保险公司以被保险公司以被保险人睢某中午曾饮酒而引用保险合同第保险人睢某中午曾饮酒而引用保险合同第4 4条条

47、“责任责任免除之第免除之第4 4项项“被保险人受酒精、毒品、管制药物被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外主张免责。双方为此发生争议，的影响而导致的意外主张免责。双方为此发生争议，庞某遂诉至法院。庞某遂诉至法院。饮酒饮酒触电触电死亡死亡溺水溺水 一近因原那么的含义一近因原那么的含义 所谓近因原那么，是指保险标的上出现损所谓近因原那么，是指保险标的上出现损失，只有当它的近因是合同约定的保险事故时，失，只有当它的近因是合同约定的保险事故时，保险人方负赔偿或给付保险金的责任。保险人方负赔偿或给付保险金的责任。 所谓近因，是指引起保险标的损失的直接所谓近因，是指引起保险标的损失的直接的、起决

48、定性作用的及符合逻辑的原因。的、起决定性作用的及符合逻辑的原因。 例如，在例如，在战争战争期间，船在期间，船在航行航行中被中被台风台风刮到敌方海岸刮到敌方海岸搁浅搁浅，船被敌方，船被敌方扣留扣留，为使，为使船脱浅须船脱浅须卸货卸货，而在卸货过程中发生，而在卸货过程中发生损失损失。 二近因的认定方法二近因的认定方法 1 1、雷击雷击击中一座建筑物并震坏其结构，击中一座建筑物并震坏其结构，紧接着，紧接着，大风大风袭来，建筑物的山墙倒塌；袭来，建筑物的山墙倒塌； 2 2、大火大火损坏了房屋的一面墙，使之不复损坏了房屋的一面墙，使之不复牢固，数天后，牢固，数天后，大风大风吹倒该墙。吹倒该墙。 认定近因

49、的两种方法：认定近因的两种方法： 1 1、顺推法；、顺推法； 2 2、逆推法。、逆推法。 三近因原那么的具体适用三近因原那么的具体适用 由前所述，保险责任是否成立，需判断损由前所述，保险责任是否成立，需判断损失的近因是否是合同约定的保险事故。失的近因是否是合同约定的保险事故。 例如，船舶触礁，海水涌入船舱，例如，船舶触礁，海水涌入船舱，导致油导致油罐破裂罐破裂/ /由于其他原因导致油灌破裂由于其他原因导致油灌破裂，所载货，所载货物被水浸泡且受油污。物被水浸泡且受油污。 水渍险水渍险 水损水损 油损油损水损水损油损油损 一切险一切险 水损水损 油损油损水损水损油损油损 对于多因事件，那么比较复杂

50、，具体而对于多因事件，那么比较复杂，具体而言，有以下三种情况：言，有以下三种情况： 1 1、并立型多因。它们同时发生或先后发、并立型多因。它们同时发生或先后发生，但却是相对独立的。生，但却是相对独立的。 2 2、连续型多因。致损原因连续发生，后、连续型多因。致损原因连续发生，后因是前因直接、必然的结果。因是前因直接、必然的结果。 3 3、间断型多因。致损原因有多个，它们、间断型多因。致损原因有多个，它们间断发生，后因不是前因直接、必然的结果。间断发生，后因不是前因直接、必然的结果。 结语：结语： 近因原那么在具体适用中十分灵活，没有近因原那么在具体适用中十分灵活，没有非常明确的认定标准，在保险理赔中，需要我非常明确的认定标准，在保险理赔中，需要我们用辨证唯物主义的观点去客观公正地分析和们用辨证唯物主义的观点去客观公正地分析和论证。论证。 主要依据社会生活的共同准那么，公平正主要依据社会生活的共同准那么，公平正义观念和蔼良风俗习惯，判明原因事实与损害义观念和蔼良风俗习惯，判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性，以维护结果之间在通常情形下存在的可能性，以维护社会公平正义之精神，而不应刻意追求所谓的社会公平正义之精神，而不应刻意追求所谓的“本质的、客观的必然联系。本质的、客观的必然联系。