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1、顽固性高血压的诊治顽固性高血压的诊治原那么和用药选择原那么和用药选择 河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院 心内科心内科谢瑞芹谢瑞芹顽固性高血压概念顽固性高血压概念p发病率不详，一些大规模的临床实验提示，可发病率不详，一些大规模的临床实验提示，可占高血压者占高血压者20-30。p顽固性高血压是指虽然运用了顽固性高血压是指虽然运用了3种或以上的降种或以上的降压药物，患者的血压程度仍不能到达靶目的。压药物，患者的血压程度仍不能到达靶目的。p三种降压药物中至少有一种为利尿剂。三种降压药物中至少有一种为利尿剂。p结合用药方案合理。结合用药方案合理。p一切药物的剂量均已到达最正确。一切药物的剂量均已
2、到达最正确。Hypertension，2021，51：1403141顽固性高血压概念顽固性高血压概念p顽固性高血压来源：顽固性高血压来源：p90%90%来源于原发性高血压；来源于原发性高血压；p10%10%来源于继发性高血压；来源于继发性高血压；p继发性高血压绝大多数表现为顽继发性高血压绝大多数表现为顽固性高血压。固性高血压。 Offers E，Kolloch R. 2002顽固性高血压特点顽固性高血压特点p收缩压控制不称心收缩压控制不称心pFramingham研讨中，舒张压控研讨中，舒张压控制在制在90mm Hg之内的患者能到达之内的患者能到达90，而收缩压，而收缩压140mm Hg患者患者
3、仅有仅有49。pALLHAT研讨也发现有研讨也发现有92 的患的患者舒张压能控制在者舒张压能控制在90mm Hg内，内，仅有仅有67 患者的收缩压能到达患者的收缩压能到达25-30高血高血压伴胰伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心素抵抗者集中了如此多的心脑血管危血管危险要素，相互要素，相互连锁的根本根底是肥的根本根底是肥胖。胖。顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由个体要素：个体要素：高盐饮食高盐饮食:钠盐摄钠盐摄入即使少量添加，入即使少量添加，机体也会经过足够机体也会经过足够多的途径引起肾脏多的途径引起肾脏对液体的重吸收，对液体的重吸收，从而引起钠水的储从而引起钠水的储留。留。钠在原发性高血压中作用
4、证据钠在原发性高血压中作用证据多个散居钠摄入很少的人群多个散居钠摄入很少的人群, ,不发生不发生或少发生高血压或少发生高血压给某些人短期内大量钠盐，会出现给某些人短期内大量钠盐，会出现高血压高血压大多数高血压者中血管组织和血细大多数高血压者中血管组织和血细胞存在钠浓度的升高胞存在钠浓度的升高限钠至限钠至100mmol/d,100mmol/d,多数人血压会下多数人血压会下降降顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由个体要素：个体要素：大量大量饮酒：每日酒：每日饮酒超越酒超越30ml,不不仅可引起血可引起血压升高，且可升高，且可导致治致治疗的抵抗。大量酒精的抵抗。大量酒精NE激活；激活；影响影响细胞膜
5、胞膜抑制抑制钠泵吸烟：所吸入烟碱到达一定数量后，吸烟：所吸入烟碱到达一定数量后，可以可以产生生继续的升的升压作用，并最作用，并最终呵斥呵斥对药物治物治疗的抵抗的抵抗 。尼古。尼古丁丁神神经末梢去甲末梢去甲肾上腺素分泌；上腺素分泌；动脉脉弹性下降性下降顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由假性抵抗：假性抵抗：血压丈量不准确。血压丈量不准确。白大衣效应：白大衣效应：一些高血压患者家中丈量血压在正常一些高血压患者家中丈量血压在正常范围，而在医院或诊所中丈量血压增范围，而在医院或诊所中丈量血压增高。高。占顽固性高血压占顽固性高血压20%-30% 。建议行动态血压监测评价。建议行动态血压监测评价。依从性差
6、：依从性差：有前瞻性研讨阐明，新诊断的高血压有前瞻性研讨阐明，新诊断的高血压5-10年随访的依从性仅有年随访的依从性仅有40%。顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由药物相关要素：药物相关要素：非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药、拟交感神经药、拟交感神经药、口服避孕药、口服避孕药、环孢霉素环孢霉素 A、红细胞生成素、红细胞生成素、中草药，如甘草等。中草药，如甘草等。顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由有继发缘由的顽固性高血压：有继发缘由的顽固性高血压：原发性醛固酮增多症原醛原发性醛固酮增多症原醛近来有研讨提示高血压人群原醛近来有研讨提示高血压人群原醛占占6.1%，在继发性顽固性高血，在继发性顽固性高
7、血压中原醛约占压中原醛约占20%。有研讨阐明：许多已确诊的原醛有研讨阐明：许多已确诊的原醛患者并无低钾血症患者并无低钾血症,这提示原醛这提示原醛患者出现高血压早于发生血钾异患者出现高血压早于发生血钾异常。常。血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比率增高。肾素活性比率增高。顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%-0.1%-0.6%0.6%；占顽固性高血压的比例尚不清，但占顽固性高血压的比例尚不清，但也是导致顽固性高血压的重要缘由也是导致顽固性高血压的重要缘由之一。之一。阵发性血压升高，或继续性增高、阵发性血压升高，或继续性增高、
8、阵发性加重并常伴有心悸等病症是阵发性加重并常伴有心悸等病症是其典型表现。其典型表现。可测血浆可测血浆3-3-甲基肾上腺素的测定进甲基肾上腺素的测定进展诊断。展诊断。Hypertension，2021，51：1403141顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症30%的高血压病人合并呼吸睡眠暂停；的高血压病人合并呼吸睡眠暂停；而顽固性高血压中，呼吸睡眠暂停的比例而顽固性高血压中，呼吸睡眠暂停的比例更大，有一项研讨报道可达更大，有一项研讨报道可达83%。有研讨阐明呼吸睡眠暂停不仅可导致血压有研讨阐明呼吸睡眠暂停不仅可导致血压增高，且易发生治疗抵抗。增高，且易发生治疗
9、抵抗。其缘由能够和肥胖及缺氧刺激交感神经激其缘由能够和肥胖及缺氧刺激交感神经激活有关。活有关。顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由肾本质性疾病肾本质性疾病慢性肾本质性疾病是产生继发性顽固性慢性肾本质性疾病是产生继发性顽固性高血压的最常见缘由之一。高血压的最常见缘由之一。可占继发性高血压的可占继发性高血压的2%-5%。各种缘由的肾本质疾病导致肾功能不全，各种缘由的肾本质疾病导致肾功能不全，均会呵斥顽固性高血压发生。均会呵斥顽固性高血压发生。ALLHAT研讨发现，血清肌酐大于研讨发现，血清肌酐大于1.5mg/dL是降压达标失败的剧烈提示是降压达标失败的剧烈提示因子。因子。 顽固性高血压的缘由顽固性
10、高血压的缘由肾动脉狭窄脉狭窄心心导管管检查，20%20%的高血的高血压患者有患者有单侧或双或双侧肾动脉狭窄阻塞脉狭窄阻塞70%70%。5050岁的的继发性高血性高血压中中肾动脉狭脉狭窄占窄占12.7% 12.7% 。90%90%的的肾动脉狭窄是由脉狭窄是由动脉粥脉粥样硬化硬化引起，尤其引起，尤其对于老年人更于老年人更为常常见。大多是弥漫性大多是弥漫性动脉粥脉粥样硬化的全身硬化的全身表表现之一，占之一，占8080 -85 -85。顽固性高血压的缘由顽固性高血压的缘由肾动脉狭窄脉狭窄10%10%病人由大病人由大动脉炎引起，尤其是脉炎引起，尤其是5050岁以下女性多以下女性多见。双双侧肾动脉狭窄的病
11、人常出脉狭窄的病人常出现“闪电或或“发作性肺水作性肺水肿，尤其，尤其对于心于心脏射血分数尚可而有射血分数尚可而有“闪电肺水肺水肿病人更病人更应高度疑心。高度疑心。另外，另外，库欣欣综合症等也是引起合症等也是引起继发顽固高血固高血压的重要的重要缘由。由。顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗评价程序：评价程序：确定治疗抵抗：确定治疗抵抗：除外假性抵抗：除外假性抵抗：明确有无引起顽固性高血压的生活方明确有无引起顽固性高血压的生活方式：式：中断和替代干扰性升压物质：中断和替代干扰性升压物质：筛查顽固性高血压中的继发缘由：筛查顽固性高血压中的继发缘由：评价有无靶器官的损害：评价有无靶器官的损害：顽固性高
12、血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略p改善依从性；改善依从性；p尽量停用或替代升高血压药物；尽量停用或替代升高血压药物；p改善生活方式：改善生活方式：p减轻体重。减轻体重。p添加膂力活动。添加膂力活动。p高纤维低脂饮食。高纤维低脂饮食。p限制钠盐摄入。限制钠盐摄入。p戒酒或少量饮酒。戒酒或少量饮酒。顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略p针对产生高血压的继发缘由进展治疗：针对产生高血压的继发缘由进展治疗：p阻塞性呼吸睡眠综合征：阻塞性呼吸睡眠综合征：p减肥：减重减肥：减重10%可改善呼吸暂停情况。可改善呼吸暂停情况。 p继续气道正压压力继续气道正压压力CPAP治疗可降治疗可降低血压；低血
13、压；p肾动脉狭窄治疗：肾动脉狭窄治疗：p肾动脉血运重建治疗对血压控制尤其有肾动脉血运重建治疗对血压控制尤其有效。效。p嗜铬细胞瘤、原醛等可行手术治疗。嗜铬细胞瘤、原醛等可行手术治疗。顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略p药物治疗：药物治疗：p利尿剂的运用：利尿剂的运用：p利尿剂短少或运用不充分是顽固性高血利尿剂短少或运用不充分是顽固性高血压重要缘由之一。压重要缘由之一。p顽固性高血压常见机制之一是血容量扩顽固性高血压常见机制之一是血容量扩张，添加利尿剂的剂量是控制顽固性高张，添加利尿剂的剂量是控制顽固性高血压的重要手段。血压的重要手段。p以氢氯噻嗪最常用。以氢氯噻嗪最常用。p对慢性肾脏
14、病，可选袢利尿剂进展治疗。对慢性肾脏病，可选袢利尿剂进展治疗。顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略p醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：p醛固酮拮抗剂在降压中的作用近年来遭醛固酮拮抗剂在降压中的作用近年来遭到注重。到注重。 p螺内酯除有利尿作用外，还有直接对抗螺内酯除有利尿作用外，还有直接对抗醛固酮作用。醛固酮作用。p可以明显降低原醛患者血压；可以明显降低原醛患者血压；顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略p醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：p另有研讨阐明，对于非原醛的顽固性高另有研讨阐明，对于非原醛的顽固性高血压患者，在其已有的降压药物方案中血压患者，在其已有的降压药物方案中
15、加用小剂量螺内酯，可以收到明显的降加用小剂量螺内酯，可以收到明显的降压疗效。压疗效。p有研讨阐明，过多的盐皮质激素在顽固有研讨阐明，过多的盐皮质激素在顽固性高血压的患者中均扮演了很重要的角性高血压的患者中均扮演了很重要的角色。色。 顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略p其它其它药物物结合运用：合运用：p大量研大量研讨阐明明顽固性高血固性高血压治治疗，除利尿除利尿剂外外还需求其它种需求其它种类药物物结合运用：合运用：p钙离子拮抗离子拮抗剂pACEIpARBp-受体阻滞受体阻滞剂p-受体阻滞受体阻滞剂顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略p引荐长效药物制剂，继续引荐长效药物制剂，继续
16、2424小时、小时、T/P50%T/P50%，提高依从性，到达平稳降压。，提高依从性，到达平稳降压。p选择血压控制才干强，达标率高的药物。选择血压控制才干强，达标率高的药物。p选择可结合用药范围广的降压药物。选择可结合用药范围广的降压药物。p选择可以改善远期预后的降压药物。选择可以改善远期预后的降压药物。p选择副作用小的药物。选择副作用小的药物。顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略钙离子拮抗剂单药降压作用最强钙离子拮抗剂单药降压作用最强利尿剂利尿剂-受体阻滞受体阻滞剂剂ARB -受体拮抗受体拮抗剂剂CCBACE 抑制剂抑制剂CCBCCB可以和绝大多数降压药物合理联用可以和绝大多数降压药
17、物合理联用顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略2007年年 二二二二二二氢氢氢吡吡吡吡吡吡啶类啶类啶类CCBCCBCCB是独一无是独一无是独一无是独一无是独一无是独一无绝对绝对绝对忌忌忌忌忌忌讳讳讳症的降症的降症的降症的降症的降症的降压药压药压药物物物物物物 噻嗪类利尿剂 痛风 妊娠-阻滞剂 哮喘、慢阻肺 外周血管病、糖耐量异常 A-V阻滞(2或3度) 运发动和强膂力活动者 二氢吡啶类CCB 快速性心律失常、心力衰竭 非二氢吡啶类CCB A-V阻滞(2或3度) 心力衰竭 ACEI和ARB 妊娠、高血钾症 双侧肾动脉狭窄 绝对忌讳症 相对忌讳症顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略
18、CCBCCB治疗高血压的其它优势治疗高血压的其它优势: :高钠摄入常不影响降压疗效高钠摄入常不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物普通不干扰降压非甾体类抗炎症药物普通不干扰降压作用作用对嗜酒的患者有显著降压作用对嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者适用于合并外周血管病患者二氢吡啶二氢吡啶CCBCCB是顽固性高血压治疗的重是顽固性高血压治疗的重要药物之一。要药物之一。顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略 硝苯地平控释片降压才干最优硝苯地平控释片降压才干最优舒张压收缩压246810121416180血压下降的百分比硝苯地平缓释片硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平缓释片CURRENT TH
19、ERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253硝苯地平缓释剂硝苯地平缓释剂 (20mg)硝苯地平控释剂硝苯地平控释剂 (60mg)硝苯地平胶囊硝苯地平胶囊 (20mg)20020015015010010050500 00 4 8 12 16 20 240 4 8 12 16 20 24时间时间时间时间 (h) (h)血血血血浆浓浆浓度度度度 (ng/ml) (ng/ml)硝苯地平控释制剂的浓度 时间曲线最为平稳Meredith & Elliott 2004在常用降在常用降压药物中，拜新同物中，拜新同SI最高，降最高，降压最平最平稳拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.74 3.7
20、71.221.151.120.920.80.701234收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).3.Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.INSIGHT
21、INSIGHT：糖尿病患者复合终点事件：糖尿病患者复合终点事件患者百分数(%)0.04.08.012.0P = 0.0314.214.214.214.216.020.018.718.718.718.7Mancia G, et al. Hypertension 2003;41:4316.Mancia G, et al. Hypertension 2003;41:4316.利尿剂结合用药组利尿剂结合用药组硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组 新发心衰顽固性心绞痛任何卒中或TIA致残性卒中冠脉造影拜新同组终点事件的变化率(%) ACTION: ACTION: 拜新同减少合并高血压的拜新同减少合并高血压的
22、 冠心病患者各项心脑血管事件冠心病患者各项心脑血管事件*P 值均小于0.05-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0Lubsen J, et al. J Hypertens. 2005;23(3):641-8.Lubsen J, et al. J Hypertens. 2005;23(3):641-8.* *- 38- 38* *- 33- 33* *- 28- 28- 23- 23* *- 16- 162021欧洲心脏病学会年会用药情况用药情况拜新同组拜新同组（n=1145n=1145）对照组对照组（n=1158n=1158） - -受体阻滞剂受体阻滞剂787880
23、80 硝酸酯硝酸酯95959393 降脂药（他汀为主）降脂药（他汀为主）65656363 抗血小板药物抗血小板药物89899090 其他降压药其他降压药35353636ISH亚组患者接受冠心病强化基线治疗亚组患者接受冠心病强化基线治疗 Elliott & Meredith, ESC 2021ISHISH拜新同是最适宜冠心病合并拜新同是最适宜冠心病合并ISHISH治疗的治疗的CCBCCB冠心病合并冠心病合并ISHISH拜新同显著减少事件发生拜新同显著减少事件发生顽固性高血压的治疗战略顽固性高血压的治疗战略p结合治疗原那么：结合治疗原那么：p引荐利尿剂和引荐利尿剂和CCB及及ACEI/ARB结合；
24、结合；p引荐运用两种药物的固定复方制剂；引荐运用两种药物的固定复方制剂；pARB加利尿剂和钙离子拮抗剂比加加利尿剂和钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压。可更好地控制血压。p可适量加服醛固酮受体拮抗剂。可适量加服醛固酮受体拮抗剂。p遵照个体化原那么，根据不同的高血压遵照个体化原那么，根据不同的高血压人群、不同伴发疾病选用适宜的药物组人群、不同伴发疾病选用适宜的药物组合。合。Hypertension，2021，51：1403141新的治疗药物和手段新的治疗药物和手段r未来有运用前景的治疗药物和方法：未来有运用前景的治疗药物和方法：r内皮素受体内皮素受体A拮抗剂：卢生坦拮抗剂：卢生坦r经皮导管介入射频消融肾脏交感神经经皮导管介入射频消融肾脏交感神经术术r植入性动脉窦压力感受器脉冲刺激安植入性动脉窦压力感受器脉冲刺激安装。装。顽固性高血压顽固性高血压 对于难以控制的高血压的病人第一步：能否存在抵抗？三种适量降压药不能控制血压或血压控制需至少四种降压药物。第二步：有否假性抵抗？血压丈量方式能否正确；有无白大衣高血压；病人服药依从性。第三步：评价产生抵抗的缘由？判别普通情况肥胖、大量饮酒、服用血压抵抗药物；寻觅继发缘由原醛、嗜铬细胞瘤等；判别靶器官的损害左室肥厚等第四步：有效治疗。
