急性心肌梗死课件44702

《急性心肌梗死课件44702》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死课件44702（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 急性心肌梗死的急救与急性心肌梗死的急救与护护理理 1 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定定义：心肌缺血性坏死；在冠状心肌缺血性坏死；在冠状动脉病脉病变的基的基础上，上，发生生冠状冠状动脉血供急脉血供急剧减少或中断使得心肌减少或中断使得心肌严重而重而持久的缺血持久的缺血导致心肌坏死致心肌坏死新定新定义：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 坏死，均坏死，均为心肌心肌梗死梗死2病因和病因和发发病机制病机制一、基本病因：一、基本病因： 冠状冠状动脉粥脉粥样硬化（个硬化（个别为冠状冠状动脉脉痉挛、炎、炎症、先天性畸形、栓塞）症、先天性畸形、栓塞）严

2、重狭窄。重狭窄。 3二二 诱因诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加交感活性增加时时l饱饱餐餐l重体力活重体力活动动，情，情绪绪激激动动或用力大便或用力大便时时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可可发发生在无心生在无心绞绞痛病史的患者痛病史的患者4 病理演变病理演变心肌病变： 2030min 心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗5诊断思路诊断思路缺血症状特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI61. 疼痛疼痛: 胸骨后或心前区胸骨后或心前区剧剧烈的烈的压压榨榨样样、挤压挤压痛、痛、闷闷痛、痛、钝钝痛，

3、程度重、痛，程度重、时间长时间长、休息或含化硝酸甘油无效、休息或含化硝酸甘油无效a、可有放散痛、可有放散痛b、可伴有胃、可伴有胃肠肠道症状道症状: 恶恶心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹胀胀痛痛 典型缺血症状典型缺血症状7放射痛放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。临床表现8 1. 胃胃肠肠道症状道症状: 恶恶心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹胀胀痛痛 2. 心律失常心律失常: 最多最多见见，尤其室性早搏；房室，尤其室性早搏；房室传导传导阻滞阻滞 3. 低血低血压压和休克和休克: 在疼痛期在疼痛期间间未必是休克。休克未必是休克。休克约约20%,主要主要 为为心肌广泛坏死心肌广泛坏死40

4、%，心排血量急，心排血量急剧剧下降所致下降所致 4. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严严重重者可者可发发生肺水生肺水肿肿其他症状其他症状9急性心肌梗死的心急性心肌梗死的心电图电图分分类类透壁性心梗和非透壁性心梗（透壁性心梗和非透壁性心梗（2020世世纪纪8080年代前）年代前）Q Q波心梗和非波心梗和非Q Q波心梗（波心梗（8080年代）年代）STST段抬高型心梗和非段抬高型心梗和非STST段抬高型心梗（到近年随着再灌注段抬高型心梗（到近年随着再灌注治治疗疗的的临临床床应应用已演用已演变为变为）10正常心电图11ST段抬高心肌梗死特征心电图心梗心心梗

5、心电图分期分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 1. 1.超急期超急期 损伤性性STST段段2.2.进展期展期 坏死性坏死性Q Q波波 3. 3.确立期确立期 亚急性期急性期 T T波演波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波12 ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：T波、 ST段及Q波13ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死14急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图T T波改变波改变1 1、超急性期的、超急性期的T T波改变波改变 出现的时间出现的时间：心肌严：心肌严重、持续缺血和胸痛发重、持续缺血和胸痛发作的作的同时，或其后几

6、分同时，或其后几分钟到几小时钟到几小时15心心电图特征特征典型者：典型者：T T波增高波增高变尖尖呈呈帐顶状或状或尖峰状尖峰状电压振幅可达振幅可达2mV2mV不典型者：不典型者：T T波波仅有微有微细的外型的外型变化化振幅相振幅相对增高而无高尖增高而无高尖T T波出波出现 急性心肌梗死心电图16通过发生在心电图某些导联上的T波的改变、ST段的改变和病理性Q波地出现，我们可以对八个不同部位的心肌梗 死作出定位。 1、前间壁：主要看V1V3，通常会出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。2、前壁：主要表现为V3V5出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有时在aVL和导联上也会出现上述改变。3、

7、前侧壁：V5、V6、aVL和导联如果出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判断出前侧壁发生了梗死。4、高侧壁：如果只是在aVL和导联出现了心肌梗死的心电图典型表现，可以将V5、V6导连的电极板向上移动12个肋间，通常移动后也会出现病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表现。175、下壁：主要通过肢体导联的、和aVF导作出判断。同时，导和aVL导联会出现反面改变，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波变化。6、正后壁：一般的十二导联心电图并不记录后背导联，所以仅仅表现为与后壁相对应的V1V3导联上，R波增高和T波高尖。通常出现上述情况时，我们会增加三个左侧胸壁导联V7、V8

8、、V9，来反映后壁的心肌梗死情况。7、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导联有，、aVL导联以及V5V8四个后壁导联。8、后下壁：肢体导联中的、和aVF，以及后壁导联中的V7V9会出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。18 STST段改变段改变 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2V3导联，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他导联0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。19

9、A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回20Q波 急性心肌梗死后614h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。21病理性病理性Q波波2218导联心电图是急诊诊断急性心肌梗死的关键。23定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 下壁 aVF 侧壁 aVL V6 前壁 V24 前间壁V1-3 广泛前壁V15

10、 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R24血清心肌坏死血清心肌坏死标记物物CK-MB 4小小时内升高，内升高，16-24小小时达峰，达峰，3-4天恢复正常天恢复正常 TnI / TnT 3-4小小时升高，升高，11-24小小时及及24-48小小时达峰，达峰，7-10天，天，10-14天恢复正常天恢复正常血清心肌血清心肌酶含量增高含量增高 CK AST/GOT LDH 6-10小小时升高升高12、24、48小小时达峰，达峰，3-4,3-6天，天，1-2周恢周恢复正常复正常实验室检查25 超声心超声心动图 了解室壁活了解室壁活动（节段性运段性运动异常）、左室功能异常）、左室功能 诊断室壁瘤断室壁瘤

11、 / 乳乳头肌功能不全肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌心肌显象象/血池血池扫描描 其他检查其他检查26从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死诊断271.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心心肌缺血及坏死的心电图动态演演变3.3.心肌坏死的血清心肌生化心肌坏死的血清心肌生化标志物志物浓度的度的动态改改变三条中两条符合急性心梗三条中两条符合急性心梗诊断成立断成立3:2模式急性心肌梗死诊断28急性心肌梗死诊断新模式1+11+1模式模式第一个第一个1 1： 有典型的心肌坏死有典型的心肌坏死标记标记物（物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升）的升降

12、回落降回落第二个第二个1 1： 下述下述4 4条中条中1 1条存在条存在时时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治冠脉介入治疗术疗术后后 ST ST段抬高或段抬高或压压低低 出出现现病理性病理性Q Q波波1+1诊断模式诊断模式291979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准 症状标志物+ 1/3 ECG 介入 2/32/32/32/3： 缺血症状缺血症状 ECGECG演变演变 心肌酶学心肌酶学 1+1: 1+1: 症状标志物+1/5 ECG 新 Q 影像影像2012年新标准 AMIAMI诊断标准对照诊断标准对照30心梗心梗诊断新模式的出断新模式的出现提高了心肌提高了心肌标志物在心梗志

13、物在心梗诊断中的断中的地位，但不意味着心地位，但不意味着心电图在急性心梗在急性心梗诊断作用的下降。断作用的下降。应当充分当充分认识到，到，心肌坏死生化心肌坏死生化标记物物诊断作用存在局限性，断作用存在局限性，主要是心肌主要是心肌酶学学仅在急性心梗在急性心梗发生后一段生后一段时间升高（升高（2-32-3小小时至至7-147-14天）。但天）。但心心电图与其相反与其相反。除此，除此，心心电图诊断心梗尚有以下断心梗尚有以下优势 1.1.心心电图改改变出出现较早，达到心梗的早期早，达到心梗的早期诊断及干断及干预 2.2.不不仅定性，而且定位定性，而且定位 3.3.不不仅诊断，断，还能分期能分期 4.4

14、.尚有判断尚有判断预后价后价值 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式31心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高32鉴别诊断断：-心心绞痛痛-急性心包炎急性心包炎-急性肺栓塞急性肺栓塞-主主动脉脉夹层-急腹症急腹症（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及

15、心包摩擦音（3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波（4）心脏B超可发现心包积液（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。33症状不典型心肌梗死症状不典型心肌梗死一、无痛性心梗：一、无痛性心梗：二、以二、以脑循循环障碍障碍为主要表主要表现的心梗：的心梗： 三、以三、以休克休克和急性左心衰和急性左心衰为主要表主要表现者：者： 中老年人以胃中老年人以胃肠症状症状为主要表主要表现的下壁的下壁心梗心梗 五、以心律失常五

16、、以心律失常为主要表主要表现的心梗的心梗 以以牙痛牙痛、咽痛咽痛为主要表主要表现 341、心、心脏破裂破裂 常常发生在心梗后生在心梗后12周内周内 2、室壁瘤、室壁瘤 发生在心梗早期或梗死灶已生在心梗早期或梗死灶已 纤维化的愈合期化的愈合期3、附壁血栓形成、附壁血栓形成 多多见于左心室于左心室4、心率失常、心率失常 可可发生室性心生室性心动过速、室速、室颤，导致心致心脏骤停、猝死。停、猝死。5、心力衰竭和心源性休克、心力衰竭和心源性休克6、心肌梗死后、心肌梗死后综合征合征心肌梗死并发症心肌梗死并发症35 尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注 保保护和和维持心持心脏功能功能 挽救挽救濒死

17、的心肌，防止梗死死的心肌，防止梗死扩大大 心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则36监护监护和一般治和一般治疗疗与与护护理理1 1、休息休息 1.1 1.1立即立即绝对绝对卧床休息。（包括大小便均在卧床休息。（包括大小便均在床上，大便不可用力。拒探床上，大便不可用力。拒探视视。 1.2 1.2迅速完成迅速完成1818导联导联心心电图电图。 1.3 1.3 阿司匹林阿司匹林300 300 嚼服嚼服。 372 2、吸氧吸氧 心肌梗死患者吸氧是心肌梗死患者吸氧是为为了提高血氧了提高血氧浓浓度，度，改善心肌供氧，减改善心肌供氧，减轻轻因缺氧代因缺氧代谢产谢产生的致生的致痛物痛物质质。有利于心肌缺血的氧供和。

18、有利于心肌缺血的氧供和缩缩小梗小梗死面死面积积。同。同时时亦可减亦可减轻轻患者呼吸困患者呼吸困难难症状症状，减，减轻轻患者焦患者焦虑虑、恐惧等心理不适。流量、恐惧等心理不适。流量以以4 46 L/min6 L/min为为宜，保持血氧在宜，保持血氧在9595以上。以上。383 3、补充水及充水及电解解质。立即建立静脉立即建立静脉输液通道，必要液通道，必要时应同同时建建立多条立多条大静脉通路大静脉通路，以保以保证急救急救时用用药。 （注意：介入病人静脉输液通路应建立在左侧肢体）394、镇静止痛静止痛度冷丁：一般可肌注度冷丁：一般可肌注50-10050-100. .吗吗啡啡:5-10:5-10, ,

19、静脉注射静脉注射效果良好，但静注效果良好，但静注时单时单位位剂剂量不可量不可过过大，速度不可大，速度不可过过快，以快，以避免避免发发生低血生低血压压及呼吸抑制及呼吸抑制、心、心动过缓动过缓。405 5、心、心电监护电监护 监测监测生命体征，包括血生命体征，包括血压压、脉搏、呼吸、脉搏、呼吸、 血氧等，同血氧等，同时时注意保暖。注意保暖。 41心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓PCIPCI溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG42介入治疗发病病时间在在12小小时以内，伴心源性休克者以内，伴心源性休克者可延可延长到到18-36小小时Door-t

20、o-ballon在在90min直接直接PCI ,补救性救性PCI和溶栓治和溶栓治疗再通者的再通者的PCI43溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病起病时间12小小时，最佳，最佳时间6小小时。溶栓溶栓时间越早，冠脉再通率越高。越早，冠脉再通率越高。44溶栓常用药物及用法溶栓常用药物及用法1.1.尿尿激激酶：静静脉脉给药，150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重重组组织型型纤溶溶酶原原激激活活剂（rtPArtPA）：静静脉脉给药，先先推推注注10mg10mg，继而而50mg 50mg 1h1h滴滴完完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完45冠状冠状动

21、脉再通指脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速内迅速缓解或消失解或消失 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等或恢复至等电位位 血清心肌血清心肌酶CK-MBCK-MB峰峰值提前至提前至发病后病后14h14h以内以内 2h2h内内出出现再再灌灌注注心心律律失失常常（室室性性心心律律失失常常或或传导阻滞等）阻滞等） 冠冠状状动脉脉造造影影证实原原来来闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流（限于冠状流（限于冠状动脉内溶栓治脉内溶栓治疗者）者）46静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏介入

22、治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治静脉溶栓与介入治疗的比的比较47心肌梗死后必须做好二级预防心肌梗死后必须做好二级预防 A 、Aspirin 抗血小板聚集（或抗血小板聚集（或氯吡格雷）吡格雷） Antianginals 抗心抗心绞痛硝酸痛硝酸类制制剂 B 、 Betaloe 预防心律失常，减防心律失常，减轻心心脏负荷等荷等 Blood pressure控制好血控制好血压 C 、Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette 戒烟戒烟 D 、 Diet 控制控制饮食食 Diabetes 治治疗糖尿病糖尿病 E 、 Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有鼓励有计划、适当的运划、适当的运动锻炼48谢谢聆听聆听 49