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1、危重病人的观察与管理有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命危重患者危重患者的病情特点的病情特点v突发性、不可预测，病情难辨多变v各种侵入性操作多v监护导线多、留置的导管多v营养状况差、自身免疫力低下v救命第一，先稳定病情再弄清病因v时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，v注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综
2、合分析和支持治疗患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据
3、当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自
4、控能力 重症监护重症监护护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？ “全面适应全面适应”危重病医学发展危重病医学发展结合日常工作结合日常工作结合日常工作结合日常工作随时随时随时随时观察观察观察观察 通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视主动主动主动主动观察观察观察观察 对重点对象对重点对象对重点对象对重点对象重点重点重点重点观察观察观察观察v APACHE评分系统评分系统vv急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE是目前临床上ICU应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及
5、确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。vAPACHE评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。APACHE评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。vKnaus等将APACHE用于13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关关系 ,即分值越高，病死率也越高，其预测病死率的正确率
6、达86%，这表明APACHE 是一种较好的疾病严重度分类系统。尽管APACHE仍采用了患者入ICU后第1个24小时最差的12项APS分值,但 Knaus等认为,如果APACHE 能在急诊室或患者入ICU时进行评定,评分意义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究。v自APACHII评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。Vv adavvvvv一、 危重病人的病情观察病情观察的意义及对
7、护士的要求病情观察的意义及对护士的要求v为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据v有助于诊断疾病的发展趋势和转归有助于诊断疾病的发展趋势和转归v在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数v可及时了解治疗效果和用药反应可及时了解治疗效果和用药反应v及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 v要求护士要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力责任心，训练
8、有素的观察力危重病人病情观察的方法危重病人病情观察的方法v观察的方法：直接法和间接法观察的方法：直接法和间接法1.1.直接法：视、触、叩、听、嗅直接法：视、触、叩、听、嗅2.2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察间接法：随时观察，主动观察，重点观察v观察的内容观察的内容: :与医生、家属的交流，阅读病例，与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器借助各种仪器 1 1、一般情况、一般情况v发育与体形发育与体形v饮食与营养饮食与营养v面容与表情面容与表情 常见的典型面容常见的典型面容常见的典型面容常见的典型面容v急性病容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急：表现为面色潮红，兴奋不
9、安，鼻翼扇动，呼吸急 促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。疟疾等病人。v慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。人。v病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性
10、腹膜炎等严重疾病的病人。大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v二尖瓣面二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。病病人。v贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。力，见于各种类型血病人。1、一般情况、一般情况皮肤黏膜皮肤黏膜: 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况皮疹、皮下结节、囊肿等情况 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床
11、紫绀提示缺皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸黄疸所致所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血）。凝血）。呕吐物呕吐物: 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状气味及伴随症状 呕吐物的观察呕吐物的观察 呕吐物的观察呕吐物的观察颜色：颜色：
12、 鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时； 咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。间较长。 气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味； 胃内出血者胃内出血者碱味；碱味； 含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；苦味； 幽门梗阻幽门梗阻腐臭味；腐臭味； 肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味； 有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味大蒜味 2、生命体征、生命体征T：正常值为正常值为 36 36 3737； 体温超过体温超过 3737称为发热（热型，原因：感染称为
13、发热（热型，原因：感染性，中枢性）低于性，中枢性）低于3535称为低体温（原因，末称为低体温（原因，末梢循环情况，选择正确复温方式，梢循环情况，选择正确复温方式， 体温低于体温低于35或是高于或是高于40 ，提示病情严重。，提示病情严重。v如何正确识别发热：（热程、程度、热型）v把握合理尺度v什么时候需要处理？P：正常正常 6060100100次次/ /分、有力、心律整齐、无杂分、有力、心律整齐、无杂 音；音； 脉搏脉搏60次次/分或分或140次次/分，出现脉搏短促、间歇分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化脉，说明病情有变化 （需关注速度、节律异常对循环的影响）（需关注速度、节律异常对循环
14、的影响） R：正常 10-16次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分，低于8次/分时都是病情危重的表现v观察胸廓起伏的情况。v注意频率、深度和节律，根据血气选氧疗方式及注意并发症） 。 v呼吸困难需要慎重处置 Bp：血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。平均动脉压70mmHgv一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 关注过低过高对各脏器的影响（应用各类血管活性药物的注意事项及观察：多巴胺，去甲肾上腺素、硝普钠等）心电监测 v心电监测的意义v主要的观察指标v常见的心律失常有哪几
15、种v影响心电监测的因素v如何提高心电监测的准确性脉搏血氧饱和度的监测v原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 v 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 ,反应 患者氧合以及心率情况v正常值：90-100%。 vSpO2监测的影响因素:v 1、体温因素:低体温致SpO2降低。v 2、低血压肢端末梢循环不良。v 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。v 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。v 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 3、神志、神志 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流。对答如流。如果病人烦躁、紧张不如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而
16、神志模糊或嗜睡，说明安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；即将发生昏迷； 意识障碍：意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态v意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷）昏迷（浅昏迷、深昏迷） 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、 水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化格拉斯评分法格拉斯评分法(GC
17、S)vGCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数，数，即可得到病人意识障碍的客观评分vGCS评分越高提示意识状态越好，评分越高提示意识状态越好，14-1514-15分分属属于正常状态，于正常状态，8-138-13分为意识障碍分为意识障碍, , 7 7分为分为浅浅昏迷，昏迷，3分以下为深昏迷，分以下为深昏迷，3-6分预后差，分预后差，7-10分预后不良，分预后不良，11-14为预后良好为预后良好GCS评分表评分表 4、瞳孔、瞳孔v正常的瞳孔：正常的瞳孔：2mm4mm，双侧等大等圆，对光反
18、应灵敏；双侧等大等圆，对光反应灵敏；v异常的瞳孔异常的瞳孔 散大散大5mm 缩小缩小2mm 尿量：尿量：是临床观察出入量的重要指标之一，也可反应是临床观察出入量的重要指标之一，也可反应重要脏器的灌注情况，正常重要脏器的灌注情况，正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h称为称为少尿，少尿， 24小时少于小时少于400ml称为少尿；称为少尿；5ml/h或或24小时少于小时少于100毫升称为无尿，毫升称为无尿，常见于脱常见于脱水、休克或者水、休克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。 （关注尿量多少原因，以及由此导致的电解质紊乱，（关注尿量多少原因，以及由此导致的电解质紊乱，
19、如钠、钾、氯异常如钠、钾、氯异常5、尿量尿量6、CVP 中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。血管张力的综合情况。vCVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时术时v正常值：成人正常值：成人5-12cmH2O，小儿，小儿3-10cmH2OCVP临床意义临床意义7、快速评估血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，
20、无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势Mayo Clin
21、Proc, December 2003, 78:1471-1478医院内死亡率（ % ）均有统计学意义p0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l 13.9-16.6mmol/l16.7mmol/lAACE/ADA美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会（ 2009 ）对住院患者血糖控制联合声明对住院患者血糖控制联合声明v危重患者的血糖控制ICU危重患者血糖持续10mmol/L
22、时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖Diabetes Care 32:1932038、常见临床表现疼痛v性质v部位v程度v体位v并发症v可能疾患v止痛剂什么时候用常见临床表现烦躁不安v病情变化前的表现之一。v切忌轻易错过。v休克v脑疝v大出血前v昏迷前v实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎常见临床表现缺血性疾患v心、脑等重要脏器。v肺呼吸困难，猝死。v肠道腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其
23、是股静脉有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发病情好转过程中突发常见临床表现少尿、无尿v肾功能如何？有无水电失衡。v少尿或无尿补还是利？考虑一下考虑一下9、心理状态：、心理状态： 有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应10、其他：、其他： 药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应二、危重病人的管理重症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估”莱芜钢铁集团有
24、限公司医院泰山医学院附属莱钢医院危重患者风险评估单危重患者风险评估单警惕以下患者警惕以下患者-高危患者高危患者v急诊入院（信息受限）v高龄（储备能力受限）v严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）v严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）v需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。v严重的出血或需要大量输血。v恶化或没有改善v免疫不全1、开放气道、开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通2、有效给氧、有效给氧鼻导管、面罩简易呼吸器鼻导管、面罩简易呼吸器3、建立静脉通路、建立静脉通路通畅、可靠、及时通畅、可靠、及时4、纠正、纠正水电酸碱失衡水电酸碱失衡酌情酌情静脉输液静脉输液5、严密监护、严
25、密监护防病情变化防病情变化 最基本的五项首要措施最基本的五项首要措施 适用于任何危重症患者适用于任何危重症患者怎样做到安全管理识别风险识别风险评估风险评估风险处理风险保证安全处理风险保证安全识别识别评估评估处理处理要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对造成的风险我们采用三点应对环境安全管理v案例1：v一患者由于医务人员手卫生不到位，导致感染了另一位患者。环境安全管理v案例2：v某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后鉴定医务人员未能及时组织救火环境安全管理v应对：我们首先评估通道是否堵塞，病人入住时是否对病人
26、及家属履行到位的告知义务与健康宣教。是否对科室人员进行安全培训，是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案。治疗的安全管理v案例一：v一患者在抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护仪出现故障。治疗安全管理v应对：对于仪器班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。护理安全管理案例一：v导管脱出或堵塞v因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停v协助翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝v小宝宝手未约束好，将气管导管拽出护理安全管理v应对：v1、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，加强健康教育
27、，取得其理解和配合。v2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。v3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称、留置日期和时间。v4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。危重病人常见护理并发症v压疮v跌倒、坠床v药物渗漏v冻伤、烫伤v角膜干燥溃疡v非计划性拔管v关节畸形、肌肉萎缩v深静脉血栓形成41%19%5%1.8% 1.8%38%SPO2心率改变治疗未按时CVC气管移位引流管脱出转运过程中的并发症发生率71%转运过程中的并发症院内与院外安全转运的预见性护理院内与院外安全转运的预
28、见性护理v转运决策与知情同意 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。 在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转运。 院内与院外安全转运的预见性护理院内与院外安全转运的预见性护理v转运护送人员 重症患者的转运应由接受过专业训练的医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行CT检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。 转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转
29、运设备 准确完整的护理记录可避免不必要的麻烦发生准确、完整的护理记录护士护士医生医生家属家属病人病人了解病情了解病情安慰患者安慰患者作疾病相关告知作疾病相关告知反馈情况反馈情况确认医嘱确认医嘱沟通信息沟通信息了解病情了解病情安慰家属安慰家属,作治疗与护理措施作治疗与护理措施、住住院制度等相关告知院制度等相关告知沟通交流沟通交流与与危危重重病病人人或或家家属属的的沟沟通通 v1、尊重病人，充分理解病人或家属心情。、尊重病人，充分理解病人或家属心情。v2 、用合适的方法表示同情心。、用合适的方法表示同情心。v3 、有良好的沟通方式和技巧。、有良好的沟通方式和技巧。 （1） 态度诚恳、语言热情、行动
30、积极，操作熟态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟 练，取得病人和家属信任。练，取得病人和家属信任。 （2） 适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。 （3） 控制谈话时间，配合适当措施。控制谈话时间，配合适当措施。 （4） 把握谈话深度。把握谈话深度。 （5） 适当转移注意力。适当转移注意力。v4 、积极采取力所能及的方法协助患者和家属。、积极采取力所能及的方法协助患者和家属。与医生交流与医生交流v1、抢救时言简意赅，表达清楚。、抢救时言简意赅，表达清楚。v2、抢救时口头医嘱要复述。、抢救时口头医嘱要复述。v3、交流时要注意相互尊重。、交流时要注意相互尊重。v4、了解到的信息及时反馈给医生。、了解到的信息及时反馈给医生。v5、对诊断和治疗有不同意见时注意方式、对诊断和治疗有不同意见时注意方式 和场合。和场合。最反感的事：最反感的事：公众场合对他不尊重公众场合对他不尊重
