高血压病的药物治疗PPT

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1、 Cardiovascular-Renal Drugs山西医科大学基础医学院药理教研室山西医科大学基础医学院药理教研室武冬梅武冬梅 教授教授1高血压病的药物治疗pharmacological treatment of hypertension2级别级别SP（mmHg）DP (mmHg)理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值130-139130-13985-8985-89正常血压值正常血压值3v 世界卫生组织规定高血压的诊断标准世界卫生组织规定高血压的诊断标准v成人静息时成人静息时:v收缩压收缩压140140mmHgmmHg（18.718.7kP

2、akPa）v舒张压舒张压9090mmHgmmHg（12.012.0kPakPa）高血压病高血压病4Hypertension is the number 1 risk factor for mortality in the world and an important risk factor for cardiovascular disease and stroke. Hypertension5Diagnosis It should be noted that the diagnosis of hypertension depends on measurement of blood pressu

3、re and not on symptoms reported by the patient. In fact, hypertension is usually asymptomatic until overt end organ damage is imminent or has already occurred.6第一节 高血压病的流行病学第二节 常用抗高血压药第三节 高血压药物应用原则第四节 高血压治疗的新概念第五节 病例讨论（临床用药）高血压病的药物治疗7Bertram G. Katzung, MD, PhDProfessor EmeritusDepartment of Cellula

4、r & Molecular PharmacologyUniversity of California, San Francisco 8 研究高血压的流行特征，首先要解决的问题是高血压诊断标准的确定。人群血压的分布接近正态分布。如何确定高血压和正常血压的分界点 (cutoff point)(cutoff point) 一直是高血压流行病研究的重点。第一节 高血压病的流行病学9（一） 高血压流行的一般规律 1.高血压患病率与年龄呈正比； 2.女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； 3.有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区； 4.同一人

5、群有季节差异，冬季患病率高于夏季； 第一节 高血压病的流行病学10（一） 高血压流行的一般规律 5.5.与饮食习惯有关与饮食习惯有关 （1）摄入纳盐过多 （2）饮酒过多 （3）膳食结构不尽合理：膳食中的高钠低钾11（4）不良饮食习惯不良饮食习惯 n吸烟吸烟 n暴饮暴食暴饮暴食 12（一） 高血压流行的一般规律 6.与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未 “ 开化 ” 地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高； 7.患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； 8.高血压有一定的遗传基础。13一、一、高血压患病率患病率系指在某一时点上系指在某一时点上高血压患者

6、高血压患者在观察在观察人群中所占百分比人群中所占百分比19591959年年1313个省市调查个省市调查739 000739 000人，人，患病率患病率5.225.22 1979 197919801980年全国调查年全国调查4012 1284012 128人，人，患病率患病率7.737.7319911991年年3030个省市调查个省市调查950 356950 356人，人，患病率患病率13.5813.58（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势14高血压发病率高血压发病率发病率系指发病率系指原无高血压病原无高血压病的人群在特定时的人群在特定时间段内发生高血压的

7、比率间段内发生高血压的比率19881988年我国部分地区人群随访年我国部分地区人群随访5 5年的年的35355959岁男性高血岁男性高血压平均发病率为压平均发病率为3.23.2，女性为，女性为2.68%2.68%。与高血压有十分。与高血压有十分密切关系的脑卒中已成为我国农村人口死亡的最主要病密切关系的脑卒中已成为我国农村人口死亡的最主要病因，城市居民的第二位死亡原因。因，城市居民的第二位死亡原因。19981998年的调查说明，全国每年脑卒中的年的调查说明，全国每年脑卒中的死亡人数超过死亡人数超过100100万。存活的近万。存活的近600600万患万患者中，者中，3/4 3/4 已有不同程度的残

8、疾，已有不同程度的残疾，4040左右已完全丧失劳动力。左右已完全丧失劳动力。（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势15（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势 我国人群流行病学调查表明，脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病。 脑卒中的主要危险因素是高血压，脑卒中的主要危险因素是高血压，积极控制高血压是预防脑卒中的重要措积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施施。 16（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势我国人群血压水平从 110/75mmHg 开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增

9、加，与血压 180/110mmHg 时，心血时，心血管发病危险增加管发病危险增加 10 倍倍17（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势 据 2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示，我国居民膳食质量明显提高，但城市居民膳食结构不尽合理。我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 18.8% ，估计全国患病人数 1.6 亿多。与 1991 年比较，患病率上升 31% 。 18（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势我国 18 岁及以上居民糖尿病患病率糖尿病患病率为 2.6% ，空腹血糖受损率为 1

10、.9% 。估计全国糖尿病现患人数 2000 多万，另有近 2000 万人空腹血糖受损。与 1996 年比较，大城市 20 岁以上糖尿病患病率由 4.6% 上升到 6.4% ，增加 39% 。 19（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势什么是空腹血糖受损（IFG）？空腹血糖受损是指：服糖后2小时血糖正常7.8mmol/L(140mg/dl)；而空腹血糖高于正常，但尚未达到糖尿病水而空腹血糖高于正常，但尚未达到糖尿病水平，即平，即6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)但但7.0mmol/L(7.0mmol/L(126mg/

11、dl)126mg/dl)。20（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势The cardiovascular disease (CVD) mortality rate is -3 times greater in people with diabetes than in those without diabetes. Among diabetic individuals, CVD mortality is slightly higher in women compared with men. 21（二）我国人群高血压患病率及其变化趋势（二）我国人群高血压患病率

12、及其变化趋势我国成人血脂异常患病率血脂异常患病率为 18.6% ，估计全国血脂异常现患人数 1.6 亿，其中高胆固醇血症 2.9% ，高甘油三酯血症 11.9% ，低高密度脂蛋白血症 7.4% 。 成人超重率超重率为 22.8% ，肥胖率肥胖率为 7.1% ，估计全国超重人数 2.0 亿，肥胖人数 6000 多万。儿童肥胖率已达 8% ，应予以重视 。22 1991年年 城市城市 36.3 17.4 4.2 农村农村 13.7 5.4 1.2 总计总计 26.6 12.2 2.92002年年 总计总计 30.2 24.7 6.1 知晓率知晓率(%) (%) 服药治疗率服药治疗率(%) (%)

13、控制率控制率(%) (%) 我国高血压病流行病学调查表23l患病率高、致残率高、致死率高患病率高、致残率高、致死率高Hypertension心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死猝死猝死猝死猝死心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死脑出血脑出血脑出血脑出血肾血管病变肾血管病变肾血管病变肾血管病变肾脏衰竭肾脏衰竭肾脏衰竭肾脏衰竭脉管炎脉管炎脉管炎脉管炎动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤24（三）三）心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是心脑血管病成为中国人首位死因，高血

14、压是心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素第一危险因素第一危险因素第一危险因素 最近发表的前三位死亡的原因（死亡率/10万人-年）分别为：心脏病 （296.3）恶性肿瘤（293.3）脑血管病（276.9）25（三）心脑血管病成为中国人首位死因心脑血管病成为中国人首位死因高血压是第一危险因素高血压是第一危险因素总死亡的危险因素第一位是：高血压（相对危险：RR=1.48) 吸烟（RR1.23）缺乏体力活动（RR=1.20）心脏病占总死亡的23.1恶性肿瘤占22.3脑血管病占21.3心脑血管病合并占总死亡的心脑血管病合并占总死亡的44.4。26lEpidemiologic studies

15、 indicate that the Epidemiologic studies indicate that the risks of damage to kidney, heart, and risks of damage to kidney, heart, and brain are directly related to the extent of brain are directly related to the extent of blood pressure elevation. blood pressure elevation. Even mild Even mild hyper

16、tension (blood pressure 140/90 mm hypertension (blood pressure 140/90 mm Hg) increases the risk of eventual end Hg) increases the risk of eventual end organ damage.organ damage. EpidemiologyEpidemiology27（四）高血压的发病机理l病因不清，可能跟遗传因素、膳食结构、体重指数等均有关系。l发病机理与血压调节因素血压调节因素变化有关28cardiac output, CO peripheral va

17、scular resistance, PVR BP=CO PVR29神神经经调调节节体体液液调调节节影响血压的因素交感中枢交感中枢神经节神经节血管血管 心脏心脏 肾脏肾脏 RAS血容量血容量30 包括：包括：l血管内皮L-精氨酸-NO途径l血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统l血管平滑肌细胞内的离子浓度p影响血压的其他因素影响血压的其他因素影响血压的因素31Therapeutic implicationsuAntihypertensive therapy is administered to an asymptomatic patient, for whom it provide no direct

18、 relief from discomfort; instead, the benefit of lowering blood pressure lies in preventing disease and death at some future time. 32uRobust evidence from multiple controlled trials indicates that pharmacological treatment of hypertensive patients will reduce morbidity, disability, and mortality fro

19、m cardiovascular disease. Therapeutic implications33第一节 高血压病的流行病学第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药第三节 高血压药物应用原则第四节 高血压治疗的新概念第五节 病例讨论（临床用药）高血压病的药物治疗34一、肾素一、肾素血管紧张素抑制药血管紧张素抑制药二、钙通道阻滞药：二、钙通道阻滞药： nifedipine三、利尿药：三、利尿药：hydrochlorothiazide四、四、受体阻断药受体阻断药:adrenoceptor- blockers五、五、 1受体阻断药受体阻断药: 1 adrenoceptor- blockers

20、第二节第二节常用抗高血压药常用抗高血压药35一、肾素一、肾素- -血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 目前可供临床使用的肾素目前可供临床使用的肾素-血管紧张素系统抑制血管紧张素系统抑制 药有三类：药有三类：1.1.（一）血管紧张素转化酶抑制药（一）血管紧张素转化酶抑制药2.2.（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体阻断药受体阻断药3.3.（三）肾素抑制药：瑞米吉仑（三）肾素抑制药：瑞米吉仑 remikiren36血管紧张素原血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素血管紧张素I Iangiotensin IRAS激肽释放酶激肽释放酶ACE（激肽酶（激肽酶II II）缓激肽失活肽失

21、活肽血管紧张素血管紧张素IIAngiotensin II肾素肾素糜蛋白酶糜蛋白酶chymase激肽原激肽原AT1RAT2R？ 效应效应 肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统 （renin-angiotensin system RAS）37（一）血管紧张素转化酶抑制药Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ACEI38lPotentiation of bradykinin and eledoisin by BPF (bradykinin potentiating factor) from Bothrops jararaca venom.lFerreira

22、 SH, Rocha e Silva M.lExperientia. 1965 Jun 15;21(6):347-9. No abstract available.39 Angiotensin-converting enzyme inhibitors from the venom of Bothrops jararaca. Isolation, elucidation of structure, and synthesis. Ondetti MA, Williams NJ, Sabo EF, Pluscec J, Weaver ER, Kocy O. Biochemistry. 1971 Oc

23、t 26;10(22):4033-9. No abstract available.Design of specific inhibitors of angiotensin-converting enzyme: new class of orally active antihypertensive agents.Ondetti MA, Rubin B, Cushman DW.Science. 1977 Apr 22;196(4288):441-4.40Zn2+H+ACEcaptopril抑制抑制血管紧张素转化酶活性血管紧张素转化酶活性41 Inhibition of the renin-ang

24、iotensin system. A new approach to the therapy of hypertension. Ondetti MA, Cushman DW. J Med Chem. 1981 Apr;24(4):355-61. No abstract available History of the design of captopril and related inhibitors of angiotensin converting enzyme. Cushman DW, Ondetti MA. Hypertension. 1991 Apr;17(4):589-92. No

25、 abstract available42ACEI的降压机制的降压机制ACE肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS)ACEI激肽释放酶激肽系统（kallikrein-kinin system,KKS)43降压降压作用作用对血流动力学的影响对血流动力学的影响保护血管内皮细胞与抗动脉保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化粥样硬化作用作用阻止心血管病理性重构阻止心血管病理性重构对肾脏的保护作用对肾脏的保护作用1 1、ACEACE抑制药的药理作用抑制药的药理作用44ACEACE抑制药对实验性高血压动物及高血抑制药对实验性高血压动物及高血压病人有明显的降压作用。在降压时压

26、病人有明显的降压作用。在降压时不引起反射性心率增快，可能是取消不引起反射性心率增快，可能是取消了了AngAng对交感神经冲动传递的易化作对交感神经冲动传递的易化作用所致。用所致。 1 1）降压作用）降压作用45u对对动脉及静脉动脉及静脉均有扩张作用均有扩张作用u使使aldosterone的释放减少，从而减少水钠潴的释放减少，从而减少水钠潴留降低血容量，并能增强其因扩血管而引起留降低血容量，并能增强其因扩血管而引起的降压作用的降压作用u能扩张冠状动脉和脑部的大血管，降低心脑能扩张冠状动脉和脑部的大血管，降低心脑血管阻力，增加心、脑血流量血管阻力，增加心、脑血流量2 2）对血流动力学的影响）对血流

27、动力学的影响46 3 3）保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用 减少氧自由基产生减少氧自由基产生抑制抑制bradykininbradykinin降解降解降低降低LDLLDL的氧化、抑制血管平的氧化、抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移等。滑肌细胞的增生和迁移等。 高血压、心力衰竭、高血压、心力衰竭、动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞 功能损伤。延缓其动脉粥样功能损伤。延缓其动脉粥样 硬化病变的进程。硬化病变的进程。逆逆转转47u降低高血压、慢性心功能不全病人心降低高血压、慢性心功能不全病人心脏的前、后负荷脏的前、后负荷u减少减少Ang的生

28、成，抑制的生成，抑制Ang对心肌对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用及血管平滑肌细胞的促增生作用u减轻减轻aldosterone的促进心肌间质纤维的促进心肌间质纤维化作用化作用4 4）抑制和逆转心血管病理性重构）抑制和逆转心血管病理性重构48降低动脉血压及扩张肾脏出球小动脉，从降低动脉血压及扩张肾脏出球小动脉，从而使肾小球毛细血管压力降低。而使肾小球毛细血管压力降低。抑制肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白抑制肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白积聚，进而防止或减轻肾小球损伤、肾小积聚，进而防止或减轻肾小球损伤、肾小球硬化。球硬化。 5 5）对肾脏的保护作用）对肾脏的保护作用49抑制循环中抑制循环中AC

29、EACEAngAng和醛固酮浓度降低和醛固酮浓度降低血管扩张和血容量降低血管扩张和血容量降低抑制局部组织中的抑制局部组织中的ACEACE初期用初期用ACEIACEI1 1）抑制抑制ACE, 减少减少Ang 的生成的生成减轻心脏负荷降低血压50血管紧张素血管紧张素I Iangiotensin IACE血管紧张素原血管紧张素原angiotensinogen使血管扩张使血管扩张 醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少逆转心血管重构逆转心血管重构血管紧张素血管紧张素IIIIAngiotensin II（Ang II）长长期应用期应用ACEIAT11 1）抑制）抑制ACE, ACE, 减少减少AngAng II

30、II 的生成的生成减轻心脏负荷降低血压51激肽原激肽原缓激肽失活肽失活肽ACE（激肽酶激肽酶II）激肽释放酶激肽释放酶PLAPLCNO扩张血管、抑制血小板聚集扩张血管、抑制血小板聚集PGI2ACEI 2） 减少减少bradykinin的降解的降解降低血压心脏负荷减轻52u通过抑制中枢神通过抑制中枢神经系统的兴奋性经系统的兴奋性3） 抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放u减弱减弱Ang对突触对突触前膜前膜AT受体的作用受体的作用 减少去甲肾上腺素释放减少去甲肾上腺素释放ACEI减轻心脏负荷降低血压53清除氧自由基清除氧自由基( (O O2 2- -) )增加增加NO保护心肌缺血再灌注损伤

31、保护心肌缺血再灌注损伤减慢减慢NO降解降解血管扩张血管扩张减少氧自由基减少氧自由基( (O O2 2- -) )产生产生减少减少Anga的生成的生成4） 清除自由基和抗氧化作用清除自由基和抗氧化作用ACEI减轻心脏负荷降低血压54抑制抑制ACE, 减少减少Ang II 的生成的生成减少减少 bradykinin 的降解的降解抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放清除自由基和抗氧化作用清除自由基和抗氧化作用2、ACEI作用机制作用机制55ACEI的降压作用特点的降压作用特点v不加快心率，不减少心排血量v不引起糖、脂代谢改变、电解质紊乱v无体位性低血压、无钠水潴留、无耐受性v降低肾血管阻力，

32、增加肾血流量v逆转心血管病理性重构v可引起干咳、高血钾、低血锌56Clinicalindicationsn 适用于各型高血压适用于各型高血压v 对肾性、原发性高血压均有效对肾性、原发性高血压均有效v 对高血压合并心衰、左室功能不全、对高血压合并心衰、左室功能不全、心肌梗死后、脑或外周血管疾病疗效好心肌梗死后、脑或外周血管疾病疗效好v 对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭的患者疗效好竭的患者疗效好v 对老年性高血压疗效好对老年性高血压疗效好571、干咳、干咳2、血钾增高、血钾增高3、血管神经性水肿：、血管神经性水肿： Adverseeffects581 1、禁用于双

33、侧肾动脉狭窄患者、禁用于双侧肾动脉狭窄患者2、孕妇、高钾血症者禁用。孕妇、高钾血症者禁用。Contraindications59（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体受体(AT1 受体受体)阻断药阻断药 angiotensin receptor blockersn常用药常用药氯沙坦氯沙坦 losartan维沙坦（缬沙坦）维沙坦（缬沙坦）valsartan伊白（厄贝）沙坦伊白（厄贝）沙坦 irbesartan坎地沙坦坎地沙坦 candesartan 60血管紧张素原血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素血管紧张素I Iangiotensin IRAS激肽释放酶激肽释放酶ACEACE（

34、激肽酶（激肽酶II II）缓激肽失活肽失活肽血管紧张素血管紧张素IIAngiotensin II肾素肾素糜蛋白酶糜蛋白酶chymase激肽原激肽原AT1AT2？效应效应（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体阻断药受体阻断药61n药理作用药理作用降压作用缓慢、强大而持久降压作用缓慢、强大而持久逆转心血管重构逆转心血管重构具有肾脏保护作用具有肾脏保护作用（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体阻断药受体阻断药 angiotensin receptor blockers62既可阻断由既可阻断由ACEACE生成的生成的AngAng，也可阻，也可阻断由糜蛋白酶生成的断由糜蛋白酶生成的AngAng所产生的作所产

35、生的作用；对用；对AngAng作用拮抗更完全。作用拮抗更完全。选择性高，不影响激肽系统，引起咳选择性高，不影响激肽系统，引起咳嗽等不良反应少。嗽等不良反应少。n 特点：特点：（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体阻断药受体阻断药 63nClinical indications适用于适用于ACEIACEI致咳嗽的高血压患者致咳嗽的高血压患者伴心力衰竭的高血压病人伴心力衰竭的高血压病人（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体阻断药受体阻断药 angiotensin receptor blockers64nContraindications妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高钾血症高钾血症 （二）血管紧

36、张素（二）血管紧张素受体阻断药受体阻断药 angiotensin receptor blockers65氯沙坦氯沙坦 Losartan 药理作用药理作用特点：特点：1.1. 高高亲亲和和力力： 对对ATAT1 1具具有有高高度度亲亲和和力力。ICIC5050 均在均在nmol/Lnmol/L范围。范围。 2.2.高高特特异异性性：高高达达1010 mol/Lmol/L对对其其他他激激素受体无亲和力。素受体无亲和力。66临床应用临床应用1. 1.高血压高血压2.2.治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭3.3.治疗心肌梗死治疗心肌梗死4.4.防治血管成形术后再狭窄防治血管成形术后再狭窄氯沙坦氯沙坦

37、 Losartan 67血管紧张素原血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素血管紧张素I Iangiotensin IRAS激肽释放酶激肽释放酶ACEACE（激肽酶（激肽酶II II）缓激肽失活肽失活肽血管紧张素血管紧张素IIAngiotensin II肾素肾素糜蛋白酶糜蛋白酶chymase激肽原激肽原（三）肾素抑制药：瑞米吉仑（三）肾素抑制药：瑞米吉仑AT1AT2？效应效应68（三）肾素抑制药：（三）肾素抑制药：瑞米吉仑瑞米吉仑Remikiren is an orally active rennin Inhibitor with established antihypertens

38、ive efficacy. As a single dose it induces renal vasodilatation, suggesting specific renal actions. 69（三）肾素抑制药（三）肾素抑制药 Rennin inhibitors, that block the first and possible rate-limiting step of activation of the RAS, theoretically have the advantage of a high specificity. Rennin Inhibitors lack the d

39、ecreased breakdown of bradykinins as well as the reactive rise in angiotensin associated with ACEI and AT1-receptor blockers respectively. 70(一一)分类分类1、1987年世界卫生组织年世界卫生组织(WHO)分类：分类： 1).1).选择性钙通道阻滞药选择性钙通道阻滞药 2).2).非选择性钙通道阻滞药非选择性钙通道阻滞药2 2、按应用的时间先后分类、按应用的时间先后分类二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药calcium channel blocking dr

40、ugs711987年世界卫生组织年世界卫生组织(WHO)分类分类选择性钙通道阻滞药选择性钙通道阻滞药1.苯烷胺类苯烷胺类(phenylalkylamines, PAAs)： 维拉帕米维拉帕米(verapamil)2.二氢吡啶类二氢吡啶类(dihydropyridines, DHPs)： 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)、尼卡地平尼卡地平(nicardipine) 尼群地平尼群地平(nitrendipine)、氨氯地平氨氯地平(amlodipine)3.地尔硫卓类地尔硫卓类(benzothiazepines, BTZs)： 地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)72苯烷胺类(Ver)药物

41、结合位点位于1亚单位的IVS6片段及与之相连的羧基末端起始部位靠近细胞膜内侧。 内内 外外（二）（二）钙拮抗药与钙通道的结合方式钙拮抗药与钙通道的结合方式73二氢吡啶类(Nif)结合位点位于IIIS6与IVS6肽链片段的细胞外侧和P区相连处。与位点结合后，增加了通道对Ca2+的亲和力，使Ca2+与位点结合更牢固，减少Ca2+内流。（二）（二）钙拮抗药与钙通道的结合方式钙拮抗药与钙通道的结合方式74地尔硫卓类药物的作用位点在1亚单位的IV区靠近S6侧的IV S5S6连接环的膜中近外侧部分。 内内 （二）（二）钙拮抗药与钙通道的结合方式钙拮抗药与钙通道的结合方式75MECHANISM OF ACT

42、IONuTheL-typecalciumchannelisthedominanttypeincardiacandsmoothmuscleandisknowntocontainseveraldrugreceptors.76MECHANISM OF ACTIONuIthasbeendemonstratedthatnifedipineandotherdihydropyridinesbindtoonesite,whileverapamilanddiltiazemappeartobindtocloselyrelatedbutnotidenticalreceptorsinanotherregion.uBi

43、ndingofadrugtotheverapamilordiltiazemreceptorsalsoaffectsdihydropyridinebinding.77（三）（三）钙通道阻滞药的作用特点钙通道阻滞药的作用特点 1.1.电压依赖性电压依赖性 钙钙通通道道阻阻滞滞药药对对钙钙通通道道的的阻阻滞滞作作用用受受电电压压影影响响，与与细细胞胞膜膜去去极极化化程程度度呈呈正正比比，表表现现为为膜膜去去极极化化程程度度愈愈高高，药药物物的的阻滞作用愈强。阻滞作用愈强。 782. 2. 频率依赖性频率依赖性 苯烷胺类苯烷胺类和和地尔硫卓类地尔硫卓类药物作用于开放药物作用于开放态的钙通道，钙通道单位

44、时间内开放的次数态的钙通道，钙通道单位时间内开放的次数越多，药物进入细胞越多，对通道的阻滞作越多，药物进入细胞越多，对通道的阻滞作用就越强，呈频率依赖性。用就越强，呈频率依赖性。 二氢吡啶类二氢吡啶类药物作用于失活态的钙通道，药物作用于失活态的钙通道，无频率依赖性。无频率依赖性。 79课间休息课间休息80（四四）钙通道阻钙通道阻滞药的滞药的药理作用及应用药理作用及应用MechanismofClinicalEffectsandIndicationsofCalciumchannelBlockers81钙通道阻滞药的药理作用钙通道阻滞药的药理作用(effects of calcium antagon

45、ists)1.对心肌的作用 2.对平滑肌的作用3.抗动脉粥样硬化作用4.对肾脏的作用82neffects on heart1. .负性肌力作用(negative inotropic effect)2.负性频率 (negative chronotropic effect) 负性传导作用(negative dromotropic action)3.对缺血心肌的保护作用(protective effects on myocardium suffering ischemic damage)4.4.抗心肌肥厚作用u对心肌的作用对心肌的作用83l1.1.负性肌力作用负性肌力作用(negative inot

46、ropic action)阻滞阻滞CaCa2+2+内流内流降低胞浆内降低胞浆内CaCa2+2+浓度浓度减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力特点：是在不影响特点：是在不影响0 0相及整个复极过程相及整个复极过程的情况下影响的情况下影响2 2相平台期，抑制心肌收相平台期，抑制心肌收缩活动，产生兴奋缩活动，产生兴奋- -收缩脱耦联。收缩脱耦联。84neffects on heart1. .负性肌力作用(negative inotropic effect)2.负性频率 (negative chronotropic effect) 负性传导作用(negative dromotropic action)3.对缺血

47、心肌的保护作用(protective effects on myocardium suffering ischemic damage)4.4.抗心肌肥厚作用u对心肌的作用对心肌的作用85lVerapamil和和diltiazem对窦房结和房室结细对窦房结和房室结细胞心率和传导的抑制作用具有明显的频率胞心率和传导的抑制作用具有明显的频率依赖性。依赖性。lNifedipine则对窦房结和房室结的抑制作则对窦房结和房室结的抑制作用弱，但扩张血管作用强，整体条件下可用弱，但扩张血管作用强，整体条件下可反射性加快心率。反射性加快心率。 l 常用药对心肌作用的特点86neffects on heart1.

48、 .负性肌力作用(negative inotropic effect)2.负性频率 (negative chronotropic effect) 负性传导作用(negative dromotropic action)3.对缺血心肌的保护作用(protective effects on myocardium suffering ischemic damage)4.4.抗心肌肥厚作用u对心肌的作用对心肌的作用87 保护细胞膜功能保护细胞膜功能 和保护缺血心肌和保护缺血心肌能量代谢发生障碍钠、能量代谢发生障碍钠、钙泵功能降低钙泵功能降低保护保护线粒线粒体的体的功能功能并能并能减少减少ATP消耗消耗抑

49、制抑制自由自由基的基的产生产生导致心肌细胞坏死导致心肌细胞坏死和心功能降低和心功能降低心肌缺血心肌缺血时时细胞内钙超载细胞内钙超载阻滞阻滞Ca2+内流内流防止胞内钙超载防止胞内钙超载钙通道阻滞药钙通道阻滞药88neffects on heart1. .负性肌力作用(negative inotropic effect)2.负性频率 (negative chronotropic effect) 负性传导作用(negative dromotropic action)3.对缺血心肌的保护作用(protective effects on myocardium suffering ischemic dam

50、age)4.4.抗心肌肥厚作用u对心肌的作用对心肌的作用89 内源性物质（内源性物质（AngAngII、NANA、内皮素、内皮素I 等）等）通过通过Ca2+介导与蛋白激酶介导与蛋白激酶C结合结合激活原癌基因激活原癌基因c-fos和和c-myc诱发心肌细胞的生长增殖诱发心肌细胞的生长增殖引起心肌肥厚引起心肌肥厚4. 4. 抗心肌肥厚作用抗心肌肥厚作用钙通钙通道阻道阻滞药滞药抑制内源性物质的促生长作用抑制内源性物质的促生长作用防止或逆转左心室肥厚防止或逆转左心室肥厚901. 1. 血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌对钙通道阻滞药的阻滞作用很敏感血管平滑肌对钙通道阻滞药的阻滞作用很敏感, ,扩张血管作用

51、强度依次为：扩张血管作用强度依次为： nifedipine verapamildiltiazem。 对平滑肌的作用对平滑肌的作用neffects on smooth muscle 91Ca2+iCa2+-calmodulin complexcalmodulinCa2+channels openMLCK*Myosin-LC kinase(MLCK)Myosin light chain (myosin-LC)myosin-LC-PO4MLCK-(PO4)2Myosin-LCActinATPcAMP 2 agonistsCa2+iCa2+channel blockersCa2+iCa2+-calmo

52、dulin complex921.1、血管平滑肌、血管平滑肌u对动脉舒张作用强，对多数静脉作用弱。u动脉中又以冠脉血管较敏感, 脑血管也较敏感。u对痉挛性收缩的血管扩张作用更强。 932. 2. 对对其他平滑肌的作用其他平滑肌的作用明显松弛明显松弛支气管平滑肌支气管平滑肌较大剂量时也能松弛较大剂量时也能松弛胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌输尿管平滑肌输尿管平滑肌子宫平滑肌子宫平滑肌 94抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用(antiatherosclerotic effect)1、减少钙内流，减轻Ca2+超载所造成的动脉壁损害。2、抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白质合成，增加血管壁顺应性。3、抑制脂质过氧

53、化，保护内皮细胞95对肾脏的作用对肾脏的作用 扩张肾入球小动脉和出球小动脉扩张肾入球小动脉和出球小动脉降低肾血管阻力降低肾血管阻力增加肾血流量及肾小球滤过率增加肾血流量及肾小球滤过率抑制肾小管对水和电解质的重吸收抑制肾小管对水和电解质的重吸收产生不同程度的排钠利尿作用产生不同程度的排钠利尿作用 抑制肾脏肥厚，抑制肾小球系膜的增生，抑制肾脏肥厚，抑制肾小球系膜的增生， 改善肾微循环。改善肾微循环。96钙通道阻滞药的临床用途钙通道阻滞药的临床用途(clinical uses of calcium antagonists)心血管系统疾病心血管系统疾病u抗心绞痛u抗心律失常u抗高血压抗高血压u抗心肌梗

54、死u抗心力衰竭u抗肥厚型心肌病u抗动脉粥样硬化97其他系统疾病其他系统疾病u脑血管疾病周围血管性疾病呼吸系统疾病98心绞痛的治疗原则供氧耗氧1. 1. 防治心绞痛防治心绞痛99(1)(1)变异型心绞痛变异型心绞痛(variant angina) (2)(2)劳累型心绞痛劳累型心绞痛(exertional angina)(3)(3)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina) 1. 1. 防治心绞痛防治心绞痛(一一)心血管系统疾病心血管系统疾病100 钙钙通通道道阻阻滞滞药药治治疗疗室室上上性性心心动动过过速速及及后后除除极触发活动所致的心律失常有良好效果。极触发活动所致的心律

55、失常有良好效果。 Verapamil是是治治疗疗阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速的首选药物速的首选药物。 2. 治疗心律失常治疗心律失常1013. 抗高血压 钙通道阻滞可治疗各型高血压，如钙通道阻滞可治疗各型高血压，如轻、中、重度及高血压危象。轻、中、重度及高血压危象。且药前血压越高，降压效果越好。与其且药前血压越高，降压效果越好。与其他血管扩张药相比，钙通道阻滞药有如他血管扩张药相比，钙通道阻滞药有如下优点：下优点： 102降压的同时不减少心输出量降压的同时不减少心输出量能扩张重要器官（心、脑、肾）的血管，能扩张重要器官（心、脑、肾）的血管，故在降压的同时可增加组织血流量，改故在降压的

56、同时可增加组织血流量，改善器官功能善器官功能可预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚可预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚不影响血脂、血糖、尿酸及电解质代谢不影响血脂、血糖、尿酸及电解质代谢钙通道阻滞药的降压作用特点103 4. 4. 治疗心肌梗死治疗心肌梗死5. 5. 治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭6. 6. 治疗肥厚型心肌病治疗肥厚型心肌病7. 7. 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 104( (二二) )其他系统疾病其他系统疾病l1. 1. 脑血管疾病脑血管疾病Nimodipine、nicardipine、flunarizineu 显著地舒张脑血管，增加脑血流量显著地舒张脑血管，增加脑血流量预防预防

57、治疗治疗脑血管痉挛、短暂性脑缺血发作脑血管痉挛、短暂性脑缺血发作脑血栓形成及脑栓塞脑血栓形成及脑栓塞有效预防偏头痛有效预防偏头痛1052. 2. 周围血管性疾病周围血管性疾病 雷诺病雷诺病3. 3. 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 (1)原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 (2)支气管哮喘支气管哮喘 106 噻嗪类（噻嗪类（thiazidesthiazides）最常用，其具最常用，其具有口服有效、降压作用温和、长期用药很有口服有效、降压作用温和、长期用药很少产生耐受性、可加强其他降压药的降压少产生耐受性、可加强其他降压药的降压作用等优点。作用等优点。 三、利尿降压药三、利尿降压药 diuretic d

58、rugs107 噻嗪类（噻嗪类（thiazidesthiazides）最常用，其具最常用，其具有口服有效、降压作用温和、长期用药很有口服有效、降压作用温和、长期用药很少产生耐受性、可加强其他降压药的降压少产生耐受性、可加强其他降压药的降压作用等优点。作用等优点。 三、利尿降压药三、利尿降压药 diuretic drugs108类别类别代表药代表药中效利尿药中效利尿药( (噻嗪类噻嗪类) )( (氯噻酮氯噻酮) )氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氢氟噻嗪氢氟噻嗪 hydroflumethiazide氯酞酮氯酞酮 chlorthal

59、idone高效利尿药高效利尿药呋塞米呋塞米 furosemide布美他尼布美他尼 bumetanide低效利尿药低效利尿药螺内脂螺内脂 spironolactone氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene阿米洛利阿米洛利 amiloride 常用的利尿降压药常用的利尿降压药 109早期早期: : 排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，血容量减少，心输出量减少，降低血容量减少，心输出量减少，降低血压。血压。 p 降压机制降压机制 (mechanism of action)三、利尿降压药三、利尿降压药 diuretic drugs110长期：长期：(mechanism o

60、f action)动脉平滑肌细胞内低钠，通过动脉平滑肌细胞内低钠，通过Na+-Ca2+交交换，细胞内钙含量减少：换，细胞内钙含量减少：u使血管舒张使血管舒张u降低血管平滑肌细胞表面受体对缩血管物降低血管平滑肌细胞表面受体对缩血管物质（质（NA、AngII等）的亲和力与反应性的等）的亲和力与反应性的u增强对舒血管物质增强对舒血管物质( (如如BK、PGI2) )敏感性敏感性111The exact mechanism for reduction of arterial The exact mechanism for reduction of arterial blood pressure by

61、diuretics is not certain.blood pressure by diuretics is not certain.Hydrochlorothiazide may open Ca2+-activated K+ channels, leading to hyperpolarization of vascular smooth muscle cells, which leads in turn to closing of L-type Ca2+ channels and lower probability of opening, resulting in decreased C

62、a2+ entry and reduced vasoconstriction. 112pClinical Uses 利尿药可单用利尿药可单用/ /联合其他抗高血压药联合其他抗高血压药治疗各型高血压。治疗各型高血压。 尤其适用于老年高血压、单纯收缩期尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心功能不全者。高血压、高血压合并心功能不全者。三、利尿降压药三、利尿降压药 diuretic drugs113pClinical Uses高效利尿药用于高血压急症、伴有慢高效利尿药用于高血压急症、伴有慢性肾功能不良的高血压。性肾功能不良的高血压。低效利尿药与其他利尿药合用而减少低效利尿药与其他利尿药合

63、用而减少低血钾的发生低血钾的发生。高血压合并糖尿病者要高血压合并糖尿病者要注意噻嗪类长注意噻嗪类长期应用对血糖的影响。期应用对血糖的影响。三、利尿降压药三、利尿降压药 diuretic drugs114p吲达帕胺吲达帕胺 (indapamide, 寿比山寿比山)pMechanism of actions:z阻断血管平滑肌钙内流，血管扩张阻断血管平滑肌钙内流，血管扩张z促进促进PGI2合成合成, ,抑制抑制TXA2 形成形成z清除氧自由基作用清除氧自由基作用z与弹性硬蛋白结合与弹性硬蛋白结合, ,减少钙和磷酸盐进减少钙和磷酸盐进入平滑肌入平滑肌, ,抗动粥作用抗动粥作用. .三、利尿降压药三、利

64、尿降压药 diuretic drugs115常用抗高血压药：常用抗高血压药： 四、四、受体阻断药受体阻断药-adrenoceptor blockers非选择类非选择类RB选择类选择类1RB美托洛尔美托洛尔metoprolol阿替洛尔阿替洛尔 atenolol艾司洛尔艾司洛尔 esmolol醋丁洛尔醋丁洛尔acebutolol普萘洛尔普萘洛尔propranolol纳多洛尔纳多洛尔 nadolol噻吗洛尔噻吗洛尔 timolol吲哚洛尔吲哚洛尔 pindolol116u心率减慢、心排出量降低；u使收缩压、舒张压均降低而不产生体位性低血压，不易产生耐受性u血浆肾素活性降低，无钠水潴留u降低心脑血管并

65、发症的发病率和病死率降低心脑血管并发症的发病率和病死率u三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低、糖耐量降低降压特点降压特点117受体阻断药受体阻断药-adrenoceptor blockersl阻断中枢受体 l阻断心脏1受体 l阻断NA能神经末梢突触前膜2受体 l阻断肾小球球旁器细胞的1受体 p 降压机制降压机制 (mechanism of action)118受体阻断药受体阻断药-adrenoceptor blockers-adrenoceptor blockers 适用于各型高血压，尤其是高肾素型、心适用于各型高血压，尤其是高肾素型、心排血量偏高的高血压病人；排血量偏高的高血压病人；对高血压伴心绞

66、痛、心动过速、脑血管病对高血压伴心绞痛、心动过速、脑血管病及心肌梗死后疗效好；及心肌梗死后疗效好；也适用于伴心功能不全、妊娠的高血压也适用于伴心功能不全、妊娠的高血压。p clinical Uses119u常用药常用药哌唑嗪哌唑嗪 prazosin特拉唑嗪特拉唑嗪 terazosin多沙唑嗪多沙唑嗪 doxazosin乌拉地尔乌拉地尔 urapidil五、五、 1受体阻断药受体阻断药( ( 1 1-adrenoceptor blocking drugs-adrenoceptor blocking drugs）120u药理作用药理作用降低血压降低血压 降血脂降血脂改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗pr

67、azosin五、五、 1受体阻断药受体阻断药( (1-adrenoceptor blocking drugs1-adrenoceptor blocking drugs）121 降压时不引起心率加快，对心排出量降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响；无明显影响； 对肾血流量和肾小球滤过率无影响，对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不损害肾功能，不增加肾素分泌；不损害肾功能，不增加肾素分泌；1 1受体阻断药受体阻断药u降压特点：降压特点：prazosin122 可显著降低血中甘油三酯、低密度脂可显著降低血中甘油三酯、低密度脂蛋白蛋白( (LDL)LDL)和极低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白( (VLD

68、L)VLDL)，升升高高密度脂蛋白高高密度脂蛋白( (HDL)HDL)， 有利于减少心有利于减少心血管疾病的危险因素，减轻冠脉病变；血管疾病的危险因素，减轻冠脉病变；1 1受体阻断药受体阻断药u降压特点：降压特点：prazosin123 对糖耐量无影响，因而可用于伴有糖尿对糖耐量无影响，因而可用于伴有糖尿病的高血压患者。病的高血压患者。Prazosin对小动脉及静对小动脉及静脉均有舒张作用，故可降低心脏前、后负脉均有舒张作用，故可降低心脏前、后负荷，有利于心功能恢复。荷，有利于心功能恢复。u降压特点：降压特点：1 1受体阻断药受体阻断药prazosin124u临床应用临床应用u高血压：高血压：

69、用于轻度至重度原发性高血压或用于轻度至重度原发性高血压或肾性高血压。重度高血压常与其它降压药肾性高血压。重度高血压常与其它降压药合用以增强疗效。合用以增强疗效。u特别适用于高血压合并前列腺肥大者，特别适用于高血压合并前列腺肥大者，u糖耐量受损、血脂异常的高血压患者。糖耐量受损、血脂异常的高血压患者。u心衰：心衰：可用于强心苷、利尿药治疗无效的可用于强心苷、利尿药治疗无效的心衰。心衰。1 1受体阻断药受体阻断药125第一节 高血压病的流行病学第二节 常用抗高血压药第三节第三节 高血压药物应用原则高血压药物应用原则第四节 高血压治疗的新概念第五节 病例讨论（临床用药）高血压病的药物治疗126u一、

70、根据高血压程度选用药物一、根据高血压程度选用药物u二、根据合并症选用药物二、根据合并症选用药物u三、采用个体化治疗方案三、采用个体化治疗方案第三节第三节 高血压药物应用原则高血压药物应用原则127药物治疗原则药物治疗原则: : 1 1、小剂量开始、小剂量开始 自最小有效量开始治疗，如有效则可增加剂量，自最小有效量开始治疗，如有效则可增加剂量，使血压得到满意控制和患者能较好的耐受。使血压得到满意控制和患者能较好的耐受。2 2、适宜的药物联合应用、适宜的药物联合应用一、根据高血压程度选用药物一、根据高血压程度选用药物128药物治疗原则药物治疗原则: :最佳的药物联合应用：最佳的药物联合应用：利尿剂

71、与利尿剂与 受体阻断剂受体阻断剂利尿剂与利尿剂与ACEI(或或AT II 受体拮抗剂受体拮抗剂)钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）与钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）与 受体阻断剂受体阻断剂钙通道阻滞剂与钙通道阻滞剂与ACEI 受体阻断剂受体阻断剂 受体阻断剂受体阻断剂129药物治疗原则药物治疗原则: : 3 3、适时更换药物、适时更换药物4 4、应用长效药物、应用长效药物130u重度高血压病人，在上述联合用药基础上，重度高血压病人，在上述联合用药基础上，改用或加用作用较强的米诺地尔等。改用或加用作用较强的米诺地尔等。u高血压危象及高血压脑病患者，宜静脉给高血压危象及高血压脑病患者，宜静脉给药，如用硝普纳静脉

72、滴注。药，如用硝普纳静脉滴注。一、根据高血压程度选用药物一、根据高血压程度选用药物1311 1、高血压合并心力衰竭、心脏扩大者、高血压合并心力衰竭、心脏扩大者u利尿剂利尿剂uACEIACEIu钙拮抗剂钙拮抗剂2 2、高血压合并脑血管病（慢性）、高血压合并脑血管病（慢性）u钙拮抗剂钙拮抗剂： （长效二氢吡啶等）（长效二氢吡啶等）u利尿剂利尿剂uACEIACEI二、根据合并症选用药物二、根据合并症选用药物1323 3、高血压肾脏损害、高血压肾脏损害u高血压控制在高血压控制在125/75mmHg125/75mmHguACEI ATACEI AT1 1RBRB（不能耐受（不能耐受ACEIACEI）uA

73、CEI+ACEI+钙拮抗剂钙拮抗剂4 4、高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病u血压应控制在血压应控制在130/85mmHg130/85mmHg以下以下uACEIACEI，ATAT1 1RBRB（不能耐受（不能耐受ACEIACEI）u -1-1受体阻滞剂受体阻滞剂u钙拮抗剂钙拮抗剂二、根据合并症选用药物二、根据合并症选用药物133u高血压合并窦性心动过速，且年龄在高血压合并窦性心动过速，且年龄在5050岁岁 以下者，宜用以下者，宜用受体阻断药。受体阻断药。u高血压合并消化性溃疡者，宜用高血压合并消化性溃疡者，宜用 clonidineclonidine，禁用，禁用reserpinereserpine

74、。u高血压伴有精神抑郁者，不宜用高血压伴有精神抑郁者，不宜用reserpinereserpine 或或methyldopamethyldopa。二、根据合并症选用药物二、根据合并症选用药物134u 药物治疗时的剂量个体化也是比较重要的，因不同患者或同一患者在不同病程时期，所需药物剂量不同。如clonidine、propranolol、hydralazine等药物的治疗量可相差数倍，所以也应根据“疗效最好、不良反应最少疗效最好、不良反应最少”的原则，选择每一患者的最佳剂量。三、采用个体化治疗方案三、采用个体化治疗方案135第一节 高血压病的流行病学第二节 常用抗高血压药第三节 高血压药物应用原则

75、第四节第四节 高血压治疗的新概念高血压治疗的新概念第五节 病例讨论（临床用药）高血压病的药物治疗136 第四节第四节 高血压治疗的新概念高血压治疗的新概念 抗高血压治疗的三大要素抗高血压治疗的三大要素: :z确切降压确切降压z稳定血压稳定血压z阻断阻断RAS137根据最近完成的国际根据最近完成的国际HOT (hypertension optimal treatment)研究表明：研究表明：高血压病人的血压应控制在高血压病人的血压应控制在138/83 mmHg。抛弃无效抛弃无效“治疗治疗”。高血压病病因不明，高血压病病因不明，无法根治，需要无法根治，需要终生治疗终生治疗。一、确切降压一、确切降压

76、138n1.没没有有出出现现合合并并症症、并并发发症症的的高高血血压压患患者者，舒舒张张压不能超过压不能超过90 mmHg;n2.伴伴有有糖糖尿尿病病或或肾肾脏脏疾疾病病的的高高血血压压患患者者，收收缩缩压压不超过不超过130 mmHg ，舒张压不超过，舒张压不超过80 mmHg;n3. 60岁岁以以上上老老年年高高血血压压患患者者，他他们们降降压压达达标标的的标标准准则则是是收收缩缩压压不不超超过过150 mmHg ，舒舒张张压压不不超超过过90 mmHg 。三类不同人群的目标血压三类不同人群的目标血压: 139一、确切降压一、确切降压u国外临床研究认为，高血压病人的收缩压国外临床研究认为，

77、高血压病人的收缩压每降低每降低1014mmHg和舒张压每降低和舒张压每降低56mmHg，可使脑卒中减少可使脑卒中减少2/5，冠心病减，冠心病减少少1/6，心血管事件减少，心血管事件减少1/3。u国内临床研究表明，收缩压每降低国内临床研究表明，收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低和舒张压每降低4mmHg，可使脑可使脑卒中减少卒中减少36，冠心病减少，冠心病减少3，心血管，心血管事件减少事件减少34。140二、稳定血压二、稳定血压血压的自发性波动被称为血压波动性血压的自发性波动被称为血压波动性(blood pressure variability，BPV)防止防止BPV应采取以下措施：应采取以下措

78、施：F第一，提倡使用长效药物。要求药物的第一，提倡使用长效药物。要求药物的t1/2要长，要长，真正维持真正维持24h有效。有效。F第二，在不得不使用短效药物时，建议一片药第二，在不得不使用短效药物时，建议一片药多次分服以取代维持治疗中的每天一片顿服。多次分服以取代维持治疗中的每天一片顿服。 141三、阻断三、阻断RAASACE抑制药的终末器官保护作用是比较公认抑制药的终末器官保护作用是比较公认的。四类抗高血压药物对左心室肥厚的逆转的。四类抗高血压药物对左心室肥厚的逆转作用依次为：作用依次为： ACE抑制药抑制药钙拮抗药钙拮抗药利尿药利尿药受体阻断药，受体阻断药，其降低左心室重量指数的百分数分别

79、为其降低左心室重量指数的百分数分别为12%、11%，8%和和5%。142z确切降压确切降压z稳定血压稳定血压z阻断阻断RAS143第一节 高血压病的流行病学第二节 常用抗高血压药第三节 高血压药物应用原则第四节 高血压治疗的新概念第五节第五节 病例讨论（临床用药）病例讨论（临床用药）高血压病的药物治疗144 例例1患者，男，患者，男，65岁，岁，就诊时就诊时BP180/115mmHg，心电图示左心室肥，心电图示左心室肥厚，空腹血糖厚，空腹血糖5.8mmol/l，尿常规蛋白，尿常规蛋白(+)，尿，尿酸酸410mol/l，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白3.1mmol/L，嗜烟酒，体重指数嗜烟酒，体重指

80、数(BMI)29.50。（。（尿酸的的正常值是是178.4493.7umol/L。）。） 第五节第五节 病例讨论病例讨论（临床用药）（临床用药）145处方：美托洛尔处方：美托洛尔25mg口服，口服，2次次/日；日； 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg口服，口服，2次次/日。日。血压控制不理想，在血压控制不理想，在150/100mmHg左右。左右。1周后查空腹血糖周后查空腹血糖6.8mmol/L，尿酸尿酸460mmol/L，低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.40mol/L。第五节第五节 病例讨论病例讨论（临床用药）（临床用药）146受体阻滞剂美托洛尔，利尿剂氢氯噻嗪，两者受体阻滞剂美托洛尔，利尿剂氢氯噻嗪，两者

81、均能够影响糖、脂代谢以及诱发高尿酸血症。联用均能够影响糖、脂代谢以及诱发高尿酸血症。联用后引起血糖、血脂升高及高尿酸血症，肾脏病变，后引起血糖、血脂升高及高尿酸血症，肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应年人以及合并上述症状时，应慎用慎用受体阻滞剂与利受体阻滞剂与利尿剂。尿剂。第五节第五节 病例讨论病例讨论（临床用药）（临床用药）147老年高血压患者应首先选择老年高血压患者应首先选择噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(AT1

82、RB)长效钙离子拮抗剂长效钙离子拮抗剂(CCB) 第五节第五节 病例讨论病例讨论（临床用药）（临床用药）148此高危病人，应针对性应用耐受性较好的长长效效AT1RB类药物，类药物，宜首选该类药物中氯沙坦50mg，1次/日。既可降血压，降尿酸，保护心脏，又能改善左室重构，减少蛋白尿。 噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格但应严格掌握剂量。掌握剂量。第五节第五节 病例讨论病例讨论（临床用药）（临床用药）149 停用受体阻滞剂，氢氯噻嗪改用小剂量(12.5mg/日)。小剂量利尿剂小剂量利尿剂(1.8g/L时有时有10%病人可引起心律失常病人可引起心律失常等中毒症状。等中毒症状。u合用时应监测地高辛血药浓度，一旦接合用时应监测地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度立即停药。近中毒浓度立即停药。第五节第五节 病例讨论病例讨论（临床用药）（临床用药）163期期待待你你的的精精彩彩绽绽放放164刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正。谢谢大家！正。谢谢大家！165