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1、全直肠系膜切除术（TME）1全直肠系膜切除术TMETME的理论基础的理论基础盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面直肠癌浸润通常局限于此范围直肠癌浸润通常局限于此范围直肠癌浸润通常局限于此范围直肠癌浸润通常局限于此范围TMETME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶能够切除直肠癌及其局部浸润病灶能够切除直肠癌及其局部浸润病灶能够切除直肠癌及其局部浸润病灶2全直肠系膜切除术TME概述直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤治疗效果不满意术后5年生存率50%术后复发在1045%3全直肠系膜切除术TME全直肠系膜切除术（TME
2、）全直肠系膜切除术Total Mesorectal Excision,TME直肠周围系膜全切除术Complete circumferntial Mesorectal Exision,CCME1982年英国学者Bill Heald提出4全直肠系膜切除术TME什么是直肠系膜？所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的的结构 直肠系膜直肠固有筋膜所包裹的一类似于筒状或称之为信封状结构。其间在直肠的血管、神经和淋巴组织 5全直肠系膜切除术TME直肠系膜的相关解剖直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和淋巴管骨盆的自主神经直肠中动静脉Denonvilliers fascia直肠骶骨筋
3、膜6全直肠系膜切除术TME骨盆的自主神经 腹下神经 射精骨盆自主神经 骨盆内脏神经 勃ejaculation7全直肠系膜切除术TME直肠侧韧带由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂肪和结蒂组织构成Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支根治的前提下，贴近直肠操作可避免损伤神British Journal of surgery 1996,83:384-3888全直肠系膜切除术TME直肠中动静脉髂内动脉的细小分支在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行穿过骨盆神经丛至直肠完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获得较好的血9全直肠系膜切除术TMEDenonvilliers Fa
4、scia男性精囊腺或前列腺女性阴道后层与直肠间的间隙从腹膜返折至尿生殖膈TME操作时应在此间隙内进10全直肠系膜切除术TME直肠骶骨筋膜盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开TME的理论基础65%80%直肠癌有直肠周围局部病变直肠系膜的残留与局部复发有关11全直肠系膜切除术TMETME的理论基础盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面直肠癌浸润通常局限于此范围TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶12全直肠系膜切除术TMETME手术适应证直肠中下段癌T3期以上的肿瘤癌肿未侵出浆膜层大多数适合低位前切除的直肠癌病人13全直肠系膜切除术TMETME手术适应证癌肿较大侵及壁层筋
5、膜或周围器官TME已经失去了原有的意义上段直肠癌和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行TME14全直肠系膜切除术TMETME操作注意事项直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离15全直肠系膜切除术TMETME操作注意事项尽量避免钳夹结扎避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损保护自主神经丛术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤16全直肠系膜切除术TMETME操作注意事项肿瘤远端系膜切除5cm直肠下端应切除2cm肠管17全直肠系膜切除术TMETME操作注意事项加做J型袋18全直肠系膜切除术TMETME操作注意事项尽量避免钳夹、分离与结扎直肠侧
6、韧带电凝切开止血怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检查预防性回肠造口，56周放回19全直肠系膜切除术TMETME操作注意事项直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔有经验的医师进行操作对有一定经验的医师进行TME培训目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达4CM直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难度大术后复发率高20全直肠系膜切除术TMETME 手术要点 直视直视、锐性锐性、间隙间隙、直视直视、锐性锐性(电刀)后-沿骶前筋膜前-Denovillers筋膜切除标本的盆脏层筋膜完整完整与直肠固有筋膜无血管间隙间隙分离21全直肠系膜切除术TMETME与传统的手术差别TMEMiles手术手术电刀锐性分离电刀锐性分离徒手
7、钝性分离徒手钝性分离环环绕绕切切除除完完整整直直肠肠系系膜膜（5cm和和2cm）强调切缘长短强调切缘长短锐性分离侧韧带锐性分离侧韧带钳夹，剪开，结扎钳夹，剪开，结扎,不强调自主神经的保护不强调自主神经的保护22全直肠系膜切除术TMETME疗效评价直肠癌术周边切缘（Circumferential Resection Margin,CRM)将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯是评价TME手术效果的重要指标23全直肠系膜切除术TMETME的疗效评价降低局部复发率提高生存率增加保肛率改善术后性功能和膀胱功能减少骶前出血24全直肠系膜切除术TMETME的疗效评价降低局部复发率，提高生存率Heald(1998):519例直肠癌TME手术术后5年局部复发率仅为610年局部复发率为8Enker(1997):TME术后Duckes B及C期直肠癌病人5年生存率为75高于传统手术的平均生存率Arch Surg 1998,133:894-899Ann Med 1997;29:127-13325全直肠系膜切除术TMETME的疗效评价增加保肛率Williams:直肠远侧断端距肿瘤下缘12这一改进提高了低位直肠癌的保肛率Heald：TME可以使保肛率升至77Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加202526全直肠系膜切除术TME
