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1、麻疹敦煌市医院敦煌市医院感染性疾病科感染性疾病科刘永孝刘永孝第一部分、麻疹疾病简介麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有科普利克斑及皮肤出现斑丘疹为特征。一、病原学麻疹病毒属副粘液病毒科，为单股负链RNA病毒，呈球形颗粒，直径约100250nm，有6种结构蛋白（核衣壳蛋白：L、P、N，膜蛋白：M、H、F）；麻疹病毒主要蛋白抗原性稳定，只有一个血清学。在前驱期和出疹期内，可在鼻分泌物、血和尿中分离到麻疹病毒。病毒的稳定性：在外界生活的能力不强，对阳光及一般消毒剂很敏感，紫外线很快可将病毒灭活，随飞沫排出体外后室内可存活34h，但在空气流动或阳光下
2、半小时失去活力。耐寒、耐干燥，-15度-70度保存数月和数年。二、流行病学v传染源传染源：麻疹患者是惟一的传染源，发病前2天至出疹后5天内，眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中都含有病毒，具有传染性。恢复期不带病毒。v传播途径传播途径：空气飞沫传播v人群易感性人群易感性：普遍易感，病后有持久免疫力流行特征：发病季节以冬春季为多，但全年均有发病。三、发病机制v初次病毒血症：病毒侵犯上呼吸道和眼结膜上皮，复制繁殖，进入血液。（少量）v2次病毒血症：远处器官的单核-巨嗜细胞系统吞噬病毒，复制繁殖，再次入血（大量）。出现高热和出疹，病毒血症持续到出疹后2天。此时期传染性最强。v出疹机制：病毒或免疫复合物
3、在皮肤真皮表浅血管，使真皮充血水肿，血管内皮细胞肿胀、增生与单核细胞浸润并渗出而形成皮疹和粘膜疹。四、临床表现典型麻疹典型麻疹：临床经过可分为四期。（潜伏期、前驱期、出疹期、恢复期）1、潜伏期：6-18天，平均10天，曾接受被动或主动免疫者可延长至3-4周。在910天时有轻度体温上升，以后下降，接着是前驱期。2、前驱期（疹前期）：发热到出疹3-4天，主要表现：发热上呼吸道症状（卡他症状）：咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血。结膜炎症状：眼结合膜充血、流泪、畏光、眼睑浮肿。科普利克斑：起病2-3天，双侧第一臼齿颊粘膜上，0.5-1mm白色小点，周围有红晕，斑点逐渐增多，融合。v3、出疹期（病后34天）：
4、发热增高，从耳后发际开始出现直径为13mm大小的淡红色斑丘疹，逐渐蔓延至颈部、躯干，直至四肢，最后到达手掌和足底。初期为淡红色斑丘疹，大小不等，疹间皮肤正常，皮疹高出皮肤，压之褪色。重者皮疹密集成暗红色，此期全身中毒症状加重，可出现惊厥、抽搐、谵妄、舌尖缘乳头红肿似猩红热样舌，体查浅表淋巴结及肝脾可肿大，重者肺部可闻湿罗音，胸片可见弥漫性肺部浸润小点。麻麻疹疹皮皮疹疹麻疹颈部皮疹麻疹颈部皮疹麻疹躯干皮疹麻疹躯干皮疹麻疹手部皮疹麻疹手部皮疹4、恢复期：出疹3-5天后，出疹高峰后，发热渐退，病情缓解，皮疹依出疹先后顺疗隐退，留有浅褐色斑痕，伴糠麸样脱屑，12周消失，无并发症者整个病程约10-14天
5、。成人麻疹全身症状较小儿重、发热高、皮疹多，但并发肺炎者少。五、非典型麻疹1轻症麻疹多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或8个月内体内尚有母亲部分抗体的婴儿。发热低，上呼吸道症状轻，麻疹粘膜斑不明显，皮疹稀疏，病程约1周，无并发症。2重症麻疹由于病毒毒力较强或机体抵抗力低，或因严重继发细菌感染所致，可为中毒性，休克性，出血性等。发热高达40以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有粘膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等称黑麻疹，可能是DIC的一种形式。如皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现，此型患者死亡率高。3无疹型麻疹注射过减毒活疫苗者，可无典型粘膜斑和皮疹
6、，甚至整个病程中无皮疹出现，此型诊断不易，只有依赖前驱症状及血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。4异型麻疹主要发生于曾接种麻诊灭活疫苗者，多出现于接种后6个月6年再感染野麻疹病毒或接种减毒活疫苗时。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔粘膜斑，皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，皮疹多形性，常伴水肿及肺炎。5成人麻疹主要特点为：肝损害发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹痛和腹泻；骨骼肌疼痛，包括关节及背部痛；粘膜斑存在时间长，可达天；眼部疼痛多见，但畏光者较少。六、实验室检查v1.血象：白细胞总数减低，淋巴细胞相对增高。v2.病原学检查：取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻分泌物，血和尿作病原学分离。v3.
7、血清抗体检测：病程早期和恢复期采血作血凝抑制实验、或中和试验、补体结合实验。抗体效价增高4倍为阳性。ELLSA法测血中特异性抗体IgM和IgG。七、并发症麻疹最多见的并发症为支气管肺炎、心肌炎、喉炎及耳炎，其它可发生脑炎、亚急性硬化性全脑炎、心血管机能不全以及结核病变播散等。1.肺炎是麻疹最常见的并发症，可发生于麻疹过程中各个时期，是引起麻疹死亡的主要原因之一。多见于5岁以下患儿。1）原发性肺炎由麻疹病毒侵犯肺部引起。2）继发性肺炎继发细菌或其它病毒感染。2. 2. 喉炎喉炎3. 3. 心肌炎心肌炎4. 4. 神经系统神经系统1 1）麻疹脑炎）麻疹脑炎2 2） 亚急性硬化性全脑炎（亚急性硬化性
8、全脑炎（SSPESSPE）5. 5. 结核病恶化结核病恶化 6. 6. 营养不良与维生素营养不良与维生素A A缺乏症缺乏症亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitisSSPE）v发病率百万分之一v5-15岁起病v智力和情绪改变，学习成绩忽然落后v阵挛性肌肉抽搐v晚期共济失调、昏迷、去大脑强直v多在1-3年内死亡v机制：病毒M基因超突变病毒装配和释放障碍病毒持续感染八、诊断典型麻疹根据：流行病学史，结合临床（发热、伴上呼吸道卡他症状，结膜充血，畏光、早期口腔内科普利克斑）进行诊断。不典型麻疹：分离病毒及测定病毒抗原或血清特异性抗体。九、鉴别诊断v1.风疹
9、：前驱期短，全身症状和呼吸道症状轻，无科普利克斑。发热1-2天出疹，皮疹主要见于面部和躯干，1-2天即退，不留色素沉着，不脱屑。常伴耳后、枕后和颈部淋巴结肿大。v2.幼儿急疹：幼儿急起发热或高热3-4天，症状轻，热退后出现玫瑰色散在皮疹，面部及四肢远端皮疹甚少，经1-2天退尽。v3.药物疹：近期有服药史，皮疹呈多样性，痒感，伴低热或无热，无粘膜斑及呼吸道卡他炎症，停药后皮疹可见消退。病病 因因全身症状及其他征全身症状及其他征皮疹特点皮疹特点发热与皮疹发热与皮疹关系关系麻疹麻疹麻疹病毒麻疹病毒呼吸道卡他性炎症，结呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发热第膜炎，发热第2 23 3天天koplikkoplik
10、斑斑红色斑丘疹红色斑丘疹自头面部自头面部颈颈躯干躯干四肢，退疹四肢，退疹后，有色素沉着及细小脱屑后，有色素沉着及细小脱屑发热发热3 34 4天，天，出疹期热更出疹期热更高高风疹风疹风疹病毒风疹病毒全身症状轻，耳后、颈全身症状轻，耳后、颈后、枕后淋巴结肿大并后、枕后淋巴结肿大并触痛触痛面部面部躯干躯干四肢，斑丘疹，疹间四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑脱屑发热半天至发热半天至1 1天出疹天出疹幼儿急疹幼儿急疹人疱疹病人疱疹病毒毒6 6型型一般情况好，高热时可一般情况好，高热时可有惊厥，耳后、枕后淋有惊厥，耳后、枕后淋巴结亦可肿大，常伴有巴结亦可肿大
11、，常伴有轻度腹泻轻度腹泻红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯干部多见，四肢较少，干部多见，四肢较少，1 1天出齐，天出齐，次日开始消退次日开始消退高热高热3 35 5天，天，热退疹出热退疹出猩红热猩红热乙型溶血乙型溶血性链球菌性链球菌高热，中毒症状重，咽高热，中毒症状重，咽峡炎，杨梅舌，环口苍峡炎，杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎白圈，扁桃体炎皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续丘疹，持续2-32-3天退疹，疹退后伴天退疹，疹退后伴大片状脱皮。大片状脱皮。发热发热1 12 2天天出疹，出疹出疹，出疹时高热时高热肠道病毒感肠道病毒感染染埃可病
12、毒埃可病毒柯萨奇病柯萨奇病毒毒发热、咽痛、流涕、结发热、咽痛、流涕、结膜炎、腹泻、全身或颈、膜炎、腹泻、全身或颈、枕后淋巴结肿大枕后淋巴结肿大散在斑疹或斑丘疹，很少融合，散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1-1-3 3天消退，不脱屑，有时可呈紫癜天消退，不脱屑，有时可呈紫癜样或水疱样皮疹样或水疱样皮疹发热时或热发热时或热退后出疹退后出疹药物疹药物疹原发病症状原发病症状皮肤痒感，摩擦及受压部位多，与皮肤痒感，摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹、疱疹、猩红热用药有关，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹、荨麻疹发热多为原发热多为原发病引起，发病引起，服药史服药史风疹皮疹风疹皮疹小儿急疹猩红热草莓舌
13、猩红热草莓舌猩红热口周苍白圈猩红热口周苍白圈猩红热帕氏线猩红热帕氏线猩红热躯干皮疹猩红热躯干皮疹十、治疗v（一）一般治疗卧床休息，房间内保持适当的温度及湿度，有畏光症状时房内光线要柔和，给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分，保持皮肤、粘膜清洁。v（二）对症治疗高热时可用小量退热剂，烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂，剧咳时用镇咳祛痰剂，继发细菌感染可给抗生素。麻疹时维生素A的需要量大，岁者每日给10万单位，年长儿20万单位，共两日；有维生素A缺乏引起的眼部症状时，周后应重复。v（三）并发症治疗。v1、肺炎同一般肺炎，疑细菌感染给予1种抗菌素，中毒症状较重这给与短暂糖皮质激素治疗，症状好转后停
14、药。适量补充液体，减轻肝脏负担。v2、喉炎雾化吸入，可选用抗菌素和激素，喉梗阻这及早气管插管和气管切开。v3、心血管功能不全及时给与强心利尿治疗，外周循环障碍者按感染性休克处理。v4、脑炎处理同病毒性脑炎，对症治疗为主。亚急性硬化性全脑炎无特殊治疗方法。十一、预防措施（一）管理传染源患者隔离至出疹后5天，伴有呼吸道并发症者延长到出疹后14天。（二）切断传播途径：病室注意通风换气，充分利用日光或紫外线照射；医护人员离开病室后应洗手更换外衣或在空气流通处停留30分钟方可接触易感者。v（三）保护易感人群：v1、主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗。儿童8个月初种，1岁半、6岁复种麻风腮三联疫苗。学校发生病例时可进行应急接种。v2、被动免疫：接触病人后5天内注射人血丙种球蛋白3ml可防止发病，6天后注射可减轻症状。
