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1、围术期容量管理上海交通大学附属第一人民医院李士通身体正常液体分布身体正常液体分布 分布分布占全身占全身%容量容量(L/70kg)体内总水量体内总水量(TBW)6042细胞内容量细胞内容量(ICV)4028细胞外容量细胞外容量(ECV)2014组织间液组织间液(IFV)1611血浆容量血浆容量(PV)43体内液体分布体内液体分布渗透压和胶体渗透压渗透压和胶体渗透压水肿极限水肿极限: COP 20-15 mmHg : COP 20-15 mmHg 白蛋白白蛋白 2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl正常值正常值 : : 白蛋白白蛋白 3.5 - 5
2、.5 g/dl, TP 6.0 - 8.0 g/dl3.5 - 5.5 g/dl, TP 6.0 - 8.0 g/dl280 mOsm/l细胞内（ICS） 280 mosm/lTBW细胞外隙（ECS） （全身水分）血管内胶体渗透压TP（总蛋白）80白蛋白间质内胶体渗透压细胞膜细胞膜血管壁血管壁血容量血容量血容量血容量5 6L = 100%5 6L = 100%动脉系统动脉系统动脉系统动脉系统15%15%静脉系统静脉系统静脉系统静脉系统75 - 80%75 - 80%毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管5 - 10%5 - 10% 血容量分布血容量分布围术期容量变化围术期容量变化手术病人需要更多的容
3、量补充生理需要脓毒血症-毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流禁食手术失血麻醉（容量相对不足）组织水肿（第三间隙）无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足术后低容术后低容nShoemaker报道有34%的手术后病人血容量不足在0.5L以内，53%手术后病人血容量不足在0.5-2L之间whenSpecial patient?低血容量治疗的程序首要目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定*97年美国麻醉学会(ASA)推荐失血后容量替代治疗步骤失血后容量替代治疗步骤Target controlled replacement Volume loss (%)Colloi
4、ds + crystalloids100908070605040302010 + + 红细胞红细胞+ +新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+ + 血小板血小板0晶晶+ +胶胶 血浆容量替代液体的种类血浆容量替代液体的种类胶体液胶体液白蛋白白蛋白和血浆和血浆 右旋糖苷右旋糖苷羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶晶体液晶体液林格氏液、生理盐水林格氏液、生理盐水糖水，糖水，？高渗盐水？高渗盐水全球全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，亿乙肝、丙肝和艾滋病，510由异体输血引起由异体输血引起美国：艾滋病美国：艾滋病1/50万；肝炎万；肝炎1/10万万中国：中国： ？ 3/10万万艾滋病窗口期：美国艾滋病窗口期：美国11天天
5、中国中国21天天血制品不可单纯用于扩充血容量血源性传染病补充容量晶体效力低补充容量晶体效力低晶体液和低血容量性休克晶体液和低血容量性休克Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520Prediction14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio crystalloid infusion / blood loss 10 20 30 40 50 60 70 80失血量失血量 (%)PredictionMeasurement晶体液组织水肿晶体液组织水肿正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组Wang P et al. Hemorrhag
6、e produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990晶体液难以改善重要脏器微循环灌注限制晶体液改善肛肠手术预后限制晶体液改善肛肠手术预后多中心 (8 hospitals; 141 patients - GA + EDA)实验组 维持体重在术前水平Exp.Cont.手术日输液总量 27405388NaCl 3003300HAES 6%10001000GS 5% 1000 0两组血流动力学相似两组血流动力学相似术前与术后术前与术后6日
7、体重差日体重差0 - 0.11.8 - 3.8 kg术后术后34日后果日后果并发症并发症 33%51%死亡率死亡率 0 4.7%Annals of Surgery238:641-648, 2003.Lang et al. 腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9.ptiO2：左侧三角肌左侧三角肌n=42前瞻随机前瞻随机, 液体治疗液体治疗24小时维持小时维持CVP 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) RL, n = 21; 11,
8、740 +/- 2,630 mL). HES组增加组增加+59% RL组降低组降低23% 微循环灌注改善是可能的原因微循环灌注改善是可能的原因.胶体降低术后并发症胶体降低术后并发症Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617选择性选择性妇产科和泌尿科大手术妇产科和泌尿科大手术 失血失血 500 ml输入输入晶体或晶胶合用晶体或晶胶合用6% HES - NaCl 6% HES RL RLHES 13011079 NaCl 30501531 HES 1448759R-L 32421308R-L 59461909恶心恶心47%37%73%呕吐呕吐27%2
9、3%53%咳嗽咳嗽痛痛 3%3%27%水肿水肿30%20%40%复视复视 20%17%40%1. 1. 输液量少输液量少2. 2. 水肿更少水肿更少3. 3. 迅速持久补充容量迅速持久补充容量4. 4. 有效改善微循环有效改善微循环胶体扩容每天成人生理需要量？每天成人生理需要量？ 20003000 ml生理需要量采用什么液体种类？生理需要量采用什么液体种类？ 提倡采用晶体溶液提倡采用晶体溶液维持容量？维持容量？ 提倡采用胶体溶液提倡采用胶体溶液 外科学第五版外科学第五版 P 21Miller RD Anesthesia, 5th edition. P 1604术中输液量术中输液量功能性细胞外液
10、功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换组织间液中可与血浆交换的部分的部分 总计：4200 ml( 晶体） 计算方法（计算方法（60kg，4小时，中等手术小时，中等手术) 累计（生理累计（生理额外额外） 1008800生理需要生理需要 (4-2-1 法则）法则） 100ml/h 4400麻醉麻醉 606360手术出血手术出血 出血量出血量40031200分布分布 （210） 60641440术中输液量术中输液量功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换组织间液中可与血浆交换的部分的部分 总计：晶体1200 胶体808 计算方法（计算方法（60kg，4小时，中等手术小时，中等手术) 液体种类
11、液体种类 累计（生理累计（生理额外额外） 1008800 晶体晶体生理需要生理需要 (4-2-1 法则）法则） 100ml/h 4400 晶体晶体麻醉麻醉 606360 胶体胶体120手术出血手术出血 出血量出血量40031200 胶体胶体400分布分布 （210） 60641440 胶体胶体288分子量与肾阈值右旋糖苷右旋糖苷n凝血干扰n血型鉴定干扰n输注量受限明胶明胶n交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶n凝血干扰轻n明胶扩充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，维持血容量时需要重复输注6%6%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布的体内分布(Mortel
12、mans Y.J., Anesth. Analg, 1995 )*与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙血定安血定安 n = 21 贺斯贺斯 n = 24与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）尿蛋白排泄率（ g/min ）羟乙基淀粉羟乙基淀粉n担心的问题n干扰凝血n组织蓄积n免疫抑制n皮肤瘙痒D-葡萄糖-1,6-键 直线联接-1,4-键 发出侧支基本单位与糖原结构相似与糖原结构相似羟乙基淀粉分子羟乙基淀粉分子羟已基化：羟已基化：增强支链淀粉抗
13、水解能力增强支链淀粉抗水解能力HES降解的影响因素降解的影响因素 降解速度取决于：降解速度取决于：1、取代级、取代级(高：降解延迟）高：降解延迟）2. 取代方式：取代方式：C2/C6（高：降解延迟）（高：降解延迟）通过血清通过血清 -1，4-淀粉酶淀粉酶羟乙基淀粉的发展*706代血浆代血浆20/0.91万汶的分子量分布HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130 200kDalton增加安全性，改善扩容效果改善扩容效果减少减少万汶46小时的平台效应 万汶:组织无蓄积（Leuscher et al.，2003）具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比6% HES 200/ 0.
14、56% HES 130/ 0.43102452*最后一次用药后天数最后一次用药后天数* p 0,01总剂量万汶：万汶：0.6% 贺斯：贺斯：2.4%药代动力学 健康志愿者重复使用(Bepperling et al., 1999)* 10% HES 130/0.4 10% HES 130/0.4 用于用于研究高浓度研究高浓度HESHES对血浆和肾清除的影响对血浆和肾清除的影响重复输注10% HES 130/ 0.4后血浆浓度万汶对老年病人肾功能无影响万汶对老年病人肾功能无影响 （Boldt et al，2003）-微球蛋白q 老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能老年患者心脏手术后
15、肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损中度受损q两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异 HES 对凝血功能影响对凝血功能影响HES 450/0.7HES 450/0.7HES 200/0.62HES 200/0.62 HES 200/0.5(HES 200/0.5(贺斯贺斯贺斯贺斯 ）HES 70/0.5HES 70/0.5 HES 130/0.4HES 130/0.4（万汶）（万汶）（万汶）（万汶）多少少HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能TEG 血栓描记图体外血液稀释20对
16、凝血的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1996r 时间 k时间* * *角 MA* *在体血液稀释对TEG的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1998r k MA300-30+不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）HES 200/0.5AlbuminGelatin骨科手术时万汶对凝血功能的影响小（Jungheinrich等，2004）* *糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa表达改变表达改变 (% 输注前值输注前值)万汶对血小板功能的影响小万汶对血小板功能的影响小（Franz et al, Anesth Analg 2001）(ml)与明胶相比，万汶可降低手术的出血量P0.05小小 结结n手术要补充容量n补充容量要胶体n胶体要安全有效谢 谢
