降钙素原在临床感染中的应用

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1、 降钙素原在临床感染中的应用降钙素原在临床感染中的应用 重庆医科大学附属第一医院检验科重庆医科大学附属第一医院检验科 徐华建徐华建 2011-7-5 主要内容主要内容临床细菌感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的定义及临床诊断血培养现状降钙素原在临床感染中的应用一、临床细菌感染一、临床细菌感染/ /脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科急诊科急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（重症监护室（重症监护室（重症监护室（ICUICUICUICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒

2、血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房外科病房外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测 .血液科血液科血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的

3、鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 .二、脓毒症的定义及临床二、脓毒症的定义及临床诊断诊断ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS ACCP/SCCMConsensusConfer

4、ence1992ACCP/SCCMConsensusConference1992“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 是由是由是由是由感染感染感染感染引起的引起的引起的引起的全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症( ( ( (SIRS)SIRS)SIRS)SIRS)”ACCP: American College of Chest Physicians ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine SCCM

5、:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症的流行病学脓毒血症的流行病学美国一年美国一年 751,000 人次人次 致死率致死率 28.6% Crit致死率致死率 20%50% Rosens Emergency Medicine, 7th ed美国第十大死因美国第十大死因 National Center for Health Statistics, 2004.老年人因脓毒血症住院比例逐年争加老年人因脓毒血症

6、住院比例逐年争加 Crit Care Med 2001; 29:1303. 临床指征临床指征: : 不特异不特异 SIRSSIRS标准：发热、标准：发热、WBCWBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学微生物学: : 血培养血培养 检测阳性率不高，检测阳性率不高， 微生物培养时间长等微生物培养时间长等脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程如何克服这些困难如何克服这些困难? ?9/17/20247临床医生仔细观察病情，提高临床诊临床医生仔细观察病情，提高临床诊 断的断的准确性准确性血培养的三级报告制度

7、血培养的三级报告制度 脓毒症的脓毒症的血清学诊断血清学诊断三、血培养遇到的问题三、血培养遇到的问题报告时间较长报告时间较长 (48 72 h)(48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 * *国内大多数医院阳性检出率国内大多数医院阳性检出率15% 15% * *台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率20%-35%20%-35% 抽血时间点、部位、血量、瓶数等抽血时间点、部位、血量、瓶数等 抽血是否规范抽血是否规范 感染部位是否容易导致血培养阳性感染部位是否容易导致血培养阳性 血培养污染血培养污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准！血培养仍是诊断脓

8、毒症的金标准！血培养仍是诊断脓毒症的金标准！血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！血培养检测败血症血培养检测败血症阳性百分率阳性百分率(%)：败血症败血症 15 - 20 15 - 20严重败血症严重败血症25 - 3525 - 35败血症休克败血症休克50 7050 709国内统计国内统计17家医院家医院1次血培养阳性率次血培养阳性率10.8%，18家医院家医院2次以上血培养阳性率次以上血培养阳性率14.8% 改善血培养报告质量，改善血培养报

9、告质量，关键在实验室关键在实验室提高血培养阳性率，提高血培养阳性率，关键在临床；关键在临床； 血培养阳性率与体温变化的相关性不大血培养阳性率与体温变化的相关性不大 最重要的是临床须遵从最重要的是临床须遵从“用药前用药前” 采血采血！ 在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后 采血的倍！采血的倍！正视厌氧瓶的功能！正视厌氧瓶的功能！u增加采血量u增加兼性厌氧菌的分离机会u增加厌氧菌的分离机会提升提升阳性率！阳性率！中国三甲医院中国三甲医院（23002300张床位）：张床位）：20092009年年35363536（血培养）（血培养）/22009 /22009 （痰培

10、养）（痰培养）（16%16%）美国格蕾笛纪念医院美国格蕾笛纪念医院（700700张床位）：张床位）：20082008年年4154641546（血培养）（血培养）/3434/3434（痰培养）（痰培养）（1212倍）倍）有没有更为快速的方有没有更为快速的方法帮助临床对脓毒症法帮助临床对脓毒症做出准确诊断呢？做出准确诊断呢？WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.临床常选择的实验

11、室血清临床常选择的实验室血清学指标学指标培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物对脓高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断毒症的快速诊断降钙素原降钙素原 Procalcitonin (PCT)Procalcitonin (PCT)四、四、降钙素原在临床感染中的应用降钙素原在临床感染中的应用降钙素原的生物学特性细菌感染/脓毒症的鉴别诊断脓毒症严重程度判断及预后评估协助管理使用抗生素（一）降钙素原（一）降钙素原的生物学的生物学特点特点血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 14.5 kDakDa由由116116个氨基酸组成的个氨基酸组

12、成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性1111号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降钙素降钙素在细菌感染在细菌感染在细菌感染在细菌感染/ / / /脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCTPCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织

13、、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下正常情况下脓毒血症及脓毒血症及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时小时即可检测到其水平的增长即可检测到其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时 ，可以，可以快速反映治疗效果快速反映治疗效果在疾病监测方面

14、，在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，PCTPCTPCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势! ! ! !PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCTPCTPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRPCRPCRP、IL-6IL-6IL-6IL-6等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，等炎性指标，有着更好的有着更好的有着更好的有着更好的ROCROCROCROC曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优

15、势的诊断灵敏度和特异性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内膜炎的早期诊断上，在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCTPCTPCTPCT体现出比体现出比体现出比体现出比CRPCRPCRPCRP更好的诊断灵敏度更好的诊断灵敏度更好的诊断灵敏度更好的诊断灵敏度和特异性和特异性和特异性和特异性1-1-PCTPCTPCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的而病

16、毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 - - - -干扰素干扰素干扰素干扰素抑制抑制抑制抑制（二）细菌感染（二）细菌感染/ /脓毒症的鉴别诊断脓毒症的鉴别诊断PCTPCTCRPCRPWBCWBCvMean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 073083)PCT比比CRP、WBC体现出更体现出更好的诊断准确性好的诊断准确性Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT levels 30P

17、CT30或或4040，或者更高，临床在经验性，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。 PCTPCT与与真菌感染真菌感染念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在之间之间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCTPCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容

18、易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCTPCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCTPCTPCT长期在灰色浓长期在灰色浓长期在灰色浓长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感度间起伏、血培养阴性、但又存在

19、炎性症状，可考虑真菌感度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大染可能性较大染可能性较大染可能性较大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vs vs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症PCTPCT的的ROCROC曲线面积（曲线面积（）显著大于）显著大于CRPCRP（）PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性脓区别念珠菌性脓毒症和菌血症的毒症和菌血症的敏感性敏感性92%92%，特异，特异性性93

20、%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感性敏感性82%82%，特异性，特异性53%53%结合结合PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性脓在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异毒症时并没有增加敏感性和特异性性Martini A,etc.Martini A,etc. 20102010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时诊断念珠菌时PCTPCT和和CRPCRP反映反映 敏感性和特异性的敏感性和特异性的ROCROC曲线曲线非典型病原体感染

21、中的非典型病原体感染中的非典型病原体感染中的非典型病原体感染中的PCTPCTPCTPCT水平水平水平水平病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天, , 敏感性敏感性仅为仅为 53%, 53%, 高峰高峰期敏感性期敏感性90%, 90%, 念珠菌念珠菌血症血症较不显著较不显著; ;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5 ( 0.5 ( 平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86.7% 8

22、6.7% ClinMicrobiolInfect.2009肺结核肺结核2 (2 (平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30% 30% 特特异性异性82%, 82%, 建议建议在在HIVHIV患者中使用患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原支原体体0.5 (0.5 (平均平均 0.2-0.2-0.96 )0.96 )敏感性敏感性20%, 20%, 反应严重反应严重程度程度韓晓华中国当代儿科杂志2007（三）细菌感染（三）细菌感染/ /脓毒症严重程脓毒症严重程度判断及预后判断度判断及预后判断Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtab

23、le, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测测诊断诊断诊断诊断预后预后预后预后监测监测监测监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCTPCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th

24、Aptil 20072008, PCT2008, PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(2007(2007更新更新) )临床证据证实：提高细菌感染临床证据证实：提高细菌感染/ /脓毒血脓毒血症的诊断质量症的诊断质量细

25、菌感染严重程度判断细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的发展过程中，发展过程中，发展过程中，发展过程中，PCTPCTPCTPCT随着严重随着严重随着严重随着严重程度的不同（程度的不同（程度的不同（程度的不同（局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克毒性休克毒性休克毒性休克），呈现由低到高），呈现由低到高），呈现由低到高），呈现由低到高的浓度变化的浓度变化的浓度变化的浓度变化PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与

26、病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断细菌感染细菌感染/ /脓毒血症患者治疗效果及预后监测脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过通过通过通过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTPCT血

27、血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程用于脓毒症中的用于脓毒症中的严重程度及严重程度及预后评估（预后评估（ICU)ICU)* *德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针表明脓毒症极其不可能表明脓毒症极其不可能 PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL） 全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/ /或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定

28、低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后监测监测PCT，然，然后是每日监测后是每日监测在在6-24小时后小时后监测监测PCT，然，然后是每日监后是每日监测测每每日监测日监测PCT下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用PCT参考范围参考范围（ng/mL） 细菌病因学细菌病因学的解释的解释 抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐意见 临床评估临床评估 非常不可能非常不可能 强烈反对强烈反对 6-24小时后监控小时后监控PCT 不可能不

29、可能 反对反对 6-24小时后监控小时后监控PCT可能可能 推荐推荐考虑考虑PCT过过程程 非常有可能非常有可能 强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程 腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCTPCT呈快速下降趋势，预示

30、着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后PCT预测患者死亡风险预测患者死亡风险死亡患者死亡患者死亡患者死亡患者存活患者存活患者存活患者存活患者（四）PCT在管理使用抗生素中的应用在在在在ICUICU，利用利用利用利用PCTPCT减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用（PRORATA trialPRORATA tri

31、al）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验 Published online January 23, 2010January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。 5 5 5 5所大学

32、附属医院的所大学附属医院的所大学附属医院的所大学附属医院的7 7个个个个（5 5个内科，个内科，个内科，个内科，2 2个外科）重症个外科）重症个外科）重症个外科）重症监护室监护室监护室监护室 1 1所综合医院的内外科重所综合医院的内外科重所综合医院的内外科重所综合医院的内外科重症监护室症监护室症监护室症监护室 共计共计共计共计630630名的疑似细菌感名的疑似细菌感名的疑似细菌感名的疑似细菌感染的患者。染的患者。染的患者。染的患者。 本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转

33、入重症无论是在转入重症无论是在转入重症无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。 对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的第第第第28282828天后天后

34、天后天后，降钙素组中的降钙素组中的降钙素组中的降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为天，的绝对差值为天，的绝对差值为天，的绝对差值为天，与使用抗生素与使用抗生素与使用抗生素与使用抗生素组相比相对减少了组相比相对减少了组相比相对减少了组相比相对减少了23%23%23%23%第第第第1-281-28天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比Lancet2004;363,600-607 怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸

35、道感染（LRTILRTI）的病人）的病人）的病人）的病人使用使用使用使用PCTPCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用研究背景研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)(LRTI)是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTILRTI的病原的病原体体( (细菌细菌? ?病毒病毒?) ?) ，因此约，因此约75%75%的患者接受抗生素的治疗，尽

36、管有时候是的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染病毒感染针对细菌感染，针对细菌感染，PCTPCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用研究病例组成研究病例组成总共总共总共总共243243例怀疑例怀疑例怀疑例怀疑LRTILRTI的患者的患者的患者的患者随机分随机分随机分随机分组组标准组标准组标准组标准组119119例例例例采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进行诊断及治疗行诊断及治疗行诊断及治疗行诊断及治疗PCTPCT指导组指导

37、组指导组指导组124124例例例例将将将将PCTPCT纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程抗生素应用原则抗生素应用原则抗生素应用原则抗生素应用原则对于临床评价认为对于临床评价认为需要抗生素治疗但其需要抗生素治疗但其PCT值较低值较低（）的患者，）的患者，建议不应使用建议不应使用抗生素抗生素对于有对于有极低极低PCT值值（）的患者，应）的患者，应强烈强烈禁止抗生素治疗禁止抗生素治疗6-24 小時後控制小時後控制PCT水準水準可以考慮抗生素可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT 3,COPDGOLD標準第四級以上-

38、PCT IV或者CURB2,COPD和GOLDIII-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮考慮PCT過程過程如果已經使用了抗生素如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準10g/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間-0.25-0.5g/l:3天-0.5-1.0g/l:5天-1.0g/l:7天两组抗生素使用量比较两

39、组抗生素使用量比较抗生素的使用及成本减少抗生素的使用及成本减少抗生素的使用及成本减少抗生素的使用及成本减少5050（83834444）Outcome is the SameOutcome is the Same死亡率、临床预后、住院死亡率、临床预后、住院死亡率、临床预后、住院死亡率、临床预后、住院天数天数天数天数、住院期間预后相同、住院期間预后相同、住院期間预后相同、住院期間预后相同Christ-Crain M et al, Lancet 04Christ-Crain et al., Lancet 2004Cut-offPCTvalue=0.1ng/mL标准组标准组PCT指导组指导组 Good

40、 clinical outcome 好的临床效果好的临床效果 97% 97%ATB prescribed 抗生素用量抗生素用量 83% 44%Duration of ATB treatment (d) 抗生素治疗天数抗生素治疗天数 12.8 ATB cost per patients (US$) 抗生素成本抗生素成本 非特异性非特异性PCTPCT诱因诱因- -可能的假阳性结果包括可能的假阳性结果包括: :手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天出生出生4848小时小时以內的以內的新生儿新生儿免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,T

41、NFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤血液透析血液透析中暑中暑PCTPCTPCTPCT略微增加略微增加略微增加略微增加感染早期感染早期感染早期感染早期 ( ( ( ( 6-12 6-12 6-12 6-12 小時小時小時小時后重新检测后重新检测后重新检测后重新检测!)!)!)!)之前之前之前之前进行过进行过进行过进行过有效的抗生素有效的抗生素有效的抗生素有效的抗生素治疗治疗治疗治疗非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎( ( ( (肺炎支原肺炎支原肺炎支原肺炎支原体、体、体、体、肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原体体体体) ) ) )局部感染局部感染局部感染局部感染 ( ( ( (肾炎肾

42、炎肾炎肾炎) ) ) )PCTPCT检测的局限性检测的局限性对对PCTPCT检测的影响检测的影响受以下因素受以下因素影响影响 * * 甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物* * 肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响* * 类固醇药物类固醇药物* * 自身免疫性疾病自身免疫性疾病* * 年龄年龄、性別、性別* * 免疫免疫功能低下状态功能低下状态: :肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染谢谢 谢！谢！1、当患者血清中PCT10ng/ml时表明发生全身性细菌感染的可能性： A、不可能 B

43、、 可能 C、较有可能 D、 非常有可能 2、在鉴别诊断菌血症与非菌血症的最好血清学指标是： A 、WBC B、PCT C 、CRP D、IL-6 3、PCT在临床应用中叙述错误的是 A、细菌感染/脓毒症严重程度判断 B、脓毒症治疗效果监测及预后评估 C、合理使用抗生素 D、病毒感染严重程度判断 4、在重症监护室（ICU），当PCT10ng/ml时，开始抗生素治疗的指导方针为： A、强烈建议不使用抗生素 B、不建议使用抗生素 C、建议使用抗生素 D、强烈建议使用抗生素 5、停止使用抗生素的指导方针： A、PCT B、PCT5ng/ml C、PCT10ng/ml D、PCT6、诊断脓毒血症的金标准为： A 、PCT B、 CRP C 、血培养 D、 WBC 7、下列关于血培养叙述错误的是： A、血培养报告时间较长 B、 灵敏度较低 C、血培养易污染 D、快速诊断脓毒血症 8、当患者血清中PCT时表明发生全身性细菌感染的可能性： A、不可能 B、 可能 C、较有可能 D、 非常有可能 9、血中PCT浓度与细菌感染程度之间的关系： A、正相关 B、负相关 C、不确定 D、不相关 10、下呼吸道感染中，当（ng/ml）时，抗生素治疗的推荐意见： A、强烈反对 B、反对 C 、推荐 D、强烈推荐