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1、浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院检验科科 陶志陶志华ISO15189ISO15189医学实验室认可医学实验室认可生化和免疫学专业认可需注意问题生化和免疫学专业认可需注意问题医学实验室认可医学实验室认可精髓精髓：检验流程管理、持续改进检验流程管理、持续改进4.4 合同的评审合同的评审 4.6 外部服务和供应外部服务和供应 4.7 咨询服务咨询服务 4.8 抱怨的解决抱怨的解决4.9 不符合项的识别和控制不符合项的识别和控制4.10 纠正措施纠正措施4.11 预防措施预防措施4.14 内部审核内部审核4.15 管理评审管理评审 检验前程序检验前程序 检验程序检验程序 检验程序的
2、质量保证检验程序的质量保证5.7 检验后程序检验后程序 结果报告结果报告ISO15189（CNAS-CL02）内容内容 前言前言1.1.范围范围2.2.规范性引用文件规范性引用文件3.3.术语和定义术语和定义4.4.管理要求管理要求（）（）5.5.技术要求技术要求（）（）引言引言（第二段内容）（第二段内容）医学医学实验室的服室的服务是是对患者医患者医疗(护理理)保健的基保健的基础，因，因而而应满足所有足所有患者患者及及负责患者医患者医疗保健的保健的临床人床人员之需之需求。求。这些服些服务包括包括受理申受理申请，患者准，患者准备，患者，患者识别，样品采品采集、运送、保存，集、运送、保存，临床床标
3、本本样品的品的处理和理和检验及及结果的果的确确认、解、解释、报告并提出建告并提出建议。此外，此外，还应考考虑医学医学实验室工作的室工作的安全性安全性和和伦理学理学问题。4.4.管理要求管理要求4.1 组织和管理和管理4.2 质量管理体系量管理体系4.3 文件控制文件控制4.4 合同的合同的评审 4.5 委托委托实验室的室的检验4.6 外部服外部服务和供和供应 4.7 咨咨询服服务 4.8 抱怨的解决抱怨的解决4.9 不符合不符合项的的识别和控制和控制4.10 纠正措施正措施4.11 预防措施防措施4.12 持持续改改进4.13 质量和技量和技术记录4.14 内部内部审核核4.15 管理管理评审
4、5.5.技术要求技术要求5.1 人人员5.2 设施和施和环境条件境条件5.3 实验室室设备 检验前程序前程序 检验程序程序 检验程序的程序的质量保量保证5.7 检验后程序后程序 结果果报告告免疫学领域认可存在问题：免疫学领域认可存在问题：检验项目检测原理以抗原抗体反应为基础检验项目检测原理以抗原抗体反应为基础抗体针对表位差异，亲和力差异？抗体针对表位差异，亲和力差异？抗原标准化和标准物质？抗原标准化和标准物质？抗原抗体反应模式多样化抗原抗体反应模式多样化（竞争法、双抗原（竞争法、双抗原/抗体夹心法、间接法等）抗体夹心法、间接法等）不同检测系统测定结果比对？不同检测系统测定结果比对？批间比对？批
5、间比对？线性范围线性范围/可报告区间评价可报告区间评价待测物抗原稳定性？（分析前质控？）待测物抗原稳定性？（分析前质控？）测定结果溯源性？测定结果溯源性？“钩状钩状”效应效应(Hook effect)抗原变异问题？抗原变异问题？表位暴露和丢失？表位暴露和丢失？标记物标记物/抗原抗原/抗体稳定性？抗体稳定性？4.4.管理要求管理要求4.1 组织和管理和管理4.2 质量管理体系量管理体系4.3 文件控制文件控制4.4 合同的合同的评审 4.5 委托委托实验室的室的检验4.6 外部服外部服务和供和供应 4.7 咨咨询服服务 4.8 抱怨的解决抱怨的解决4.9 不符合不符合项的的识别和控制和控制4.1
6、0 纠正措施正措施4.11 预防措施防措施4.12 持持续改改进4.13 质量和技量和技术记录4.14 内部内部审核核4.15 管理管理评审n主任分工明确主任分工明确n管理流程清晰管理流程清晰技术主管？技术主管？质量主管？质量主管？4.1 组织和管理组织和管理-管理组织结构建立：管理组织结构建立：4.2 质量管理体系构建：质量管理体系构建：o质量体系构建？质量体系构建？o财务管理构建？财务管理构建？o科室规章制度？科室规章制度？o。文件体系文件体系质量体系构建：质量体系构建：o质量手册质量手册o程序文件程序文件oSOP文件（文件（仪器、项目仪器、项目）o实验诊断中心服务指南暨原始样本采集手册实
7、验诊断中心服务指南暨原始样本采集手册o实验室安全手册实验室安全手册 （生物、化学、信息等）（生物、化学、信息等）o实验室信息系统实验室信息系统使用手册使用手册4.6 外部服务和供应外部服务和供应：o试剂和耗品采购：试剂和耗品采购： 组织？筛选？考察？考察？评标？ 与管理理念一致性？与管理理念一致性？o验收与评价验收与评价： 当采当采购的的设备和消耗品可能会影响服和消耗品可能会影响服务质量量时，在，在验证这些物品达到些物品达到规格格标准或有关程序中准或有关程序中规定的要求之前不定的要求之前不应使用。使用。o对供应品应有库存控制系统对供应品应有库存控制系统： 采采购申申请？采？采购？验收？保管？收
8、？保管？专业组领用？用？专业组保管？保管？专业组用量用量监控？控？p供应商评价：供应商评价： 实验室室应对影响影响检验质量的关量的关键试剂、供、供应品及服品及服务的供的供应商商进行行评价价5.5.技术要求技术要求5.1 人人员5.2 设施和施和环境条件境条件5.3 实验室室设备 检验前程序前程序 检验程序程序 检验程序的程序的质量保量保证5.7 检验后程序后程序 结果果报告告5.1 人员：人员：人力资源的管理人力资源的管理o人力资源档案建设人力资源档案建设o中级职称人员专业化中级职称人员专业化o人员上岗培训与考核人员上岗培训与考核n 本科生五年制度化培训本科生五年制度化培训 硕士生两年轮训硕士
9、生两年轮训 博士生一年轮训。博士生一年轮训。人力资源管理人力资源管理o个人基本信息个人基本信息o科研、教学、临床科研、教学、临床o继续教育情况继续教育情况o免疫接种情况免疫接种情况o职业暴露情况职业暴露情况o人员上岗培训与考核人员上岗培训与考核o工作能力评估与授权工作能力评估与授权n 培训所涉及的范围培训所涉及的范围: 仪器设备使用、维护和校准；试剂、方法原理；仪器设备使用、维护和校准；试剂、方法原理；质量管理体系；相关法律法规、相关领域的新技术、新理念和新进展；质量管理体系；相关法律法规、相关领域的新技术、新理念和新进展；实验操作技能等。实验操作技能等。n 如何培训如何培训：讲座、讨论、自学
10、和参加培训班等。：讲座、讨论、自学和参加培训班等。n 培训的评估培训的评估：书面考试、实验考核、讨论心得、论文、综述等。：书面考试、实验考核、讨论心得、论文、综述等。n 对培训者的评估对培训者的评估：培训者的背景、资历、在相关领域内的成就、所接：培训者的背景、资历、在相关领域内的成就、所接受过的相关领域外部培训情况受过的相关领域外部培训情况人员培训人员培训人员授权人员授权p 免疫学检验领域岗位授权？免疫学检验领域岗位授权？p Lis系统权限授权？系统权限授权？p 审核能力授权？审核能力授权？p 操作能力和审核能力分开？操作能力和审核能力分开？5.2 5.2 设施和施和环境条件境条件实验室安全实
11、验室安全o生物安全生物安全o水电管理水电管理o消防管理消防管理o紫外线消毒管理紫外线消毒管理o易燃易爆物品管理易燃易爆物品管理o信息管理管理信息管理管理温度与湿度、水质控制温度与湿度、水质控制n温度控制范围评价温度控制范围评价n湿度控制范围评价湿度控制范围评价 措施：空调？措施：空调？ 加湿器？去湿机？加湿器？去湿机？n水质评价：电导率、微生物等水质评价：电导率、微生物等环境舒适性环境舒适性p 尽量使使用者舒适和将发生伤害及职业性疾病尽量使使用者舒适和将发生伤害及职业性疾病的风险降至最低。应保护患者、员工和来访者，免的风险降至最低。应保护患者、员工和来访者，免受已知危险的伤害。受已知危险的伤害
12、。p 如果提供了原始样品采集设施，应在尽量优化样如果提供了原始样品采集设施，应在尽量优化样品采集条件的同时，考虑患者的行动能力、舒适度品采集条件的同时，考虑患者的行动能力、舒适度及隐私。及隐私。5.3 实验室设备实验室设备适用时，在本标准中实验室设备：适用时，在本标准中实验室设备：n 仪器设备仪器设备n 参考物质参考物质n 消耗品消耗品n 试剂试剂n 分析系统分析系统仪器设备仪器设备-档案档案o设备标识；设备标识；o制造商名称、型号、序列号或其他唯一性识别；制造商名称、型号、序列号或其他唯一性识别；o制造商的联系人和电话（适用时）；制造商的联系人和电话（适用时）；o到货日期和投入运行日期；到货
13、日期和投入运行日期；o制造商的说明书或其存放处；制造商的说明书或其存放处；o证实设备可以使用的设备性能记录；证实设备可以使用的设备性能记录；o已执行及计划进行的维护；已执行及计划进行的维护；o设备的损坏、故障、改动或修理。设备的损坏、故障、改动或修理。仪器设备仪器设备-校准：校准：o国家标准国家标准：生化分析生化分析仪，血，血细胞分析胞分析仪等。等。o厂家标准厂家标准：根据厂家技根据厂家技术要求制定要求制定SOP，作，作为科室受科室受控文件。控文件。 内容应涉及仪器内容应涉及仪器本身本身主要性能。主要性能。 如免疫分析仪：如免疫分析仪：温控、加样、光路系统温控、加样、光路系统等等检测系统性能评
14、价或验证：检测系统性能评价或验证：o初步评价（初步评价（NCCLS EP10）o定量项目评价定量项目评价 1. 正确度性能评价正确度性能评价（NCCLS GP10） 2. 精密度评价精密度评价（ NCCLS EP5）o批批间不精密度：不精密度：o批内不精密度：批内不精密度： 3. 线性范围（可报告范围）评价线性范围（可报告范围）评价（ NCCLS EP6） 4. 分析灵敏度评价分析灵敏度评价 5. 生物参考区间评价生物参考区间评价 （NCCLS C-28A)o定性实验方法的评价定性实验方法的评价 （NCCLS EP-12P）o比对及偏差（比对及偏差（ NCCLS EP9）o性能评价意义？性能评
15、价意义？正确度评价正确度评价n 标准物质？标准物质？n 校准品（有溯源性）校准品（有溯源性）n 室间质评结果？室间质评结果？n 厂家校准品不能算作参考物质，因此实验室按照参厂家校准品不能算作参考物质，因此实验室按照参考物质来验证考物质来验证n 建议实验室利用建议实验室利用PT/EQA结果进行统计处理来验证。结果进行统计处理来验证。仪器校准与检测系统性能评价仪器校准与检测系统性能评价？n 仪器校准的性能指标？仪器校准的性能指标？l 加样系统（准确性、重复性？携带污染率？）加样系统（准确性、重复性？携带污染率？）l 温控系统（准确性、重复性？）温控系统（准确性、重复性？）l 检测系统（光学系统）（
16、检测灵敏度、重复性、准确性检测系统（光学系统）（检测灵敏度、重复性、准确性）n 检测系统的性能评价检测系统的性能评价（组成？指标？）试剂的质检试剂的质检n 对本室所用室内质控血清检测的一致性性能？对本室所用室内质控血清检测的一致性性能？n 前后批号结果一致性？前后批号结果一致性？n 测定下限测定下限(Detection limit)n 批内变异批内变异(10%)和批间变异和批间变异( 15-25%)n “钩状钩状”效应效应(Hook effect)n 变异体的检测能力变异体的检测能力(HBsAg)检验流程管理检验流程管理o分析前分析前（）（）o分析中分析中（）（）o分析后分析后（）（）5.5-
17、5.6 5.5-5.6 检验程序管理与质量控制检验程序管理与质量控制影响检验程序影响检验程序质量质量主要因素：主要因素：p检测系统性能：检测系统性能： 正确度（溯源性）；正确度（溯源性）；精密度；精密度；最低检测限；线性范围（可最低检测限；线性范围（可报告范围）；干扰因素。报告范围）；干扰因素。p检测系统间结果比对：检测系统间结果比对： 两个完全不同检测系统？不同批号间？两个完全不同检测系统？不同批号间？p标本编号和分样标本编号和分样p校准曲线的校准周期与有效性校准曲线的校准周期与有效性p质控计划：质控计划： 室内质控、室内质控、室间质评室间质评p异常值提醒与比对：异常值提醒与比对：标本自动编
18、号与分管标本自动编号与分管o双向通双向通讯仪器器检测标本的本的编号？号？o手工手工检测的的标本本编号？号？o一管血一管血标本分管？一管血本分管？一管血编两个以上两个以上样本号？本号？室内质量控制的监控室内质量控制的监控室内质控室内质控n 室内质控目的？室内质控目的？n 定值质控品？定值质控品？n 均值确定？均值确定？定性免疫测定质控物浓度的选择定性免疫测定质控物浓度的选择n 阳性质控标本选择：阳性质控标本选择： 可选择可选择S/CO值减去精密度测定中得到的三倍批间值减去精密度测定中得到的三倍批间CV与该与该S/CO值值的乘积（意即三倍的乘积（意即三倍SD）仍大于）仍大于1的质控血清作监测重复性
19、的室内质控用的质控血清作监测重复性的室内质控用 S/CO（1-3CV%）=S/CO-3SD 1 S/CO1+3SD S/CO比值可在比值可在1.54之间之间n 弱阳性质控标本选择：弱阳性质控标本选择： 选择选择S/CO处于处于左右的质控血清以判断每次测定时试剂盒测定下左右的质控血清以判断每次测定时试剂盒测定下限的有效性。限的有效性。异常值提醒与对比异常值提醒与对比等级审核制度等级审核制度o化验单签名问题？化验单签名问题？o不同职称工作人员审核权限？不同职称工作人员审核权限？o实验室授权签字人评审？实验室授权签字人评审？审核后改动的标本查询审核后改动的标本查询5.7-5.8 5.7-5.8 检验
20、后程序管理与报告发放检验后程序管理与报告发放检验后程序质量控制检验后程序质量控制主要内涵：主要内涵： p 报告单发放？报告单发放？ 病区？病区？ 门诊？门诊？p 检验危急值监控检验危急值监控p TAT时间监控与分析时间监控与分析p 临床反馈与检验咨询临床反馈与检验咨询报告单发放报告单发放o门诊化验单发放：门诊化验单发放： 自助取单和人工取单自助取单和人工取单 （凭：（凭：磁卡、条形码磁卡、条形码）o病区化验单发放：病区化验单发放：病区医生自助打印病区医生自助打印化验单自动编号化验单自动编号采用病历纸，页码自动编号采用病历纸，页码自动编号检验危急值监控检验危急值监控检验危急值监控检验危急值监控危
21、急值报告危急值报告o报告方式：电话？网络？短信？报告方式：电话？网络？短信？o危急值的设置：审核时提醒？危急值的设置：审核时提醒？o记录？记录？检验结果咨询检验结果咨询o门诊取单处？门诊取单处？o中心化验室是否要设置？中心化验室是否要设置？o安排如何人员？安排如何人员？技术要求5.6 检验程序的质量保证临床化学床化学临床免疫学床免疫学 应至少每年一次应至少每年一次进行实验室内部比对，包进行实验室内部比对，包括人员和不同方法括人员和不同方法/ /检测检测系统间比对试验，至少选系统间比对试验，至少选择择2 2份阴性、份阴性、2 2份弱阳性、份弱阳性、1 1份阳性标本进行比对，份阳性标本进行比对，评
22、价符合率和重复性。评价符合率和重复性。 实验室用两套及以上检测实验室用两套及以上检测系统检测同一项目时，应有比对数系统检测同一项目时，应有比对数据表明其检测结果的一致性，比对据表明其检测结果的一致性，比对频次每年至少频次每年至少1 1次，样本数量不少于次，样本数量不少于2020，浓度水平应覆盖测量范围；比，浓度水平应覆盖测量范围；比对结果的系统偏倚应符合附录对结果的系统偏倚应符合附录A A的要的要求。求。使用不同参考区使用不同参考区间的的检测系系统间不宜不宜进行行结果比果比对。临床化学床化学适用适用时，性能，性能标准准应不低于国家不低于国家标准、行准、行业标准、地方法准、地方法规的要求；的要求
23、；自建自建检测系系统分析性能分析性能标准：以准：以EQA评价界限做价界限做为允允许总误差（差（TEa），重），重复性精密度复性精密度1/4EQA评价界限或价界限或1/4TEa；中；中间精密度精密度1/3EQA评价界限或价界限或1/3TEa；实验室内分析系室内分析系统比比对：5个个样本，覆盖本，覆盖测量范量范围，包括医学决定水平，包括医学决定水平，4个个样本本测量量结果偏差果偏差1/2TEa；A.4留留样再再测判断判断标准：按照准：按照项目目稳定性要求定性要求选取最取最长期限期限样本，本，5个个样本，本，覆盖覆盖测量范量范围，考，考虑医学决定水平，医学决定水平，4个个样本本测量量结果偏差果偏差1
24、/3TEa；A.5实验室室间结果比果比对合格合格标准：精密度准：精密度1/12（参考区（参考区间宽度度/参考区参考区间均均值）；偏倚）；偏倚1/4（参考区（参考区间宽度度/参考区参考区间均均值）附录附录B B 申请认可的临床化学检验项目申请认可的临床化学检验项目 以下临床免疫学检验项目，每一组项目为完整能力项目，如果申以下临床免疫学检验项目，每一组项目为完整能力项目，如果申请该组中任一项目，则需同时申请其它项目，作为一个能力组合。请该组中任一项目，则需同时申请其它项目，作为一个能力组合。1 1、乙肝五项，抗、乙肝五项，抗-HCV-HCV，梅毒试验（，梅毒试验（RPR+RPR+抗体试验），抗抗体试验），抗-HIV-HIV筛查。筛查。2 2、AFPAFP，CEACEA，CA199CA199，CA125CA125，CA153CA153，PSAPSA。3 3、T3T3，T4T4，TSHTSH，fT3,fT4fT3,fT4。4 4、HCG,T,E2,PRL,LH,FSHHCG,T,E2,PRL,LH,FSH，P P。5 5、IgG,AM,C3,C4,CRP,RF,ASOIgG,AM,C3,C4,CRP,RF,ASO。6 6、ANA,ds-DNA,ENAANA,ds-DNA,ENA临床免疫学床免疫学附录附录A A 申请认可的临床免疫学检验项目要求申请认可的临床免疫学检验项目要求
