《大钢较大事故分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大钢较大事故分析（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 发生事故的南钢炼铁厂发生事故的南钢炼铁厂5#高炉于高炉于1998年建成投年建成投产，产，2006年停炉大修，年停炉大修，2007年年6月月19日重新开炉。日重新开炉。高炉炉容为高炉炉容为402m3，高，高18.4m，采用碳砖，采用碳砖+陶瓷杯水陶瓷杯水冷炉底结构以及冷炉底结构以及PW无钟炉顶上料方式，设有无钟炉顶上料方式，设有14个个风口，风口，1个出铁口，年产铁水个出铁口，年产铁水50万吨。万吨。5#高炉隶属高炉隶属炼铁厂高炉二车间管理，下设值班室、炉前班、水炼铁厂高炉二车间管理，下设值班室、炉前班、水工班、热风班、上料班，其中：炉前班分为甲、乙、工班、热风班、上料班，其中：炉前班分为甲、
2、乙、丙、丁四个小班，设大班长丙、丁四个小班，设大班长1名，小班长名，小班长4名，每小名，每小班有炉前工班有炉前工56名，实施四班三倒作业。名，实施四班三倒作业。 2011年年10月月5日日7：00，在主控楼值班室内指挥停，在主控楼值班室内指挥停炉工作的陈炉工作的陈*根据高炉运行参数以及停炉降料线准备根据高炉运行参数以及停炉降料线准备工作的进展情况，决定将预休风时间由工作的进展情况，决定将预休风时间由8：00提前到提前到7：30，并通知各责任人按照，并通知各责任人按照方案方案规定的作业内容规定的作业内容实施预休风操作。实施预休风操作。 7：30左右，杨左右，杨*依据预先对炉内碳砖侵蚀情况判依据预
3、先对炉内碳砖侵蚀情况判断以及便于放残铁操作原则，在高炉本体东北靠近铁断以及便于放残铁操作原则，在高炉本体东北靠近铁道一侧的炉底冷却水管上方道一侧的炉底冷却水管上方1.6 m处选择了残铁口开口处选择了残铁口开口位置基准点，并依据本厂以往的经验和有关资料，确位置基准点，并依据本厂以往的经验和有关资料，确定开口尺寸为定开口尺寸为600（宽）（宽）800（高），开口上沿（高），开口上沿在基准点上方在基准点上方300处，开口下沿在基准点下方处，开口下沿在基准点下方500处，同时在炉皮上画出了标识线。处，同时在炉皮上画出了标识线。 11：25左右，陈左右，陈*用水冷却取下的冷却壁以及扑灭碳素填充用水冷却取
4、下的冷却壁以及扑灭碳素填充料上明火的时候，当班工长张料上明火的时候，当班工长张*从主控楼值班室找到在残铁平从主控楼值班室找到在残铁平台的陈台的陈*，让他在，让他在确认表确认表上对其负责的项目完成情况进行签上对其负责的项目完成情况进行签字确认，陈云签字确认后（该项目尚未完成）。此时，炉前风字确认，陈云签字确认后（该项目尚未完成）。此时，炉前风口平台的袁口平台的袁*打开水阀后准备到残铁平台继续工作，在走到炉打开水阀后准备到残铁平台继续工作，在走到炉前风口平台楼梯时，听到陈前风口平台楼梯时，听到陈*喊关水阀、收水管，就叫正在炉前喊关水阀、收水管，就叫正在炉前风口平台的刘志明关掉水阀、收上水管。与此同
5、时，陈风口平台的刘志明关掉水阀、收上水管。与此同时，陈*安排炉安排炉前工金前工金*到残铁平台下方炉基地面进行监护，以防止清理残铁到残铁平台下方炉基地面进行监护，以防止清理残铁平台时其他人员靠近；金平台时其他人员靠近；金*在残铁平台楼梯上遇到从炉前风口在残铁平台楼梯上遇到从炉前风口平台下来的袁平台下来的袁*，就喊袁，就喊袁*一起到地面进行监护。一起到地面进行监护。 11：30左右，陈左右，陈*在主控楼值班室内看到在主控楼值班室内看到确认表确认表上除第上除第8项项“割炉皮焊残铁沟（满焊）割炉皮焊残铁沟（满焊）”没有签字确认外，其他各项没有签字确认外，其他各项（包括第（包括第16项项“预休风时根据技
6、术部门确定残铁口位置，对好预休风时根据技术部门确定残铁口位置，对好铁水罐，捣制好残铁沟并烘干铁水罐，捣制好残铁沟并烘干”）均已签字确认，便向同在主）均已签字确认，便向同在主控楼值班室的控楼值班室的5#高炉当班炉长李高炉当班炉长李*下达了下达了“复风复风”指令，李指令，李*随随即向张即向张*下达下达“复风复风”指令，张指令，张*接到指令后，立即到炉前风接到指令后，立即到炉前风口平台进行复风操作，关闭放风阀门开始复风。口平台进行复风操作，关闭放风阀门开始复风。 11：35，主控楼值班室内电脑记录，主控楼值班室内电脑记录5#高炉实时监控操作参高炉实时监控操作参数的热风压力为数的热风压力为7.6 KP
7、a。 11：37前，前，5#高炉附近用于环保监测的摄像头所记录的事故高炉附近用于环保监测的摄像头所记录的事故发生时的图像显示，在残铁口位置喷出一团火光，火焰瞬时高发生时的图像显示，在残铁口位置喷出一团火光，火焰瞬时高达达10余米，实时监控记录余米，实时监控记录11：37时的热风压力为时的热风压力为27 KPa，主，主控楼值班室内的供电随即中断。正在残铁平台上作业的陈云等控楼值班室内的供电随即中断。正在残铁平台上作业的陈云等12人躲避不及，被涌出的铁水和高温气流灼烫而死亡；残铁平人躲避不及，被涌出的铁水和高温气流灼烫而死亡；残铁平台楼梯上的检修工王谋宝台楼梯上的检修工王谋宝1人被飞溅的铁水烫伤，
8、跑出事故现人被飞溅的铁水烫伤，跑出事故现场后被送往南钢医院救治。场后被送往南钢医院救治。 据事后估算，涌出的铁水量约有据事后估算，涌出的铁水量约有80多吨，并伴有部分焦炭。多吨，并伴有部分焦炭。 1.直接原因直接原因 残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造成此次事故发生的直接原因。成此次事故发生的直接原因。造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下个方面：造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下个方面：（1）高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁）高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑
9、保护状态，为事故的发生埋下了隐患。为事故的发生埋下了隐患。 （2）作业现场责任人陈云，在残铁平台用水冷却取下的冷却）作业现场责任人陈云，在残铁平台用水冷却取下的冷却壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温发红壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温发红状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧密砌筑状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧密砌筑的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内部压力的的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内部压力的能力。能力。（3）在进行复风降料线作业时，当热风压力加大到）在进行复风降料线作业时，当热风压力加大到27 KPa
10、左左右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续承受高炉右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续承受高炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时塌落，使得炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时塌落，使得炉内高温铁水大量涌出。内高温铁水大量涌出。 2.间接原因间接原因（1）炼铁厂制订的）炼铁厂制订的方案方案对停炉、放残铁工作中安全问题对停炉、放残铁工作中安全问题研究不深、预判不足。在研究不深、预判不足。在停炉方案停炉方案和和放残铁方案放残铁方案中，中，各工序间作业程序和时间节点表述不准确；高炉二车间在执行各工序间作业程序和时间节点表述不准确；高炉二车间在执行方案方案时，没有对作业
11、程序进行梳理、细化，以致现场作业时，没有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的人员在预休风阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的确认确认表表没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡。有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡。（2）指挥人员违规指挥。停炉总指挥陈一清没有仔细核对）指挥人员违规指挥。停炉总指挥陈一清没有仔细核对确认表确认表的签字确认情况，也
12、没有对降料线前的相关准备工的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了方案方案中中“高高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要求。的要求。（3）操作人员违规作业。炉前大班长陈云，在组织停炉工作）操作人员违规作业。炉前大班长陈云，在组织停炉工作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残铁口及烧割边缘
13、喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。 （4）安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对）安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对方案方案报报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、确认表确认表的流转等作出制度性的规定的流转等作出制度性的规定;停炉时间的提前，在一定程度上停炉时间的提前，在一定程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停炉过程中存没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停炉过
14、程中存在的安全生产措施不到位、违规作业等问题，未能及时发现和在的安全生产措施不到位、违规作业等问题，未能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失。制止，安全管理工作存在缺失。 2011年7月28日20时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有114人入院就诊，病情稳定，没有发生中毒者死亡的情况。贵钢公司始建于1958年，前身为贵县钢铁厂，2003年改制为有限责任公司，系民营企业，现有员工1500多人，集炼铁、炼钢、轧钢、发电等为一体，钢材年产能120万吨。事故现场距离居民住宅区最近点约80米，有居民约200人。 7月月28日，贵钢公司使用
15、高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少。间按计划限电停产，煤气用量减少。18时，因泥炮机无法正常时，因泥炮机无法正常使用，使用，1080立方米高炉采取减风方式生产；立方米高炉采取减风方式生产；18时时30分左右，高分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。18时时40分，
16、设在轧钢分，设在轧钢厂的非标准设计的厂的非标准设计的“防爆水封防爆水封”被击穿，随后轧钢厂组织人员被击穿，随后轧钢厂组织人员对对“防爆水封防爆水封”进行注水，煤气压力持续超压；进行注水，煤气压力持续超压；19时时40分左右，分左右，“防爆水封防爆水封”被完全冲开，煤气大量泄漏。被完全冲开，煤气大量泄漏。20时时30分左右，煤分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。气中毒。 一是贵钢公司未按一是贵钢公司未按炼铁安全规程炼铁安全规程要求，设置高炉剩余煤要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手
17、段。二是未履气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目安全设施行建设项目安全设施“三同时三同时”手续，即投入生产运营；自行手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气设计安装的轧钢厂煤气“防爆水封防爆水封”不符合安全要求，且与居不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大
18、量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理人员、应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂），始建于鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂），始建于1936年，年，是生产各种材质铸钢件、钢锭和弧形连铸坯的大型专业生产企业。铸钢厂占是生产各种材质铸钢件、钢锭和弧形连铸坯的大型专业生产企业。铸钢厂占地面积地面积143292.7平方米，总建
19、筑面积平方米，总建筑面积110000平方米，现有职工平方米，现有职工1340人，其人，其中，专职安全管理人员中，专职安全管理人员5人，兼职安全管理人员人，兼职安全管理人员4人，共有人，共有5个科室、个科室、7个车个车间。年生产能力间。年生产能力45万吨，其中铸钢件万吨，其中铸钢件7万吨，钢坯万吨，钢坯28万吨，钢锭万吨，钢锭10万吨。万吨。 主要设备有主要设备有75吨电弧炉吨电弧炉1座，座，120吨吨LF精炼炉精炼炉1座，座，120吨吨VD（VOD）炉）炉2座，座，40吨吨LF、VD（VOD）精炼炉各）精炼炉各1座，座，20吨电弧炉吨电弧炉1座，座，20吨中频感应吨中频感应炉炉1座，座，15吨
20、、吨、22吨电渣重熔炉各吨电渣重熔炉各1座，座，R9米四机四流弧形连铸机米四机四流弧形连铸机1台，台，300吨、吨、150吨、吨、75吨真空浇注地坑各吨真空浇注地坑各1座，移动式混砂机座，移动式混砂机7台，每小时台，每小时15吨的砂吨的砂处理再生系统两套，浇注地坑处理再生系统两套，浇注地坑12个，热处理炉窑个，热处理炉窑9座，座，150吨旋转台车喷丸吨旋转台车喷丸室室1座，座，20吨台车喷丸清理室吨台车喷丸清理室1座。座。 二、浇注工艺二、浇注工艺 下环铸件浇注工艺，采用一座一吊两罐浇注方式，下环铸件浇注工艺，采用一座一吊两罐浇注方式，两罐的工艺钢水量均为两罐的工艺钢水量均为90吨，实际钢水量
21、分别为吨，实际钢水量分别为93.7吨和吨和95.57吨。浇注时采用两罐四孔同时浇注，罐眼直吨。浇注时采用两罐四孔同时浇注，罐眼直径径100mm， 4个直水口及横水口直径个直水口及横水口直径150 mm，16个内水口直径个内水口直径90 mm。 下环铸件水口及钢水罐位置剖面示意图下环铸件水口及钢水罐位置剖面示意图下环铸件立体示意图下环铸件立体示意图 2012年年2月月20日制型班对型腔检查后，制型工序结束。同日制型班对型腔检查后，制型工序结束。同日日6时时34分开始冶炼该下环铸件钢水。该铸件设计毛重分开始冶炼该下环铸件钢水。该铸件设计毛重95吨，吨，采用两罐四口合浇方式进行浇注，钢水总重采用两罐
22、四口合浇方式进行浇注，钢水总重189.27吨。吨。2月月20日日23时时10分两罐运至浇铸位，铸造车间组织准备浇铸。分两罐运至浇铸位，铸造车间组织准备浇铸。该铸件钢液浇注温度要求该铸件钢液浇注温度要求1575-1583，经测量温度符合要，经测量温度符合要求后于求后于23时时30分开始浇注。分开始浇注。23时时33分北侧吊罐浇铸完毕起分北侧吊罐浇铸完毕起吊，吊，23时时35分在南侧座罐浇铸即将结束时，瞬间发生爆炸，分在南侧座罐浇铸即将结束时，瞬间发生爆炸，将里芯、压铁及废砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等将里芯、压铁及废砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下，钢液向周围喷溅（南北侧较多
23、），当场造成现向东侧落下，钢液向周围喷溅（南北侧较多），当场造成现场场13人死亡，人死亡，17人受伤（其中人受伤（其中6人重伤）的重大事故。人重伤）的重大事故。 事故现场示意图事故现场示意图N1.直接原因直接原因 经现场勘查、检测、调查和分析论经现场勘查、检测、调查和分析论证，专家组一致认为，由于地坑渗水，证，专家组一致认为，由于地坑渗水，导致砂床底部积水，在钢水浇注过程中，导致砂床底部积水，在钢水浇注过程中，积水遇钢水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀，积水遇钢水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀，压力骤增，是造成本次爆炸事故的直接压力骤增，是造成本次爆炸事故的直接原因。原因。2.间间接接原原因因。一一是是该该下下
24、环环铸铸件件造造型型工工期期过过长长（36天天），地地坑坑砂砂床床底底部部积积水水过过多多，且且恰恰遇遇冬冬季季结结冰冰期期，造造型型人人员员从从表表面面进进行行目目测测检检测测，没没有有及及时时发发现现地地坑坑渗渗水水，不不易易发发现现砂砂床床底底部部积积水水现现象象。二二是是现现行行铸铸造造行行业业标标准准、规规程程等等，对对铸铸件件砂砂型型合合箱箱后后砂砂床床底底部部等等含含水水率率没没有有检检测测规规定定和和具具体体方方法法。三三是是铸铸钢钢厂厂对对新新工工艺艺、新新产产品品等等铸铸件件产产品品生生产产危危险险因因素素辨辨识识不不足足，未未能能及及时时制制定定和和采采取取相相关关措措施
25、施控控制制风风险险，也也是导致本次事故发生的间接原因。是导致本次事故发生的间接原因。梅梅山山钢钢铁铁股股份份有有限限公公司司（以以下下简简称称梅梅钢钢）位位于于南南京京市市的的西西南南郊郊，建建于于1969年年，现现有有职职工工16000人人。主主要要生生产产设设备备有有2050立立方方米米高高炉炉2座座，150吨吨顶顶底底复复吹吹转转炉炉3座座，具具备备年年生生产产560万吨钢的能力。万吨钢的能力。被被检检修修的的8万万立立方方米米为为转转炉炉煤煤气气柜柜，高高30米米、直直径径60米米，1999年年投投入入使使用用。2011年年4月月梅梅钢钢对对管管道道进进行行盲盲板板封封堵堵，准准备备进
26、进行行大大修修。12月月30日日上上海海宝宝冶冶集集团团有有限限公公司司委委托托南南京京分分公公司司与与梅梅钢钢签签订订了了“梅梅钢钢公公司司三三加加压压8万万立立方方米米转转炉炉煤煤气气柜柜改改造造”工工程程项项目目合合同同。上上海海宝宝冶冶集集团团有有限限公公司司南南京京分公司又将该项目包给江苏天腾建设集团有限公司。分公司又将该项目包给江苏天腾建设集团有限公司。2月月23日日7时时，江江苏苏天天腾腾建建设设集集团团有有限限公公司司现现场场作作业业负负责责人人陈陈胜胜对对49名名施施工工人人员员进进行行了了任任务务分分工工，其其中中安安排排虞虞剑剑峰峰等等8人人进进行行加加压压站站至至煤煤气
27、气柜柜回回流流管管（直直径径630毫毫米米，调调节节加加压压机机出出口口煤煤气气压压力力平平衡衡）更更换换电电动动蝶蝶阀阀以以及及增增加加手手动动盲盲板板阀阀作作业业。7时时30分左右，虞剑峰开始拆除盲板法兰螺栓。分左右，虞剑峰开始拆除盲板法兰螺栓。 8时时左左右右，虞虞剑剑峰峰佩佩戴戴的的煤煤气气报报警警仪仪突突然然报报警警，立立即即向向现现场场检检修修负负责责人人葛葛保保明明进进行行了了汇汇报报，葛葛保保明明报报告告陈陈胜胜（江江苏苏天天腾腾建建设设集集团团有有限限公公司司项项目目现现场场负负责责人人）和和田田满满楼楼（上上海海宝宝冶冶集集团团有有限限公公司司南南京京分分公公司司项项目目现
28、现场场负负责责人人）后后，一一起起到到现现场场查查看看，认认为为是是管管道道内内的的残残留留煤煤气气，可可以以继继续续作作业业。虞虞剑剑峰峰继继续续拆拆除除螺螺栓栓至至剩剩最最后后1颗颗螺螺栓栓（共共20颗颗）后后，又又进进行行平平台台修修复复作作业业。11时时30分分，上上午午施施工工结结束束集合吃饭。集合吃饭。 11时时40分分左左右右，发发现现有有几几名名施施工工人人员员不不在在场场，陈陈胜胜带带领领几几个个作作业业人人员员去去施施工工现现场场寻寻找找，发发现现有有人人倒倒在在煤煤气气柜柜内内，边边呼呼叫叫边边进进行行施施救救， 11时时50分分左左右右，现现场场安安全全员员打打电电话话
29、报报警警，同同时时通通知知三三加加压压值值班班室室值值班班人人员员煤煤气气柜柜中中有有人人煤煤气气中中毒毒。12时时，值值班班人人员员发发现现回回流流管管的的盲盲板板下下移移，煤煤气气倒倒灌灌至至煤煤气气柜柜中中。梅梅钢钢立立即即停停止止加加压压机机运运行行，同同时时使使用用水水封封、重重新新安安装装盲盲板板，隔隔断断了了煤煤气气，并并采采取取通通风风等等方方式式展展开开救救援援。17时时左左右右，救救援援工工作作结结束束，共共从从煤煤气气柜柜中中搜搜救救出出13人人，送送往往医医院院抢抢救救，6人人经经抢抢救救无无效效死死亡亡、7人人已已脱脱离离生生命命危危险。险。经经初初步步调调查查，施施工工人人员员在在不不了了解解回回流流管管道道内内存存在在煤煤气气的的情情况况下下，将将加加压压站站至至气气柜柜回回流流管管盲盲板板处处的的法法兰兰螺螺栓栓去去除除，导导致致盲盲板板下下移移，致致使使回回流流管管道道内内的的煤煤气气倒倒灌灌进进入入煤煤气气柜，造成人员伤亡。柜，造成人员伤亡。
