《临床营养学肠外营养》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床营养学肠外营养（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1定义2Parenteral Nutrition，PN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。 3十二指肠十二指肠- -横结肠吻合横结肠吻合口口56肠外营养的选择肠外营养的选择7肠外营养的选择肠外营养的选择一、病人的选择一、病人的选择二、二、PN输入途径的选择输入途径的选择三、三、PN输注方法的选择输注方法的选择四、四、PN营养配方的选择营养配方的选择8一、病人的选择一、病人的选择营养风险的筛查：营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症肠外营养适应症和禁忌症PN 适应证9消化系统消化系统疾病疾病1高分解高
2、分解代谢状态：代谢状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期PN 适应证10胃肠道梗阻 重症胰腺炎重症胰腺炎先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。则属肠外营养适应证。123胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、 多发肠瘘多发肠瘘 放射性肠炎放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐
3、严重腹泻、顽固性呕吐7天天PN 适应证11消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态：代谢状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期PN 适应证12急性肾功急性肾功能衰竭能衰竭4妊娠期剧妊娠期剧烈呕吐烈呕吐神经性厌食神经性厌食56严重营养严重营养不良的肿不良的肿瘤病人：瘤病人： PN 禁忌证.13胃肠道功能正常，适应肠内营养。胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。而耽误时间。123 4脑死亡、临终或不可
4、逆昏迷病人脑死亡、临终或不可逆昏迷病人14病人的选择病人的选择营养风险的筛查：营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症肠外营养适应症和禁忌症二、PN 输入途径1516周周围静脉静脉导管管的的优缺点缺点优点：优点：感染率低感染率低 操作简便，普通病房即可操作操作简便，普通病房即可操作 操作并发症较少操作并发症较少缺点：缺点：较低的渗透压较低的渗透压不能长时间留置不能长时间留置中心静脉中心静脉导管（管（CVC）的）的优缺点缺点优点：优点：高渗透压和非血管相容性药物的输注；高渗透压和非血管相容性药物的输注；长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和长时间留置；避免多次静脉穿
5、刺的痛苦和不适；不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；缺点：缺点：操作复杂，需在手术室进行操作复杂，需在手术室进行易感染，插管并发症多易感染，插管并发症多PICCPICC静脉选择主要有肘部静脉主要有肘部静脉贵要静脉贵要静脉-首选首选肘正中肘正中-次选次选头静脉头静脉-第三选择第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉PICC与与 CVC的比的比较PICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低 (26%)短期留置短期留置急重症、大手术，短期留急重症、大手术，短期留置置三、三、PN输注方法的
6、注方法的选择PN输注方法：重力滴注和泵输注输注方法：重力滴注和泵输注输注速度不易过快，输注速度不易过快，8-12h输完即可。输完即可。全合一（全合一（AIO）输液系统）输液系统-三升袋三升袋22“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的护理时间更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症污染污染，导管感染，导管感染各种成份得到稀释各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velicko
7、vic G, et al, Med Hyg, 1995微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN营营 养养 配配 方方糖四、四、PN营养配方营养配方的选择的选择TPN的组成-碳水化合物葡萄糖：葡萄糖： 首选和主要能量来源首选和主要能量来源 14kJ或或 4kcal/g PN中供能超过中供能超过50（一般为（一般为50-60%） 利用受胰岛素调控；利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病对于创伤应激和糖尿病患者行患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一一lOg糖加糖加1个单位胰岛素个单位胰岛素 高浓度（高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高
8、，），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度利用限度5mg/kg/min过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸26TPN的的组成成-脂肪乳脂肪乳高能物高能物质质，颗颗粒直径粒直径0.6m，几乎无渗透，几乎无渗透压压并并发发症；症；2030的非蛋白的非蛋白热热量，量，应应激状激状态态可达可达50；脂肪乳剂最脂肪乳剂最大用量为大用量为2g/kg/d2g/kg/d。一般主张采用双能源系统。一般主张采用双能源系统。对肝功能不良病人，选用对肝功能不良病人，选用LCT/MCTLCT/MCT乳剂乳剂（两者重
9、量（两者重量1 1：1 1）；）； 重度甘油三酯血症（重度甘油三酯血症（4-5mmol/L4-5mmol/L）, ,应避免使用脂肪乳。应避免使用脂肪乳。鱼油（鱼油（一一3 3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。反应和抑制血小板聚集等功能。27TPN的的组成成-氨基酸氨基酸是是肠肠外外营营养的唯一氮源养的唯一氮源TPNTPN推荐氨基酸推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,0.6-1.5g/kg/d,最大剂量最大剂量2g/kg/d2g/kg/d热热氮比氮比为为100150:1，此此时时氨基酸利用最佳氨基酸利用最佳谷氨酰胺谷氨酰胺28T
10、PN 每日推荐量29能量能量能量能量2030Kcal/(kg.d)2030Kcal/(kg.d)每每每每1Kcal/(kg.d)1Kcal/(kg.d)给给水量水量水量水量11.5ml11.5ml电电解解解解质质（肠肠外外外外营营养成人平均日需量）养成人平均日需量）养成人平均日需量）养成人平均日需量）钠钠 80100mmol80100mmol钾钾 60150mmol60150mmol氯氯 80100mmol80100mmol钙钙 510mmol510mmol镁镁 812mmol812mmol磷磷磷磷 1030mmol1030mmol脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性维维生素：生素：生素：生素： A250
11、0IUD100IUE10mgK110mgA2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性水溶性水溶性水溶性维维生素：生素：生素：生素： B13mgB23.6mgB64mgB125ugB13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸泛酸泛酸泛酸15mg15mg菸菸菸菸酰酰胺胺胺胺40mg40mg叶酸叶酸叶酸叶酸400ugC100mg400ugC100mg微量元素：微量元素：微量元素：微量元素：铜铜0.3mg0.3mg碘碘碘碘131ug131ug锌锌3.2mg3.2mg硒硒硒硒3060ug3060ug钼钼19ug19ug锰锰0.20.3mg0.20.3mg铬铬1020ug1020ug铁铁1
12、.2mg1.2mgPN中的热量分配中的热量分配v非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC50-70%（200-300g/d）v脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC30-50%（50-100g/d）v蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv糖脂比：糖脂比：7：35：5 如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）
13、公斤的肿瘤患者为例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合为折合为8.5%乐凡命：乐凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的值。（热氮比以国际公认的150：1为准）为准）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal氨基酸在营养支持中的应用氨基酸在营养支持中的应用肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋
14、白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例）公斤的男性肿瘤患者为例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合为折合为8.5%乐凡命：乐凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的值。（热氮比以国际公认的15
15、0：1为准）为准）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别性别/年龄年龄体温：体温：体温每升高体温每升高1度，总热量需增加度，总热量需增加10%性别：性别：女性患者，总热量需增加女性患者，总热量需增加10%年龄：年龄：大于大于70岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少10%如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方 第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般
16、情况下，糖脂比为提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal折合为折合为20%脂肪乳：脂肪乳：900/500=1.8瓶瓶折合为折合为30%脂肪乳：脂肪乳：900/750=1.2瓶瓶葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal折合为折合为10%的的GS：900/4/10%=2250ml折合为折合为50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）中心静脉输注）如何为病人计算营养处方如何为病人计算营养处方第五步：根据病人情况，添加水乐维他第五步：根据病人情况，添加水
17、乐维他/维他利匹特维他利匹特/安达安达美美/格利福斯格利福斯第六步：第六步：根据病人情况，添加钠根据病人情况，添加钠/钾钾/钙钙/镁及胰岛素。镁及胰岛素。第七步：合适的水量和渗透压。第七步：合适的水量和渗透压。每每1Kcal/(kg.d)给水量给水量11.5ml肠外外营养支持的要点养支持的要点（根据指南而来）（根据指南而来）（根据指南而来）（根据指南而来）1.营养风险评估营养风险评估 3的患者给予肠外营养；的患者给予肠外营养；2.“全合一全合一”是肠外营养的推荐模式；是肠外营养的推荐模式； 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；采用双能源方式供
18、能； 脂肪供热以提供脂肪供热以提供3050的热量为宜；的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。肠外营养使用中常见的问题肠外营养使用中常见的问题无适应症用药无适应症用药电解质的大量使用影响营养液的稳定电解质的大量使用影响营养液的稳定处方不合理处方不合理配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性处方设计未考虑患者个体化差异处方设计未考虑患者个体化差异处方的设计未考虑输注途径处方的设计未考虑输注途径超剂量用药超剂量用药PN的监测39全身情况电解质肝肾功能血糖营
19、养指标血脂、血气TPNTPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症肠外营养治疗流程肠外营养治疗流程配送配送/领取领取审核审核生成并打印配生成并打印配置输液卡及标置输液卡及标签签营养师和药师营养师和药师审核审核周围静脉导管周围静脉导管营养状况评估营养状况评估临床指标监测临床指标监测制定营养处方制定营养处方HIS长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱3分分摆药核对配置摆药核对配置肠内营养肠内营养营养风险营养风险肠外营养肠外营养营养会诊营养会诊中心静脉导管中心静脉导管肠道功能异常肠道功能异常输注途径输注途径肠道功能正常肠道功能正常营养正常营养正常营养风险筛查营养风险筛查无无需需营营养养支支持持15d15d调调整整处处方方营养治疗流程营养治疗流程入院入院营养风险筛查营养风险筛查制定营养计划制定营养计划实施营养计划实施营养计划有风险有风险营养监测营养监测营养评价营养评价简单简单患者患者达到营养目标达到营养目标复杂复杂患者患者状况变化状况变化无风险无风险营养支持结束营养支持结束谢 谢
