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1、病历书写与管理质量持续改进病历书写与管理质量持续改进广东省人民医院 朱凤珍病历管理及书写规定及方法病病历的价的价值和作用和作用病案管理及病案管理及书写工作的基本任写工作的基本任务及要求及要求目前病目前病历书及写保管中常及写保管中常见的的问题知情同意知情同意书规范化范化书写模板写模板病历质量监控对策及方法病历管理规定及方法 有关定义有关定义 1、病历的定义2、病历书写的概念3 、病案的定义4、病案管理的定义病历的价值和作用病历的价值和作用医疗作用 科研作用 教学作用 统计信息作用 质量管理作用 法律作用 财务收费作用病历保管中常见的问题病历保管权医疗机构保管患者保管关于病历资料复印或复制的问题患
2、者复印的权利与方法复印病历时注意事项打印病历内容及要求病历书写病历书写 的的 基本规范基本规范项项 目目新规范内容及要求新规范内容及要求原规范要求原规范要求书写原书写原则则客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及时、完整、时、完整、规范规范相同相同笔墨要笔墨要求求住院病历蓝黑墨水、碳住院病历蓝黑墨水、碳素墨水，素墨水，取消门（急）取消门（急）诊病历诊病历需复写的需复写的病历病历资资料可用蓝或黑油水的圆料可用蓝或黑油水的圆珠笔珠笔病历书写基本要求（1）项项 目目新规范内容及要求新规范内容及要求原规范要求原规范要求语言文语言文字要求字要求用中文无中文译名的症状、体用中文无中文译名的症状、体征、疾病
3、可用外文。征、疾病可用外文。规范使用规范使用医学术语医学术语字迹清晰、语句通顺、字迹清晰、语句通顺、错字时用双线画在错字上。错字时用双线画在错字上。保保留原记录清楚可辩留原记录清楚可辩, ,并注明修并注明修改时间改时间, ,修改人签名修改人签名. . 一律用一律用阿拉伯数字书写日期和时间阿拉伯数字书写日期和时间, ,采用采用2424小时制记录小时制记录病历书写基本要求（2）项目项目新规范内容及要求新规范内容及要求原规范要求原规范要求修改病修改病历要求历要求1、实习试用期医务人员的病历由医院、实习试用期医务人员的病历由医院合法执业合法执业( (注册注册) )的医务人员审阅修改的医务人员审阅修改并
4、签名。并签名。2 2、进修人员由、进修人员由接受进修的接受进修的医院认定胜医院认定胜任本专业后可书写。任本专业后可书写。3 3、修改时一律用红色墨水笔，并注明、修改时一律用红色墨水笔，并注明修改日期签全名。（每实习修改日期签全名。（每实习3 3、住院、住院5 5重抄）重抄）( (广东规定广东规定) )取消了上级医取消了上级医务人员有修改务人员有修改下级医务人员下级医务人员书写的病历的书写的病历的责任责任病历书写基本要求（3）项目 新规范原规范入院、首记、会诊、转科、抢救、死亡、出院记录主治以上签名诊断分清主次顺序排列，主病在前，并发症排在主病之后，伴随疾病排列最后。诊断、初步诊断、修正诊断、最
5、后诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。项目 新规范检查报告单常规、生化、技诊三类按日期粘贴其它要求计算机打印的病历要符号病历保存的要求项项 目目新规范内容及要求新规范内容及要求原规范要求原规范要求实施保护实施保护性医疗措性医疗措施告知方施告知方法法告告知患者近亲属、并知患者近亲属、并签署签署知情知情同意书并及同意书并及时记录。时记录。知情知情同意同意书签名要书签名要求求患者、患者法定代理患者、患者法定代理人、患者授权的代理人、患者授权的代理人、抢救时无亲属可人、抢救时无亲属可由医疗机构负责人或由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。被授权的负责人签字。病历书写基本要求（4）通知改为告知取消了
6、近亲属、取消了近亲属、关系人关系人细化签名知情同意细化签名知情同意1、 特殊检查知情同意书2、 特殊治疗知情同意书3、 手术知情同意书4、 麻醉知情同意书5、 输血知情同意书6、 请假外出告知书7、 尸检知情同意书8、 冰冻切片检查知情同意书9、 入院细则及责任须知10、自费药、贵重药使用签名知情同意书规范摸版知情同意书规范摸版”编写原则编写原则根据国家有关法律、法规、及规定；对特殊检查和治疗；全面并通俗易懂；简化手续；格式 知情同意书的重点内容包括诊断、病情、推荐的治疗方案、检查的项目、目的、风险益处、并发症、注意事项、其他的治疗选择方案：手术病人要有手术名称、手术适应证、手术内容、风险及并
7、发症、麻醉方式手术后注意事项；复诊的频率和时间等；不进行检查和治疗的结果。门（急）诊病历书写内容、要求、注意事项门（急）诊病历书写内容、要求、注意事项住院病历书写内容、要求、注意事项住院病历书写内容、要求、注意事项各种记录书写要求及注意事项各种记录书写要求及注意事项各种记录完成负责人 目 录 负 责 人疑难病例讨论记录 科主任或副主任医师以上主持手术清点记录 巡回护士、器械护士手术记录 术者（特殊情况由一助书写术者签名）术后首次病程记录 参加手术的医师术前讨论记录 上级医师主持讨论特殊检查治疗同意书 经治医师及病人入院记录 经治医师日常病程记录 经治、主治、副主任死亡病例讨论 科主任或副主任医师以上取消了一般患者记录危重患者护理记录改为病重（病危）记录 护理记录书写内容及要求护理记录书写内容及要求（2）病重（病危）护理记录内容 患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床位号、页码、记录日期、时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。记录时间具体到分钟。病历书写电子病历中常见病历书写电子病历中常见的问题与持续改进的问题与持续改进领导重视不够 各级医师不重视 质量监控职责不落实 奖惩激励机制不健全 病历质量监控管理存在的问题病历质量监控管理存在的问题 监控组织及网络 质量评定标准方法 质量监控的方法 激励机制的应用病历质量监控对策谢 谢 ！
