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1、医院感染控制系列培训之一医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析医院感染暴发事件案例分析 感染控制科感染控制科 龙龙 岩岩 几个名词几个名词 医院感染医院感染 外源性感染（交叉感染）外源性感染（交叉感染） 内源性感染（自身感染）内源性感染（自身感染） 医院感染流行医院感染流行 医院感染暴发医院感染暴发 医院感染暴发流行的分类医院感染暴发流行的分类主要因素主要因素 手术切口感染手术切口感染 新生儿新生儿 血透血透 飞沫及接触飞沫及接触 注射注射 体检体检 器官捐赠器官捐赠 输血输血一、手术切口感染一、手术切口感染 1 1、20092009年年1010月至月至1212月，广东省汕头市某卫月
2、，广东省汕头市某卫生院的生院的3838名剖官产手术中，有名剖官产手术中，有1818名发生手术切口名发生手术切口感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。 主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等, ,用用戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。 2 2、20052005年年1212月，安徽省宿州市某医院月，安徽省宿州市某医院1010例例 患者实施白内障超声乳化手术，其中患者实施白内障超声乳化手术，其中9 9名患者单名患者单 侧眼球被摘
3、除。侧眼球被摘除。 主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。菌；检出铜绿假单胞菌。 3 3、19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳市某妇儿医院，手月，深圳市某妇儿医院，手术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292292例，发生例，发生感染感染166166例，切口感染率为例，切口感染率为56.85%56.85%。 主要原因：新购进
4、未标明有效浓度的戊二醛主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为（浓度为1%1%）当作）当作20%20%，稀释，稀释200200倍供有关科室使倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%0.005%，且长达半年之久未能发现；且长达半年之久未能发现； 感染后千疮百孔的手术切口感染后千疮百孔的手术切口 4 4、20112011年年7 7月，山西临汾市眼科医院发生月，山西临汾市眼科医院发生白内障患者手术感染事件。施行白内障患者手术感染事件。施行1515名白内障手名白内障手术患者中有术患者中有7 7名相继发生术后内眼感染。名相继发生术后内眼感染
5、。 主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。 手术床下的地漏手术床下的地漏 手术室的墙角手术室的墙角手术器械锈迹斑斑手术器械锈迹斑斑二、新生儿二、新生儿 5 5、20092009年年1111月，连云港市某医院发生月，连云港市某医院发生5 5例新例新生儿医院感染事件。生儿医院感染事件。 主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿；主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。未消毒。6 6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨
6、奇病毒感染暴发、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发 7 7、20092009年年3 3月，天津市蓟县某妇幼保健院发月，天津市蓟县某妇幼保健院发生生6 6例重症感染，患儿中有例重症感染，患儿中有5 5例死亡。例死亡。 主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。 天津天津“新生儿事件新生儿事件” 8 8、20082008年年9 9月，西安某大学附属医院新生儿月，西安某大学附属医院新生儿科科9 9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中大等症状，其
7、中8 8名新生儿相继死亡。名新生儿相继死亡。 主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。 西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 1818万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 300
8、03000万！万！ 西安西安“新生儿事件新生儿事件” 9 9、 19991999年台湾某医院新生儿年台湾某医院新生儿ICUICU同期出现同期出现9 9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4 4例，肺炎例，肺炎3 3例，伤口感染例，伤口感染1 1例，结膜炎例，结膜炎1 1例。例。 通过对通过对9 9个病人的临床标本、个病人的临床标本、3 3个洗手标本和个洗手标本和1010个环境采样标本进行基因分析，个环境采样标本进行基因分析，9 9个病人分离菌个病人分离菌的酶解图谱相同。的酶解图谱相同。 1010、19931993年年3 3月至月至4 4月，安徽省黄山市某医月，安徽省
9、黄山市某医院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。1414例例患儿发病，患儿发病，1010例死亡，病死率例死亡，病死率71.4%71.4%。 主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。 1111、19921992年年9 9月，浙江某市医院月，浙江某市医院2626名新生儿名新生儿感染，感染，1010名新生儿死亡。名新生儿死亡。 主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢主要
10、原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。超标。 1212、19911991年年1111月，某县医院发生新生儿鼠伤月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，寒的暴发流行，5555名婴儿发病，名婴儿发病，2323名婴儿死亡。名婴儿死亡。 主要原因：产房、婴儿室的主要原因
11、：产房、婴儿室的5656件物品，包括件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。1313、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染三、血透三、血透1414、2009 2009 年，霍山县某医院年，霍山县某医院7070名患者进行血名患者进行血 液透析治疗，其中液透析治疗，其中2828名患者诊断为丙肝感染者，名患者诊断为丙肝感染者， 1919名确定为与血液透析有关的丙肝感染。名确定为与血液透析有关的丙肝感染。 主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒液浓度仅为标准浓度的液浓度仅为标
12、准浓度的 50% 50% ，动静脉内漏穿刺针，动静脉内漏穿刺针 未进行灭菌。未进行灭菌。 1515、20092009年年8 8月至月至20102010年年1 1月，云南大理州，月，云南大理州，先后在血液透析患者中检测出先后在血液透析患者中检测出4747例丙肝抗体阳性。例丙肝抗体阳性。 主要原因：操作不规范；不排除丙肝主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗口窗口期期”患者通过使用复用机处理成为传染源。患者通过使用复用机处理成为传染源。 1616、20082008年年1212月至月至20092009年年1 1月，山西省太原月，山西省太原某职工医院、某中心医院，某职工医院、某中心医院，4747名血液透
13、析患者中名血液透析患者中有有2020名患者丙肝抗体阳性。名患者丙肝抗体阳性。 主要原因：重复使用一次性血液透析器，重主要原因：重复使用一次性血液透析器，重复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。质量监测，消毒方法不正确。山西血液透析感染丙肝事件山西血液透析感染丙肝事件 1717、20072007年年3 3月至月至20092009年年1 1月，白银市第一月，白银市第一人民医院血液透析治疗，其中人民医院血液透析治疗，其中1414人在人在20092009年年6 6月月 患上丙肝。患上丙肝。 主要原因：医院在血液透析过程中经常重复主
14、要原因：医院在血液透析过程中经常重复 使用透析管路和透析器。使用透析管路和透析器。 四、飞沫及接触四、飞沫及接触 1818、首例、首例SARSSARS病人发生在病人发生在20022002年年1111月底月底, ,有有1 1名名感染的医生感染的医生, ,至少传染了至少传染了1616名同一楼层的旅客和探名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。访者以及其他人群。 20032003年年 5 5月月2222日，波及全世界日，波及全世界3131个国家和地个国家和地 区。我国病人区。我国病人53275327例，死亡例，死亡349349例，病死率例，病死率6.55%6.55%。 医务人员感染医务人员感染18.
15、38%18.38%。 1919、20032003年年1 1月，某煤业医院呼吸科连续月，某煤业医院呼吸科连续发生发生8 8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，6565岁岁7575岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。 主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。 五、注射五、注射 2020、19961996年，常德市基层卫生院年，常德市基层卫生院4646名病人名病人出现臀部注射部位感染症状。出现臀部注射部位感染症状。 主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。 2121、 201020
16、10年年4 4月，河北省保定市某私月，河北省保定市某私人诊所人诊所4444例患者因肌肉注射导致注射部位例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。分枝杆菌感染。 2222、 20112011年年1212月月1 1日安徽、河南两地已致日安徽、河南两地已致180180人感染丙肝。感染者多为人感染丙肝。感染者多为1010岁以下儿童。岁以下儿童。 主要原因：多数病人均在该地卫生院进行主要原因：多数病人均在该地卫生院进行过注射操作，多人使用同一针管。过注射操作，多人使用同一针管。 2323、19981998年年1111月，福建省南平市某卫生月，福建省南平市某卫生院发生院发生5959例臀部注射部位感染症状。
17、例臀部注射部位感染症状。 主要原因：非结核分枝杆菌感染病。主要原因：非结核分枝杆菌感染病。 24.24. 2010 2010年年8 8月，商丘市第四人民医院，月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。数十名儿童输液时集体突发高烧。 2525、20122012年年2 2月，广东省紫金县丙肝感染患月，广东省紫金县丙肝感染患者者123123人。人。 主要原因：部分病例与多种因素如主要原因：部分病例与多种因素如注射、注射、口口腔治疗、腔治疗、静脉输液、静脉输液、母婴和母婴和性传播有关。性传播有关。六、体检六、体检 2626、19981998年，上海市某医院，职工健康体年，上海市某医院，职
18、工健康体检之后检之后1 12 2天约天约4040位妇女出现外阴搔痒、白带位妇女出现外阴搔痒、白带增加。增加。 主要原因：阴道念珠菌感染暴发。主要原因：阴道念珠菌感染暴发。 七、器官捐赠七、器官捐赠 2727、20112011年年8 8月，台湾某医院器官移植，接受月，台湾某医院器官移植，接受移植手术的移植手术的5 5人已验出艾滋病病毒。人已验出艾滋病病毒。 主要原因：捐赠器官者是一名主要原因：捐赠器官者是一名3737岁男子，患有岁男子，患有艾滋病，因头部外伤后脑死亡。医务人员未准确核艾滋病，因头部外伤后脑死亡。医务人员未准确核实误以为艾滋病实误以为艾滋病 “ “阴性阴性”，结果将该名艾滋病患，结
19、果将该名艾滋病患的的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给5 5名人，名人，手术完成后，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是手术完成后，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性阳性”。 2828、 20042004年年9 9月黑龙江北安输血致月黑龙江北安输血致1919人感染艾人感染艾滋病，已有滋病，已有1 1人死亡，有的已经传染给了配偶和孩子。人死亡，有的已经传染给了配偶和孩子。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的院卖血的3 3个人中，竟有个人中，竟有2 2人患有艾滋病！人患有艾滋病！ 20052005年年
20、6 6月法院对医院的月法院对医院的3 3名责任人依法判刑，名责任人依法判刑，赔偿总额赔偿总额30003000多万元。多万元。 八、输血八、输血 医院感染控制医院感染控制l重要部位感染预防与控制重要部位感染预防与控制 VAPVAP、UTIUTI、CR-BSICR-BSI、SSISSI 制定和执行感染控制的制定和执行感染控制的SOPSOP l耐药菌的预防与控制耐药菌的预防与控制 减少耐药菌产生减少耐药菌产生 - -优化抗感染治疗优化抗感染治疗 减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播 - -加强感染控制措施加强感染控制措施+有有形形无无形形医院感染暴发是难免的医院感染暴发是难免的关键是：早防范关键是：早防范 早发现早发现 早报告早报告 早控制早控制
