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1、一、概述R结脑是小儿结核病中结脑是小儿结核病中最严重最严重的病型的病型R是原发性结核的一个是原发性结核的一个早期合并症早期合并症R任何器官内有活动结核病灶时皆可发生任何器官内有活动结核病灶时皆可发生R接种接种BCG后，发病率明显下降后，发病率明显下降流行病学l发病年龄发病年龄：多见于15岁小儿 北京儿童医院收治的1180例结脑中， 3岁占56.7%，1岁占48.5%（约半数）l发病季节发病季节：以冬春较多。二、发病机制l小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分一部分.l通过血行播散而来通过血行播散而来Y血血-脑脊液途径脑脊液途径 主要主要Y脑实质、脑膜结核病灶破溃
2、脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次其次Y临近组织结核灶直接蔓延临近组织结核灶直接蔓延 偶见偶见三、病理变化三、病理变化 病变广泛。病变广泛。病变以病变以脑底部脑底部最明显最明显 “脑底脑膜炎脑底脑膜炎”软脑膜充血、水肿、炎症渗出软脑膜充血、水肿、炎症渗出蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池）蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池）颅神经损害颅神经损害脑血管病变。脑血管病变。脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。结核瘤结核瘤 四、临床表现四、临床表现典型起病多较缓慢典型起病多较缓慢（婴儿可骤然起病） 一般症状一般症状结核中毒症状结核中毒症状v脑膜症状脑膜症状v颅神经损害颅神经损害v脑
3、实质刺激性或破坏性症状脑实质刺激性或破坏性症状v颅内压增高颅内压增高v脊髓障碍症状脊髓障碍症状神经系统症状神经系统症状四、临床表现四、临床表现(续)典型分为三期典型分为三期:前驱期前驱期（早期）（早期）脑膜刺激症期脑膜刺激症期（中期）（中期）昏迷期昏迷期 （晚期）（晚期）结核中毒症状结核中毒症状头痛、呕吐头痛、呕吐性格改变性格改变。颅高压、颅高压、脑膜刺激症状脑膜刺激症状颅神经障碍，颅神经障碍，脑实质刺激脑实质刺激/破坏症破坏症锥体束征、惊厥锥体束征、惊厥以上症状加重以上症状加重进入昏迷进入昏迷脊髓功能障碍脊髓功能障碍四、临床表现四、临床表现(续)临床分型：临床分型：浆液型浆液型脑底脑膜炎型脑
4、底脑膜炎型脑膜脑炎型脑膜脑炎型脊髓型脊髓型早期早期多属中期多属中期较迁延、恶化较迁延、恶化病程长、预后不良病程长、预后不良五、诊五、诊 断断（一）病史：年龄、季节、接触史、（一）病史：年龄、季节、接触史、 BCG接种史、传染病史接种史、传染病史（二）临床特征：（二）临床特征：五、诊五、诊 断断（续）（续）（续）（续）（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查 1、常规：外观毛玻璃状、压力高、常规：外观毛玻璃状、压力高、 细胞数细胞数 （淋巴为主）（淋巴为主） 絮状物或薄膜絮状物或薄膜 2、生化：蛋白、生化：蛋白 、糖和氯化物、糖和氯化物 （三）脑脊液检查（三）脑脊液检查（续）（续） 3、其他：、其他：
5、1）结核菌抗原检测）结核菌抗原检测 2）抗结核）抗结核抗体抗体（早期诊断依据之一）（早期诊断依据之一） 3）腺苷氨酶（）腺苷氨酶（ADA）活性测定）活性测定 4）免疫球蛋白：）免疫球蛋白：IgG 明显明显 5）PCR检测检测DNA片断片断 6）结核菌培养结核菌培养 涂片和培养可明确诊断。涂片和培养可明确诊断。五、诊五、诊 断断（续）（续）（续）（续） （四）（四）X线检查线检查 约约85%TBM胸片有结核病灶胸片有结核病灶 （五）头颅（五）头颅CT或或MRI 基底节阴影增强、脑池密度基底节阴影增强、脑池密度 ，模糊、，模糊、钙化、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶脑室扩大、脑水肿或梗塞灶 （六）（
6、六）PPD试验试验 阳性有助诊断阳性有助诊断a. Transverse T1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occipital region and abnormal enhancement of the ependymal of the ventricles b. coronal T1W image of same patient六、鉴别诊断六、鉴别诊断F 1、化脑、化脑F 2、病毒脑、病毒脑F 3、新型隐球菌脑炎、新型隐球菌脑炎F 4、脑脓肿、脑脓肿七、治七、治 疗疗（一）基础治疗（
7、一）基础治疗（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗强强化化治治疗疗INH+RFP（早、中期）（早、中期）INH+RFP+SMINH+RFP+SM+PZA34个月个月INH 1525mg/kg.d RFP 1020mg/kg.dSM 1520mg/kg.d PZA 2030mg/kg.d（二）抗结核治疗（二）抗结核治疗（续）（续）（续）（续）巩巩固固治治疗疗INH+RFP 总疗程不总疗程不12月月或或CSF正常后继续治疗正常后继续治疗6月月七、治七、治 疗疗（续）（续）（三）降低颅高压（三）降低颅高压脑脊液脑脊液 分泌：分泌：侧脑室脉络膜丛（占侧脑室脉络膜丛（占70%） 室管膜和脑实质室管膜和脑实质
8、吸收：吸收：蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒 循环：循环：七、治七、治 疗疗（续）（续）（三）降低颅高压（三）降低颅高压 1、脱水剂、脱水剂 20%甘露醇：甘露醇：0.51.0(2.0)g/kg.次次 iv q4hq6h 2、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素 Dx 0.20.4mg/kg.d 3、侧脑室穿刺引流、侧脑室穿刺引流 4、腰穿减压、鞘注、腰穿减压、鞘注 INH、Dx 5、外科手术、外科手术 脑室腹腔分流术或外引流术脑室腹腔分流术或外引流术七、治七、治 疗疗（续）（续）七、治七、治 疗疗（续）（续）（续）（续）（四）肾上（四）肾上 腺皮质激素治疗腺皮质激素治疗 Dx 0.20.4mg/kg.d Pr
9、ednison 12mg/kg.d（ 四周后渐减量，疗程四周后渐减量，疗程812周）周）（五）对症处理（五）对症处理 1、抗惊厥、退热、抗惊厥、退热 2、水、电解质紊乱的处理、水、电解质紊乱的处理 低钠血症（稀释性、脑性）低钠血症（稀释性、脑性） 低钾血症低钾血症（六）随访观察（六）随访观察 至少至少35年年 治愈标准 症状消失症状消失 脑脊液正常脑脊液正常 疗程结束后疗程结束后2年无复发年无复发八、并发症和后遗症八、并发症和后遗症九、预九、预 后后（相关因素）（相关因素）1、年龄年龄2、治疗时间治疗时间早晚早晚3、脑实质损害脑实质损害程度程度4、治疗方法治疗方法正确与否正确与否5、结核杆菌是否、结核杆菌是否耐药耐药结脑、化脑、病毒脑鉴别表结脑、化脑、病毒脑鉴别表结脑、化脑、病毒脑鉴别续表结脑、化脑、病毒脑鉴别续表
