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1、医院质量管理医院质量管理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 郦郦郦郦 忠忠忠忠Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove美国病人安全问题美国病人安全问题n n每年有每年有10万人死于医疗错误万人死于医疗错误n n7%住院病人获得院内感染住院病人获得院内感染n n1%住院病人接受错误的药物住院病人接受错误的药物n n在一家医院死于可以避免的人为错误的在一家医院死于可以避免的人为错误的机会是一架飞机的
2、机会是一架飞机的10000倍倍Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove种类种类#%手术部位差错69113.3自杀64112.3严重术后并发症59811.5给药错误4709.0治疗延迟3907.5病人跌倒或坠床3705.9 5208例不良事件分析例不良事件分析医疗机构评审联合委员会（医疗机构评审联合委员会（2008）Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelo
3、ve不良事件造成的损失不良事件造成的损失n n患者的生命、身心健康n n医疗赔偿（美国1729亿美元/年）n n声誉下降n n医务人员的自信心n n社会负担Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and loveloveTo Err Is Human人非圣贤，孰能无过人非圣贤，孰能无过n n患者安全是全球关注的重要问题患者安全是全球关注的重要问题患者安全是全球关注的重要问题患者安全是全球关注的重要问题n n提高安全必须关注系统而非个体提高安全必须关注系统而非个体提高安全必须关注系统而非个体提高安
4、全必须关注系统而非个体n n系统包括：系统包括：系统包括：系统包括： 技术、实践、程序、制度、组织文化技术、实践、程序、制度、组织文化技术、实践、程序、制度、组织文化技术、实践、程序、制度、组织文化n n组织文化在安全文化中的定义：组织文化在安全文化中的定义：组织文化在安全文化中的定义：组织文化在安全文化中的定义： 引导员工的行为引导员工的行为引导员工的行为引导员工的行为 我们在组织内做事的方式我们在组织内做事的方式我们在组织内做事的方式我们在组织内做事的方式Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidenc
5、e and lovelove人类会犯错！人类会犯错！ 建立一个更安全的医疗系统！ Institute of Medicine (IOM) 1999To Err is Human:Building a Safer Health System Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove差错差错 伤害伤害Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove瑞士奶酪瑞士奶
6、酪Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove医生，药剂师，护士。医生，药剂师，护士。领导，主管，政策制定者。领导，主管，政策制定者。James Reason 关于凿子的比喻Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and loveloveGiving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence a
7、nd lovelove人在生病时还是人，人在生病时还是人，人在生病时还是人，人在生病时还是人，且更加脆弱且更加脆弱且更加脆弱且更加脆弱“ “只有为他人服务只有为他人服务只有为他人服务只有为他人服务的生命才是有意的生命才是有意的生命才是有意的生命才是有意义的生命义的生命义的生命义的生命” ”- -爱因斯坦爱因斯坦爱因斯坦爱因斯坦我们的使命：最大可能地促进我们的使命：最大可能地促进 人类的身心健康人类的身心健康Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove医院质量管理医院质量管理
8、建立质量管理组织架构建立质量管理组织架构 各部门负责人和全体员工的广泛参与各部门负责人和全体员工的广泛参与 完善和落实制度及工作流程完善和落实制度及工作流程 深入细致的培训工作深入细致的培训工作 定期评价质量体系定期评价质量体系Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove构建质量管理组织架构构建质量管理组织架构1. 院长直接领导质量改进和安全委员会体系院长直接领导质量改进和安全委员会体系院长直接领导质量改进和安全委员会体系院长直接领导质量改进和安全委员会体系Giving yo
9、u sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove医院委员会医院委员会院务会院务会质量改进质量改进医生医生医技医技护理护理行政行政医疗执行医疗执行资格评审资格评审ICUEROPD外科外科内科内科医疗事件医疗事件感染控制感染控制药事药事Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove建立绩效建立绩效质量管理组织架构质量管理组织架构质量改进委员会质量改进委员会护护理理QI委委员员会会安全委
10、员会安全委员会制度委员会制度委员会医医生生QI委委员员会会医医技技QI委委员员会会实实验验室室安安全全委委员员会会放放射射安安全全委委员员会会设设施施安安全全委委员员会会Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and loveloveGiving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove构建质量管理组织架构构建质量管理组织架构1. 质量改进和安全委员会体系质量改进和安全委员会体系质量改进
11、和安全委员会体系质量改进和安全委员会体系2. 2. 负责具体事务的工作小组和机构负责具体事务的工作小组和机构负责具体事务的工作小组和机构负责具体事务的工作小组和机构 JCI/JCI/质量管理办公室质量管理办公室质量管理办公室质量管理办公室 功能小组功能小组功能小组功能小组 质量协调员质量协调员质量协调员质量协调员Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove质量管理办公室质量管理办公室n n协调n n培训n n资料收集、分析Giving you sincerity, confi
12、dence and Giving you sincerity, confidence and lovelove标准评价依据标准评价依据书面制度书面制度书面制度书面制度培培 训训实实 施施监监 控控修修 改改Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove标准评价依据标准评价依据书面制度书面制度书面制度书面制度培培 训训实实 施施监监 控控修修 改改Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confiden
13、ce and lovelove制制 度度 建建 设设n n符合国情、院情和行业特点n n制定、批准程序n n切实可行n n定期回顾、修改Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove组织管理文档组织管理文档n n制度与操作规程制度与操作规程n n部门服务计划部门服务计划n n员工档案员工档案n n员工资格与培训计划员工资格与培训计划n n设施管理档案设施管理档案n n紧急事件预案紧急事件预案n n质量管理文件质量管理文件Giving you sincerity, confide
14、nce and Giving you sincerity, confidence and lovelove医院紧急事件预案医院紧急事件预案一、一、总则总则二、二、常用常用电话电话号号码码三、三、突突发发事件事件应应急急处处理指理指挥挥小小组组及及职责职责四、四、应应急准急准备备及救援及救援五、五、报报告制度与信息告制度与信息发发布布六、六、各类突发事件应急预案各类突发事件应急预案1 1、火灾事件火灾事件处处理和疏散理和疏散预预案案2 2、停水突停水突发发事件事件应应急急预预案案3 3、停停电电突突发发事件事件应应急急预预案案4 4、通信故障通信故障应应急急预预案案5 5、危害医院公共秩序危害医
15、院公共秩序应应急急处处理理预预案案6 6、突突发发医用气体故障医用气体故障应应急急预预案案7 7、电电梯意外事件梯意外事件应应急急预预案案8 8、突突发发群体外群体外伤应伤应急急预预案案9 9、突突发发性精神失常性精神失常应应急急处处理理预预案案1010、输输液反液反应应应应急急预预案案1111、医医疗废疗废物意外事件物意外事件应应急急预预案案1212、放射事故与核事故放射事故与核事故应应急急处处理理预预案案1313、医医疗疗事故事故紧紧急急处处理理预预案案1414、传传染病突染病突发发事件事件应应急急预预案案1515、突突发发事件事件药药品供品供应应应应急急预预案案1616、台台风应风应急急
16、处处理理预预案案1717、炸弹威胁、可疑爆炸物的处理应急预案炸弹威胁、可疑爆炸物的处理应急预案1818、新生儿防盗应急预案新生儿防盗应急预案1919、医院医院信息管理系统应急预案信息管理系统应急预案2020、突发、重大医疗纠纷事件应急处置预案突发、重大医疗纠纷事件应急处置预案2121、食物中毒处理应急预案食物中毒处理应急预案2222、院外食物群体中毒处理应急预案、院外食物群体中毒处理应急预案2323、净化水突发事件应急预案净化水突发事件应急预案2424、气体中心突发事件应急预案气体中心突发事件应急预案2525、消毒锅突发事件处理应急预案消毒锅突发事件处理应急预案2626、压力容器、压力管道故障
17、应急预案压力容器、压力管道故障应急预案2727、医疗器械安全事件应急预案医疗器械安全事件应急预案2828、医用氧气报警应急预案医用氧气报警应急预案2929、锅炉房突发事件处理应急预案锅炉房突发事件处理应急预案3030、医疗设备故障应急预案医疗设备故障应急预案3131、输血反应应急预案输血反应应急预案Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove监监 测测/自评自评n n质量保证 QAn n质量监控指标n n模拟检查n n互动n n反馈n n追踪n n提升n n表扬Giving
18、you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove数据的收集、分析、使用数据的收集、分析、使用 建立质量监测数据库建立质量监测数据库 提供在结构、流程和结果方面的可提供在结构、流程和结果方面的可比性资料比性资料 发现质量改进机会发现质量改进机会Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove医院层面医院层面 1. QA检查：根据部门设计相应表格 2. 病人满意率调查 3. 质量监控
19、指标 4. 意外事件：进行根本原因分析 5. 绩效改进委员会：每季度一次、CQIGiving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove部门层面部门层面n n质量管理文件夹： 质量改进计划 质量改进会议纪要 部门QA自查结果 质量监控指标一览表 质量监控指标资料汇总 单项质量监控指标资料分析或趋势图 Near Miss 资料及分析 单项持续质量改进项目 Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidenc
20、e and loveloveQA检查检查制度落实制度落实制度落实制度落实n n药品管理药品管理药品管理药品管理n n感染的预防和控制感染的预防和控制感染的预防和控制感染的预防和控制n n病人照护病人照护病人照护病人照护n n病人和家属的教育病人和家属的教育病人和家属的教育病人和家属的教育n n病历书写病历书写病历书写病历书写n n病人满意度病人满意度病人满意度病人满意度n n设施和环境安全设施和环境安全设施和环境安全设施和环境安全n n医疗仪器和设备管理医疗仪器和设备管理医疗仪器和设备管理医疗仪器和设备管理n n记录记录记录记录Giving you sincerity, confidence
21、and Giving you sincerity, confidence and lovelove设施管理和环境安全设施管理和环境安全n n定期检查、维护制度定期检查、维护制度定期检查、维护制度定期检查、维护制度n n建立设备全生命周期资料收集及监控体系建立设备全生命周期资料收集及监控体系建立设备全生命周期资料收集及监控体系建立设备全生命周期资料收集及监控体系n n突发事件应急管理突发事件应急管理突发事件应急管理突发事件应急管理Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove医院
22、质量监控项目医院质量监控项目(1)(1)标准标准监测指标监测指标收集人收集人收集处收集处收集时间收集时间分析频率分析频率分析工具分析工具抗生素及抗生素及其它药物其它药物的使用及的使用及给药错误给药错误QPS.3.4抗生素使用抗生素使用药物合理使用药物合理使用药物不良监测药物不良监测给药错误给药错误Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove医院质量监控项目医院质量监控项目(2)(2)标准标准监测指标监测指标收集人收集人收集处收集处收集时间收集时间分析频率分析频率分析工具分析工
23、具病人评估病人评估QPS.3.1大病史完成大病史完成24hr营养筛选会诊营养筛选会诊康复筛选会诊康复筛选会诊入院疼痛评估入院疼痛评估外科手术外科手术操作操作QPS.3.3麻醉意外发生率麻醉意外发生率二次手术率二次手术率PACU留观留观2hrs医疗资源合医疗资源合理使用理使用QPS.3.13MRIMRI阳性率阳性率/ /原因分析原因分析床位使用率床位使用率住院时间住院时间3030天天 Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove计算机采集到仪计算机采集到仪器数据后自动提示器数据
24、后自动提示检验技师检验技师审核报告审核报告电话报告电话报告责任护士责任护士/医生医生JCI办公室办公室监督临床执行监督临床执行临床检验危急值管理临床检验危急值管理32K K+6mmol/L6mmol/LRead back标本上机标本上机病病 人人Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove 系统保障反馈的执行系统保障反馈的执行Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lo
25、velove检验科每月质量监测指标检验科每月质量监测指标危急值危急值危急值危急值发生例数发生例数发生例数发生例数Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove质量管理办公室质量管理办公室“Panic value”监测模块监测模块Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove质量管理办公室质量管理办公室监督执行记录监督执行记录Giving you sincerit
26、y, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove 药物安全管理药物安全管理医医药药护护患患Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove1 医生工作站医生工作站避免书写避免书写和转誊差错和转誊差错皮试提示皮试提示过敏提示过敏提示配伍禁忌提示配伍禁忌提示Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lo
27、veloveCOPE皮试提示皮试提示Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove药师药师工作站工作站医嘱医嘱患者患者基本信息基本信息实验室实验室数据数据生命体征生命体征2.1 药师审核医嘱药师审核医嘱执行执行综合评估医嘱综合评估医嘱反馈反馈干预记录干预记录Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2.1.1 药师参考实验室数据药师参考实验室数据Giving
28、 you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2.1.2 药师参考生命体征药师参考生命体征Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2.2 药品存储、配置和发送n n统一的存储系统，保证药品质量统一的存储系统，保证药品质量统一的存储系统，保证药品质量统一的存储系统，保证药品质量n n统一的条码标签，减少配送错误统一的条码标签，减少配送错误统一的条码标签，减少配送错误统一
29、的条码标签，减少配送错误n n静脉药物集中配置静脉药物集中配置静脉药物集中配置静脉药物集中配置n n病区口服药物单餐包装病区口服药物单餐包装病区口服药物单餐包装病区口服药物单餐包装n n看似、听似药物的存放看似、听似药物的存放看似、听似药物的存放看似、听似药物的存放Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove静脉药物配置中心静脉药物配置中心Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence
30、 and lovelove一品二规药品一品二规药品Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove包装相似药品包装相似药品Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove口服药自动包药机口服药自动包药机Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove
31、病区药车病区药车Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove药品防失窃药品防失窃任何药品贮存区域：任何人都能可及药品吗？Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove3 执行医嘱执行医嘱n nEDA系统 给正确的病人使用给正确的病人使用 执行记录自动生成执行记录自动生成n nPASS系统 药品说明书药品说明书 临床用药参考临床用药参考 病人教育资料病人教育资料
32、n n患者教育和评估Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove4 药物疗效监测药物疗效监测n n特殊药物管理特殊药物管理n nADR计算机呈报计算机呈报Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove5 安全用药的质量改进安全用药的质量改进药师临药师临药师临药师临床床床床干预记干预记干预记干预记录录录录ADR报告报告用药差错用药差错报告报告流程改进流程改进员工
33、教育员工教育Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove病人身份确认 至少两种以上的方法来确认病人身份：至少两种以上的方法来确认病人身份： 刷条码你叫什么名字？禁止使用床位号！Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove安全目标安全目标2：提升医护之间的有效沟通：提升医护之间的有效沟通-Read Backn n一个小小的对白一个小小的对白n n护士站：护士站
34、：护士站：护士站：n nL L：你好，你是：你好，你是：你好，你是：你好，你是ICUICU吗吗吗吗? ?我是生化室，你病区我是生化室，你病区我是生化室，你病区我是生化室，你病区8-18-1床床床床*病人，病人，病人，病人，住院号住院号住院号住院号*血钾血钾血钾血钾*, ,请记录。请记录。请记录。请记录。n nNN：稍等，我记录一下。（读记录下的内容），：稍等，我记录一下。（读记录下的内容），：稍等，我记录一下。（读记录下的内容），：稍等，我记录一下。（读记录下的内容），8-18-1床床床床*病人，住院号病人，住院号病人，住院号病人，住院号 * *血钾值血钾值血钾值血钾值*. .n n 是这样吗
35、？是这样吗？是这样吗？是这样吗？n nL L：是的，请问您工号。：是的，请问您工号。：是的，请问您工号。：是的，请问您工号。n nNN：我的工号是：我的工号是：我的工号是：我的工号是*, ,也请将您的工号告诉我，谢谢。也请将您的工号告诉我，谢谢。也请将您的工号告诉我，谢谢。也请将您的工号告诉我，谢谢。n nL L：我的工号：我的工号：我的工号：我的工号*. .n nN: N: 好，我记下了，谢谢！再见。好，我记下了，谢谢！再见。好，我记下了，谢谢！再见。好，我记下了，谢谢！再见。 Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity
36、, confidence and lovelove提升医护之间的有效沟通提升医护之间的有效沟通 -值班、交接班制度值班、交接班制度值班、交接班制度值班、交接班制度n n医生值班、交接班制度医生值班、交接班制度医生值班、交接班制度医生值班、交接班制度( (医院制度医院制度医院制度医院制度A-6A-6) ) 值班医生资格值班医生资格值班医生资格值班医生资格 值班医生纪律值班医生纪律值班医生纪律值班医生纪律 值班医生职责值班医生职责值班医生职责值班医生职责 n n护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度 ( (医院制度医院制度医院制度医院制度A-6A-6) )
37、 交接班方式和要求交接班方式和要求交接班方式和要求交接班方式和要求 交接班内容交接班内容交接班内容交接班内容 n n手术病人交接制度手术病人交接制度手术病人交接制度手术病人交接制度 ( (医院制度医院制度医院制度医院制度A-8A-8) ) 术前交接术前交接术前交接术前交接 术后交接术后交接术后交接术后交接 Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove安全目标安全目标3:高风险药物的管理高风险药物的管理Giving you sincerity, confidence and G
38、iving you sincerity, confidence and lovelove安全目标安全目标4：排除错误的手术病人、部：排除错误的手术病人、部位、操作位、操作Time OutGiving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove安全目标安全目标5：降低医源性感染的风险：降低医源性感染的风险VAP预防指南Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove病病房房内
39、内医医护护人人员员洗洗手手槽槽牙牙科科中中心心患者安全管理的系统支持患者安全管理的系统支持2. 2. 合理的医疗成本，降低院内感染合理的医疗成本，降低院内感染合理的医疗成本，降低院内感染合理的医疗成本，降低院内感染Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove安全目标安全目标6：降低坠床的风险：降低坠床的风险Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove患者安全
40、目标：降低坠床患者安全目标：降低坠床/跌倒风险跌倒风险Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove你在病人入院时进行坠床你在病人入院时进行坠床你在病人入院时进行坠床你在病人入院时进行坠床/ /跌倒的风险评估吗？跌倒的风险评估吗？跌倒的风险评估吗？跌倒的风险评估吗？如有风险，你如何处理？随着病人病情改变或如有风险，你如何处理？随着病人病情改变或如有风险，你如何处理？随着病人病情改变或如有风险，你如何处理？随着病人病情改变或药物影响，你每天进行动态评估吗？药物影响，你每天进行动态
41、评估吗？药物影响，你每天进行动态评估吗？药物影响，你每天进行动态评估吗？患者入院时由注册护士完成坠床患者入院时由注册护士完成坠床/ /跌倒的风险评跌倒的风险评估，存在高风险者，需采取预防措施，并制定估，存在高风险者，需采取预防措施，并制定护理计划。护理计划。护士每班评估患者坠床护士每班评估患者坠床/ /跌倒的安全预防措施，跌倒的安全预防措施，并进行交接班。并进行交接班。向患者和家属教育安全预防措施，并记录。向患者和家属教育安全预防措施，并记录。患者床头挂患者床头挂“ “防跌倒防跌倒” ”提示牌。提示牌。Giving you sincerity, confidence and Giving yo
42、u sincerity, confidence and lovelove我院对意外事件的管理我院对意外事件的管理n n填写意外事件报表填写意外事件报表n n报告报告n n纠正纠正n n根本原因分析根本原因分析Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove意外事件报告意外事件报告n n意外事件报告表n n报告途径：书面/电子 分管副院长 医务科/科护士长 质量管理办公室Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerit
43、y, confidence and lovelove意外事件管理意外事件管理伤害事件伤害事件频临事件频临事件可疑事件可疑事件报报告告根根源源分分析析缺乏ADR反馈错误途径休休 克克错误速度记录不准确选药错误病史采集不全不熟悉病情药品过期质量瑕疵不良反应错误病人配伍反应无提示系统配置错误系 统 未 提示缺 少 新 药培训错误剂量护护 理理药药 品品管管 理理医医 生生质量改进质量改进部门质量改进措施责任人医务部新手术项目申报要求明确对器械、物品的管理。新手术项目申报时组织相关部门讨论，明确流程和各自的职责。落实新项目过程管理，开展10例以上或者开展满3个月，要进行项目回顾、分析、总结和完善。手术
44、室规定所有上台的手术器械，由手术室护士负责清点。放射科 加强住院医生、进修医生临床技能培训。严格执行报告审核制度。加强院内科室之间交流，读片发现异物，立即与责任医生交流明确。泌尿外科熟悉医疗器械清点制度。复核放射结果，同时看报告和审核片子。Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove邵逸夫医院意外事件报表邵逸夫医院意外事件报表事件经过事件经过纠正措施纠正措施Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, c
45、onfidence and lovelove介绍介绍5个持续质量改进项目个持续质量改进项目n n医生n n护理n n行政n n后勤n n跨部门Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove持续质量改进方法持续质量改进方法PDCA循环的循环的8个步骤个步骤 PDCA分析现状，找出问题分析现状，找出问题分析产生问题的原因分析产生问题的原因找出主要原因找出主要原因拟定措施，制定计划拟定措施，制定计划执行措施执行措施执行计划执行计划检查工作检查工作检查工作检查工作调查效果调查效果调查效
46、果调查效果标准化标准化标准化标准化保持成绩保持成绩保持成绩保持成绩遗留转入下期Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2021/9/10 失效模式及影响效果分析失效模式及影响效果分析 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confide
47、nce and lovelove 先进的质量管理工具先进的质量管理工具FMEA定义：是前瞻性的帮助识别和区分过程中潜在故障定义：是前瞻性的帮助识别和区分过程中潜在故障的分析方法。是非常大的头脑风暴项目。也是先进的的分析方法。是非常大的头脑风暴项目。也是先进的质量管理工具。质量管理工具。Failure ModeFailure Mode: : 模拟发生故障模拟发生故障 EffectEffect: : 发生故障失效的后果发生故障失效的后果Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove
48、 RCA与与 FMEA设计设计RCAFMEA这个建筑这个建筑流程再造流程再造FMEA改进改进FMEA 用于用于流程设计前流程设计前的前瞻性流的前瞻性流程改进的工程改进的工具。具。RCA寻找寻找 为什么某为什么某一特定的一特定的失效会发失效会发生。生。FMEA 也也可用于现可用于现有流程再有流程再造改进。造改进。Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2021/9/10 举例比萨斜塔的失败举例比萨斜塔的失败n nFailure Mode:Failure Mode:n nEf
49、fects:Effects:塔楼在地面上无法塔楼在地面上无法支撑支撑.该塔倾斜到一边该塔倾斜到一边.访问者爬楼时必须小心访问者爬楼时必须小心.该建筑是不安全的该建筑是不安全的.改建筑必须加强加固改建筑必须加强加固.需要雇佣更多的管理人员以便接需要雇佣更多的管理人员以便接待更多的游客待更多的游客.Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2021/9/10 FMEA FMEA 最适合用于系统检查，并针对高风险区域或者环节进行改善。最适合用于系统检查，并针对高风险区域或者环节进
50、行改善。 做正确做正确做正确做正确 - -结果是减少患者的伤害，提高患者的治疗效果结果是减少患者的伤害，提高患者的治疗效果FMEAFMEA是一种积极有效的降低风险的工具是一种积极有效的降低风险的工具Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2021/9/10 FMEA-FMEA-目标目标n n预测可能出现的问题n n分析和判定问题的风险程度n n最小化的避免后果错误Giving you sincerity, confidence and Giving you sinceri
51、ty, confidence and lovelove程序程序选择项目选择项目组建团队组建团队制定计划制定计划画流程图画流程图确定每步确定每步失误模式失误模式确定风险优先确定风险优先改进方案改进方案实施行动实施行动定期评价定期评价Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove 步骤步骤 1: 选择改进的系统选择改进的系统n n选择的原则：高风险流程高风险流程医疗护理医疗护理过程是可变化的过程是可变化的人人过程是复杂的过程是复杂的多个环节和流程多个环节和流程非标准化的非标准化的许
52、多人缺乏标准和制度许多人缺乏标准和制度严重依赖人与人之间交流的严重依赖人与人之间交流的环节环节高度的人与人之间的互交高度的人与人之间的互交多部门合作完成多部门合作完成多层面的多层面的Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2021/9/10 步骤步骤 2: 组成一个团队组成一个团队n n4 4到到8 8人人n n成员中要有医生、护士和相关科室的人员成员中要有医生、护士和相关科室的人员n n组长需要有一定的能力；组长需要有一定的能力；n nFMEAFMEA专家也是行动的协调
53、人。专家也是行动的协调人。n n需要医院的负责人批准与决策、支持需要医院的负责人批准与决策、支持。Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2021/9/10 步骤步骤 3:3: 画图表的程序画图表的程序n n可以多种方式来用图表示流程可以多种方式来用图表示流程可以多种方式来用图表示流程可以多种方式来用图表示流程 价值流图价值流图价值流图价值流图 流程图表流程图表流程图表流程图表n n要设计这些代表流程中的每个人要设计这些代表流程中的每个人要设计这些代表流程中的每个人要设计
54、这些代表流程中的每个人n n有一定的时间有一定的时间有一定的时间有一定的时间n n尽可能地详细和完整尽可能地详细和完整尽可能地详细和完整尽可能地详细和完整n n学习过程中的符号和流程图学习过程中的符号和流程图学习过程中的符号和流程图学习过程中的符号和流程图Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2021/9/10 步骤步骤 4 4: :制定计划分析数据和环节制定计划分析数据和环节n n成立小组n n制定计划n n确定给药过程分析范围和流程图Giving you since
55、rity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove 步骤步骤步骤步骤 5 5 5 5: : : :确定失误环节和采集统计分析数确定失误环节和采集统计分析数确定失误环节和采集统计分析数确定失误环节和采集统计分析数据据据据n n确定每个步骤可能出现的失误确定每个步骤可能出现的失误n n制定每一个失误效果的风险等级，分析出风制定每一个失误效果的风险等级，分析出风险指数优先顺序险指数优先顺序n n根据风险指数设计出降低风险方案根据风险指数设计出降低风险方案n n制定行动计划（按照风险优先顺序定优先解制定行动计划（按照风险
56、优先顺序定优先解决方案）决方案）n n定期分析改进定期分析改进Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove 风险优先指数的评分方法：风险优先指数的评分方法：风险优先指数的评分方法：风险优先指数的评分方法： （RPN RPN RPN RPN Risk Priority NumberRisk Priority NumberRisk Priority NumberRisk Priority Number） 严重程度（严重程度（S S） 频次（频次（F F） 检出率（检出率（D D）
57、 RPN=SFDRPN=SFDGiving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove2021/9/10 优先级潜在的失效模式优先级潜在的失效模式010020030040050060070012345678910111213141516171819202122231.1.所有的失效模式都是重要的所有的失效模式都是重要的2.2.有些故障模式将是明确的指标有些故障模式将是明确的指标Risk Priority Number失效失效 模式模式Giving you sincerity, confi
58、dence and Giving you sincerity, confidence and loveloven n领导的支持领导的支持n nFMEAFMEA选用于一个需要完善的过程和系统选用于一个需要完善的过程和系统n n正确的方法和受过训练的合格人员正确的方法和受过训练的合格人员n n诚实诚实n n有创新力有创新力 一个成功的一个成功的 FMEA FMEA 的需求的需求ExampleRoot Cause Analysis (RCA)根源分析根源分析Color PaletteGiving you sincerity, confidence and Giving you sincerity,
59、confidence and lovelove近因和根本原因的区别近因和根本原因的区别n n近因（表面原因）：消除近因，问题还是 会发生n n根本原因：消除原因，类似问题不会再发生Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove4PPeople 人Policy & Process & Procedure 制度/流程/程序Product 设备/产品Place 工作场所和环境Giving you sincerity, confidence and Giving you sincerity, confidence and lovelove问为什么？挖掘根本原因 第一层 第二层 第三层 表面原因 表面原因 根本原因 为什么 为什么 为什么 为什么
