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1、生命体征的测量生命体征的测量南京军区福州总院呼吸与危重症医学科9/17/20241 第十四章第十四章 生命体征的评估及护理生命体征的评估及护理n生命体征： Vital signsn是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。9/17/20242第一节第一节 体温的评估及护理体温的评估及护理一、体温的范围及生理变化(一)、正常体温口温平均37.0直肠36.5-37.7腋下36.0-37(范围36.3-37.2)(较口温高0.3-0.5)(较口温低0.3-0.5)9/17/20243( ( ( (二二二二) ) ) )、生理性变化、生理性变化、生理性变化、生理性变化 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5
2、 10 0 0 0C C C C4 4、活动与饮食、活动与饮食5 5、药物、药物6 6、其他：情绪、环境温度、其他：情绪、环境温度、1、年龄儿童高于成人,老人偏低2、昼夜清晨2-6时最低，下午2-8时最高3、性别女性高于男性0.30C,经前期、妊娠早期体温升高9/17/20244二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理(一)、发热 fever（体温过高 hyperthermia)致热原体调中枢调定点上移体温(超出正常范围)1、发热程度的划分低热37.3-38中度热38.1-39高热39.1-41超高热41.0以上(以口腔温度为标准)9/17/202452 2、发热的过程、发热的过程(1
3、)(1)体温上升期体温上升期特点产热散热方式骤升渐升(2)高热持续期特点产热散热(较高水平上趋于平衡)体温每增加1 ，心率增加10-15次/分9/17/20246 (3) (3) (3) (3)退热期退热期退热期退热期特点散热产热趋于正常方式骤退渐退3、热型(1)稽留热体温持续在39.0-40.0左右,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.0常见于：肺炎急性传染病如伤寒9/17/20247(2)(2)(2)(2)弛张热弛张热弛张热弛张热 体温在体温在39.0 39.0 以上以上, ,但波动但波动幅度大幅度大,24,24小时体温差在小时体温差在1.01.0以以上。最低仍高于正常水平。上。最低仍
4、高于正常水平。常见于败血症、风湿热(3)间歇热高热与正常体温交替，有规律地反复出现，间歇为数小时、1天、2天常见于疟疾9/17/20248(4)(4)(4)(4)不规则热不规则热不规则热不规则热 体温在一天内变化不规则体温在一天内变化不规则, , 持续时间不定持续时间不定常见于流行性感冒、肿瘤性发热4、高热病人的观察及护理(1)观察T、P、R、Bp及面色等测量：一次/6小时，体温恢复正常三天后二次/曰(2)保暖(3)降温物理降温39.0头部冷敷39.5酒精擦浴无论采取药物或物理降温,均应30分钟后测体温一次9/17/20249(4)(4)(4)(4)补充营养和水份补充营养和水份补充营养和水份补
5、充营养和水份(6)(6)去除导致发烧的原因去除导致发烧的原因(5)口腔护理和皮肤清洁(7)卧床休息与心理护理，安全护理，饮食护理(二)体温过低体温在35.0以下常见于:早产儿、休克、全身衰竭的危重病人护理(1)密切观察,做好抢救准备(2)设法提高室温24.0-26.0为宜(3)采取相应保暖措施9/17/202410饮食护理：饮食护理：n n鼓励患者进食营养丰富易消化的清淡流质、半流质，要求低脂、高蛋白、高维生素且能促进食欲，少量多餐。9/17/202411玻璃体温计玻璃体温计9/17/202412体温计的消毒与检测体温计的消毒与检测n n1体温计的消毒n n2体温计的检查将9/17/20241
6、3测量体温的操作步骤测量体温的操作步骤n n评估：1.核对姓名、床号2.解释测量体温的目的，方法以及需要患者配合的注意事项。3.根据患者的实际情况，选择测量部位部位。9/17/202414n n4.根据测量部位的不同，请患者在测量体温前30min避免下列相应的活动：进食、喝水、热敷、洗澡、灌肠及剧烈运动。9/17/202415n n用物准备:消毒过的体温计若干支（置于体温计盒内），消毒纱布(1或 2),记录本，笔，秒表，弯盘，如测肛温备卫生纸、润滑剂、棉签9/17/202416n n步骤:n n核对姓名、床号n n检查是否甩到35以下n n根据病情选择测量方法:测量口温.腋温.肛温9/17/2
7、02417口温测量部位:舌下热窝9/17/202418n n口表水银端放于口表水银端放于舌下热窝舌下热窝处处n n嘱病人闭口，勿用牙咬体温表嘱病人闭口，勿用牙咬体温表n n3 3分钟后取出分钟后取出9/17/202419腋温腋温n n用纱布擦干一侧腋下n n将体温表水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤n n嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计n n5-10分取出9/17/2024209/17/2024219/17/202422肛温肛温n n体位n n润滑 大约在汞槽以上2.5cmn n插入长度：成人3.5cm，儿童2.5cm，婴幼儿1.5cmn n时间:3分钟n n取出体温计后为患者擦净肛门9/17/20242
8、3n n取出体温计后，用消毒液纱布擦拭（肛表用卫生纸擦拭）n n读数、记录n n给患者取舒适体位n n消毒体温计（0.5%的过氧乙酸浸泡两次，每次30min）9/17/202424注意事项n n甩表时用腕部力量,不能触及他物,防撞碎;切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮,防爆裂.n n精神异常,昏迷,婴幼儿,口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者,不宜用口腔测温,刚进食或面颊部热敷或冷敷者,剧烈运动、洗澡者，应间隔30分钟后测温.n n腹泻,直肠或肛门手术病人不可由直肠测温.坐浴或灌肠后须30分钟后测温.9/17/202425n n发现体温与病情不相符合时可在床边监督测量必要时作肛温和口温对照复查n
9、 n 如病人不慎咬破体温计,应立即清除玻璃碎屑，口服大量蛋白水或牛奶,在不影响病情的情况下,给服大量韭菜等粗纤维食物.n n为婴幼儿,重病人测体温时,护士应守护在旁.9/17/202426二脉搏的观察与护理二脉搏的观察与护理n n1脉搏的产生主要由于心脏的舒缩及动脉管壁的弹性。n n2正常脉搏，正常情况下与心率一致，安静状态下成人60-100次/分n n3生理变化年龄，性别，体型，情绪，活动，药物，9/17/202427异常脉搏的观察与护理异常脉搏的观察与护理n n脉率异常脉率异常n n 心动过缓，安静状态下，成人小于心动过缓，安静状态下，成人小于6060次次/ /分分n n心动过速度心动过速
10、度 安静状态下，成人大于安静状态下，成人大于100100次次/ /分分n n节律异常节律异常n n间歇脉：规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次，间歇脉：规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次，脉搏发生不规律或不规则，如心肌病、心肌梗死、脉搏发生不规律或不规则，如心肌病、心肌梗死、洋地黄中毒等。洋地黄中毒等。9/17/202428n n脉搏短绌：脉率小于心率，脉搏完全不规则。多见于心房颤动者。测量方法？3强弱异常洪脉：脉压差大，脉搏强大，极易触诊。多见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全细脉：脉压差小，脉搏弱，多见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄。9/17/202429n n交替脉：出现强弱交替的脉搏。见于高血压性
11、心脏病，心肌梗塞等。n n水冲脉：出现脉搏骤降骤起，急促有力，见于甲亢、主动脉瓣关闭不全n n奇脉;在吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包积液、缩窄性心包炎，心包填塞。9/17/202430测量脉搏、呼吸的操作步骤测量脉搏、呼吸的操作步骤 评估: : 1.核对姓名、床号 2.解释测量脉搏、呼吸的目的。 3.患者有无影响脉博测量的因素:如剧烈活动.紧张.恐惧.哭闹等，若存在上述现象，应让患者休息15-30min再行测量。 9/17/202431实验用物实验用物:秒表、记录本、笔、（听诊器）9/17/202432步骤步骤步骤步骤 测量脉搏测量脉搏测量脉搏测量脉搏 1. 1. 仰卧位时使患者近侧手臂放
12、于舒适位置仰卧位时使患者近侧手臂放于舒适位置 2. 2.腕部伸展、手掌向下腕部伸展、手掌向下 3. 3. 将将食食指指、中中指指、无无名名指指的的指指端端按按在在桡桡动动脉脉的的表面表面 4. 4.一般病人测一般病人测3030秒，将测得的脉率乘以秒，将测得的脉率乘以2 29/17/202433测量呼吸测量呼吸n n1.将测量脉搏的手仍按在患者手腕上n n2.观察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸为一次n n3.计数半分钟，将测得的呼吸次数乘以2，呼吸不规则及婴儿要数一分钟9/17/202434n n记录n n安置好患者9/17/202435n n4.向患者及家属解释测量血压的目的和过程，以及需要患者
13、配合的地方。9/17/202436n n血压的正常值血压的正常值n n生理变化：年龄，性别，昼夜节律，运动，环境，生理变化：年龄，性别，昼夜节律，运动，环境，体型，体位，情绪，个体差异。右侧高于左侧体型，体位，情绪，个体差异。右侧高于左侧10-10-20mmHg20mmHg，因为右侧肱动脉来自于主动脉弓的第，因为右侧肱动脉来自于主动脉弓的第一大分支无名动脉，左侧来自于主动脉弓的第三一大分支无名动脉，左侧来自于主动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉。下肢高于上肢大分支左锁骨下动脉。下肢高于上肢20-40mmHg20-40mmHg。9/17/202437测量血压测量血压实验用物实验用物血压计，听诊器，记
14、录本，笔9/17/202438步骤步骤1.病人取坐位或仰卧位，手臂、心脏、血压计病人取坐位或仰卧位，手臂、心脏、血压计应在同一水平，即坐位时肱动脉平应在同一水平，即坐位时肱动脉平第四肋第四肋间间，卧位时肱动，卧位时肱动脉平腋中线脉平腋中线。卷衣袖露出。卷衣袖露出一侧上臂，必要时脱袖，以免袖口太紧而一侧上臂，必要时脱袖，以免袖口太紧而影响血压的测量值。伸直肘部，手掌向上。影响血压的测量值。伸直肘部，手掌向上。9/17/202439 2.2.放平血压计，开启开关，将袖带的气袋中放平血压计，开启开关，将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝肘窝2 2
15、3 3厘米，松紧度以插入厘米，松紧度以插入1 1指为宜。指为宜。 3. 3. 戴好听诊器，先触及肱动脉的搏动，再戴好听诊器，先触及肱动脉的搏动，再将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭将听诊器的胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭压力活门，充气至肱动脉搏动音消失，再压力活门，充气至肱动脉搏动音消失，再加压加压2.672.674.0kPa4.0kPa（202030 mmHg 30 mmHg ）。）。9/17/202440 4. 4. 缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致。缓慢均匀放气，视线与水银面保持一致。当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为收缩压；随后动脉搏动音逐
16、渐增示刻度为收缩压；随后动脉搏动音逐渐增强，直到动脉搏动音突然减弱或消失时，强，直到动脉搏动音突然减弱或消失时，汞柱此时所示刻度为舒张压。汞柱此时所示刻度为舒张压。9/17/202441 5. 5. 测毕，解去袖带，驱除余气，关闭压力测毕，解去袖带，驱除余气，关闭压力活门，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖活门，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖向右倾斜向右倾斜4545，使水银回流入水银槽内，使水银回流入水银槽内，关闭水银槽开关。关闭水银槽开关。9/17/202442注意事项1.测血压时位置,血压的”0”点应和肱动脉.心脏处在同一水平,坐位时肱动脉平第四肋骨,卧位时齐腋中线;9/17/2024432.
17、发现血压听不清或异常时应重复测,驱尽袖带内气体,汞柱降至“0”.稍待片刻再测量听准为止.3.对要求密切观察血压的病人应尽量做到“四定”: 定定时时间间. .定定部部位位. .定定体体位位. .定定血血压压计计;利于病人的监护.4.偏瘫病人应在健侧手臂上测量血压9/17/2024444.关于舒张压的指标按WHO规定,以动脉音消失为舒张压,若出现变音，变音和失音之 间 有 差 异 时 ， 应 记 录 两 个 读 数:140/9080mmHg5.血压计要定期检查保持准确性,防止水银不足造成误差,用后要平放,不可倒置,关闭水银槽开关时，将血压计盒盖向右倾斜45，使水银回流入水银槽内，袖带气放尽平卷放入
18、盒内,要轻关避免玻璃管压碎.9/17/202445呼吸的观察与护理呼吸的观察与护理n n1机体与外界环境进行气体交换的过程，称为呼吸。n n正常成人安静状态下每分钟16-20次/分n n生理变化：年龄、性别、运动、情绪、其他。（环境温度或海拔）9/17/202446异常呼吸的观察异常呼吸的观察n n呼吸过速，超过24次/分，一般体温每升高1，呼吸频率增加3-4次/分。n n呼吸过慢，低于10次/分，见于麻醉或镇静剂过量。n n2深度异常n n呼吸过度：呼吸的深度增加但有规则n n呼吸浅快：呼吸浅表而不规则9/17/202447n n呼吸困难：由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称呼
19、吸困难：由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难。为呼吸困难。n n节律异常节律异常n n潮式呼吸：呼吸由浅慢到深快，再由深快到浅慢，经过一段时间的呼潮式呼吸：呼吸由浅慢到深快，再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停，再开始又一次如上的周期性呼吸，周而复始像潮水涨退样的吸暂停，再开始又一次如上的周期性呼吸，周而复始像潮水涨退样的呼吸节律。呼吸节律。n n间停呼吸：有规律的呼吸几次，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又间停呼吸：有规律的呼吸几次，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸。如如反复交替。开始呼吸。如如反复交替。n n点头呼吸点头呼吸 ：在呼吸时，头随呼吸上下移动，患
20、者已处于昏迷状态，是：在呼吸时，头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭的表现。呼吸中枢衰竭的表现。n n叹气式呼吸叹气式呼吸; ;9/17/202448异常呼吸异常呼吸n n蝉鸣样呼吸n n鼾声呼吸n n形式异常9/17/202449促进呼吸功能的护理技术促进呼吸功能的护理技术n n一清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅n n叩击与震颤n n体位引流n n有效咳嗽n n湿化和雾化n n吸痰9/17/202450吸痰的指针及并发症吸痰的指针及并发症n n1吸痰指针n n2吸痰并发症n n3负压调节：成人300-400mmHg，（0.04-0.053MPa);小儿250-300mmHg（0.033-0.04MPa)9/17/202451二二 氧气吸入疗法氧气吸入疗法n n1如何合理氧疗n n2氧疗的并发症n n3给氧的操作及注意事项9/17/202452复习题:1、说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、生理变化及脉搏、呼吸异常的评估2、解释发热、稽留热、弛张热、间歇热、体温过低、脉搏、血压、高血压、呼吸困难。3、正确判断发热的程度、热型及发热的三个过程4、阐述高热和体温过低病人的护理5、正确叙述促进呼吸功能的护理措施。9/17/202453
