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1、 治疗原则治疗原则2概概 述述1第八章第八章 糖尿病的药物治疗评价糖尿病的药物治疗评价常用药物的治疗特点常用药物的治疗特点3治疗方案评价治疗方案评价5药物相互作用药物相互作用4概概 述述糖尿病糖尿病diabetes mellitus，是由多种病因导致，是由多种病因导致胰岛素分泌和（或）利用障碍胰岛素分泌和（或）利用障碍，引起以慢性，引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病。高血糖为特征的代谢疾病。1 1患者人数（亿）患者人数（亿）3 32.52.52 21.51.50.50.50 01.201.351.752.393.0019941994年年19971997年年20002000年年20102010年年
2、20252025年年在发达国家上升在发达国家上升45，在发展中国家上升在发展中国家上升200糖尿病患病率呈全球性糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为增加，发展中国家尤为明显明显概概 述述中国中国糖尿病流行情况糖尿病流行情况3.50%3.50%3.00%3.00%2.50%2.50%2.00%2.00%1.50%1.50%1.00%1.00%0.50%0.50%0.00%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（患病率（%)%)19801980年年19941994年年1991995 5年年1515年上升约年上升约4 4- -5 5倍，倍，现有糖尿病患者现有糖尿病患者3 3千万，千万，发
3、病率约发病率约5-6%5-6% ，IGTIGT约约3 3- -4 4千万。千万。其中超过其中超过9595以上的患者为以上的患者为2 2型糖尿病型糖尿病概概 述述糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率35%35%30%30%25%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽失明失明蛋白尿蛋白尿心梗心梗脑卒中脑卒中概概 述述临床分型临床分型胰岛素分泌异常和靶组织胰岛素分泌异常和靶组织胰岛素分泌异常和靶组织胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低对胰岛素敏感性降低对胰岛素敏感性降低对胰岛素敏感性降低胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞破坏，使胰岛
4、细胞破坏，使胰岛细胞破坏，使胰岛细胞破坏，使胰岛素分泌绝对不足素分泌绝对不足素分泌绝对不足素分泌绝对不足妊娠期才发现或才被诊断妊娠期才发现或才被诊断妊娠期才发现或才被诊断妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常的糖尿病或糖耐量异常的糖尿病或糖耐量异常的糖尿病或糖耐量异常2型型NIDDM1型型IDDM妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊类型其他特殊类型胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病内分泌系统疾病感染、药物或化学物质等感染、药物或化学物质等临临 床床 表表 现现 metabolic disorder“三多一少三多一少”即多尿、多饮、
5、多食、体重减即多尿、多饮、多食、体重减轻轻 complication急性并发症急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并发症慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）网膜、肾、神经、心肌组织） 胰岛素不足胰岛素不足 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素拮抗激素增多胰岛素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低葡萄糖利用降低 、 蛋白质脂肪合成减少、分解旺盛蛋白质脂肪合成减少、分解旺盛 血糖升高血糖升高 消瘦、乏力、生长迟缓消瘦、乏力、生长迟缓大量葡萄糖尿中排出大量葡萄糖尿中排出
6、渗透性利尿渗透性利尿 多食、易饥多食、易饥 多尿多尿 渗透压升高渗透压升高 口渴、多饮口渴、多饮治治 疗疗 原原 则则原则原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化施个体化国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗的）提出糖尿病现代治疗的5个个要点要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗糖监测、药物治疗治疗目标治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率
7、，提高生活质量。命，降低病死率，提高生活质量。常用药物治疗特点常用药物治疗特点insulin1sulfonylureathiazolidinedionesbiguanides-glucosidase inhibitor oral antidiabetic drug2胰胰 岛岛 素素（insulin ）pharmacologic actionglycometabolism促进糖原的合成和储存，抑制促进糖原的合成和储存，抑制糖原的分解和异生，促进葡萄糖原的分解和异生，促进葡萄糖进入细胞，加速其代谢糖进入细胞，加速其代谢fat metabolism增加脂肪酸转运，促进合成，增加脂肪酸转运，促进合成，
8、抑制分解抑制分解protein metabolism增加氨基酸转运，促进合成，增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解抑制分解clinical application1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效糖尿病发生急性并发症时糖尿病发生急性并发症时糖尿病发生急性并发症时糖尿病发生急性并发症时继发性糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病胰胰 岛岛 素素（insulin ）adverse reaction低血糖反应（低血糖反应（hypoglycemia reactio
9、n）过敏反应（过敏反应（anaphylactic response）耐受性（耐受性（tolerance）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩胰胰 岛岛 素素（insulin ）2型糖尿病型糖尿病胰岛功能尚存，且经饮食和运胰岛功能尚存，且经饮食和运动治疗无效者动治疗无效者发病时非肥胖者可做首选发病时非肥胖者可做首选磺酰脲类磺酰脲类（sulfonylurea）clinical application低血低血低血低血糖：糖：多见于肝肾功能不全和老年患者，多见于肝肾功能不全和老年患者，尤其是长效作用的氯磺丙脲、格列本脲等尤其是长效作用的氯磺丙脲、格列本脲
10、等尤其是长效作用的氯磺丙脲、格列本脲等尤其是长效作用的氯磺丙脲、格列本脲等其他：胃肠道反应，其他：胃肠道反应，肝功能损害，溶血性贫肝功能损害，溶血性贫血，血小板减少，皮疹，胆汁淤积性黄疸等血，血小板减少，皮疹，胆汁淤积性黄疸等adverse reaction磺酰脲类磺酰脲类( (sulfonylurea)双胍类双胍类（biguanides）clinical application轻症糖尿病，尤其适宜于肥胖及饮食运轻症糖尿病，尤其适宜于肥胖及饮食运动疗法无效者动疗法无效者1型病人和型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治型糖尿病人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用疗时，双胍类可与之联合使用2型糖
11、尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药胍类降糖药噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（thiazolidinediones） 主要是水肿主要是水肿有心衰和肝有心衰和肝脏疾病者禁脏疾病者禁用用 2型糖尿病，型糖尿病，尤其胰岛素尤其胰岛素抵抗明显者抵抗明显者clinical applicationadverse reaction-glucosidase inhibitorclinical applicationv肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降低餐后
12、血糖作用比空腹血糖更强v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用v无严重的不良反应：对肝、肾无影响无严重的不良反应：对肝、肾无影响治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用普萘洛尔能阻断糖原分解，延长胰岛素作用普萘洛尔能阻断糖原分解，延长胰岛素作用阿司匹林抑制糖异生，增强胰岛素作用阿司匹林抑制糖异生，增强胰岛素作用促胰岛素分泌剂与胰岛素合用，增强降糖作用促胰岛素分泌剂与胰岛素合用，增强降糖作用双胍类与胰岛素合用，可使双胍类与胰岛素合用，可使IDDMIDDM不稳定的血糖平稳不稳定的血糖平稳糖皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺素、雌糖皮质激素、生长激素、肾上腺素、甲状腺
13、素、雌激素等可拮抗胰岛素作用激素等可拮抗胰岛素作用胰岛素的药物相互作用胰岛素的药物相互作用与抗凝药合用，可增强其抗凝血作用，导致与抗凝药合用，可增强其抗凝血作用，导致出血倾向出血倾向西咪替丁可增加双胍类药物的生物利用度，西咪替丁可增加双胍类药物的生物利用度，减少肾清除率减少肾清除率与胰岛素合用，降血糖作用加强与胰岛素合用，降血糖作用加强治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用双胍类的药物相互作用双胍类的药物相互作用水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、利血平、水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、利血平、受受体阻滞剂等可以增强其降血糖效应。体阻滞剂等可以增强其降血糖效应。机制：减少葡机制：减少葡萄糖异生，
14、降低磺脲类药物与血浆蛋白结合，降低萄糖异生，降低磺脲类药物与血浆蛋白结合，降低药物在肝脏代谢和肾排泄等。药物在肝脏代谢和肾排泄等。噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸、糖皮质激素等噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸、糖皮质激素等可以降低可以降低SUs的降血糖效应。的降血糖效应。机制：抑制胰岛素释机制：抑制胰岛素释放、或拮抗胰岛素作用、或促进放、或拮抗胰岛素作用、或促进SUs在肝脏降解等。在肝脏降解等。治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用SUs的药物相互作用的药物相互作用治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用与葡萄甘露聚糖合用加强降血糖作用与葡萄甘露聚糖合用加强降血糖作用与桉树属植物、葫芦巴、人参、车前草、
15、与桉树属植物、葫芦巴、人参、车前草、苦瓜等合用可导致降血糖苦瓜等合用可导致降血糖与阔叶灌木丛类、聚合草、石蚕属植物、与阔叶灌木丛类、聚合草、石蚕属植物、薄荷合用可导致血清氨基转移酶水平升高薄荷合用可导致血清氨基转移酶水平升高噻唑烷二酮类的药物相互作用噻唑烷二酮类的药物相互作用治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用u与磺酰脲类、双胍类、胰岛素合用可出现与磺酰脲类、双胍类、胰岛素合用可出现低血糖，应减少药物剂量低血糖，应减少药物剂量u避免同时服用抗酸剂、考来烯胺、肠道吸避免同时服用抗酸剂、考来烯胺、肠道吸附剂，消化酶类制剂，以免影响疗效附剂，消化酶类制剂，以免影响疗效u服用新霉素可使餐后血糖降低更为
16、明显服用新霉素可使餐后血糖降低更为明显-糖苷酶抑制的药物相互作用糖苷酶抑制的药物相互作用常用治疗方案评价常用治疗方案评价胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素给药方式给药方式给药方式给药方式常用剂型常用剂型常用剂型常用剂型给药方案给药方案给药方案给药方案短短 效效中中 效效长长 效效皮皮 下下肌肌 肉肉静静 脉脉初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病类别类别制剂制剂注射注射途径途径作用时间作用时间(h)给药时间给药时间开始开始高峰高峰维持维持短效 正规胰岛素静注皮下立即0.510.524268急救酮症酸血症等饭前0.5h，34次/日中效珠蛋白锌胰岛素皮下
17、246101218 饭前0.5h，34次/日低精蛋白锌胰岛素皮下348121824 饭前0.5h，34次/日长效精蛋白锌胰岛素皮下3614202436早饭前1h，1次/日胰岛素胰岛素1型糖尿病型糖尿病胰岛素泵胰岛素泵（insulin pump）又称又称持续皮下胰岛素输注疗法持续皮下胰岛素输注疗法（Continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) 是目前最佳胰岛素治疗是目前最佳胰岛素治疗方式，方式， 是运用微电脑控制的螺旋泵持续、是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼
18、机大小、微电脑目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。控制的体外胰岛素泵。2型糖尿病型糖尿病 CASE DISCUSSION王先生王先生50多岁，刚被确诊为多岁，刚被确诊为2型糖尿病。他在饮型糖尿病。他在饮食控制和加强运动的同时，还服用医生开具的食控制和加强运动的同时，还服用医生开具的二甲双胍和罗格列酮。二甲双胍和罗格列酮。1周后，口干、多饮、多周后，口干、多饮、多尿等症状有所好转，但多次检查血糖仍未达标。尿等症状有所好转，但多次检查血糖仍未达标。他焦急地向医生咨询，医生告诉他要继续服药，他焦急地向医生咨询，医生告诉他要继续服药，到到1个月左右时，血糖一定能控制好。个月左右时，血
19、糖一定能控制好。1个月后，个月后，血糖控制果然满意。血糖控制果然满意。 2型糖尿病型糖尿病口服降口服降糖药服糖药服用时间用时间 磺磺 酰酰 脲脲 类类饭前饭前30分钟服用分钟服用双双 胍胍 类类饭后服用饭后服用 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂进食同时服用进食同时服用噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类早餐前后均可服药早餐前后均可服药 2型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案新新诊断的诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶
20、抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非非药物治疗药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不
21、满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ -+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：* *有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*
22、如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂2型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案 Concern is raised in an 86-year-old male with NIDDM, or II diabetes, about the possibility of hypoglycemia when considering the use of an oral hypoglycemic agent. What kind of antidiabetic drugs should be prescribed to such patient? Why? CASE DISCUSSION小小 结结1 1型、型、2 2型糖尿病的治疗药物及其应型糖尿病的治疗药物及其应用注意事项用注意事项1 1型、型、2 2型糖尿病的发病机制及临床型糖尿病的发病机制及临床用药关系用药关系
