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1、慢肾衰的一体化治疗慢肾衰的一体化治疗河北大学附属医院河北大学附属医院Affiliated Hospital Of Hebei University 1.慢性肾脏病和慢性肾衰竭的概念慢性肾脏病和慢性肾衰竭的概念2.慢性肾脏病和慢性肾衰竭的分期及临床意义慢性肾脏病和慢性肾衰竭的分期及临床意义3.慢性肾衰竭的流行病学概况慢性肾衰竭的流行病学概况4.影像慢性肾衰进展的因素影像慢性肾衰进展的因素5.慢性肾衰患者用药剂量的调整慢性肾衰患者用药剂量的调整6.慢性肾衰患者的非透析疗法慢性肾衰患者的非透析疗法7.慢性肾衰患者透析时机的把握慢性肾衰患者透析时机的把握8.腹膜腹膜透析透析的临床应用的临床应用内容：内
2、容： 美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会（National kidney foundation）肾脏病患）肾脏病患者病预后及生存质量（者病预后及生存质量（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）K/DOQI 指南提出：指南提出： 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）：）：肾损害肾损害3个月，有或无个月，有或无GFR降低。降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常：肾损害系指肾脏的结构或功能异常：肾脏病理形态学异常；肾脏病理形态学异常；血、尿成分异常或肾脏影像学异常；血、尿成分异常或肾脏影像学异常；GFR60ml/（min.1.73）达）达3个月以上，有或无肾损害
3、表现。个月以上，有或无肾损害表现。 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：）：是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所可逆性减退，直至功能丧失所表现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。组成的临床综合征。1. 概概 念念分期（国际通用分期标准）及临床意义分期（国际通用分期标准）及临床意义2.分期（国际通用分期标准及临床意义）分期（国际通用分期标准及临床意义）CKD3期：贫血、营养、钙磷代谢、甲旁腺功能监测；期：贫血、营养、钙磷代谢、甲旁腺功能监测；CKD4期：替代治疗准备。期：替代治疗准备。分期便于学术交流分期便于学
4、术交流国内CRF的分期及标准：CKD、CRF二者有相当大的重叠，二者有相当大的重叠，CKD包含包含CRF。v对于每个病人有一期发展到四期速度不相对于每个病人有一期发展到四期速度不相同，影响因素包括：同，影响因素包括：v1 1、年龄、年龄v2 2、原发疾病及控制程度、原发疾病及控制程度v3 3、是否有高血压和大量蛋白尿、是否有高血压和大量蛋白尿v4 4、病人的体力劳动、病人的体力劳动v5 5、频繁的感染、频繁的感染v6 6、用药史、用药史每个慢肾衰病人要了解其肾功能损伤的进展每个慢肾衰病人要了解其肾功能损伤的进展速度，给予个体化治疗。速度，给予个体化治疗。3.慢性肾衰竭的流行病学资料：慢性肾衰竭
5、的流行病学资料： 自自1980年，需替代治疗的年，需替代治疗的ESRD患者显著增加，患者显著增加，美国学者推测美国学者推测2010年年ESRD的发病率将以的发病率将以6%-7%的速的速度增加。度增加。 中国拥有中国拥有13亿人，但没有全国范围的发病率的流亿人，但没有全国范围的发病率的流行病学资料。行病学资料。 2007年北京市流调：年北京市流调：18岁以上的岁以上的 CKD患者占患者占13.9 %，CFR异常率占异常率占6.7%。 南京：南京：ESRD的发病率的发病率568/100万。万。v19901990年我国肾脏疾病占死亡原因排序升至年我国肾脏疾病占死亡原因排序升至第第810810位。位。
6、v无论何种病因即已发展成慢肾衰，病因治无论何种病因即已发展成慢肾衰，病因治疗已无太大意义，治疗的关键在于疗已无太大意义，治疗的关键在于v1 1、如何延缓慢性肾衰的进展、如何延缓慢性肾衰的进展v2 2、如何指导、选择及准备肾脏替代疗法、如何指导、选择及准备肾脏替代疗法v3 3、替代治疗的正确执行及全面生活质量和、替代治疗的正确执行及全面生活质量和回归社会能力的提高回归社会能力的提高这个连续的过程就是肾脏一体化治疗。这个连续的过程就是肾脏一体化治疗。不同国家和地区终末期肾病病因不同国家和地区终末期肾病病因4.影响慢性肾衰竭进展的因素：影响慢性肾衰竭进展的因素： 原发疾病未控制：原发疾病未控制： D
7、N，GFR下降速度平均每年下降速度平均每年10ml/min； 当血压得到控制，当血压得到控制，GFR下降速度下降速度5ml/min； 当血压与血糖得到控制，当血压与血糖得到控制，GFR下降速度下降速度1-2ml/min 慢性肾炎至慢性肾炎至CRF进展速度较慢性间质性肾炎快倍进展速度较慢性间质性肾炎快倍 比高血压肾动脉硬化或多囊肾快倍。比高血压肾动脉硬化或多囊肾快倍。各种肾脏疾病共同的危险因素：各种肾脏疾病共同的危险因素： 未控制的高血压，尤其舒张压未控制的高血压，尤其舒张压90mmHg； 持续的大量蛋白尿，持续的大量蛋白尿， ，尤其加速肾衰进展；，尤其加速肾衰进展； 水、电解质、酸碱平衡紊乱；
8、水、电解质、酸碱平衡紊乱； 贫血贫血/促红素绝对或相对缺乏；促红素绝对或相对缺乏； 梗阻、反流；梗阻、反流； 感染；感染； 止痛剂及其他肾毒性药物：止痛剂及其他肾毒性药物：NSAID，脑宁，含马兜铃酸，脑宁，含马兜铃酸 的中药，重金属，造影剂等；的中药，重金属，造影剂等； 接触有机溶剂。接触有机溶剂。 钙与尿酸沉积。钙与尿酸沉积。4.影响慢性肾衰竭进展的因素：影响慢性肾衰竭进展的因素：肾单位数量显著减少：先天性或获得性。肾单位数量显著减少：先天性或获得性。促进肾小球压力促进肾小球压力/流量增加的因素：流量增加的因素： 如高蛋白饮食，糖尿病，肥胖，糖皮质激如高蛋白饮食，糖尿病，肥胖，糖皮质激素的
9、长期应用，妊娠，高脂血症，吸烟，种族素的长期应用，妊娠，高脂血症，吸烟，种族遗传，性别等。遗传，性别等。4.影响慢性肾衰竭进展的因素：影响慢性肾衰竭进展的因素：4.4.影响慢性肾衰竭进展的因素：影响慢性肾衰竭进展的因素：以下为加快慢性肾衰竭的以下为加快慢性肾衰竭的可逆因素：可逆因素： 血容量不足血容量不足 严重感染严重感染 肾毒性药物肾毒性药物 尿路梗阻尿路梗阻 心血管病变心血管病变 严重水、电解质和酸碱失衡严重水、电解质和酸碱失衡 急性应激状态急性应激状态 饮食未控制饮食未控制 5.慢性肾衰患者用药剂量的调整：慢性肾衰患者用药剂量的调整： 多多数数药药物物以以原原形形或或代代谢谢产产物物的的
10、形形式式从从肾肾脏脏排排泄泄，经经肾肾排排泄泄的的药药物物可可蓄蓄积积，加加重重肾肾损损害害及及引引起起其其他他系系统并发症。统并发症。 使使用用前前，应应查查阅阅相相关关专专著著及及药药品品说说明明书书，获获得得CRF时时首首次次剂剂量量和和维维持持剂剂量量的的调调整整方方法法，但但注注意意应结合患者具体情况和合并用药情况调整。应结合患者具体情况和合并用药情况调整。5.慢性肾衰患者用药剂量的调整：慢性肾衰患者用药剂量的调整：药物剂量调整因子（药物剂量调整因子（Q） =1-Fe1-1scrFe是药物经肾脏排泄的百分数，是药物经肾脏排泄的百分数，Scr的单位是的单位是mg/dl。 5.慢性肾衰患
11、者用药剂量的调整：慢性肾衰患者用药剂量的调整：如维持每次药物剂量不变：如维持每次药物剂量不变： 用药间隔为：用药间隔为：肾功能正常时的用药间隔肾功能正常时的用药间隔/Q。如维持每次药物间隔不变：如维持每次药物间隔不变： 用药剂量为：用药剂量为：肾功能正常的用药量肾功能正常的用药量Q。 给药量给药量=正常给药量正常给药量患者肌酐清除率患者肌酐清除率/肌酐清肌酐清除率（正常人）。除率（正常人）。 给药间隔给药间隔=正常间隔正常间隔肌酐清除率（正常人）肌酐清除率（正常人）/患者肌酐清除率。患者肌酐清除率。6.慢肾衰非透析疗法的主要措施：慢肾衰非透析疗法的主要措施：尽早发现和治疗肾脏疾病：尽早发现和治
12、疗肾脏疾病： 肾脏疾病的早诊与治疗（原发、继发）；肾脏疾病的早诊与治疗（原发、继发）； 避免或去除加重肾功能损伤的各种危险因素；避免或去除加重肾功能损伤的各种危险因素； ACEI和和ARBCCB的应用，延缓肾脏损害进展，减少蛋的应用，延缓肾脏损害进展，减少蛋白尿。白尿。延缓早期肾衰竭的进展：延缓早期肾衰竭的进展： 改善生活方式，戒烟、戒酒、适当体育活动，控制体重；改善生活方式，戒烟、戒酒、适当体育活动，控制体重； 低蛋白饮食低蛋白饮食+-酮酸；酮酸； 控制高血压；控制高血压； 控制蛋白尿；控制蛋白尿； 纠正代酸和水、电解质平衡紊乱；纠正代酸和水、电解质平衡紊乱； 抗凝与改善微循环。抗凝与改善微
13、循环。中医中药：大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参、川穹、中药灌肠。中医中药：大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参、川穹、中药灌肠。并发症治疗：并发症治疗： 心血管并发症；心血管并发症； 营养不良；营养不良； 贫血、贫血、EPO； 控制高磷，合理应用控制高磷，合理应用V-D，控制继发性甲旁亢，防治肾性，控制继发性甲旁亢，防治肾性 骨病；骨病； 及时对患者进行宣教，做好透前准备。及时对患者进行宣教，做好透前准备。6.慢肾衰非透析疗法的主要措施：慢肾衰非透析疗法的主要措施：降低血压是保护肾脏和减少心脑血降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键管事件的关键CKD1期CKD2-4期ESRD高血压高血压高血压高血压CV
14、D高血压 CCBCCB：是指南中可以和所有其他降压药联：是指南中可以和所有其他降压药联合使用的药物合使用的药物 ACTION ACTION研究显示：拜新同能改善冠心病患研究显示：拜新同能改善冠心病患者的血肌酐水平者的血肌酐水平 2002 2002年的一项包括年的一项包括100100个临床试验共个临床试验共24942494例糖尿病患者荟萃分析显示：例糖尿病患者荟萃分析显示：ACEIACEI、CCBCCB、均、均能有效降低患者的蛋白尿和白蛋白尿，其中能有效降低患者的蛋白尿和白蛋白尿，其中ACEIACEI降幅最大且其肾保护作用不依赖于血压降降幅最大且其肾保护作用不依赖于血压降幅。幅。 也有研究表明：
15、也有研究表明：ARBARB或或ACEIACEI联合联合CCBCCB降压效降压效果和减少尿蛋白作用优于单独应用果和减少尿蛋白作用优于单独应用ARBARB或或ACEIACEI。心肾损伤紧密相连，防治心肾损伤的关键是管理共同危险因素高血压最新的研究进一步证实了CCB类降压药物治疗高血压的基础地位拜新同高效达标，延缓肾功能恶化，有效减少心脑血管事件透析时机的掌握：透析时机的掌握：肾小球率过滤降低是开始肾脏替代治疗的指征之一；肾小球率过滤降低是开始肾脏替代治疗的指征之一； 每每周周KT/V相相当当于于/min.1.73即即应应开开始始。K是是指指残残肾肾功功能能即即尿尿素素清清除除率率ml/min；T是
16、是每每周周时时间间（24760分分钟钟）；V是是尿尿素素分分布布容容积积即即机机体体总总体体流流量量。下下列列情情况况可可能能不不必必要要马马上上开始：开始： 无水肿，体重稳定或体重增加；无水肿，体重稳定或体重增加； 营营养养指指标标正正常常：nPNA(标标准准化化蛋蛋白白氮氮呈呈现现率率；白白蛋蛋白白40g/L；转转铁铁蛋蛋白白2g/L，血血胆胆固固醇醇；没没有有尿尿毒毒症症的的临临床床症状。症状。透析时机的掌握：透析时机的掌握： 营养不良：营养不良： K/DOQIK/DOQI指指南南：CRFCRF（GFRGFR15-20ml/min15-20ml/min），如如果果使使用用各各种种有有效效
17、的的方方法法仍仍不不能能改改善善蛋蛋白白质质和和能能量量摄摄入入不不足足，蛋蛋白白质质能能量量营营养养不不良良（PEMPEM）仍仍然然不不断断发发展展或或持持续续存存在在，且且没没有有导导致致营养不良的原因时，建议维持性血透或肾移植。营养不良的原因时，建议维持性血透或肾移植。 紧急透析的指征：紧急透析的指征： 严重高钾血症严重高钾血症 血钾血钾或有严重心律失常或有严重心律失常 严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒 血血HCOHCO3 3- - 13mml/L13mml/L 急性肺水肿急性肺水肿, ,对利尿剂无反应对利尿剂无反应透析时机的掌握：透析时机的掌握：(4)(4)早期透析指征：早期透析指征：
18、 肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在细胞容积在15%15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病，妊娠、以下；糖尿病肾病，结缔组织病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达707.2umol/L,707.2umol/L,也应也应开始透析治疗。开始透析治疗。8.腹膜透析（腹膜透析（PD）的临床应用：）的临床应用：近年来，近年来，PD作为一种有效的肾脏替代治疗作为一种有效的肾脏替代治疗方法已经得到了充分的证实，已成为肾
19、脏替代的方法已经得到了充分的证实，已成为肾脏替代的重要组成部分。重要组成部分。 PD HD 肾移植肾移植8.腹膜透析（腹膜透析（PD）的临床应用：）的临床应用：PD与与HD相比，有哪些相比，有哪些优势：优势：PD适合于肾脏替代的早期治疗，能更好的保护残肾功能；适合于肾脏替代的早期治疗，能更好的保护残肾功能；可以避免肝炎等体液传播疾病的交叉感染；可以避免肝炎等体液传播疾病的交叉感染；对肾衰患者高血压控制良好；对肾衰患者高血压控制良好；对中分子物质清除效果好；对中分子物质清除效果好；对患者血流动力学影响较小；对患者血流动力学影响较小；PD操作简单，不需特殊设备，患者可居家进行；操作简单，不需特殊设
20、备，患者可居家进行；价廉，适合我国医疗资源相对缺乏的地区开展。价廉，适合我国医疗资源相对缺乏的地区开展。8.8.腹膜透析（腹膜透析（PDPD）的临床应用：）的临床应用：相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜： 婴儿或幼年儿童婴儿或幼年儿童 心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意办活动性出血等血压或血压控制不满意办活动性出血等 建立血管通路有困难建立血管通路有困难 想要更多行动自由想要更多行动自由 要求在家透析要求在家透析 糖尿病患者糖尿病患者8.腹膜透析（腹膜透析（PD）的临床
21、应用：）的临床应用：缺点：缺点：生存率不高，仅生存率不高，仅2-10%能透析能透析10年以上；年以上；长长期期透透析析腹腹膜膜纤纤维维化化导导致致腹腹透透效效能能降降低低，是是长长期期PD患者最严重的并发症。患者最严重的并发症。 8.8.腹膜透析（腹膜透析（PDPD）的临床应用：）的临床应用：腹膜透析腹膜透析禁忌症禁忌症：各种原因引起腹膜有效面积低于正常的各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%50%；腹壁感；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造喽术后有腹部引流者；慢染；腹腔、盆腔感染或肠造喽术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹内性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3 3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能补充足够蛋白及热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者；补充足够蛋白及热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者；或家属本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般或家属本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹膜透析也不作为首选。腹膜透析也不作为首选。 如何保护腹透患者的透析效能，是目前血液如何保护腹透患者的透析效能，是目前血液净化领域亟待解决的主要问题。净化领域亟待解决的主要问题。
