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1、蛋白尿的诊断及鉴别诊断内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分蛋白尿的分类f蛋白尿蛋白尿产生的机制生的机制f蛋白尿的蛋白尿的诊断思路及断思路及鉴别诊断断f尿蛋白的尿蛋白的检查方法方法f蛋白尿蛋白尿检测及及结果分析果分析时应该注意的注意的问题内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分蛋白尿的分类f蛋白尿蛋白尿产生的机制生的机制f蛋白尿的蛋白尿的诊断思路及断思路及鉴别诊断断f尿蛋白的尿蛋白的检查方法方法f蛋白尿蛋白尿检测及及结果分析果分析时应该注意的注意的问题蛋白尿的概念蛋白尿的概念f正正常常尿尿中中只只有有很很微微量量的的蛋蛋白白质，健健康康成成人人
2、尿尿蛋蛋白白排排泄泄量量150mg/24h150mg/24h，尿尿蛋蛋白白成成分分包包括括白白蛋蛋白白、糖糖蛋蛋白白、微微球球蛋蛋白白、免免疫疫球球蛋蛋白白、酶类等等，常常规的的检查方方法法一一般般检查不出来（即阴性）。不出来（即阴性）。 f临床床上上通通常常将将尿尿蛋蛋白白质定定性性检查为阳阳性性或或定定量量检查大大于于150mg150mg24h24h时称称为蛋白尿。蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿微量白蛋白尿与大量白蛋白尿f正常尿白蛋白正常尿白蛋白30mg/24h30mg/24hf微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300mg/g30-300mg/g（尿肌（尿肌酐） 20-200g/min20
3、-200g/min30-300mg/24h30-300mg/24hf大量白蛋白尿大量白蛋白尿超超过上述三种微量白蛋白尿上述三种微量白蛋白尿诊断断标准的上限准的上限De Zeeuw,et al. Kidney Int, 2004; 92: s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0ESRD102030Hazard ratio尿蛋白不尿蛋白不仅是是肾脏病的病的临床表床表现，也是也是肾脏病病进展的危展的危险因素因素蛋白尿与蛋白尿与终末期末期
4、肾病的危病的危险性性ESRD ( % )尿蛋白尿蛋白 +/- + + + 日本大阪日本大阪106177名名20-89岁的人群追踪的人群追踪观察察17年，年，随着尿蛋白的增加，随着尿蛋白的增加，终末期末期肾病的病的发生率明生率明显增加。增加。Iseki et al. Kidney Int. 2003尿白蛋白尿白蛋白/ /总蛋白比蛋白比值在在鉴别肾小球和非小球和非肾小球病小球病( (血尿）中的价血尿）中的价值 Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241MAU是是2型型DM死亡率的死亡率的预测指指标Mattock MB et al. Diabe
5、tes 1992; 41:736Ritchie CM et al. Diabetes Med 1995;12(3):261死死亡亡率率死死亡亡率率28%4%4%47%47%21%内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分蛋白尿的分类f蛋白尿蛋白尿产生的机制生的机制f蛋白尿的蛋白尿的诊断思路及断思路及鉴别诊断断f尿蛋白的尿蛋白的检查方法方法f蛋白尿蛋白尿检测及及结果分析果分析时应该注意的注意的问题蛋白尿的分蛋白尿的分类病理生理意病理生理意义功能性蛋白尿：功能性蛋白尿：应激性蛋白尿激性蛋白尿运运动性蛋白尿性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：肾小球性蛋白
6、尿小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿小管性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿性蛋白尿特殊特殊类型的蛋白尿型的蛋白尿一一过性蛋白尿性蛋白尿持持续性蛋白尿性蛋白尿蛋白尿的分蛋白尿的分类来源来源f功能性蛋白尿功能性蛋白尿 （生理性）（生理性）f肾前性蛋白尿前性蛋白尿 （溢出性）（溢出性）f肾性蛋白尿性蛋白尿（病理性）（病理性）肾小球性蛋白尿小球性蛋白尿选择性蛋白尿性蛋白尿非非选择性蛋白尿性蛋白尿肾小管性蛋白尿小管性蛋白尿混合性蛋白尿混合性蛋白尿f肾后性蛋白尿后性蛋白尿 （组织性）性）f直立性蛋白尿患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙
7、，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。非非肾性蛋白尿的常性蛋白尿的常见原因原因f生理性病因：生理性病因：心理上和身体上的心理上和身体上的应激、高温、激、高温、发热、寒冷、运寒冷、运动、腰椎前凸、体位改、腰椎前凸、体位改变、左、左肾静脉静脉压迫迫f肾前性病因前性病因游离免疫球蛋白游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶的排泄、血管内溶血、横血、横纹肌溶解、溶菌肌溶解、溶菌酶相关的相关的单核核细胞性白血病胞性白血病f肾后性病因后性病因尿路感染、尿路感染、肿瘤、瘤、结核、核、结石、外石、外伤、阴道分泌物、
8、人阴道分泌物、人为假性蛋白尿假性蛋白尿内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分蛋白尿的分类f蛋白尿蛋白尿产生的机制生的机制f蛋白尿的蛋白尿的诊断思路及断思路及鉴别诊断断f尿蛋白的尿蛋白的检查方法方法f蛋白尿蛋白尿检测及及结果分析果分析时应该注意的注意的问题蛋白尿的蛋白尿的发生机制生机制（一）（一）肾小球小球滤过膜膜结构和功能异常构和功能异常（二）（二）肾小管小管结构和功能异常构和功能异常（三）蛋白（三）蛋白质大量溢出大量溢出（四）（四）肾和尿路排泌增加和尿路排泌增加（五）（五）组织大量破坏大量破坏肾小球的小球的滤过屏障屏障肾小球小球滤过膜膜 一一般般情情况况下下，肾小小
9、球球滤过膜膜只只能能通通过分子量分子量40KD40KD以下的物以下的物质。肾小球小球滤过膜分膜分为三三层： 有孔的内皮有孔的内皮细胞胞 网状网状结构的构的肾小球基底膜小球基底膜 脏层上皮上皮细胞即足胞即足细胞胞（一）（一）肾小球小球滤过膜膜结构和功能异常构和功能异常1 1 机械屏障受机械屏障受损 1.1 1.1 内皮内皮细胞胞结构异常构异常 1.2 1.2 基底膜基底膜结构异常构异常 1.3 1.3 足足细胞裂隙膜胞裂隙膜结构异常构异常2 2 电荷屏障受荷屏障受损3 3 血流血流动力学异常力学异常4 4 肾小球系膜小球系膜损伤1.1 1.1 内皮内皮细胞胞结构异常构异常有有孔孔的的内内皮皮细胞
10、胞构构成成肾小小球球滤过屏屏障障的的第第一一道防道防线。内内皮皮细胞胞结构构蛋蛋白白( (肌肌动蛋蛋白白、肌肌球球蛋蛋白白) )在在生生长因因子子的的作作用用下下可可影影响响窗窗孔孔状状结构构的的孔孔径径，从从而而改改变肾小小球球滤过膜膜的的通通透透性性，引引起起蛋蛋白白尿。尿。Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:161.2 1.2 基底膜基底膜结构异常构异常肾小球基底膜小球基底膜(GBM)(GBM)的的结构异常构异常是引起蛋白尿的常是引起蛋白尿的常见原因原因 其主要成分包括其主要成分包括 型胶原型胶原 层粘蛋白粘蛋白 蛋白聚糖蛋白聚糖 1.2.1 1.2.1
11、 型胶原型胶原型胶原是型胶原是GBMGBM主要主要结构蛋白构蛋白, ,有有6 6种不同基因种不同基因编码的异构的异构链, ,即即a1-a6,a1-a6,其中其中a1-a5a1-a5链是是维持持GBMGBM通透功能的主要成分。通透功能的主要成分。AlportAlport综合征：合征：COL4A5COL4A5基因异常，基因异常，GBMGBM则出出现不不规则肥厚、多肥厚、多层化和网化和网状状结构。构。临床上床上发生以生以进行性血尿、行性血尿、蛋白尿、蛋白尿、肾功能不全功能不全为特征的特征的遗传性性肾脏病。病。潘潘晓霞霞, ,等等. .肾脏病与透析病与透析肾移植移植杂志志,2001,10:201,20
12、01,10:201层粘粘蛋蛋白白(laminin)(laminin)是是仅次次于于胶胶原原的的GBMGBM结构构成成分分，由由a a、3 3个个亚单位位组成成。其其中中含含有有2 2的的laminin laminin 1111是是维持持GBMGBM功功能能不不可可缺缺少少的的糖糖蛋蛋白白。动物物实验证明明，敲敲除除2 2 lamininlaminin基基因因的的小小鼠鼠不不能能形形成成GBMGBM所所必必需需的的结构构成成分，在出生后分，在出生后7 7天出天出现大量蛋白尿。大量蛋白尿。f蛋蛋白白聚聚糖糖也也是是GBMGBM机机械械屏屏障障的的成成分分，与与胶胶原原和和层粘粘蛋蛋白白相相结合合维
13、持持细胞外基胞外基质的的动态平衡。平衡。1.2.2 1.2.2 层粘蛋白与蛋白聚糖粘蛋白与蛋白聚糖Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,2000,48:1291Miner JH,et al.Development,2006,133:9671.3 1.3 足足细胞裂隙膜胞裂隙膜结构异常构异常19741974年年，美美国国医医学学家家用用鞣鞣酸酸固固定定法法发现足足细胞胞裂裂隙隙膜膜(slit (slit diaphragmdiaphragm，SD)SD)的的阶梯状梯状结构。构。目目前前人人们对肾性性蛋蛋白白尿尿的的认识从从GBMGBM扩展到展到SDSD分子
14、分子结构。构。足足细胞足突胞足突内皮内皮细胞胞基底膜基底膜SDSDSDSD与蛋白尿相关的足与蛋白尿相关的足细胞胞结构分子构分子与蛋白尿相关的足与蛋白尿相关的足细胞胞结构分子分构分子分为4 4类Mundd P,et al.J Am Soc Nephrol,2002,13:300u以以NephrinNephrin为代表的代表的SDSD膜蛋白膜蛋白u以以a-actinin-4a-actinin-4为代表的足代表的足细 胞骨架蛋白胞骨架蛋白u以以a3a31 integrin1 integrin为代表的基代表的基底膜底膜- -足足细胞胞连接膜蛋白接膜蛋白u以以PodocalyxinPodocalyxin
15、为代表的足代表的足细胞胞顶端膜蛋白端膜蛋白1.3.1 nephrin1.3.1 nephrin异常与蛋白尿异常与蛋白尿芬芬兰型先天性型先天性肾病病综合征：是由合征：是由编码nephrinnephrin的的NPHS1NPHS1基因的两种突基因的两种突变所致，所致，包括外包括外显子子2 2上两个碱基的缺失突上两个碱基的缺失突变(Fin-major)(Fin-major)和外和外显子子2626的无的无义突突变(Fin-minor)(Fin-minor)，引起，引起肾小球小球滤过膜通透膜通透性增高，性增高，产生大量蛋白尿。生大量蛋白尿。Patrakka J,et al.Kidney Int. 2000
16、,58:972nephrinnephrin是是19981998年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，具有具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。nephrinnephrin表达下降引起蛋白尿的原因表达下降引起蛋白尿的原因Geske P,et al.J AmSoc Nephml,2003,14:918 NephrinNephrin分分子子在在裂裂孔孔区区两两个个邻近近足足突突间彼彼此此相相对延延伸伸，和和足足细胞胞内内与与紧密密连接接及及细胞胞骨骨架架相相关关的的蛋蛋白白质如如Z0-1Z0-1，肌肌动蛋蛋白白、辅肌肌动蛋蛋白白等等相相互互作作用用
17、，维持足持足细胞正常的形胞正常的形态及功能。及功能。当当nephrinnephrin表表达达下下降降时，影影响响了了它它们之之间的的作作用用，导致致细胞胞骨骨架架的的重重排排和和足足突突的的消消失失，滤过屏屏障障被被破坏，引起大量蛋白尿。破坏，引起大量蛋白尿。ua-actinin-4a-actinin-4与与肌肌动蛋蛋白白微微丝交交联，同同时和和大大量量细胞胞骨骨架架、细胞胞表表面面及及信信号号传导分分子子相相互互作作用用，具具有有调节机机械械动力力的的作作用用。它它的的结构构变异异，可可增增强其其与与肌肌动蛋蛋白白的的结合合，引引起起足足细胞胞骨骨架架改改变，影响足突的完整性和，影响足突的完
18、整性和滤过屏障的作用。屏障的作用。u检测1717位位糖糖尿尿病病肾病病患患者者肾活活检组织发现：a-actinin-4 a-actinin-4 mRNAmRNA阳阳性性细胞胞的的百百分分数数和和a-actinin-4a-actinin-4蛋蛋白白阳阳性性细胞胞的的百百分分数数与与蛋蛋白白尿尿严重程度成反比。重程度成反比。1.3.2 a-actinin-41.3.2 a-actinin-4异常与蛋白尿异常与蛋白尿Kaplam JM,et al.Nature Genet,2000,24:251 Kimura M,et al.Intern Med,2008,47:10991.3.3 a31.3.3
19、a31-integrin1-integrin异常与蛋白尿异常与蛋白尿朱吉莉朱吉莉,等等.国国际泌尿系泌尿系统杂志志,2006,27:54 a3 a31-integrin1-integrin是足是足细胞表达的主要整合素。胞表达的主要整合素。它的它的细胞外段与胞外段与GBMGBM的的细胞外基胞外基质蛋白相互作用，蛋白相互作用，而而细胞内段通胞内段通过肌肌动蛋白相关的蛋白复合物与蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌骨架肌动蛋白相互作用。蛋白相互作用。这些蛋白些蛋白- -蛋白的相互蛋白的相互作用作用对维持上皮持上皮细胞的足突胞的足突结构及与构及与GBMGBM的黏附的黏附是很重要的。是很重要的。a3-integ
20、rina3-integrin缺陷小鼠的研究缺陷小鼠的研究电镜观察可察可见：野生型小鼠足野生型小鼠足细胞具胞具有足突有足突(A)(A)；基底膜完；基底膜完整整(C)(C)。a3-integrina3-integrin缺陷小鼠缺陷小鼠足突消失足突消失(B) (B) ，基底，基底膜呈双膜呈双层，可，可见疏松疏松的基底膜碎片的基底膜碎片(D)(D) 。Kreidberg JA,et al.Development,1996,122:3537 朱吉莉朱吉莉,等等.国国际泌尿系泌尿系统杂志志,2006,27:540Hara M,et al. J Am Soc Nephrol,2005,16:408 1.3.
21、4 podocalyxin1.3.4 podocalyxin异常与蛋白尿异常与蛋白尿podocalyxinpodocalyxin与其他蛋白在足与其他蛋白在足细胞表面形成阴离子外衣，胞表面形成阴离子外衣，并通并通过电荷的相斥而荷的相斥而维持足持足突相互分开，控制足突相互分开，控制足细胞裂胞裂孔的开放，孔的开放，维持持肾小球囊腔小球囊腔的空的空间结构和功能。构和功能。紫癜性紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免炎伴蛋白尿患者尿沉渣免疫疫荧光光检查可可见许多多podocalyxinpodocalyxin阳性阳性团粒粒结构，主要存在于管型中，构，主要存在于管型中，并可并可见少量足少量足细胞胞f在在条条件件下下
22、，白白蛋蛋白白呈呈阴阴电荷荷状状态，因因此此很很难进入入尿尿中中。肾小小球球毛毛细血血管管壁壁负电荷荷减减少少时，尿尿白白蛋蛋白排出量明白排出量明显增加，增加，产生生选择性蛋白尿。性蛋白尿。2 2 电荷屏障异常荷屏障异常肾小球小球滤过膜膜负电荷位点荷位点CaCa：毛：毛细血管腔血管腔 BsBs：肾小囊腔小囊腔EpEp：上皮：上皮细胞胞 3 3 血流血流动力学异常力学异常肾小小球球滤过膜膜的的通通透透性性与与肾小小球球囊囊内内压和和肾血流量有密切关系。血流量有密切关系。入入球球小小动脉脉血血浆流流量量下下降降和和膜膜两两侧静静水水压代代偿性性增增高高，是是肾小小球球损害害时普普遍遍的的血血流流动
23、力力学学调节机机制制。此此时单个个肾小小球球滤过分分数数增增高高，出出球球端端蛋蛋白白浓度度升升高高，使使血血浆蛋蛋白白经肾小小球球毛毛细血血管管壁壁的的弥弥散散增增加加，可可增增加蛋白漏出。加蛋白漏出。各各种种应激激、剧烈烈运运动、压力力、发热、受受寒寒、立立位位等等因因素素可可影影响响肾脏血血流流动力力学学，导致致蛋白尿的蛋白尿的发生。生。血流血流动力学异常力学异常-运运动性蛋白尿性蛋白尿Krestzschmar M.Int J Sports Med,1991,12:218Marx JI.Science,1987,235:529 商品商品,等等.中国运中国运动医学医学杂志志.1993,12
24、:215剧烈烈运运动使使血血液液重重新新分分布布，肾血血流流急急骤下下降降，造造成成“运运动性性肾缺缺血血”。运运动后后肾血血供供恢恢复复，形形成成“运运动性性缺缺血血再再灌灌注注”。缺血再灌注形成的高氧状缺血再灌注形成的高氧状态，会引，会引发氧自由基氧自由基增加。增加。氧氧自自由由基基作作用用于于内内皮皮细胞胞，使使其其通通透透性性增增加加，还可可降降解解基基底底膜的胶原成分，膜的胶原成分，对肾小球小球滤过膜有膜有损伤作用。作用。肾缺缺血血造造成成能能量量代代谢障障碍碍，导致致肾小小管管需需要要主主动耗耗能能的的重重吸吸收收减减少少，尿尿蛋蛋白白排排泄泄增增加加。氧氧自自由由基基引引发的的脂
25、脂质过氧氧化化作作用用使使线粒体功能受粒体功能受损更加速了更加速了这一一过程。程。左左肾静脉静脉压迫迫综合征合征4 4 肾小球系膜小球系膜损伤u系系膜膜细胞胞含含有有大大量量肌肌动蛋蛋白白和和肌肌球球蛋蛋白白，许多多血血管管活活性性物物质可可使使其其收收缩或或舒舒张，而它本身也可分泌血管活性物而它本身也可分泌血管活性物质。u这种种收收缩及及舒舒张功功能能可可改改变肾小小球球毛毛细血血管管的的滤过面面积及及压力力通通透透性性，从从而而在在局部局部调节肾小球血流小球血流动力学。力学。u当当系系膜膜细胞胞损伤时，肾小小球球滤过膜膜结构构被破坏，通透性增高，使蛋白被破坏，通透性增高，使蛋白质漏出。漏出
26、。系膜系膜细胞胞内皮内皮细胞胞基底膜基底膜 上皮上皮细胞胞（二）（二）肾小管小管结构和功能异常构和功能异常 近近曲曲小小管管在在生生理理状状态下下几几乎乎100100重重吸吸收收经肾小小球球漏漏出出的血的血浆蛋白。蛋白。 影影响响重重吸吸收收的的因因素素包包括括：小小管管内内溶溶质的的浓度度、肾小小管管细胞的功能状胞的功能状态、血液供、血液供应等。等。 肾小小管管损害害时，经肾小小球球滤过的的小小分分子子量量蛋蛋白白不不能能被被近近曲曲小小管管充充分分重重吸吸收收，而而产生生蛋蛋白白尿尿，以以小小分分子子蛋蛋白白质为主。主。 系系统性疾病性疾病遗传性疾病性疾病l 胱氨酸胱氨酸贮积症症 l 遗传
27、性果糖不耐症性果糖不耐症l 半乳糖血症半乳糖血症l 草酸草酸盐血症血症l WilsonsWilsons病病 获得性疾病得性疾病l 巴巴尔干干肾病病l 结节病病 先天异常性疾病先天异常性疾病l Bartters Bartters综合征合征l FanconiFanconi综合征合征l 肾小管性酸中毒小管性酸中毒l 多囊多囊肾 急性急性肾损伤l 急性急性肾功能衰竭功能衰竭l 急性急性肾小管坏死小管坏死l 移植移植肾排斥反排斥反应 感染感染l 肾盂盂肾炎炎l 间质性性肾炎炎 药物物/毒物毒物l 氨基糖氨基糖甙类l 环孢菌素菌素l 止痛止痛药l 镉、铅、砷、砷、 汞、乙二醇汞、乙二醇肾小管性蛋白尿的病因
28、小管性蛋白尿的病因Waller KV,et al.Clin Chem,1989,35:755（三）蛋白（三）蛋白质大量溢出大量溢出 溢溢出出性性蛋蛋白白尿尿：肾小小球球和和肾小小管管功功能能均均正正常常，但但由由于于血血浆中中含含有有大大量量异异常常蛋蛋白白质，致致使使肾小小球球滤过液液中中的的蛋蛋白白质超超过了了肾小小管管的的重重吸吸收收能能力力而而产生生的的蛋白尿。多蛋白尿。多为小分子蛋白尿。小分子蛋白尿。 急性溶血性急性溶血性贫血：血血：血红蛋白尿蛋白尿 骨骼肌或心肌骨骼肌或心肌损伤：肌：肌红蛋白尿蛋白尿 浆细胞病（多胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：、22-
29、mG-mG 单核核细胞性白血病合并高溶菌胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌血症：溶菌酶尿尿（四）（四）肾和尿路排泌增加和尿路排泌增加正正常常情情况况下下，髓髓袢袢升升支支厚厚壁壁段段及及远曲曲小小管管起起始始部部分分分分泌泌Tamm-HorsfallTamm-Horsfall（T-HT-H）糖糖蛋蛋白白，是是管管型型的的主主要要基基质。在在肾小小管管- -间质性性炎炎症症及及肿瘤瘤时，T-HT-H蛋蛋白白会会大大量量进入入尿中，形成蛋白尿。尿中，形成蛋白尿。另另一一种种常常见的的分分泌泌性性蛋蛋白白质是是IgAIgA，在在一一些些小小管管间质性性疾病疾病时分泌增加。分泌增加。 分分泌泌性性蛋蛋白
30、白尿尿：尿尿中中所所含含蛋蛋白白质是是由由肾脏组织本身和尿路排泌增加引起的。本身和尿路排泌增加引起的。（五）（五）组织大量破坏大量破坏 组织性性蛋蛋白白尿尿：指指肾脏或或其其他他组织结构构破破坏坏后后，胞胞质中中各各种种酶和和蛋蛋白白质成成分分从从尿尿中中丢失失引引起起的的蛋蛋白白尿尿。正正常常尿尿中中只只含含有有很很少少量量的的可可溶溶性性组织分分解解代代谢产物物，属属于于小小分分子子量量蛋蛋白白，在在患患病病时可可增增多多。 肝坏死肝坏死时尿中可含肝特异性抗原尿中可含肝特异性抗原 X X线照射可引起尿中糖蛋白增多照射可引起尿中糖蛋白增多内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意蛋白尿的概念及意义f
31、蛋白尿的分蛋白尿的分类f蛋白尿蛋白尿产生的机制生的机制f蛋白尿的蛋白尿的诊断思路及断思路及鉴别诊断断f尿蛋白的尿蛋白的检查方法方法f蛋白尿蛋白尿检测及及结果分析果分析时应该注意的注意的问题蛋白尿的蛋白尿的诊断思路断思路1.1.判断是否真有蛋白尿判断是否真有蛋白尿2.2.鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿功能性蛋白尿和病理性蛋白尿3.3.分析蛋白尿分析蛋白尿产生的原因生的原因蛋白尿的蛋白尿的诊断程序断程序1.1.定性定性检查尿常尿常规2.2.半定量半定量检查尿蛋白尿蛋白/ /肌肌酐比比值3.3.定量定量检查2424小小时尿蛋白定量尿蛋白定量4.4.尿蛋白分子量尿蛋白分子量尿蛋白尿蛋白电泳泳5.5.尿
32、尿蛋蛋白白分分析析尿尿白白蛋蛋白白、尿尿白白蛋蛋白白、转铁蛋蛋白白、22微微球球蛋蛋白白、11微微球球蛋蛋白白、NAGNAG、视黄黄醇醇结合合蛋蛋白白、溶溶菌菌酶、 T-HT-H蛋白、蛋白、 巨球蛋白、巨球蛋白、IgGIgG、轻链、轻链等等 蛋白比率蛋白比率对尿蛋白来源的尿蛋白来源的评价价单克隆克隆链多克隆多克隆轻链单克隆克隆链5.2轻链比比 /肾性蛋白尿性蛋白尿本周氏蛋白尿本周氏蛋白尿0.60.10.11-微球蛋白微球蛋白 / 白蛋白白蛋白选择性蛋白尿性蛋白尿非非选择性蛋白尿性蛋白尿0.03IgG / 白蛋白白蛋白评价价比率比率项目目少量少量选择性蛋白尿：性蛋白尿： 总蛋白：蛋白：30-30
33、0 mg/24h30-300 mg/24h 或者：或者：25-200mg/g 25-200mg/g 肌肌酐 尿白蛋白升高尿白蛋白升高 临床意床意义： 早期糖尿病早期糖尿病肾病病 早期高血早期高血压肾病病不同不同类型蛋白尿的特点及型蛋白尿的特点及临床意床意义（1 1）不同不同类型蛋白尿的特点及型蛋白尿的特点及临床意床意义（2 2）大量大量选择性蛋白尿：性蛋白尿： 总蛋白：蛋白：300-3000 mg/24h300-3000 mg/24h 尿白蛋白、尿白蛋白、转铁蛋白升高蛋白升高 IgG / IgG / 白蛋白白蛋白 1- 1-微球蛋白微球蛋白 / / 白蛋白白蛋白 临床意床意义： 微小病微小病变
34、 早期和早期和轻度硬化性度硬化性肾炎炎 轻度的度的IgAIgA肾病合并微小病病合并微小病变肾病病综合征合征 不同不同类型蛋白尿的特点型蛋白尿的特点临床意床意义（3 3）中少量非中少量非选择性蛋白尿：性蛋白尿： 总蛋白：蛋白：300-3000 mg/24h300-3000 mg/24h 白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、蛋白、IgGIgG升高升高 IgG / IgG / 白蛋白白蛋白 1- 1-微球蛋白微球蛋白 / / 白蛋白白蛋白 临床意床意义： 急性急性肾炎炎 急急进性性肾炎炎 狼狼疮性性肾炎活炎活动期期 应激、高激、高热、低温、直立性蛋白尿、低温、直立性蛋白尿不同不同类型蛋白尿的特点型蛋白尿的特点
35、临床意床意义（4 4）大量非大量非选择性蛋白尿：性蛋白尿： 总蛋白蛋白 3000 mg/24h 3000 mg/24h，血，血Alb25g/LAlb25g/L 白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、蛋白、IgGIgG升高升高 IgG / IgG / 白蛋白白蛋白 1- 1-微球蛋白微球蛋白 / / 白蛋白白蛋白 临床意床意义： 溶血性尿毒症溶血性尿毒症综合征合征 先天性先天性肾病病综合征合征 肺出血肺出血肾炎炎综合征合征 进展性展性肾小球硬化小球硬化不同不同类型蛋白尿的特点及型蛋白尿的特点及临床意床意义（5 5）混合性蛋白尿：混合性蛋白尿： 总蛋白：蛋白：3000 mg/24h(3000 mg/24h(可
36、多可少）可多可少） 白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、蛋白、IgGIgG升高升高 IgG / IgG / 白蛋白白蛋白 1- 1-微球蛋白微球蛋白 / / 白蛋白白蛋白 临床意床意义： 糖尿病糖尿病肾病后期病后期 肾硬化症硬化症 狼狼疮性性肾炎活炎活动期期 肾淀粉淀粉样变 应激、高激、高热、低温、直立性蛋白尿、低温、直立性蛋白尿不同不同类型蛋白尿的特点及型蛋白尿的特点及临床意床意义（6 6）肾小管性蛋白尿：小管性蛋白尿： 总蛋白：蛋白：150-1500 mg/24h150-1500 mg/24h 1- 1-微球蛋白升高微球蛋白升高 1-1-微球蛋白微球蛋白 / / 白蛋白白蛋白 NAG NAG升高升高
37、临床意床意义： 间质性性肾炎炎 肾小管中毒性小管中毒性损伤 止痛止痛剂肾病病 肾小管性酸中毒小管性酸中毒 急性急性肾衰恢复期衰恢复期不同不同类型蛋白尿的特点及型蛋白尿的特点及临床意床意义（7 7）本周氏（本周氏（Bence JonesBence Jones）蛋白尿）蛋白尿 ： 总蛋白：蛋白：200-20 000 mg/24h200-20 000 mg/24h （白蛋白（白蛋白+ IgG + 1-+ IgG + 1-微球蛋白）微球蛋白）/ / 总蛋白蛋白 轻链升高，升高，/ 1, / 8或或8.0 g/L+蓝灰色灰色3.0-8.0 g/L+绿灰色灰色1.0-3.0 g/L +绿色色0.3-1.0
38、 g/L +黄黄绿色色0.1-0.3 g/L +/-淡黄淡黄绿色色1000单位：位：mg/L尿蛋白定量尿蛋白定量f准确留取、准确留取、记录2424小小时尿量尿量（当日（当日7AM7AM排尿，不要；排尿，不要； 次日次日7AM7AM排尿，要）；排尿，要）；f将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；f2424小小时尿蛋白定量尿蛋白定量= =尿蛋白尿蛋白浓度（度（g/L) g/L) 尿量（尿量（L/24h)L/24h)f可用尿蛋白可用尿蛋白/ /尿肌尿肌酐比比值代替代替2424小小时定量。定量。 1g 1g尿蛋白尿蛋白/g/g尿肌尿肌酐，相当于尿蛋白，相当于尿蛋白
39、1g/24h1g/24h。内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意蛋白尿的概念及意义f尿蛋白的尿蛋白的检查方法方法f蛋白尿的分蛋白尿的分类f蛋白尿蛋白尿产生的机制生的机制f蛋白尿的蛋白尿的诊断思路及断思路及鉴别诊断断f蛋白尿蛋白尿检测及及结果分析果分析时应该注意的注意的问题f标本留置本留置时应注意的注意的问题f定性定性检查和定量和定量检查相相结合合f注意多次复注意多次复查和和动态观察察f不不仅要注意尿蛋白的量要注意尿蛋白的量还要注意尿蛋白的成分要注意尿蛋白的成分f重重视伴伴发表表现和和合合并并症症（血血尿尿、高高血血压、肾功功能能不全等）不全等）蛋白尿蛋白尿检测及及结果分析果分析时应该注意的注意的问
40、题尿尿标本的收集本的收集1.1.采集尿采集尿标本要新本要新鲜、干、干净（无菌操作）、量足。（无菌操作）、量足。2.2.尿尿标本容器要清本容器要清洁、干燥、干燥、标志清楚。志清楚。3.3.事先清事先清洁泌尿生殖器，留取中段尿。泌尿生殖器，留取中段尿。4.4.避免月避免月经期留尿。期留尿。关于蛋白尿的注意事关于蛋白尿的注意事项1.1.观察察期期间持持续的的尿尿蛋蛋白白量量比比肾活活检前前瞬瞬间的的尿尿蛋蛋白白量量更更重要。重要。2.2.尿尿蛋蛋白白1g/24h1g/24h的的患患者者也也要要定定期期复复查，因因为有有一一部部分分病病人在人在观察期察期间尿蛋白增多、血尿蛋白增多、血压增高、增高、肾功能下降。功能下降。3.3.肾脏病病的的预后后与与尿尿蛋蛋白白的的量量、持持续时间、以以及及尿尿蛋蛋白白的的成成分分有有关关。肾小小球球疾疾病病出出现小小分分子子蛋蛋白白尿尿提提示示已已有有肾小小管管损伤。4.4.合合并并大大量量蛋蛋白白尿尿的的患患者者，需需要要排排除除微微小小病病变肾病病综合合征征，这些病人些病人对糖皮糖皮质激素激素较敏感敏感 。Usui J, et al. Intern Med 2001; 40: 697
