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1、重症感染的起始充分治疗重症感染的起始充分治疗 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）内内 容容起始充分治疗的概念及其临床意义起始充分治疗的概念及其临床意义碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）降阶梯治疗降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1. Rello J, Paiva JA, Bara
2、ibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）起始充分治疗起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy)目标：目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰当治
3、疗恰当治疗(Appropriate) 2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT) 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培
4、南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)(DIAT)这项研究中：这项研究中：不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时。3. C
5、.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.2006年发表的一项针对年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)CPIS：肺部感染指数 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）与与不充分治疗不充分治疗(不恰当治疗不恰当治疗+起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误)相比，接受充分相比，接受充分治疗的患者治疗的患者死亡率显著下降死亡率显著下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01)p 0.01p 0.
6、01p 0.05死死亡亡率率(%)3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治疗起始充分治疗(n= 24)不恰当治疗不恰当治疗(n= 16)起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误(n= 36)不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(n= 52)起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3% 泰能泰能泰能泰能 （亚胺
7、培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）粗死亡率粗死亡率归因死亡率归因死亡率4. Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.P = 0.003P = 0.02起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率19992000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示注：注：归因死亡归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。死死亡亡率率(%)22.4%75.0%15
8、.1%50.0% 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676-685.19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示注注：图中起始不充分治疗起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)100755
9、0250死死亡亡率率(%) 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）内内 容容起始充分治疗的概念及其临床意义起始充分治疗的概念及其临床意义碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）6. Marin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:1210-1218.死亡率(%)脲基青霉素/单胺类 (n=110)喹诺酮类 (n=44)头孢吡肟 (n=121)碳青霉烯类 ( n=44)一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观
10、察性、队列研究6显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高起始降阶梯治疗显著降低死亡率；起始降阶梯治疗显著降低死亡率；起始降阶梯治疗显著降低死亡率；起始降阶梯治疗显著降低死亡率；碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高(n=88) (n=245) (n=61
11、)其他(n=75)17%24%43%药物使用率(%)1007550250 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）遵循指南遵循指南遵循指南遵循指南( (以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础) )的起始治疗可的起始治疗可的起始治疗可的起始治疗可显著提高充分治疗率显著提高充分治疗率显著提高充分治疗率显著提高充分治疗率 2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.指南治疗组指南治
12、疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=58)亚亚胺胺培培南南的的使使用用率率(%)非指南治疗组非指南治疗组(n=48)充充分分治治疗疗率率(%)以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=58)非指南治疗组非指南治疗组(n=48)Fisher精确检验精确检验, P0.01100%18%81%46% 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）遵循指南遵循指南遵循指南遵循指南( (以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础以亚胺培
13、南为基础以亚胺培南为基础) )的起始治疗可的起始治疗可的起始治疗可的起始治疗可显著提高显著提高显著提高显著提高HAP/VAPHAP/VAP生存率生存率生存率生存率 2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=48)生生存存率率(%)非指南治疗组非指南治疗组(n=48)14天天病病死死率率(%)指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=58)非指南治疗组
14、非指南治疗组(n=48)Fisher精确检验精确检验, P0.0368%27%自诊断自诊断HAP/VAP起的时间起的时间(天天)14天，天，P=0.0330天，天，P=0.11住院结束，住院结束，P=0.15在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现降低的趋势；在诊断HAP后2周时，两组间生存率的差异具有统计学意义（P=0.03）。比较14天时所有原因导致的病死率， 指南治疗组(4/52，8%)显著低于非指南治疗组(7/26，27%) (P=0.036)。 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）遵循指南遵循指南遵循指南遵循指南( (以亚胺培南为基础以亚胺培南
15、为基础以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础) )的起始治疗可的起始治疗可的起始治疗可的起始治疗可显著显著显著显著缩短重症感染患者缩短重症感染患者缩短重症感染患者缩短重症感染患者ICUICU住院时间和机械通气时间住院时间和机械通气时间住院时间和机械通气时间住院时间和机械通气时间 2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.t 检验，p0.05时时间间(天天)t 检验，p0.05 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/ /西司他丁钠盐）西
16、司他丁钠盐）总总 结结降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗1起始充分治疗不仅仅是选择恰当的抗生素起始充分治疗不仅仅是选择恰当的抗生素2； 起始恰当治疗延误不等于起始充分治疗起始恰当治疗延误不等于起始充分治疗3； 起始充分治疗能起始充分治疗能显著显著降低死亡率降低死亡率3,4,5遵循指南遵循指南(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)的起始治疗的起始治疗7可显著提高充分治疗率可显著提高充分治疗率可显著提高可显著提高HAP/VAP生存率生存率可显著可显著缩短重症感染患者缩短重症感染患者ICU住院时间和机械通气时间住院时间和机械通气时间1. Rello J, Paiv
17、a JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.2. American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acqu
18、ired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-1644. Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676-685.7. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.
