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1、兒童偏差行為的評估與處理-以普通班學生為例台北市立關渡醫院身心科臨床心理師黃奕偉老師最常碰見的情緒/行為問題說謊、偷竊、欺騙、罵髒話、脾氣火爆、打架、破壞公物、逃家、逃學、不遵從常規/跟老師對立、人際關係差、不專心上課、上課動來動去/坐不住、不寫功課、邋遢髒亂、缺乏學習動機、討厭上學、緊張焦慮、退縮逃避、缺乏自信.偏差行為的內涵除了明顯可以看到的外顯行為之外，還包括個案的內在情緒問題、心理與精神問題。問題與偏差行為的差別有問題和問題演變成偏差行為是不同的。日常生活中孩子總是會出現一些讓大人覺得不好的行為現象，一般的通俗說法是孩子有問題。問題可以是因為教養不當、環境變動或者心情不好而出現（短暫）
2、；但問題不一定就是偏差行為，而偏差行為常常是已經符合了醫療診斷上的某個疾病。小學生常見的情緒/行為問題外顯型情緒/行為問題內隱型情緒/行為問題外顯型的精神/心理/行為問題諸如上課好動、無法靜坐、上課容易分心、左顧右盼、亂發脾氣、說謊、偷竊、攻擊行為.。以臨床上的疾病而言，例如注意力缺陷/過動症、對立反抗疾患、品行疾患等，常可以觀察到有上述若干行為問題。內隱型的精神/心理/行為問題諸如緊張焦慮、憂鬱沮喪、缺乏自信、內向退縮、過度完美.。以臨床上的疾病而言，例如焦慮症、憂鬱症、社交恐懼症等，常可以觀察到有上述若干行為問題。精神/心理/行為疾病診斷的基本原則是否有影響到個案的生活適應功能，包括對自己
3、或對團體造成明顯不利的影響心理、情緒、行為問題的重要處理原則個案本身（生理、心理）外在情境。情緒與心理行為問題，並非感冒吃藥，把問題小孩一人送來做治療就可妥善處理，有時要處理的重點，還包括小孩個人以外的因素。家庭/父母教養/長期與家人互動的經驗結果情緒是個案本身主觀世界的產物，而行為表現卻要遵循外在的社會規範。可以現象學的觀點來看待問題並處理之。第一類上課不專心、左顧右盼、愛講話、在下面玩耍、忘東忘西、製造噪音、動來動去、離開位置等過動兒（一）- 認識過動兒過動兒的三大特徵注意力差活動量大衝動控制的能力差過動兒注意力缺陷/過動症ADHD盛行率100名學齡兒童中 ,約 有 2至9位過動兒這些同學
4、長大成人後 ,約有四分之一的人仍持續保有過動兒的症狀。也就是說，約 有 零 點 二 至 零 點 五 的 過 動 成 人 男女比例男：女=35：1過動兒常常分成三類注意力缺陷型過動/衝動型混合型注意力缺陷型的行為特徵（引自DSM-）（1）右列9項行為特徵中，出現6項，且有些特徵在7歲之前就已經出現。（2）出現在兩種以上的場合。（3）出現社會/人際、學業、工作適應障礙。l無法持續注意力做某件事。l心不在焉，有聽沒有到。l無法遵照指令，完成指示。l無法安排工作或散漫，要人提醒才能完成。l逃避、排斥須持續專心的工作譬如寫功課。l常掉東西。l易被外界吸引而分心。l粗心大意，容易出錯，常不注意細節。l常忘
5、記每天該做的事。過動/衝動的行為特徵（1）右列9項行為特徵中，出現6項，且有些特徵在7歲之前就已經出現。（2）出現在兩種以上的場合。（3）出現社會/人際、學業、工作適應障礙。l過動坐不住。要求坐著時會離席。不該坐立不安的場合，會爬上爬下，或跑來跑去。無法安靜的玩或參與。馬達小子動態狀況。話太多。l衝動搶答，老師問題沒問完，先回答之。不能等待或輪流。插嘴，打斷別人的活動。混合型的行為特徵注意力缺陷無法持續注意力做某件事。心不在焉，有聽沒有到。無法遵照指令，完成指示。無法安排工作或散漫，要人提醒才能完成。逃避、排斥須持續專心的工作譬如寫功課。常掉東西。易被外界吸引而分心粗心大意，容易出錯，常不注意
6、細節常忘記每天該天的事過動坐不住。要求坐著時會離席。不該坐立不安的場合，會爬上爬下，或跑來跑去。無法安靜的玩或參與。馬達小子動態狀況。話太多。 衝動搶答，老師問題沒問完，先回答之。不能等待或輪流。插嘴，打斷別人的活動。真假過動兒l過動兒過動兒是生理因素造成。分心後很難回到原來的工作上。不分場合、不顧後果、無法自制。即使在自發性活動中，仍無時不刻表現好動。過動的表現常是無目的性。行為即使經過處置，能屢教屢犯。l好動兒好動兒可能是氣質較為活動好動，或因為心理環境因素造成。分心後較容易回到原來的工作上。會受時間場合、地點環境的限制而有所約束。行為受興趣影響。行為較能受管教而收斂。好動兒的成因氣質較為
7、活潑好動低智商高智商缺乏學習動機家長的教養方式生長環境的變動過動兒在學校常出現的問題l三大行為特徵過動兒的主要行為問題l因為主要行為問題又會逐漸產生其他問題過動兒有哪些其他問題呢？寫功課要寫很久學業成績偏低干擾課堂秩序遵循常規的能力差難以服從管教容易逃避責任與強辯違規行為問題缺乏適當的社交技巧情緒問題人際關係差（不適當的課堂行為、認知和溝通能力的缺陷、攻擊行為或不適當的社會行為、缺乏適當的社會行為）過動兒（二）-如何與過動兒相處如何與過動兒相處教室情境的佈置教師與過動兒的課堂互動同學與過動兒的課堂互動如何與過動兒交朋友教室情境的佈置堅固穩定的課桌椅簡單整潔的桌面與老師為鄰隔離區吸音設備教師與過
8、動兒的課堂互動善用行為改變技術身體親近與直述句具體的稱讚或指正訓練謀定而後動樸素原則鼓勵愛心小天使的精神如何教導坐不住、活動量大的兒童如何教導愛插嘴的兒童如何教導動作大的兒童如何教導功課落後、慢半拍的兒童教師與過動兒的課堂互動結構式上課法做與聽並行保持教學流程的順暢同學與過動兒的課堂互動與愛心小天使為鄰。適度的保持距離。採取迴避忽略的技巧，拒絕課堂上的玩耍。協助過動兒解決課堂上的疑惑。好言相勸提醒過動兒，尊重過動兒的特殊性與對過動兒合理的要求。保護自己上課的權益，理性的溝通。尊重過動兒上課說話的時間與真誠傾聽。給予過動兒掌聲肯定。如何與過動兒交朋友瞭解與接納過動兒的特性。同理過動兒的心情。避免
9、敵意攻擊與不當的言行舉止。尊重過動兒。保護自己不要受傷害。尋找解決衝突的好方法。請教過動兒。主動邀請過動兒一同玩耍。在他人面前讚美過動兒。給予正常活動的機會和時間。過動兒聽聽看、做做看藥物的用意。適度的休息。自我對話與自我控制。向偶像學習。接受同學的善意協助。學習整理自己的環境。遵守行為契約的內容。問題解決技巧自我感受的表達放鬆技巧人際訊息的覺察問題解決的五步驟五步驟社交技巧訓練第二類脾氣火爆、常頂撞大人、違背常規、故意激怒他人、躲避責任怪罪他人、經常充滿憤怒、偷竊、欺騙、攻擊別人對立反抗疾患對立反抗疾患定義：如果兒童經常不聽話，難以跟人和睦相處，甚至公然反抗老師或大人，就會造成人際關係的破裂
10、。有的個案甚至會出現更嚴重的行為問題如攻擊、自傷、哭鬧、反社會等行為，使得學校課業的學習及日常生活功能，無法順利進行。根據美國心理疾病診斷及統計手冊（DSM-IV）的診斷標準，對立反抗疾患是指故意和反抗的行為持續六個月以上，並出現下列情況至少四種以上：經常發脾氣。經常與成人爭執。經常公然反叛或不服從大人的要求或規定。經常故意激怒或惹惱別人。經常把自己的過失或不良行為歸咎於他人。經常暴躁易怒。經常生氣或表現憎恨的態度。經常懷恨或有報復的心理。【B】導致社會、學業、職業功能上的顯著障礙。【C】此種行為的發生並非來自於精神病疾患或情感性疾患的病程中。【D】不符合品行疾患的診斷準則；假如超過十八歲，其
11、行為不屬（不符合）反社會人格異常者。品行疾患發展正常的兒童及青少年偶爾也會表現出各種不同的反社會行為。例如：發脾氣、打架(與手足或同儕)、欺騙、說謊、兇殘行為(對動物或人)、拒絕服從父母、或者破壞物品(自己的或他人的)。然而,發展正常的孩童或青少年不會在大部分的社會情境中表現出反社會行為,且反社會行為出現的頻率也不會高到令同儕選擇迴避與他們互動,或成為父母及老師的沉重負擔。品行疾患品行疾患之兒童/青少年常表現出一種持續型態(apersistentpattern)的反社會行為，且會嚴重地損害到家庭或學校生活，或導致他人認為這些行為令人無法應付。許多這類孩子會被認為是恐嚇者。根據美國心理疾病診斷及
12、統計手冊（DSM-IV）的診斷標準，違規行為異常的界定如下：【一】重複和持續的侵犯別人基本權利或違反其年齡層應遵守的社會規範或規則，在過去12個月內呈現有以下行為三種以上，並且在過去6個月內至少呈現一項者。（一）攻擊他人及動物。常欺負、威脅、恐嚇他人。常先挑起打架。使用武器（器物）嚴重傷害別人。身體上的虐待別人。身體上的虐待動物。搶劫、搶奪。性強暴。（二）破壞財物故意縱火。故意毀損他人財物。（三）欺騙或偷竊破壞侵入他人房子、建築物、汽車。騙取東西及喜愛物或以說謊逃避責任。偷取貴重東西。（四）嚴重犯規。常不顧父母的禁止，夜晚在外逗留，且開始於13歲以前。至少二次以上逃家，隔夜未回；或一次長時期的
13、逃家。常逃學，且開始於13歲以前。【B】導致社會、學業、職業功能上的顯著障礙。【C】假如超過十八歲，其行為不屬（不符合）反社會人格異常者。認識不順從與違抗行為不順從行為的界定不順從行為的類別：充耳不聞型、置之不理型、直接對立型、滿嘴藉口型。違抗行為的界定不順從與違抗行為的後果與發展不順從與違抗的處理下達口令的考量因素：時機對不對？下達口令的性質應避免：鎖鍊式的口令、模糊不清的口令、發問式的口令。下達口令應注意：面對面給予口令、簡潔扼要、一個口令一個動作、給予適當的反應時間。違抗的預防：留意事情會發生的可能脈絡、前事操作。增進孩子的順從與合作行為：處理孩子的暴躁情緒、檢討與改進不順從的情況、社交
14、技巧訓練、大人的注意和讚譽、實質的獎賞。認識憤怒情緒與攻擊行為憤怒是一種情緒問題嗎？憤怒情緒伴隨的行為問題？憤怒情緒與攻擊行為的處理關於憤怒情緒的處理1.強烈情緒反應可能會成為問題：-有時強烈的情緒是正常的、適當的。-但有時我們的情緒會太過於強烈或不合情境。2.強烈的情緒包括兩部份：身體-身體反應：呼吸急促、心跳加快、出汗多、臉色發紅或發白、肌肉緊繃（尤其在頭、頸、肩、下巴部位）、聲音斷斷續續或特別大聲。認知想法：對自己的憤怒思考、對他人的憤怒思考、對事對地的憤怒思考。關於憤怒情緒與攻擊行為的處理3.同理個案的憤怒情緒、感受；維持良好的師生關係。4.放鬆訓練。5.問題解決策略：好方法（1）停什
15、麼問題？（2）有哪些方法？（3）哪一個方法最好？（4）做做看（5）行得通嗎？6.攻擊行為應立即勸止，當下隔離當事人與群眾。7.以剝奪權益方式（事前共同約定）處理攻擊行為。偷竊行為的成因低年級或智能不足者，是否有成熟穩定的物權概念滿足物質慾望嫉妒他人報復他人、惡作劇吸引重要他人的注意拉攏、受人教唆、同儕結夥仿效衝動控制困難（疾病因素存在）偷竊行為的處理預防之道尊重物權的教導。財物皆是他人辛苦耕耘得來拾金（物）不昧，從一塊錢做起。近朱者赤，近墨者黑。給予必須的零用錢。讓個案避免接近誘惑。請同學避免帶貴重物品到校。留意不明物品的出現。偷竊行為的處理偷竊的動機？避免在全班面前當起偵探。若要收書包，請訓
16、導人員出面。全班學生迴避。仍須留意個案的尊嚴，勿在全班面前懲處個案。面對100%肯定偷竊的個案說謊行為的成因模仿自我保護自我誇大獲得利益、好處對人有敵意/嫉妒維護自己的心情說謊行為的處理大人以身作則/道德教育/宗教避免太嚴厲或太頻繁的處罰不要逼供平時就應該給予真心誠意的讚美肯定對孩子設定合宜的要求第三類 憂鬱、沮喪、緊張、焦慮、退縮、生活缺乏動機、無望感關於焦慮問題與常見疾病關於焦慮，還是請各位體會一下焦慮：對於即將面臨或預期可能出現的狀況、變動、問題、痛楚或工作事件等，出現一種擔憂的感覺。這種感覺，會讓個案緊張不安、猶疑不定、感到壓力，內心是處於一種不舒服的狀態。兒童期常見的焦慮問題做錯事情
17、怕被處罰、功課沒寫新生入學、開學、換老師要考試、上台演說表演家庭問題、家人生病，以及其他環境變動等。若上述焦慮問題處理不當，有可能會逐漸演變為下列常見焦慮疾病。下列疾病的成因極為複雜，有些在學齡前即如此。分離焦慮症、廣泛性焦慮症、特定對象畏懼症、社交恐懼症、強迫症、創傷後壓力症候群、拒學症分離焦慮症患有此症的兒童會因為離家外出，或父母、保姆不在身旁時，表現出過份的擔心或恐慌。一般來說，嬰幼兒恐懼跟照顧自己的家人分開是正常的。但如果這種現象出現在年齡較大的兒童和青少年身上就不大正常。患者可能因此拒絕離家返校或獨自上床睡覺。廣泛性焦慮症患者對很多事都表現出過份擔憂。例如他們可能擔心自己的做事能力，
18、或為未來的災害憂心忡忡。有時他們擔憂的內容隨時改變。因為過份焦慮，兒童可能過份去迎合環境和他人，或者成為所謂的完美主義者，或對自己持有懷疑態度。他們亦會不斷去爭取別人對自己表現的肯定和接納。特定對象畏懼症社交恐懼症患有此症的兒童對社交場合具有嚴重及持久的恐懼，他們的反應往往是哭泣、發脾氣、身體僵硬、害羞及膽怯。學齡兒童可能有學習問題，拒絕上學或拒絕朋友間的社交活動。強迫症患有此症的兒童有不受自我控制的意念，這些意念不斷重複。以及個案會做重複、費時、不受控制的強迫性動作。強迫性意念令兒童焦慮，而強迫性的行為可使焦慮得到暫時減輕。強迫症的一般例子是不停地洗手、重數物件，或反覆檢查事物。創傷後壓力症
19、候群患有此症的兒童對於某次創傷的回憶具有持久和深切的恐懼。創傷例子如性虐待或曾經目睹暴力事件。他們可能會有噩夢或在遊戲中重溫經歷過的受創經驗。他們可能對曾經愛好及帶來愉快的活動失去興趣表現出厭倦或麻木。回憶到創傷事件常常令他們心煩氣躁或焦慮不安。拒學症焦慮問題引起的生理症狀頭暈、作嘔、心跳加速頭痛坐立不安、疲倦、睡眠困難不能集中精神顫抖、肌肉緊張、冒冷汗腸胃不適、腹瀉社交恐懼症處理的注意事項認知的改造。系統減敏感法。示範作用。社會技能的訓練。以同伴為媒介，小組表演。增強原則與強化成功經驗。沮喪憂鬱症自殺意圖自殺行為一般的沮喪/憂鬱許多人有時會覺得難過，而內心鬱悶原是我們生活的一部分。但當兒童或
20、青少年的鬱悶、不快感過於強烈、持久和頻繁時，就可能是患上憂鬱症了。憂鬱症的症狀兒童及青少年憂鬱症的表達方式可能是心情難過、煩躁或對事物的反應過份敏感。憂鬱症的症狀包括:持續感到絕望、自己無用、內疚、或自卑對曾經喜愛的活動失去興趣缺乏活力，對事物提不起勁容易感厭倦難以集中精神食慾或體重出現重大改變拒絕社交，不與別人溝通經常想到死亡、傷害自己或自殺經常抱怨身體不適，例如頭痛、肌肉痛、腸胃不舒服或疲勞越來越容易發怒，暴戾、或做出冒險行為嚎啕大哭、大聲叫罵、抱怨訴苦、沒有原因的煩燥不安逃學，成績差濫用酒精或藥物。兒童及青少年可能不懂得解釋和描述他們的情緒及感受，年幼的甚至還不會用語言表達，但他們會用行
21、為表達情緒。因此，某些憂鬱症的症狀容易被成年人誤認為是發脾氣或反叛行為，而其實這正是憂鬱症的病徵。憂鬱症的病因醫學界至今尚未真正了解多數心理障礙疾患的真正病源。一般來說，心理疾病是集遺傳、生理、教養及其他環境因素而形成的。這些因素是會互相影的關係，而且關係複雜。憂鬱症多數出現在同血緣的家族之中，這表示心理上的脆弱可以是遺傳的。再加上家庭、學校或工作上的壓力、生活上的挫折，例如天災人禍、生離死別、疾病等等都可以是憂鬱症的致病因素。憂鬱症患者的思考特質對自己、對世界、對未來，都有負面的看法。認知謬誤：隨意推論、偏倚的推論、過份的類化、誇大其辭或是過份的淡化、無法就事論事、絕對的或是極端的想法。對認
22、知謬誤的處理協助孩子對自己不合理的想法提出挑戰，並學習建設理性的想法。協助孩子建立變通的解釋。協助孩子建立萬一果真如此又如何的想法。自殺的預防私下探聽他的意向。觀察他的一舉一動，以相關的事物來試探他的動向。對幼齡的孩子可以直接問他心中的感受。可以直接問他是否有自殺的企圖。全天候的戒備。第四類缺乏社交意圖社交技巧社交敏感度認識自閉症自閉症的主要特徵自閉症的主要特徵：顯著社會互動困難者。顯著口語,非口語之溝通困難者。表現固定而有限之行為模式及興趣。自閉症的診斷標準（引自DSM-）一、具有下列(一)(二)及(三)各項目中總共六項,且至少具有(一)中兩項,(二)和(三)各一項的問題:（一）社會互動方面
23、本質上的障礙,至少具有下列中的兩項:多重非語文行為如視覺注視,臉部表情,身體姿勢,及手勢以規範社會互動使用方面顯著的障礙.無法發展出符合其發展水準的適當同儕關係.缺少主動尋求和其他人分享快樂,興趣,或成就(如缺少呈現,帶來,或指出有趣的事物).缺少社會或情緒的交互性.（二）溝通方面本質上的障礙,至少具有下列中的一項:完全沒有或遲緩的口語發展.有適當語言能力者,在和其他人開始或維持會話的能力方面有顯著的障礙.刻板和重覆的使用語言,或特殊的語言.缺少符合其發展水準,多變化,自發的假裝性遊戲或社會性模仿遊戲.（三）行為,興趣,和活動方面有限的,重覆和刻板的型式,至少具有下列中的一項:包括一種或一種以
24、上,在強度和焦點上不正常的刻板和有限的興趣型式.明顯地對特定的,非功能性的常規或儀式不變的堅持.刻板和重覆的動作舉止(如揮動或扭動手或手指,或複雜的全身性動作).持續的沉迷於物體的部份.二、在三歲以前,至少表現出一項下列領域方面的遲緩或不正常的功能:(1)社會互動;(2)社會溝通方面的語言使用;(3)象徵性或想象性遊戲.三、此障礙無法以雷特症候群或兒童期崩解症加以說明.亞斯伯格症 （引自DSM-）一、具有下列(一)(二)及(三)各項目中總共六項,且至少具有(一)中兩項,(二)和(三)各一項的問題:一、社會互動有質的損害,至少具有下列中的兩項:在使用多重非語言行為，如視覺注視,臉部表情,身體姿勢
25、,及手勢以規範社會互動使用方面顯著的障礙.無法發展出符合其發展水準的適當同儕關係.缺少主動尋求和其他人分享快樂,興趣,或成就(如缺少呈現,帶來,或指出有趣的事物).缺少社會或情緒的交互性.二、行為,興趣,和活動方面有限的,重覆和刻板的型式,至少具有下列中的一項:包括一種或一種以上,在強度和焦點上不正常的刻板和有限的興趣型式.明顯地對特定的,非功能性的常規或儀式不變的堅持.刻板和重覆的動作舉止(如揮動或扭動手或手指,或複雜的全身性動作).持續的沉迷於物體的部份.三、此障礙造成社會、職業、或其他重要領域的功能臨床上重大損害。四、並無臨床上明顯的一般性語言遲緩（如：到兩歲能使用單字、三歲能使用溝通短
26、句）。五、在認知發展或與年齡相稱的自我協助技能、適應性行為（有關社會互動則除外）、及兒童期對環境的好奇心等發展，臨床上並無明顯遲緩。六、不符合其他特定的廣泛性發展遲緩疾患或精神分裂症的診斷準則。亞斯伯格症和自閉症的比較亞斯伯格症的治療目前對於亞斯伯格症患者的治療大多集中在改變亞斯伯格症病童的社會性行為，如：增加他們解讀情境的技巧（以圖片、照片來協助了解各種情境之下應有的反應）、適應社會規範的能力（如協助個案訂定各種行為標準：如別人講話不可打斷、上課發言要舉手等）及與人互動的能力（練習自然的說話方式及姿勢、學習基本社會禮儀）等。這樣的治療方式，顯而易見的是需要父母、師長、同儕及全體社會給予長期關心、包容及不斷的學習機會方可達成的治療目標。謝謝各位老師，再見台北市立關渡醫院身心科劉弘仁醫師門診門診時間：週一下午、週二上午、週三下午黃奕偉心理評估與心理治療需經由門診醫師轉介諮詢電話：28587140黃奕偉電子信箱：ywhuanggandau.gov.tw
