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1、胃肠道穿孔的CT诊断福建医科大学附属第一医院影像科 林雪花概述胃肠道穿孔是常见的急腹症，临床上主要依据急性腹痛及腹腔游离气体诊断。 腹部X线平片观察膈下游离气体是诊断胃肠道穿孔的重要依据，但其准确性有限。对于临床高度怀疑胃、十二指肠溃疡穿孔而x线检查阴性者，CT检查具有明显的优势。螺旋CT对诊断胃肠道穿孔及其病因和并发症有明显优势。 胃肠道穿孔X线诊断既往临床判断胃肠道穿孔主要依靠腹部立位平片显示膈下游离气体，然而文献报道其阳性率7080.腹部平片出现假阴性的原因较多：穿孔小慢性穿孔含气少的阑尾和小肠穿孔非膈下积气，如后腹膜、小网膜囊腔、肠系膜间和阑尾周围的小气泡等慢性穿孔CT优势断层图像且密
2、度分辨力高，可发现位于脏器之间的少量气体，并且螺旋CT具有连续无间断扫描能力，在诊断少量气腹上的优势更为明显。术前CT准确的定位及定性诊断有助于临床制定手术方案，减少盲目性探查。胃肠道穿孔CT征象直接征象：胃肠道壁的连续性中断。 间接征象：腹腔游离气体及小气泡、腹腔积液、胃肠周围脂肪间隙模糊、病变肠管壁增厚或肿块、壁间气泡等。 穿孔破口文献报道溃疡病穿孔直径小，多在O3o6 cm，CT不易直接显示其孔道。病例：穿孔破口的径在之间，溃疡病穿孔径约5mm左右，一般小于。仅少数穿孔病例CT可显示胃肠道壁的破口，其径一般大于。小肠穿孔直肠溃疡型中分化腺癌，乙状结肠穿孔胃镜：十二指肠球降结合部穿透性巨大
3、溃疡手术记录：横结肠中段近系膜缘见直径约破口自后穿透后腹膜；十二指肠降部与水平部交界处破裂，呈唇样外翻，直径约。男，22岁，车祸后13天腹部闭合性损伤腹腔游离气体及小气泡排除人工气腹、腹腔产气杆菌感染、部分妇产科检查、腹部手术后及部分气胸、纵隔气肿。腹腔游离气体的分布主要受以下几方面因素影响： 就诊时间与患者体位，穿孔的部位及大小腹腔积液及周围炎性反应。腹腔游离气体的分布及形态肝脾周围或前腹壁下方区域积气（新月形）肝门肝裂及胆囊周围、小网膜囊区、肠系膜间区积气（小气泡影）小网膜囊、肠系膜间及前腹壁下方间区的小气泡影易被忽略。注意调整窗宽、窗位小气泡单独征象对诊断价值有限小气泡出现在伴有周围脂肪
4、间隙模糊的肠管附近。多量的小气泡聚集在肠管周围。出现在最低平面的肠管周围小气泡。2个或以上上诉征象能提高诊断的准确性。 结肠脾曲溃疡型中分化管状腺癌并穿孔十二指肠球部溃疡穿孔胃窦部多量小气泡聚集胃窦部小弯侧溃疡穿孔手术记录：腹腔内有黄色浑浊积液约300ml，盆腔内见较多粪汁量约100ml，直肠上段腹膜返折上5cm处一穿孔灶，长约2cm直肠上段右前方气影最低层面乙状结肠穿孔 最低层面、肠管周围脂肪间隙模糊王彬 胃窦部前壁溃疡穿孔 非最低层面腹腔积液小肠系膜、结肠系膜及网膜这些结构的存在，使积液的分布有一定规律：胃、十二指肠球部穿孔：小网膜囊、肝脾周围及胆囊窝部位十二指肠水平段穿孔积液：小网膜囊及
5、肾前间隙空、回肠穿孔积液：肠襻间及邻近的结肠旁沟结肠穿孔时积液：结肠旁沟积液较多时则会出现盆腔积陈淑锋十二指肠球部穿孔周围局限性积液肠管周围脂肪间隙模糊病理基础是肠内容物直接渗出、继发性蜂窝组织炎或周围损伤出血、或肿瘤对周围组织的侵犯等所致。CT表现为絮片状、条索状密度增高影。在体型肥胖的病人容易观察到，但出现大量腹盆腔积液及弥漫性腹膜炎时较难辨认。其往往出现在与穿孔部位相邻处。病理：溃疡型中-低分化腺癌胃窦部小弯侧见一溃疡,壁厚，呈炎性水肿，质地硬，中央见一穿孔，径，见胃内容物渗出。胃窦部溃疡穿孔右上腹部胃窦部周围脂肪模糊黄声环胃镜示：十二指肠降部穿透性溃疡条索状密度增高影，右肾前筋膜增厚病
6、变肠管壁增厚或肿块胃肠道肿瘤穿孔最为多见，溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚多为溃疡型肿块，亦可肿块近端肠管继发性破裂典型：胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大以及邻近组织侵犯早期肿瘤伴穿孔，则CT诊断困难大量混浊脓性腹水，以左上腹部有较多脓苔，大网膜包裹横结肠近脾曲处，发现结肠脾曲约65cm质硬肿物，已侵犯浆膜外组织，并向后侵犯肾周筋膜，并有穿孔黄天凎病理：结肠脾曲溃疡型中分化管状腺癌并穿孔陈良官，早期改变，四个月后手术，结肠Ca壁间气泡间接征象提示肠壁损伤手术记录：于乙状结肠可见一肿物，大小约为2X2cm，质中，中央有溃疡灶并污秽物附着，溃疡中央可见穿孔灶，大小约为，见脓液流出。
7、病理：乙状结肠粘膜慢性炎症，浆膜面血管扩张、充血，纤维组织增生伴大量中性粒细胞浸润及局灶坏死，脓肿形成。胃肠道穿孔的CT定位诊断详细了解病史仔细观察图像资料以可能的诊断来解释临床症状与图像信息。密切结合病人的相关临床资料对正确、快速诊断往往能起到事半功倍的效果。 腹痛部位一般情况下，腹痛的部位多为病变所在部位。胃、十二指肠疾病多在中上腹部，小肠疾病疼痛多在脐部或脐周，结肠疾病多在下腹或左下腹部，出现急性弥漫性腹膜炎时，疼痛多呈弥漫性或部位不定。 上消化道穿孔上腹部因缺少自然对比，气体的干扰禁食、胃肠减压穿孔局部胃肠壁增厚及穿孔周围的蜂窝组织炎较难明确观察到 注重穿孔间接征象的观察和分析十二指肠
8、球部前壁和降段穿孔引起气腹多分布在肝周间隙和肝十二指肠周围区域，最常见于肝前上间隙，呈新月状。胃及十二指肠球部后壁穿孔则多在小网膜囊积气积液甚至脓肿形成。下消化道穿孔肠壁增厚及穿孔周围的蜂窝组织炎易于观察胃肠道穿孔的CT病因诊断常见病因有溃疡、炎症、肿瘤、创伤破裂、异物等 肿瘤：胃肠道壁明显局限性增厚或软组织肿块，亦可观察周围淋巴结、网膜转移以及周围脏器侵犯情况等 溃疡：主要价值在于排除肿瘤。外伤、异物：结合病史刘璧承十二指肠球部后壁探及一溃疡瘢痕，约3X4cm，正中见一溃疡灶，约。十二指肠球部溃疡穿孔李炳龙十二指肠球部溃疡穿孔胃窦部腺癌慢性穿孔直肠溃疡型中分化腺癌，乙状结肠穿孔腹部闭合性损伤
9、空肠穿孔手术记录：横结肠中段近系膜缘见直径约破口自后穿透后腹膜；十二指肠降部与水平部交界处破裂，呈唇样外翻，直径约。男，22岁，车祸后13天腹部闭合性损伤“右半结肠溃疡型中分化腺癌伴盲肠穿孔”术后，手术记录：腹腔内粘连严重，回肠远端扩张并见穿孔。病理：符合肠穿孔改变。子宫及宫颈饱满，部分回肠及部分乙状结肠、直肠上段与子宫体粘连紧密，部分乙状结肠已坏死，近穿孔，考虑放疗后改变。陈玉金病理：乙状结肠憩室病伴憩室炎，穿孔及结肠周围脓肿形成误吞牙签一月，阵发性腹痛12小时Tips正确地选择CT图像的观察窗位和扫描范围是提高气腹检出率的重要方法。薄层及三维重建有利于穿孔的定性定位增强扫描综合CT直接、间接征象Thanks for your attention！
