第三节第三节 先兆临产、临产与产程先兆临产、临产与产程 正常分娩正常分娩Normal Delivery 分娩分娩 (delivery) 妊娠满满28周周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程 u早早 产产 premature delivery: ≥28周－<37周u足月产足月产 term delivery: ≥37周－<42周u过期产过期产 post-term delivery: ≥42周周 先兆临产先兆临产•假临产 ：临产前2-3w，不规律宫缩•胎儿下降感：胎儿先露已入盆•见红：多在分娩前24-48小时出现 临产的诊断临产的诊断l规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟l同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降 总产程及产程分期总产程及产程分期l总产程：即分娩全过程l第一产程 ： –宫颈扩张期初产妇11～12小时，经产妇6～8小时l第二产程 ： –胎儿娩出期初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时l第三产程 ： –胎盘娩出期5-15分钟，不超过30分钟 待产室 第一产程第一产程临床表现临床表现l1、规律宫缩：30秒/5-6分----大于1分/1-2分l2、宫口扩张：l3、胎头下降程度：–决定能否经阴道分娩的重要观察项目–宫口扩张4-5cm，胎头达坐骨棘水平l4、胎膜破裂：–羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 一般处理一般处理l1、详细询问病史，查体，结合必要的辅助检查，对分娩进行初步评估l2、对产妇进行分娩宣教，精神安慰 3、血压：﹣产程中每隔4～6小时测量一次 4、饮食与活动：﹣鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分；鼓励适量活动 一般处理一般处理l5、排尿与排便：鼓励每2～4小时排尿一次；灌肠l6、肛门检查/阴道检查 宫颈情况、胎方位、胎先露高低、骨盆正常否、胎膜宫颈情况、胎方位、胎先露高低、骨盆正常否、胎膜破否破否 产程观察及处理：产程观察及处理：1.1.子宫收缩子宫收缩•宫缩规律性•持续时间•间歇时间•强度– –手测手测– –监护监护 2.2.胎胎 心心l潜伏期1~2小时一次l活跃期15~30分钟一次 3.3.宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降•宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：–潜伏期：临产—宫口扩张3cm。
平均8小时，最大时限16小时–活跃期：宫口扩张3cm—10cm需4小时，最大时限为8小时–活跃期又分为3期：l加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；l最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；l减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟 l胎头下降曲线：–胎头颅骨最低点——坐骨棘平面关系 （（3 3））. .宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降•宫口扩张曲线l胎头下降曲线：胎头颅骨最低点——坐骨棘平面关系第一产程妇女的护理第一产程妇女的护理 最大加速最大加速期期第二产程第二产程第一产程第一产程 宫口扩张宫口扩张4-5cm，胎头达坐骨棘水，胎头达坐骨棘水平平 4.4.胎膜破裂胎膜破裂•胎膜破裂：﹣立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 产 房 第二产程临床表现第二产程临床表现l未破膜者人工破膜l产妇有排便感，不自主地向下屏气l胎头拨露:缩时胎头露出于阴道口，随产程进展不断增大，宫缩间歇期又缩回阴道内l胎头着冠;胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头也不在回缩l胎头、肩和胎体相继娩出 产程观察及处理产程观察及处理•密切监测胎心：﹣每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 •指导产妇屏气：﹣产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展•接产准备：﹣初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm 会阴切开会阴切开l会阴切开指征：–会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者l会阴切开术包括：–会阴后-侧切开术–会阴正中切开术 会阴切开会阴切开l 不提倡预防性会阴切开l 切开长度应为会阴体长度的一半 接接 产产l会阴撕裂诱因：–会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快l接产要领：–保护会阴（胎头拨露使会阴后联合紧张时）并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口l接产步骤 脐带绕颈脐带绕颈l若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带 艾丽丝钳 血管钳（止血钳） 持针器 侧切剪 脐带夹 第三产程临床表现第三产程临床表现l胎盘剥离征象：–宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上–剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带自行延长–阴道少量流血–接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 第三产程临床表现第三产程临床表现l根据剥离开始部位及排出方式分两种： 胎儿面娩出式（多见）Ø胎盘先娩出，随后有少量 阴道出血；Ø母体面娩出式：先有多量阴道出血，胎盘后娩出；– 产程观察及处理产程观察及处理——1、新生儿处理、新生儿处理l清理呼吸道l清理呼吸道l处理脐带l新生儿阿普加评分： 心率心率————呼吸呼吸————肌张力肌张力————喉反射喉反射————皮肤颜色皮肤颜色 0-30-3分重度窒息（苍白窒息）：需紧急抢救、气管插管给氧分重度窒息（苍白窒息）：需紧急抢救、气管插管给氧 4-74-7分轻度窒息（青紫窒息）：需清理呼吸道、人工呼吸、分轻度窒息（青紫窒息）：需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、药物治疗吸氧、药物治疗 8 8分以上正常新生儿分以上正常新生儿 新生儿阿普加评分新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00瘫软无反应青紫、苍白＜100次浅慢，不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫≥100次规则、啼哭活动活跃哭、恶心全身红润以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5 5项体征为依项体征为依据，每项为据，每项为0 0～～2 2分分 。
8 8～～1010分属正常新生儿；分属正常新生儿；4 4～～7 7分为轻度窒息（青紫窒分为轻度窒息（青紫窒息）；息）；0 0～～3 3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救对缺氧较分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救对缺氧较严重的新生儿，应在出生后严重的新生儿，应在出生后5 5分钟、分钟、1010分钟时再次评分，直至连续两次评分分钟时再次评分，直至连续两次评分均均≥8≥8分 产程观察及处理产程观察及处理2、协助胎盘娩出3、检查胎盘胎膜：﹣若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫﹣若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 4、检查软产道：是否有裂伤是否有裂伤5、预防产后出血：正常分娩出血量多不超过正常分娩出血量多不超过300ml300mll产房观察2小时 2013新生儿娩出后首先应新生儿娩出后首先应l结扎脐带l新生儿阿普加评分l清理呼吸道l注射疫苗 2012比较可靠的分娩先兆是比较可靠的分娩先兆是l宫底下降l阴道有血性分泌物l胎膜自然破裂l假阵缩 2012临产的主要标志是l宫底下降l阴道有血性分泌物l规律宫缩、宫口开大、先露下降l胎膜自然破裂 练习练习临产后肛查了解胎头下降程度，判断标志是l坐骨结节l耻骨弓l坐骨棘l骶岬 接产时会阴保护开始于宫口开全时阴道口见到胎头时候胎头拨露使阴唇后联合紧张时胎头着冠时 新生儿阿普加评分指标是新生儿阿普加评分指标是l心率、呼吸、脉搏、血压、肌张力l心率、脉搏、血压、皮肤颜色、肌张力l心率、呼吸、体温、皮肤颜色、喉反射l心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色 分娩的主要产力是（）lA．子宫收缩力 B．腹肌收缩力 lC．肛提肌收缩力 D．盆底肌收缩力 lE．膈肌收缩力 过期产是指（）lA．妊娠28周以后分娩者 lB．妊娠32周以后分娩者 lC．妊娠36周以后分娩者lD．妊娠42周以后分娩者 lE．妊娠38周后分娩 l早产的概念是（） lA．妊娠28周以前分娩者 lB．妊娠28周至37周之间分娩者 lC．妊娠37周至40周之间分娩者lD．妊娠40周至42周之间分娩者 lE．妊娠32周至40周之间分娩者 破膜多发生于（）lA．见红后 B．第一产程初 C．宫口接近开全时 lD．第二产程初 E．胎儿娩出时 。