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1、危重病人的临床营养急危重症医学部危重病人的临床营养1.基本理念2.EN3.PN4.策略2危重病人的临床营养一、营养的一些基本理念3危重病人的临床营养能量（糖）供给合成营养原料利用蛋白质4危重病人的临床营养糖5危重病人的临床营养糖是最主要的能源,储备却很少1 1）占总热量的）占总热量的）占总热量的）占总热量的50%70%50%70%2 2）某些器官、细胞只能利用糖）某些器官、细胞只能利用糖）某些器官、细胞只能利用糖）某些器官、细胞只能利用糖1）肝糖原）肝糖原85克克2）肌糖原）肌糖原350克克能源不足时需要糖异生或外源补充。6危重病人的临床营养1.糖异生的原因：2.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗
2、，必然使器官功能受损。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担3. 为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质）7危重病人的临床营养营养分析技术营养分析技术人体组成分析体重与体重丢失人体测量肌酐身高指数血清蛋白浓度免疫能力免疫能力判别分析公式判别分析公式临床分析临床分析主观全面分析主观全面分析肌肉功能肌肉功能8危重病人的临床营养白蛋白白蛋白危重病人低蛋白血症与多种原因有关：炎症过程可引起白蛋白合成下降，白炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加蛋白分解增加肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失创伤、烧伤和腹膜炎通过创面
3、丢失白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白蛋白9危重病人的临床营养输白蛋白的适应证1.提高胶体渗透压，抗休克2.减少水肿和浆膜腔积液3.降颅压4.退黄l输新鲜冰冻血浆FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是、）l 输RBC：提高血液携氧能力10危重病人的临床营养EN肠内营养11危重病人的临床营养1.适应证和禁忌证2.途径3.内容及制剂4.并发症12危重病人的临床营养1.鼻胃肠管鼻胃肠管5.手术胃肠手术胃肠造口造口2.经皮内镜经皮内镜下胃肠造口下胃肠造口3.经皮透视下胃经皮透视下胃肠造口肠造口4.腹腔镜下胃肠腹腔镜下胃肠造口造口13危重病人的临床营养复尔凯螺旋型鼻肠管14危重病人的临床营养中心法
4、则中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能消化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合危重病人的临床营养IftheGutFunction,usetheGut!IftheGutFunction,usetheGut!如果
5、肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用就要利用它危重病人的临床营养*蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；17危重病人的临床营养* 完全型肠内营养制剂氨基酸单体制：无需消化、无残渣。口感差、渗透压高、易腹泻。用于肠功能严重障碍。短肽类制剂：百普素。稍加消化、无残渣。口感较差、渗透压高、易腹泻。用于肠道吸收功能较差。整蛋白制剂：口感好、渗透压低。瑞素、瑞高含中链甘油三酯，易吸收，不需肉毒碱，但含钠量少。瑞高，1.5kcal/ml，适用于限制入量病人。瑞先、能全力，含膳食纤维。也可分为粉剂、溶液。前者要加水。18危重病人的临床营养谷氨酰胺（glu
6、tamine,Gln）小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺细胞的主要能源物质。参与谷胱甘肽的合成。Gln缺乏可致肠屏蔽功能减退、细菌移位、脂肪肝。19危重病人的临床营养短链脂肪酸短链脂肪酸( (SCFA)SCFA)的生理作用的生理作用SCFASCFA是结肠粘膜细胞的主要能量来源；增加结肠的血流量，保护肠粘膜屏障；促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动；维持结肠的正常结构与功能；抑制消化道肿瘤等。Compher et al, 199720危重病人的临床营养百普力(PEPTISON)百普素水解乳清蛋白氨基酸，MCTLCT（1：1）渗透压：410mOsm/L.糖尿病专用型：瑞代：70%70%缓释淀粉( (木薯淀粉+
7、 +玉米淀粉) ) 30% 30%果糖 膳食纤维:1.5g/100ml:1.5g/100ml益力佳肺病专用型：益菲佳。21危重病人的临床营养EN并发症22危重病人的临床营养胃肠道并发症-腹泻水样便3次/天或3次以上1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖腹泻腹胀肠蠕动亢进原因7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方10.肠道菌群紊乱11.低蛋白血症23危重病人的临床营养胃肠道并发症-恶心呕吐恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味放置鼻胃管者，潴留量200ml；胃肠造口者，100ml。24
8、危重病人的临床营养PN肠外营养25危重病人的临床营养1.适应证和禁忌证2.途径3.内容及制剂4.并发症26危重病人的临床营养禁忌证（禁忌证（1 1）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人需急诊手术、术前不可能实施营养支持者27危重病人的临床营养禁忌证（禁忌证（2 2）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者严重肝衰，肝性脑病急性肾衰存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制28危重病人的临床营养途径1.中心静脉2.外周静脉3.PICC管29危重病人的临床营养多瓶串输全合一（TNA）隔膜袋不宜加入其它药物胰岛素宜另一通道30危
9、重病人的临床营养目的：供能；补充必需脂肪酸（EFA） （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）6 3 6推荐量：1.01.5g/kg(NPC的3040%）2024小时持续缓慢滴注监测：血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平（13mmol/L）脂肪的提供脂肪的提供31危重病人的临床营养长链甘油三酯（LCT）含EFA中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT（1：1）可用于特殊病人，如肝功能不良32危重病人的临床营养力能中-长链脂肪乳、力保肪宁含MCT/LCT。丙氨酰谷氨酰胺（力太，Dipeptiven）,不能单独输注。1.52.0ml/kg。磷制剂：格利福斯，含磷10mmol/支。33危重病人的临床营养生长激素：思
10、真，0.2IU/kg/w,最好晚上治疗，糖尿病为相对禁忌症，应避开严重应激后的危重期。肉毒碱：左旋卡尼汀，静滴，50mg/kg。精氨酸：肠外或肠内途径提供2530g/d。34危重病人的临床营养补充微量元素钙、镁：2030mmol/d，磷：10mmol/d（仅供参考）35危重病人的临床营养严格控制血糖水平严格控制血糖水平胰岛素抵抗（InsulinResistance）1.肝内糖异生肝糖产量血浆清除2.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖（机体利用葡萄糖的能力5mg/kg/min）如何应用胰岛素（胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g）36危重病人的临床营养脂肪肝的成因脂肪肝的成因1.肝内合成脂肪的原
11、料来源太多： 2.肝脏合成能力下降： 37危重病人的临床营养过多则将产生代谢紊乱。糖代谢紊乱肝内瘀胆加重呼吸衰竭（消耗更多的氧气、产生更多CO2）加重循环系统的负担38危重病人的临床营养四、营养策略39危重病人的临床营养*EN，PN比较EN的优势管理容易方法简便，费用节省。允许添加肠道上皮细胞营养底物、可溶性纤维。保留了胃肠道消化，内分泌免疫功能，改善和维持肠道屏障完整。减少细菌移位。营养物质经门静脉输送到肝脏，有利于蛋白质合成。PN的优势解决短肠综合症，胃肠道梗阻、胃肠道功能衰竭。解决肠粘膜萎缩，肠道粘膜屏障异常。 增加消耗营养物质的能量。适用于重症胰腺炎、高分解状态、围手术期、重要器官功能
12、不全。40危重病人的临床营养营养支持现代模式TEN是重危病人营养支持的最佳模式TPN是营养支持的不得已模式EN+PN是营养支持的妥协模式也是今后一段时间的主要实用模式41危重病人的临床营养*营养供给量 （1）非蛋白质热卡 （NPC）NPC：20 35kcal/kg/day,基本需求量25kcal/kg/d蛋白质（氨基酸）基础需要量为0.8 1.0g/kg/d,相当于氮量0.15g/kg/d。危重病人： 1.2 1.5g/kg/d ,相当于氮量0.2 0.25g/kg/d。42危重病人的临床营养营养供给量 （2）各营养物质总热卡的比例为糖：NPC的 50 60；脂肪：NPC的 40% 50热氮比
13、：100 150：1水（一般工作量）：30 40ml/kgNaCl：生理需要量，4.5g/d43危重病人的临床营养各危重症的营养原则44危重病人的临床营养重危病人营养支持重危病人营养支持难点在于:蛋白质的分解代谢难以控制，现有的营养学与药理学的治疗无法使其逆转。1.单纯的营养支持并不能改善重危病人的营养状态,过高无用且有危害 2.但短时间缺乏营养支持,在恢复期将需更长时间来纠正营养不良45危重病人的临床营养胰腺炎轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。EN对轻到中度胰腺炎病是安全、有效、价廉的治疗措施。急性重症胰腺炎稳定后（34周），可经空肠管输入EN制剂。PN：血清甘油三酯11.3mm
14、ol/L时不会诱发胰腺炎，因此输脂肪乳时应控制血清甘油三酯4.5mmol/L。不含脂肪乳的PN不应超过2周。46危重病人的临床营养肝、肾功能衰竭：因胃肠功能不良，EN宜减量使用。47危重病人的临床营养肝硬化增加支链氨基酸（BCAA）比例。蛋白质或氨基酸可予0.61.2g/kg/d。热量2535kcal/kg/d。葡萄糖输注量150180g/d。脂肪1g/kg/d，宜用MCT/LCT配方。加入谷氨酰胺、蛋氨酸（800mg/d）、磷等。48危重病人的临床营养急性肾功能衰竭ARF首选EN。静脉可只输单一成分，也可透析中的PN。不透析者：必需氨基酸EEA5mg/kg/min时，CO2的产生显著增加。C
15、OPD：可采用高脂配方的EN（17%蛋白质、55%脂肪、28%碳水化合物）。适当使用生长激素ARDS：鱼油、抗氧化剂51危重病人的临床营养首选EN可使用缓释淀粉为碳水化合物制剂增加脂肪比例（单不饱和脂肪酸占脂肪热量的60%70%）膳食纤维2035g/d糖尿病52危重病人的临床营养思考题脑出血昏迷患者的营养方案头2448小时：PN20kcal/kg.d第一周：EN25 30kcal/kg.d第二周：EN30 35kcal/kg.d总热量脂肪乳葡萄糖氨基酸53危重病人的临床营养NPC：25kcal/kg/dX50kg=1250kcalFAT：1250kcalX40%=500kcal20%X250m
16、lX9kcal/g=450kcalGlu：1250kcal450kcal=800kcal20%X1000mlX4kcal/g=800kcalPro:1250kcal10016%=78.125g12%X500ml=60g54危重病人的临床营养20%GS 1000ml12%氨基酸 500ml20%脂肪乳 500ml : :N.S. 1000ml20%G.S. 1000ml12%氨基酸 500ml20%脂肪乳 500ml : :注意避免钙磷沉淀物生成55危重病人的临床营养1.时机2.管道3.剂量4.疗程56危重病人的临床营养危重病人营养病理生理状态血容量 电解质血糖 血脂 酸碱57危重病人的临床营养58危重病人的临床营养危重病人的临床营养
