CRRT静脉穿刺置管术课件

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1、CRRT操作过程中的相关(xinggun)(xinggun)问题第一页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容n n深静脉深静脉(jngmi)(jngmi)置管术置管术n n透析处方的设置透析处方的设置n n透析并发症及其处理透析并发症及其处理第二页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术深静脉深静脉(jngmi)(jngmi)置管术置管术第三页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术 适应证适应证治疗治疗治疗治疗 a. a. 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b. b. 长期输液治疗长期输液治疗 c

2、. c. 大量、快速扩容大量、快速扩容(ku rn)(ku rn)通道通道 d. d. 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e. e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. f. 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术第四页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术监测监测监测监测 a. a. 危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行CVPCVP监测监测 b. Swan-Ganz b. Swan-Ganz导管监测导管监测 c. c. 心导管检查明确诊断心导管检查明确诊断急救急救急救急救(jji)(jji)(jji)(jji) a. a. 放置起

3、搏器电极放置起搏器电极 b. b. 急救用药急救用药第五页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术禁忌证禁忌证* 广泛上腔静脉系统血栓广泛上腔静脉系统血栓(xushun)(xushun)形成形成* * 穿刺局部有感染穿刺局部有感染* * 凝血功能障碍凝血功能障碍* * 不合作，燥动不安病人不合作，燥动不安病人第六页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术穿刺(chunc)(chunc)部位* * 颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺(chunc)(chunc)(chunc)(chunc)置管术置管术* * 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术* * 股静脉穿刺置管术

4、股静脉穿刺置管术 第七页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术 颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术第八页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术 解剖解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)特征特征* *颈颈内内静静脉脉: :起起始始于于颅颅底底颈颈静静脉脉孔孔，形形成成颈颈动动脉脉鞘鞘，全全程由程由SCMSCM覆盖覆盖 上段上段上段上段位于位于SCMSCM内侧，颈内动脉后方内侧，颈内动脉后方 中段中段中段中段位于位于SCMSCM前缘下面，颈总动脉后外侧前缘下面，颈总动脉后外侧 下下下下段段段段位位于于SCMSCM

5、胸胸骨骨头头与与锁锁骨骨头头之之间间的的三三角角间间隙隙内内，颈颈总总动动脉前外方脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCVSCVSCVSCV汇合汇合汇合汇合(huh)(huh)(huh)(huh)成无名静脉成无名静脉成无名静脉成无名静脉第九页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术第十页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术选择选择RIJVRIJV穿刺优于穿刺优于LIJVLIJV a.RIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. b.右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧(zu c

6、)(zu c) c. c.右侧无胸导管右侧无胸导管第十一页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术穿穿 刺刺 法法前路法前路法前路法前路法定位：定位：定位：定位：a.SCMa.SCM前前缘缘向向内内推推开开颈颈总总动动脉脉，SCMSCM中中点点（即即喉喉结结/ /甲甲状状软软骨骨上上缘缘水水平）平）b.b.颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧(wi c)(wi c)旁开旁开0.5-1cm0.5-1cm。进进进进针针针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈30-4530-45，针针尖尖指指向向同同侧侧乳乳头头, ,方方向向为向下、向外、向后，自

7、为向下、向外、向后，自SCMSCM中段后面进入中段后面进入IJVIJV第十二页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术中路法：中路法：定位：定位：定位：定位：a.SCMa.SCM三三角角的的顶顶端端作作为为穿穿刺刺点点约约距距锁锁骨骨上上缘缘2-2-3 3横指横指b.b.颈总动脉前外侧颈总动脉前外侧进进进进针针针针(jn (jn (jn (jn zhn)zhn)zhn)zhn)：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈3030角角，紧紧靠靠SCMSCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。第十三页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术后

8、路法：后路法：定定定定位位位位：SCMSCM外外侧侧缘缘中中、下下1 13 3交交点点作作为为(zuwi)(zuwi)进进针针点（锁骨上缘点（锁骨上缘2323横指）横指）进进进进针针针针：针针干干呈呈水水平平位位，在在SCMSCM的的深深部部，指指向向胸胸骨骨柄上窝。柄上窝。第十四页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术第十五页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术股静脉股静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术第十六页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术解剖解剖(jipu)(jipu)特点特

9、点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下腹股沟韧带下1.5-2cm1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志股动脉搏动容易触及，定位标志(biozh)(biozh)明确，与之伴明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第十七页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术第十八页，共五十七页。CRRTCRRT

10、静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术穿刺方法穿刺方法穿刺方法穿刺方法定位：定位：定位：定位： 在大腿根部腹股沟韧带下方在大腿根部腹股沟韧带下方(xi fn)(xi fn)2cm2cm，与股动脉同与股动脉同行，位于动脉的内侧行，位于动脉的内侧0.5-1cm0.5-1cm进针：进针：进针：进针： 针干与皮肤冠状面呈针干与皮肤冠状面呈30-4530-45，针尖指向肚脐。，针尖指向肚脐。第十九页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术 操作方法操作方法* *物品准备物品准备物品准备物品准备a.a.静脉穿刺静脉穿刺(chunc)(chunc)包、手套包、手套、消毒用品、注射器、消毒用品、注射器

11、、生理盐水（含肝素）、局麻药生理盐水（含肝素）、局麻药b.b.深静脉套管深静脉套管* *备皮备皮* *体位体位体位体位a.a.去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧b.b.肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位10-1510-15C.C.穿刺侧大腿外展、外旋穿刺侧大腿外展、外旋30-4530-45第二十页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术* *消毒、铺巾消毒、铺巾消毒、铺巾消毒、铺巾* *局麻定位局麻定位a.2a.2利多卡因利多卡因3-4ml3-4mlb.b.试穿，探明位置、方位和深度试穿，探明位置、方位和深度* *穿刺置管穿刺置管穿刺置管穿刺置管a.a.穿

12、刺路径，保持穿刺路径，保持(boch)(boch)负压负压b.b.进进入入静静脉脉，突突破破感感，回回血血通通畅畅，呈呈暗暗红红色色，压压力力不不高高第二十一页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术c.c.置置导导引引钢钢丝丝，用用力力适适当当，无无阻阻力力，深深浅浅合合适适，不不能能用用力外拔力外拔d.d.外套管，捻转前进，扩管有度（约进外套管，捻转前进，扩管有度（约进1/31/3）e.e.置置导导管管（动动脉脉端端关关闭闭，静静脉脉端端开开放放，导导引引钢钢丝丝从从静静脉脉端导出，端导出，切记抓牢导丝切记抓牢导丝）f.f.拔除导引钢丝拔除导引钢丝e.e.用注射器排空空气

13、后注入用注射器排空空气后注入(zh r)(zh r)肝素生理盐水封管肝素生理盐水封管* *缝线、固定缝线、固定第二十二页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术 并发症并发症1.1.误穿动脉：误穿动脉：误穿动脉：误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5-23%4.5-23%n n原因原因原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构、吡邻关系不清：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构、吡邻关系不清n n处理：处理：处理：处理： a.a.立立即即拔拔针针，指指压压5-10min5-10min，否否则则可可发发生生血血肿肿，如如误误穿穿入入颈颈内内动动脉脉

14、则需局部有效按压则需局部有效按压2020分钟分钟 b.b.若若伴伴有有胸胸膜膜(xingm)(xingm)刺刺破破，胸胸膜膜(xingm)(xingm)腔腔负负压压作作用用，形形成成血血胸胸，肝肝素素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎化、凝血功能障碍病人应特别谨慎第二十三页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术2 2 2 2气胸：气胸：气胸：气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨常见的并发症，大多发生经锁骨(sug)(sug)下或锁骨下或锁骨(sug)(sug)下凹切迹穿刺病人，下凹切迹穿刺病人，0.5-5%0.5-5%* *原因：原因：原因：原因： a. a.操作操作(cozu)

15、(cozu)技术不熟练；技术不熟练； b. b.病人不配合，烦燥不安病人不配合，烦燥不安 c. c.胸廓畸形，胸膜有粘连胸廓畸形，胸膜有粘连第二十四页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术3 3 3 3气栓：气栓：气栓：气栓：少见少见(sho jin)(sho jin)，但可致命，但可致命* *原因：原因：原因：原因：a.a.穿穿刺刺过过程程中中，只只要要按按操操作作(cozu)(cozu)常常规规，发发生生的的可可能能极极小小b.b.导管接头脱开，占气栓发生率的导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%71-93%* *表现：表现：表现：表现：a.a.突发呼吸困难突发呼吸困

16、难b.b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧右室流出道阻塞，缺血、缺氧 第二十五页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术* *诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：a.a.应应与与心心律律失失常常，大大面面积积肺肺栓栓塞塞，急急性性心心梗梗，心心包包填填塞塞区区别别b.b.心尖部可闻及水轮样杂音心尖部可闻及水轮样杂音c.c.超声波检查有助于诊断超声波检查有助于诊断* *处理：处理：处理：处理：a.a.左侧头低位，通过导管抽吸空气左侧头低位，通过导管抽吸空气b.b.经皮行右室穿刺抽气经皮行右室穿刺抽气c.c.急诊行体外循环急诊行体外循环第二

17、十六页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术4 4 4 4心包心包心包心包(xnbo)(xnbo)(xnbo)(xnbo)填塞填塞填塞填塞：不常见，国外：不常见，国外3434例中死亡率为例中死亡率为7070，好发于，好发于右房右房4444，右室，右室3636* *原因：原因：原因：原因：a.a.置管过深置管过深b.b.导管质地较硬，不光滑，钝圆导管质地较硬，不光滑，钝圆c.c.心脏原有病理性改变心脏原有病理性改变* *表现：表现：表现：表现：a.a.突突发发紫紫绀绀，颈颈静静脉脉怒怒张张，恶恶心心，胸胸骨骨(xingg(xingg ) )后后疼疼痛，呼吸困难痛，呼吸困难b.

18、b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远第二十七页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术* *急救：急救：急救：急救：a.a.立即中止经深静脉导管注输立即中止经深静脉导管注输b.b.将将CVCCVC输注器的高度降至低于病人心脏水平输注器的高度降至低于病人心脏水平c.c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压(jin y)(jin y)* *预防：预防：预防：预防：a.a.选用质软，硬度适当的导管选用质软，硬度适当的导管b.b.置管不宜过深置管不宜过深(12-14cm

19、)(12-14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.c.防止导管移动，固定确切防止导管移动，固定确切d.d.注注意意观观察察导导管管回回血血情情况况，当当测测压压水水平平面面不不随随呼呼吸吸波波动动或或显显著著异异常常，或或发发生生房房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。第二十八页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术5 5 5 5感染：感染：感染：感染：* *原因：原因：原因：原因：a.a.无无菌菌操操作作技技术术；b.b.病病人人全全身身状状况况，机机体体抵抵抗抗力力；c.c.导导管管留留置

20、置时时间间(shjin)(shjin)及及无无菌菌护护理理；d.d.局局部部组组织织损损伤伤、血血肿肿、感感染灶；染灶；e.e.输液种类：高营养液输液种类：高营养液* *表现：表现：表现：表现：a.a.出出现现不不能能解解释释的的寒寒战战、发发热热；b.b.局局部部压压痛痛和和炎炎症症反反应应；c.c.白细胞数增高，血培养确诊白细胞数增高，血培养确诊* *处理：处理：处理：处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗第二十九页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术* *预防：预防：预防：预防：a.a.严严格格无无菌菌操操作

21、作，每每隔隔24h24h更更换换全全套套输输液液装装置置，放放置置细细菌菌过滤器，滤孔过滤器，滤孔0.45um0.45umb.b.导管留置时间不宜过长导管留置时间不宜过长c.c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料d.d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者保持局部周围干净，尤其股静脉置管者e.e.增强全身增强全身(qun shn)(qun shn)机体抵抗力机体抵抗力第三十页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术6 6 6 6神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)和淋巴管损伤和淋巴管损伤和

22、淋巴管损伤和淋巴管损伤* *原因原因原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)：颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神经颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神经* *表现表现表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动* *处理：处理：处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJVIJV与与SCVSCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸第三十一页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术深静脉深静

23、脉(jngmi)(jngmi)置管的护理置管的护理1 1、严格无菌操作，戴无菌手套。、严格无菌操作，戴无菌手套。a a、口罩：在导管的连接和封管过程中，操作人员和患者都必须戴口、口罩：在导管的连接和封管过程中，操作人员和患者都必须戴口罩，避免呼出的气流直接吹向裸露的导管口。罩，避免呼出的气流直接吹向裸露的导管口。b b、静脉导管口的保护：肝素帽或注射器应始终连接在导管腔上或、静脉导管口的保护：肝素帽或注射器应始终连接在导管腔上或导管腔内，导管腔和导管口始终都不暴露于空气中，保持导管导管腔内，导管腔和导管口始终都不暴露于空气中，保持导管连接部位下的干净区域，导管腔必须保持无菌连接部位下的干净区域

24、，导管腔必须保持无菌。c c、每次透析前，肝素帽与导管末端连接处用聚维酮碘纱布擦拭并、每次透析前，肝素帽与导管末端连接处用聚维酮碘纱布擦拭并包裹消毒包裹消毒3 35 5分钟后，打开肝素帽，用无菌注射器将导管双腔分钟后，打开肝素帽，用无菌注射器将导管双腔内的肝素和残血抽吸废弃。双腔导管堵塞抽吸不畅时切忌硬推，内的肝素和残血抽吸废弃。双腔导管堵塞抽吸不畅时切忌硬推，以防血栓进入血管内。处理：尿激酶以防血栓进入血管内。处理：尿激酶5 5万万u/4mlu/4ml，根据动静脉管，根据动静脉管(mi un)(mi un)腔的容量分别注入双腔导管后，封管腔的容量分别注入双腔导管后，封管3030分钟，待凝血块

25、分钟，待凝血块溶解松动后再抽吸废弃，通畅后启用。溶解松动后再抽吸废弃，通畅后启用。 溶栓效果不好时，须拔除透析导管，重新建立血管通路。溶栓效果不好时，须拔除透析导管，重新建立血管通路。第三十二页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术d d、每次透析后，用聚维酮碘纱布擦拭并包裹导管突口或管路连、每次透析后，用聚维酮碘纱布擦拭并包裹导管突口或管路连接器接器3-53-5分钟，待干后再分离动脉分钟，待干后再分离动脉(dngmi)(dngmi)血路管回血，动脉血路管回血，动脉(dngmi)(dngmi)导管末端外口消毒后，用生理盐水导管末端外口消毒后，用生理盐水5 510ml10ml

26、快速注入导快速注入导管，使导管内的血液全部回入体内，然后用管，使导管内的血液全部回入体内，然后用100010005000U/ml5000U/ml的的肝素根据导管腔的容量注入导管内，边注边夹导管夹，使导管肝素根据导管腔的容量注入导管内，边注边夹导管夹，使导管内充满肝素，导管末端用肝素帽封闭。待回血完毕后，用上述内充满肝素，导管末端用肝素帽封闭。待回血完毕后，用上述方法封闭导管静脉端，再用无菌纱布包扎备用。导管外敷无菌方法封闭导管静脉端，再用无菌纱布包扎备用。导管外敷无菌的干燥辅料。尽量避免使用不透气的透明薄膜敷料，因潮湿更的干燥辅料。尽量避免使用不透气的透明薄膜敷料，因潮湿更容易在导管外口处形成

27、细菌菌落。容易在导管外口处形成细菌菌落。 第三十三页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术2 2、透析间期不用透析导管、透析间期不用透析导管(dogun)(dogun)做输液、输血、采血用。做输液、输血、采血用。3 3、严密观察导管入口处的皮肤情况，每次透析结束按常规消毒后更换干、严密观察导管入口处的皮肤情况，每次透析结束按常规消毒后更换干燥的无菌辅料。燥的无菌辅料。 a. a.如穿刺点红肿有脓性分泌物，应及时拔除导管，同时将导管内液体送如穿刺点红肿有脓性分泌物，应及时拔除导管，同时将导管内液体送细菌培养。细菌培养。 b. b.导管入口处有出血、渗血，应及时消毒处理并更换干

28、燥的无菌导管入口处有出血、渗血，应及时消毒处理并更换干燥的无菌辅料，局部加压止血辅料，局部加压止血 ，若是颈内静脉插管，加压时须注意力，若是颈内静脉插管，加压时须注意力度适中，并严密监测患者的生命体征。度适中，并严密监测患者的生命体征。 c. c.导管如有滑脱，切忌再重新送入血管。导管如有滑脱，切忌再重新送入血管。4 4、注意观察插管肢体的皮肤温度、色泽及肿胀程度，如有异常、注意观察插管肢体的皮肤温度、色泽及肿胀程度，如有异常及时处理。及时处理。5 5、患者有不明原因的发热，排除其他因素后，应立即拔除导管，、患者有不明原因的发热，排除其他因素后，应立即拔除导管，导管尖端及残液做细菌培养。同时合

29、理使用抗生素，及时控制导管尖端及残液做细菌培养。同时合理使用抗生素，及时控制感染。感染。第三十四页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术透析处方透析处方(chfng)(chfng)的设置的设置第三十五页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术脱水为主？清除溶质为主？脱水+ 溶质清除？强调个体化不同方法有机组合(zh)(zh)方案的及时调整透析模式透析模式(msh)(msh)的选择的选择 第三十六页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术n n主要清除水主要清除水 单纯滤过单纯滤过 * * 急性左心衰、需大量补液急性左心衰、需大量补液n n

30、有严重高钾血症、存在有严重高钾血症、存在(cnzi)(cnzi)高分解代谢状态高分解代谢状态 加做透析加做透析/ / 高容量滤过高容量滤过 * * 及时清除坏死组织，适当的营养供给及时清除坏死组织，适当的营养供给n n有低血压有低血压 注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤过过 * * 输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注n n无低血压无低血压 加大血流量至加大血流量至150-200 ml/min150-200 ml/min，缩短治疗时间，缩短治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血者尤其具有高危出血倾向及活动性出血者第三十七页，

31、共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术改良改良改良改良PORTPORTPORTPORT配方配方配方配方A A液：等渗盐水液：等渗盐水3000ml+3000ml+灭菌用注射用水灭菌用注射用水1000ml+10%1000ml+10%氯化钙氯化钙10ml+50%10ml+50%硫酸镁硫酸镁1.6ml1.6mlB B液：液：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250mlA/BA/B液不能混合，但可在体外循环中同步输入液不能混合，但可在体外循环中同步输入最终离子浓度为：最终离子浓度为：钠离子钠离子143mmol/L 143mmol/L 氯离子氯离子112mmol/L 112mmol/L

32、碳酸氢根碳酸氢根34.8mmol/L34.8mmol/L钙离子钙离子2.11mmol/L 2.11mmol/L 镁离子镁离子1.56mmol/L 1.56mmol/L 根据需要根据需要(xyo)(xyo)加入加入10%KCL10%KCL 此此配配方方含含钠钠量量较较高高，是是考考虑虑到到全全静静脉脉营营养养液液中中钠钠离离子子含含量量偏偏低低的的缘缘故故。必必要要时时可可将将1000ml1000ml等等渗渗盐盐水水换换成成0.450.45盐盐水水，钠钠可可降降低低19mmol19mmolL L。置换置换(zhhun)(zhhun)液的配置液的配置第三十八页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺

33、置管术静脉穿刺置管术CRRTCRRT的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)剂量剂量n n目前认为传统或标准剂量目前认为传统或标准剂量(jling)(jling)（20-35ml/kg.h20-35ml/kg.h）是较合适）是较合适的治疗剂量的治疗剂量(jling)(jling)n n大剂量大剂量CRRTCRRT改善危重症患者预后的证据不足，甚至可改善危重症患者预后的证据不足，甚至可能存在负面影响能存在负面影响n n在确定治疗剂量时还应该考虑多种因素如酸碱、电解质平在确定治疗剂量时还应该考虑多种因素如酸碱、电解质平衡、血管内外容量的控制、体温调节、药物清除和营养补衡

34、、血管内外容量的控制、体温调节、药物清除和营养补充充第三十九页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术透析时血流量及超滤率的设置透析时血流量及超滤率的设置(shzh)(shzh)n n血液透析时血流量一般定在血液透析时血流量一般定在200300ml/min200300ml/min；n nCRRTCRRT时血流量宜较低，可在时血流量宜较低，可在160200ml/min.160200ml/min.n n超滤率需根据超滤率需根据(gnj)(gnj)患者容量负荷及血压等多种因素决定。患者容量负荷及血压等多种因素决定。第四十页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术正

35、确正确(zhngqu)(zhngqu)的肝素预冲、抗凝技术的肝素预冲、抗凝技术n n常规：先生理盐水常规：先生理盐水+ +肝素预冲，使肝素吸附在过滤器膜肝素预冲，使肝素吸附在过滤器膜上。肝素首剂上。肝素首剂10-20U/kg10-20U/kg，每小时，每小时(xiosh)(xiosh)3-15U/kg3-15U/kg维持。维持。使使ACTACT在在180-240180-240秒（正常秒（正常ACTACT为为120-150120-150秒）。秒）。n n对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法。对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法。n n对高危出血倾向患者，可用无肝素法或枸橼酸抗凝对

36、高危出血倾向患者，可用无肝素法或枸橼酸抗凝第四十一页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术无肝素无肝素(n s)(n s)透析透析1. 1. 用含用含3000U/L3000U/L的生理盐水冲洗和浸泡透析管路及透析器，使肝素的生理盐水冲洗和浸泡透析管路及透析器，使肝素覆盖于管路和透析膜表面，以减少血栓形成。覆盖于管路和透析膜表面，以减少血栓形成。2. 2. 为防止肝素进入体内，透前使用不含肝素的生理盐水冲洗透析管为防止肝素进入体内，透前使用不含肝素的生理盐水冲洗透析管路和透析器。路和透析器。3. 3. 尽可能设置高的血流量，至少为尽可能设置高的血流量，至少为250300ml/

37、min250300ml/min以上，可防止以上，可防止血液凝固。血液凝固。4. 4. 一般在一般在15301530分钟用生理盐水分钟用生理盐水100200ml100200ml迅速冲洗透析器一次。迅速冲洗透析器一次。定时冲洗的目的是检测中空纤维透析器是否凝血，也可减少透析器定时冲洗的目的是检测中空纤维透析器是否凝血，也可减少透析器凝血的发生。但应注意凝血的发生。但应注意(zh y)(zh y)调整脱水量，以维持容量平衡。调整脱水量，以维持容量平衡。第四十二页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术肝素肝素(n s)(n s)的主要副作用及处理的主要副作用及处理 1.1.出血：可

38、予鱼精蛋白进行中和，其剂量出血：可予鱼精蛋白进行中和，其剂量(jling)(jling)为透析时肝素总量的为透析时肝素总量的50%50%，加入生理盐水，加入生理盐水20ml20ml中缓慢静脉推住，由于鱼精蛋白的半衰期中缓慢静脉推住，由于鱼精蛋白的半衰期短于肝素，可能会再次出血，此时应追加已经推住剂量短于肝素，可能会再次出血，此时应追加已经推住剂量(jling)(jling)50%50%的的鱼精蛋白。鱼精蛋白。2.2.肝素导致的血小板减少症（肝素导致的血小板减少症（HITHIT）：多见于长期维持性血液透析的）：多见于长期维持性血液透析的患者，约占血透患者的患者，约占血透患者的65-70%65-7

39、0%，血小板计数减少，血小板计数减少50%50%，换用低，换用低分子肝素有可能改善，但对严重的血小板减少，则应及时输用单采分子肝素有可能改善，但对严重的血小板减少，则应及时输用单采新鲜血小板新鲜血小板3.3.过敏反应过敏反应4.4.脂代谢紊乱脂代谢紊乱5.5.骨质疏松骨质疏松6.6.脱发、皮肤坏死脱发、皮肤坏死第四十三页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术透析过程透析过程(guchng)(guchng)中的并发症及处理中的并发症及处理第四十四页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术血液血液(xuy)(xuy)透析过程中的急性并发症透析过程中的急性并发症

40、n n失衡综合征失衡综合征n n心血管并发症（低血压、心力衰竭、心包炎、高血压、心血管并发症（低血压、心力衰竭、心包炎、高血压、脑出血、严重心律失常、心搏骤停）脑出血、严重心律失常、心搏骤停）n n首用综合征首用综合征n n急性溶血急性溶血n n出血出血n n空气空气(kngq)(kngq)栓塞栓塞n n发热发热n n肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛n n腹痛腹痛n n急性听力和视力丧失急性听力和视力丧失第四十五页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术失衡失衡(sh hn)(sh hn)(sh hn)(sh hn)综合征综合征n n透析过程中或结束后出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系

41、统的急性症状的透析过程中或结束后出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称总称(zn chn)(zn chn)。n n原因原因: : 透析治疗将血液中代谢产物迅速清除，但脑组织、脑脊液中尿素及透析治疗将血液中代谢产物迅速清除，但脑组织、脑脊液中尿素及 其物质其物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，造成水分受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，造成水分快速进入脑组织使颅压升高快速进入脑组织使颅压升高n n临床表现：临床表现： 轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。 中度：扑翼样震颤、

42、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。 重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。第四十六页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术n n 防治：防治： 立即立即(lj)(lj)给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射；给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射； 给予吸氧，镇静剂；给予吸氧，镇静剂； 缩短透析治疗时间，必要时中止透析；缩短透析治疗时间，必要时中止透析； 提高透析液钠离子浓度至提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L140-142mmol/L，必要时可升至，必要时可升至14

43、5mmol/L145mmol/L；伴严重低钠血症者（；伴严重低钠血症者（120mmol/L120mmol/L）不可使用）不可使用高钠透析，易发生高钠透析，易发生CPMCPM（中心性桥脑髓鞘溶解）（中心性桥脑髓鞘溶解）第四十七页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术透析性低血压透析性低血压n n常见原因：常见原因： 有效血容量减少；血管舒缩功能减弱；心脏功能减退；透析中进餐；有效血容量减少；血管舒缩功能减弱；心脏功能减退；透析中进餐； 透析液浓度过低；慢性微炎症及氧化应激；透析相关低氧血症透析液浓度过低；慢性微炎症及氧化应激；透析相关低氧血症n n典型的低血压表现有恶心、呕吐

44、、出汗典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗(ch hn)(ch hn)、面色苍白、呼吸困难、打哈欠、想、面色苍白、呼吸困难、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血压下降等。解大便、背后酸痛和血压下降等。n n预防：预防： 对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。 严重贫血患者严重贫血患者(Hb50g/L)(Hb50g/L)，透前开始输血，管路要预冲盐水。，透前开始输血，管路要预冲盐水。 对严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其它胶体液以维持其血浆渗透压。对严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其它胶体液以维持其血浆渗透压。 使用生物相容性好的透析膜，

45、主张碳酸氢盐透析。使用生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。 超滤量应控制在患者体重的超滤量应控制在患者体重的5%5%以内。以内。 注意透析前停服降压药物，改在透后服用。注意透析前停服降压药物，改在透后服用。 低温透析低温透析第四十八页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术透析中和透析后高血压透析中和透析后高血压n n原因：原因： 多为水钠潴留，故调整干体重非常重要多为水钠潴留，故调整干体重非常重要 （干体重是指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即（干体重是指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者

46、体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷(fh)(fh)增加，也无容量过低增加，也无容量过低的状态）的状态）n n防治：防治： 限制钠的摄入；限制钠的摄入； 透析液钠浓度控制在接近血钠水平，一般不高于透析液钠浓度控制在接近血钠水平，一般不高于140mmol/L140mmol/L； 调整超滤，必要时可行单纯超滤；调整超滤，必要时可行单纯超滤； 药物治疗：近期推荐药物治疗：近期推荐ACEI+ARBACEI+ARB方案；方案； 高频度透析。高频度透析。 第四十九页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术严重严重(ynzh

47、ng)(ynzhng)心律失常心律失常n n原因：常见于老年患者原因：常见于老年患者 血清钾、钙的变化血清钾、钙的变化 透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。n n防治措施：防治措施： 注意保持透析中电解质的相对稳定注意保持透析中电解质的相对稳定 防止急速脱水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌防止急速脱水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌(xnj)(xnj)损害的患者应特别注意损害的患者应特别注意 对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物 正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，正在使用洋地黄的

48、病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，根据心律紊乱发生的同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，根据心律紊乱发生的原因及时准确地给予有效的处理原因及时准确地给予有效的处理 第五十页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术首次使用首次使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)综合征的处理综合征的处理n n轻者不必轻者不必(bb)(bb)处理，症状可随透析逐渐消失处理，症状可随透析逐渐消失n n重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用

49、肾上腺素、抗组胺药和激素积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素n n预防：透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。若预防：透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。可复反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前预防性使用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前预防性使用地塞米松。用地塞米松。 第五十一页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术急性急性(jxng)(jxng)溶血溶血n n原因：原因：n n透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低透析

50、机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低n n输入不相容血型或抗体的血液输入不相容血型或抗体的血液n n透析膜破裂透析膜破裂n n临床表现：临床表现： 呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降n n防治：防治：l l立即关闭血泵，停止透析，夹住静脉管道，丢弃体外循环血液；立即关闭血泵，停止透析，夹住静脉管道，丢弃体外循环血液；l l去去除除(q (q ch)ch)病病因因，吸吸入入高高浓浓度度氧氧，静静注注皮皮质质激激素素，补补生生理理盐盐水水，输输洗洗涤涤红红细细胞，必要时行血浆置换治疗；胞，必要时

51、行血浆置换治疗；l l在纠正溶血原因后，严重高钾血症者可重新开始透析治疗；在纠正溶血原因后，严重高钾血症者可重新开始透析治疗；l l透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学试剂。透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学试剂。 第五十二页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术血液透析技术血液透析技术(jsh)(jsh)故障与意外故障与意外n n透析器（膜）破裂n n透析器凝血/出血n n透析液温度过高/过低n n硬水综合征高钙和高镁血症n n空气栓塞n n管路系统故障n n透析液成分配置(pizh)(pizh)错误第五十三页，共五十七页。CRRTC

52、RRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术透析器破损透析器破损(p sn)(p sn)n n透析器破膜 回血 更换透析器n n透析器外壳损坏 停机、回血、谨防(jnfng)(jnfng)气体回输 无菌操作更换透析器 第五十四页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术n n空气栓塞(shuns)(shuns)强调预防。一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。第五十五页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术谢谢 谢谢 ！第五十六页，共五十七页。CRRTCRRT静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术内容(nirng)总结CRRT操作过程中的相关问题。下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角(snjio)间隙内，颈总动脉前外方。a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。b.肩背部垫一薄枕，取头低位10-15。淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸。A液：等渗盐水3000ml+灭菌用注射用水1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml。调整超滤，必要时可行单纯超滤第五十七页，共五十七页。CRRT静脉穿刺置管术