王国干血流动力学监测进展

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1、血流动力学监测进展血流动力学监测进展 血流动力学监测血流动力学监测指对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续测量和分析，包括分析作用力、流量和容积等，从而进一步了解病情发展和指导临床治疗。常用血流动力学参数常用血流动力学参数心脏前负荷参数：中心静脉压力(CVP)、肺动脉嵌顿压(PAWP)、 心室舒张末容积。 心脏后负荷参数： 体循环阻力(SVR) ； 肺循环阻力(PVR)。心肌收缩力参数： 每搏输出量(SV)、心室每搏做功指数(LVSWI)、射血分数(EF)、每搏输出量指数(SVI)、心输出量(CO)、心脏指数(CI) 。心率，血压。血流动力学监测方法血流动力学监测方法Swan-G

2、anzSwan-Ganz导管导管PiCCOPiCCO监测技术监测技术 床旁超声心动图监测床旁超声心动图监测 经食管超声心动图监测经食管超声心动图监测 Swan-Ganz导管导管19531953美美国国RochesterRochester大大学学LategolaLategola等等完完成成气气囊囊导管导向进入肺动脉的动物实验。导管导向进入肺动脉的动物实验。2020世世纪纪6060年年代代末末期期，SwanSwan和和GanzGanz合合作作，提提出出气气囊囊漂漂浮浮导导管管的的设设计计， EdwardsEdwards公公司司生生产产用用于于右右室室和和肺肺动动脉脉压压力力监监测测的的气气囊囊漂漂

3、浮浮导导管管-Swan-SwanGanzGanz导管。导管。19701970年年SwanSwan采采用用SwanGanzSwanGanz导导管管对对重重症症心心脏脏病病患患者者进进行行血血液液动动力力学学监监测测，测测量量PAWPPAWP，从从而而对对左左心心功功能能状状况况的的判判断断有有了了突突破破性性发发展展。显显示示了了血液动力学监测在危重病人治疗中的意义。血液动力学监测在危重病人治疗中的意义。Swan-Ganz导管导管问问世世3030余余年年来来，导导管管材材料料和和制制作作技技术有极大的改进，功能也增加。术有极大的改进，功能也增加。能能提提供供压压力力监监测测，还还可可测测定定心心

4、输输出出量量、肺肺循循环环阻阻力力、体体循循环环阻阻力力、心心脏起搏、血氧等功能。脏起搏、血氧等功能。Swan-Ganz导管导管操作操作穿刺：右颈内穿刺：右颈内V V、左锁骨下、左锁骨下V V、股、股V V、贵要、贵要V V 。可可以以床床旁旁操操作作，借借助助气气囊囊漂漂浮浮作作用用而而进进入入右右心心房、右心室、肺动脉、肺小动脉分支。房、右心室、肺动脉、肺小动脉分支。测测量量CVPCVP（上上腔腔静静脉脉压压、下下腔腔静静脉脉压压、右右心心房房压）、右心室压、肺动脉压。压）、右心室压、肺动脉压。导导管管进进肺肺小小动动脉脉分分支支，气气囊囊充充气气将将肺肺小小动动脉脉塞塞住住，测测得得肺肺

5、动动脉脉楔楔压压（PAWPPAWP），反反映映从从左左心心经经过过肺肺循循环环传传递递回回来来的的压压力力变变化化，当当肺肺静静脉脉与与二二尖尖瓣瓣无无梗梗阻阻时时PAWPPAWP（平平均均压压）与与左左心心室室舒舒张张压压一致。一致。Swan-Ganz导管导管类型类型最常用最常用SwanGanzSwanGanz导管：导管： 7F 7F、四腔导管、四腔导管两个压力接头、气囊充气接头、热敏电阻接头两个压力接头、气囊充气接头、热敏电阻接头1.1.监测压力监测压力( (RAPRAP、RVPRVP、PAP PAP 、PAWP)PAWP)；2.2.监测监测COCO；3.3.依据这些参数并结合血压、心率等

6、还可计算：依据这些参数并结合血压、心率等还可计算：左、右心室作功（左、右心室作功（LVWLVW、RVWRVW）；）；外周循环阻力外周循环阻力SVR=(SVR=(BPmBPm-CVP)80/CO-CVP)80/CO、肺循环阻力肺循环阻力PVR=(PVR=(PAPmPAPm-PCWP)80/CO-PCWP)80/CO每搏血量（每搏血量（SVSV）。）。Swan-Ganz导管导管四腔四腔Swan-Ganz导管导管类型类型晚近晚近EdwardsEdwards公司七腔公司七腔SwanGanzSwanGanz导管导管两两个个压压力力接接头头、气气囊囊充充气气接接头头、热热敏敏电电阻阻接接头头、热敏阻丝接头

7、、光学模块接头、热敏阻丝接头、光学模块接头、VIPVIP接头。接头。连接连接VigilanceVigilance监测系统，监测系统，具有常用具有常用SwanGanzSwanGanz四腔导管功能；四腔导管功能；测测定定连连续续心心排排量量(CCO)(CCO)、连连续续心心指指数数(CCI) (CCI) 、连连续续舒舒张张末末期期容容量量(CEDV)(CEDV)、右右室室射射血血分分数数(RVEF)(RVEF)、混合静脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度(SVO2) (SVO2) 等功能。等功能。Swan-Ganz导管导管六腔六腔Swan-Ganz导管导管参数参数中中心心静静脉脉压压(CVP-(CVP-右

8、右房房压压、上上、下下腔腔静静脉脉压压) )：正常：正常：05mmHg05mmHg。右室压力（右室压力（RVPRVP）：）： 正常：正常： RVPs 2030mmHg RVPs 2030mmHg； RVPd 05mmHg RVPd 05mmHg 。肺动脉压力肺动脉压力(PAP) (PAP) ： 正常：正常：PAPs 2030mmHgPAPs 2030mmHg； PAPd 812mmHg PAPd 812mmHg； PAPm 1020mmHg PAPm 1020mmHg。Swan-Ganz导管导管参数参数肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压(PAWP)(PAWP)：正常：正常：412mmHg412mmHg。

9、在在无无肺肺血血管管病病变变、无无二二尖尖瓣瓣病病变变，PAWPPAWP反反映映左左房压和左室舒张末压。房压和左室舒张末压。当当PAWP18 PAWP18 mmHgmmHg，提提示示左左心心功功能能不不全全，可可出出现现肺淤血、肺水肿。肺淤血、肺水肿。对对缺缺血血性性心心脏脏病病患患者者，如如出出现现不不明明原原因因的的PAWPPAWP升高，应警惕心肌缺血的可能性。升高，应警惕心肌缺血的可能性。可可以以鉴鉴别别肺肺水水肿肿的的产产生生系系由由左左心心衰衰竭竭引引起起（PAWPPAWP增增高高）或或系系ARDSARDS肺肺部部损损伤伤所所致致（PAWPPAWP正常）。正常）。肺动脉嵌顿压肺动脉嵌

10、顿压肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压Swan-Ganz导管导管参数参数 心输出量测定心输出量测定( (热稀释法热稀释法) )： 向向右右房房注注射射一一定定量量的的冷冷生生理理盐盐水水，其其随随血血液液的的流流动动而而被被稀稀释释并并吸吸收收血血液液的的热热量量，温温度度逐逐渐渐升升高高到到与与血血液液一一致致。这这一一温温度度稀稀释释过过程程由由导导管管前前端端的的热热敏敏电电阻阻感感应应，监监测测仪仪测测定定血血液液温温度度变变化化，记录记录温度温度- -时间稀释曲线时间稀释曲线，曲曲线线下下面面积积与与COCO呈呈反反比比，根根据据HamiltonHamilton方方程程, ,监测仪自动计算出监

11、测仪自动计算出COCO及及CICI；根据曲线斜率计算出右心室射血分数根据曲线斜率计算出右心室射血分数(RVEF)(RVEF)。 CO测定方法测定方法CO测定方法测定方法CCO测定方法测定方法连续连续COCO测定法：测定法：原原理理同同COCO，在在导导管管右右心心段段有有一一段段加加热热导导丝丝（热热敏敏阻阻丝丝），间间断断性性向向血血液液内内发发放放小小的的脉脉冲冲能能量量使使血血温温升升高高，导导管管前前端端的的热热敏敏电电阻阻感感应应血血温温变变化化，监监测测仪仪得得到到温温度度- -时时间间稀稀释释曲曲线线，从从而而获获得连续得连续COCO。正常正常CO 56L/minCO 56L/m

12、in。心心脏脏指指数数( (CI)CI)： 正正常常2.74.32.74.3L/( L/( minm2)minm2)。 CI2.2L/(minm2)CI2.2L/(minm2)，提提示示组组织织器器官官灌灌注注不不足足，出现低血压状况或心源性休克。出现低血压状况或心源性休克。CCO测定方法测定方法CCO测定方法测定方法CCO测定方法测定方法Swan-Ganz导管导管七腔七腔混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度SvOSvO2 2可可通通过过导导管管光光纤纤反反射射系系数数分分光光光光度度法，由监测仪持续测定。法，由监测仪持续测定。取取来来自自上上腔腔静静脉脉、下下腔腔静静脉脉、冠冠状状静静脉脉窦汇流

13、入右心的混合静脉血。窦汇流入右心的混合静脉血。SvOSvO2 2可可反反映映全全身身氧氧供供、氧氧耗耗平平衡衡状状况况。在在无无微微循循环环障障碍碍、细细胞胞摄摄氧氧障障碍碍的的病病理理状状态态下下，监监测测SvOSvO2 2的的意意义义较较单单一一监监测测COCO更更为为重重要要，能能提提示示CICI是是否否满满足足全全身身的的氧氧需。需。 混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度正常值：正常值：60%60%80%80%，平均，平均75%75%。SvOSvO2 2正常时，提示组织灌注合适、氧供有效；正常时，提示组织灌注合适、氧供有效；当当SvO2SvO2下下降降时时，提提示示氧氧耗耗增增加加或或氧氧

14、供供减减少少，后后者常见于者常见于COCO减低、减低、HbHb浓度下降或浓度下降或SaOSaO2 2降低。降低。SvOSvO2 2是是一一种种动动态态的的监监测测方方法法，能能在在氧氧供供不不足足或或氧耗增加时提供早期警示。氧耗增加时提供早期警示。如如SvOSvO2 2持持续续50%50%，则则伴伴有有全全身身氧氧合合障障碍碍，处处于于缺氧的危急状态。缺氧的危急状态。SvOSvO2 240%40%，机体代偿受限，组织难以获取氧。，机体代偿受限，组织难以获取氧。当当SvOSvO2 260%60%，应积极寻找原因，进行处理。，应积极寻找原因，进行处理。 混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度冠冠心心病病

15、心心力力衰衰竭竭患患者者，当当心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加，首首先先SvOSvO2 2下下降降，继继之之心心肌肌缺缺血血，之后心绞痛或急性左心衰发作。之后心绞痛或急性左心衰发作。如如能能及及早早发发现现SvOSvO2 2下下降降，积积极极给给于于吸吸氧氧及及相相应应药药物物治治疗疗，可可有有效效防防治治组组织织缺缺氧氧，有有效效控控制制心心绞绞痛痛发发作作或或急急性性左左心衰发作。心衰发作。PiCCO监测技术监测技术是是一一种种血血流流动动力力学学参参数数监监测测方方法法，是是“经经肺肺热热稀稀释释”分分析析方方法法与与“脉搏轮廓脉搏轮廓” ” 分析方法两者结合体。分析方法两者结合体。所所谓谓

16、“经经肺肺”是是指指冰冰水水通通过过中中心心静静脉脉导导管管注注射射以以后后要要流流经经肺肺部部，在在大大动动脉脉测测量量温温度度变变化化并并描描绘绘出出热稀释曲线。热稀释曲线。PiCCO监测技术监测技术方法方法一一条条中中心心静静脉脉管管和和一一条条PiCCOPiCCO专专用用监监测测管管放放置置在病人的股动脉。在病人的股动脉。从从中中心心静静脉脉注注入入一一定定量量的的凉凉盐盐水水(2(2 15)15)，经经过过上上腔腔静静脉脉右右心心房房右右心心室室肺肺动动脉脉血血管管外外肺肺水水肺肺静静脉脉左左心心房房左左心心室室升升主主动动脉脉腹腹主主动动脉脉股股动动脉脉PiCCOPiCCO导导管管

17、接接收端。收端。计计算算机机将将整整个个热热稀稀释释过过程程画画出出热热稀稀释释曲曲线线，并并自自动动对对该该曲曲线线波波形形进进行行分分析析，得得出出一一基基本本参参数数；然然后后结结合合PiCCOPiCCO导导管管测测得得的的股股动动脉脉压压力力波形，得出相关临床参数。波形，得出相关临床参数。 PiCCO监测技术监测技术方法方法 RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDVEVLW静脉注射静脉注射EVLW动动脉脉热热稀稀释释导导管管RAEDVRAEDV：右心房舒张末期容积：右心房舒张末期容积LAEDVLAEDV：左心房舒张末期容积：左心房舒张末期容积RVEDVRVEDV：右心室舒

18、张末期容积：右心室舒张末期容积LVEDVLVEDV：左心室舒张末期容积：左心室舒张末期容积PBVPBV： 肺血容积肺血容积EVLWEVLW：血管外肺水血管外肺水PiCCO监测技术监测技术中心静脉管中心静脉管PiCCOPiCCO专用动脉监测管专用动脉监测管PiCCO常用参数常用参数心排血量(CO) 排血指数(CI)：注一次冰水就可以显示出两者的精确数值；之后不需注射冰水就可以连续显示。全心舒张末总容积量(GEDV)：舒张末期所有心房和心室容积之和。等于全心的前负荷。不受呼吸和心脏功能的影响。 胸腔内总血容量(ITBV)：由全心舒张末期容积 （ GEDV占 4/5） 和 肺 内 血 容 积 （ P

19、BV占1/5）组成。精确反映病人的血容量情况，指导临床输液治疗。 PiCCO常用参数常用参数血管外肺水(EVLW)：是监测肺水肿最具特异性的量化指标。 胸腔内容积=胸腔内血容积+胸腔内气体容积+血管外肺水EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，原因：1.血管内滤过压升高（左心衰竭，容量过多）2.肺血管血浆蛋白通透性增加，胶体渗透压将水份拉向组织间隙(内毒素休克、肺炎、中毒、烧伤) 。EVLW是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。PiCCO常用参数常用参数全心射血分数（GEF）： GEF = 4 SV / GEDV(全心舒张末期容积)每搏输出

20、量(SV)体循环阻力(SVR) 心肌收缩指数(dmaxdt)。 PiCCO监测技术监测技术优点优点1.损伤小 只需一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管。2.操作简便，无需掌握复杂的技术，可以床边使用，无需做胸部X线定位。3.分析每一次心脏搏动，连续监测CO；测量的参数是全心脏的情况，并不以右心来代替全心或左心的功能。4.可定量测量肺水肿情况和病人前负荷情况。5.动脉导管可以留置10天以上。6.可用于儿童病人。床旁超声心动图床旁超声心动图1. 心脏各腔室内径：左心房内径左心室舒张末内径右心房内径右心室内径2左室收缩功能：每搏输出量(SV)：M-立方体积法； 二维改良Simpson法每

21、分钟输出量 (CO= SVHR)心脏指数 (CI =CO/BSA)左室射血分数（EF）床旁超声心动图床旁超声心动图3Doppler 血流频谱：观察有无室间隔穿隔血流估测肺动脉收缩压（伴三尖瓣反流时）4心包积液。经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)TEE可以监测心排血量，将TEE探头置入食管下段，取四腔 心 切 面 ， 采 用 二 维 改 良Simpson法测定心脏每搏血量。常用于心血管手术的术中监护。TEE四腔心切面四腔心切面TEE术中监测术中监测优点1.成像更清晰；测量更准确；连续而无创；影响因素较少；2.可以对病人进行连续CO监测，不影响手术的操作，稳定性、重复性好；3.可以对心脏血管进行形态学上的观测，早期发现、诊断各种栓子的形成，防止血栓、气栓带来的不可逆性并发症的发生；4.采用 Doppler超声监测心内血流频谱变化。5.可以观察到心肌缺血的最早表现即心肌舒张功能受损及心室壁节段性运动异常。