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1、第第25章章 抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs 吉林大学白求恩医学院药理学系吉林大学白求恩医学院药理学系石石 卓卓 2021/6/31正常心电正常心电2021/6/32 心心律律失失常常（arrhythmias）即即心心动动节节律律和和频率异常。频率异常。 缓慢型缓慢型 窦性心动过缓、传导阻滞窦性心动过缓、传导阻滞 快快速速型型 心心房房纤纤颤颤、心心房房扑扑动动、阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速、室室性性早早搏搏、室室性性心心动动过过速速、心心室颤动。室颤动。2021/6/33 第一节第一节 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 一、正常心肌
2、细胞电生理特性一、正常心肌细胞电生理特性按照电生理特性，心肌细胞可分为两类：按照电生理特性，心肌细胞可分为两类： 工作细胞工作细胞 自律细胞自律细胞 2021/6/34 1.兴奋性（兴奋性（excitability） 2.自律性（自律性（automaticity） 3.传导性（传导性（conductivity） 2021/6/352021/6/36正常心肌细胞膜电位正常心肌细胞膜电位动作电位的动作电位的5个时相：个时相：0相相 Na+ 迅速内流，膜电位由迅速内流，膜电位由-90mV升至升至+30mV。 决定传导速度。决定传导速度。1相相 K+外流，膜电位降至外流，膜电位降至0mV左右。左右。2
3、相相 Ca2+内流，同时少量内流，同时少量Na+ 内流、内流、K+外流，膜电外流，膜电 位维持在位维持在0mV左右，又称平台期。左右，又称平台期。3相相 K+外流，膜电位下降至静息电位。外流，膜电位下降至静息电位。4相相 非自律细胞膜电位维持在静息水平，称静息期。非自律细胞膜电位维持在静息水平，称静息期。 自律细胞可发生自动除极。自律细胞可发生自动除极。 Na+ 及及 Ca2+内流。内流。2021/6/37心室肌动作电位心室肌动作电位 mV+200-20-40-60-80-100134022021/6/382021/6/392021/6/310普肯耶纤维动作电位普肯耶纤维动作电位mV+500-
4、50-1001234042021/6/311窦房结动作用电位窦房结动作用电位0-20-40-60-804032021/6/312正常正常奎尼丁奎尼丁300V/S600-50mv -75-1000膜反应性膜反应性2021/6/3134膜膜内内电电位位(mV)+200-20-40-60-80-100 局部除极化局部除极化全面除极化全面除极化+40123abcd04.有效不应期与动作电位时程有效不应期与动作电位时程2021/6/314 有效不应期（有效不应期（ERP） 动作电位时程（动作电位时程（APD） 相对不应期相对不应期2021/6/315n ERP (effective refractory
5、 period) ERP2021/6/316二、心律失常发生的机制二、心律失常发生的机制 （一）冲动形成障碍（一）冲动形成障碍 1正常自律机制改变正常自律机制改变 2异常自律机制形成异常自律机制形成 2021/6/317 影响影响 automaticity 的因素的因素n4 4相自动去极化速率快相自动去极化速率快, ,达阈电位时间短达阈电位时间短, ,自律性高自律性高2021/6/318n静息膜电位水平静息膜电位水平负值越小负值越小, 离阈电位越近离阈电位越近, 自律性越高自律性越高2021/6/319（二）触发活动（二）触发活动（triggered activity） 1.早后除极早后除极(
6、early after-depolarization,EAD) 2.迟后除极迟后除极(delayed after-depolarization,DAD) 2021/6/320 早后除极与触发活动早后除极与触发活动A 早后除极的膜电位变化早后除极的膜电位变化B 早后除极引起第二个动作电位早后除极引起第二个动作电位 C 早后除极引起一连串触发动作电位早后除极引起一连串触发动作电位2021/6/321Ca2+内流内流 钙拮抗剂钙拮抗剂利多卡因：利多卡因：K+外流外流2021/6/322细胞内细胞内Ca2+超载引起超载引起Na+短暂内流；短暂内流； 钙拮抗剂钙拮抗剂 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂2021/
7、6/323 迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动A A 迟后除极的膜电位变化迟后除极的膜电位变化(指示指示) )B B 迟后除极引起的触发活动（迟后除极引起的触发活动（ 指示）指示）2021/6/324（三）冲动传导障碍（三）冲动传导障碍-折返激动折返激动1.单纯性传导障碍单纯性传导障碍 2. 折返激动折返激动 （reentrant excitation） 2021/6/325正常冲动传导正常冲动传导 单向阻滞和折返单向阻滞和折返 早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制 2021/6/326(四四)心律失常发生的分子机制心律失常发生的分子机制 Q Q- -
8、T T间间期期延延长长综综合合症症（l lo on ng g Q QT T s sy yn nd dr ro om me e，L LQ QT TS S） 第二节第二节 抗心律失常药物基本电生抗心律失常药物基本电生理作用及分类理作用及分类2021/6/328一、抗心律失常药的基本电生理作用一、抗心律失常药的基本电生理作用n降低自律性降低自律性n减少后除极及触发活动减少后除极及触发活动n 改改变变膜膜反反应应性性，影影响响传传导导性性，终终止止或或取取消折返激动消折返激动n改变不应期和动作电位时程改变不应期和动作电位时程2021/6/3292021/6/3302021/6/331药物对药物对 re
9、entry 的作用方式的作用方式n 传导传导 单向变双向单向变双向n 传导传导 单向阻滞打通（少见）单向阻滞打通（少见）n延长延长ERP ERP 长而一致长而一致2021/6/332二、抗心律失常药物的分类二、抗心律失常药物的分类类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 a类类 b类类 c类类类类 受体阻断药受体阻断药类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药2021/6/333第三节第三节 临床常用抗心律失常药临床常用抗心律失常药一一 、类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药（一）（一）a类药类药 适适度度阻阻滞滞Na+通通道道，抑抑制制心心肌肌细细胞胞膜膜K+、Ca2+通透性。
10、通透性。2021/6/334奎尼丁（奎尼丁（quinidine）【体内过程体内过程】 生物利用度为生物利用度为70%80% 血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约80% 消除消除t1/2为为57小时小时 主主要要经经过过肝肝脏脏P-450氧氧化化代代谢谢，其其羟羟化化代代谢谢物物三三羟羟奎奎尼尼丁丁仍仍有有药药理理活活性性。其其代代谢谢物物及及原原形经肾排泄。形经肾排泄。2021/6/335药理作用药理作用 奎奎尼尼丁丁与与心心肌肌细细胞胞膜膜钠钠通通道道蛋蛋白白结结合合并并阻阻滞滞Na+内流。内流。抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。通透性。 该该药药还还具具有有阻阻断断M受受体体和
11、和阻阻断断外外周周血血管管受受体体作用。作用。 2021/6/336 1.降低自律性降低自律性 2.减慢传导减慢传导 3.延长不应期延长不应期 4.对心电图的影响对心电图的影响 Quinidine 对心室肌细胞对心室肌细胞APD,ERP和和 ECG 的影响的影响：给药前：给药前：给药后给药后2021/6/337Normal Sinus RhythmTrigeminal PVCs: every third beat is a PVC2021/6/338【临床应用】【临床应用】 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 房颤房颤 房扑房扑 室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速 频发室上性和室性期前收缩
12、频发室上性和室性期前收缩2021/6/339【不良反应】【不良反应】 胃肠道反应胃肠道反应 “金鸡纳反应金鸡纳反应” 房室及室内传导阻滞房室及室内传导阻滞 室性心动过速或室颤室性心动过速或室颤 奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥 低血压低血压2021/6/340停药指征：停药指征： 心率减慢（心率减慢（60次次/分）分） 收缩压下降（收缩压下降（30%）2021/6/341【药物相互作用】【药物相互作用】 使双香豆素、华法林抗凝血作用增强使双香豆素、华法林抗凝血作用增强 肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂苯苯巴巴比比妥妥能能加加速速奎奎尼尼丁丁在在肝中的代谢肝中的代谢 西西咪咪替替丁丁、钙钙通通道道阻阻滞滞药药减减慢
13、慢奎奎尼尼丁丁在在肝脏的代谢肝脏的代谢 奎尼丁降低地高辛肾清除率奎尼丁降低地高辛肾清除率2021/6/342普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）n用用于于室室性性期期前前收收缩缩、室室性性心心动动过过速速，静静脉脉注注射或滴注用于抢救危急病例。射或滴注用于抢救危急病例。n引起低血压。引起低血压。n长期应用，少数患者出现长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征红斑狼疮综合征。慢乙酰化者慢乙酰化者2021/6/343( (二二)b b类药类药n 轻度轻度阻阻NaNa+ +内流内流，减慢传导，降低自律性，减慢传导，降低自律性n 促促K K+ +外流外流，缩短，缩短APDAPD，相对延长，相
14、对延长ERPERP2021/6/344利多卡因（利多卡因（lidocaine）【药理作用与机制】【药理作用与机制】n1.降低自律性降低自律性n2.影响传导性影响传导性n3.缩短缩短APD，相对延长，相对延长ERP2021/6/345利多卡因主要影响希利多卡因主要影响希-浦系统的传导性浦系统的传导性 1.细胞外细胞外K+浓度较高时，治疗浓度浓度较高时，治疗浓度减慢传导减慢传导。 2.抑抑制制Na+内内流流，减减慢慢心心肌肌梗梗死死区区缺缺血血的的浦浦肯肯野野纤维的纤维的传导传导速度，防止折返激动发生。速度，防止折返激动发生。 3.高高浓浓度度时时，利利多多卡卡因因明明显显抑抑制制0相相上上升升速
15、速率率而而减慢传导减慢传导。 4.细细胞胞外外低低血血钾钾或或心心肌肌组组织织损损伤伤使使心心肌肌部部分分去去极极化化时时，利利多多卡卡因因促促进进3期期K+外外流流，引引起起超超极极化化而而加加速速传导传导，因此改善单相传导阻滞而中止折返激动。，因此改善单相传导阻滞而中止折返激动。2021/6/346Lidocaine 对心室肌细胞对心室肌细胞APD 和和ERP及及ECG的影响的影响 ：给药前：给药前：给药后：给药后2021/6/347【体内过程】【体内过程】 肝脏首过消除肝脏首过消除70% 宜静脉滴注给药宜静脉滴注给药 血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为70% 表观分布容积为表观分布容积为1
16、 L/kg 消除消除t1/2为为2小时小时2021/6/348【临床应用】【临床应用】 n 利多卡因利多卡因首选用于室性心律失常首选用于室性心律失常n 急急性性心心肌肌梗梗死死或或强强心心苷苷中中毒毒所所致致室室性性心心动过速或室颤。动过速或室颤。n心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。2021/6/349Ventricular FibrillationNormal Sinus Rhythm2021/6/350Ventricular Tachycardia2021/6/351【不良反应与注意事项】【不良反应与注意事项】中枢神经系统中枢神经系统 头昏、嗜睡或
17、激动不安、感觉异常头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常心血管系统心血管系统 心率减慢、房室传导阻滞和低血压心率减慢、房室传导阻滞和低血压禁忌：禁忌：、度房室传导阻滞度房室传导阻滞 西西咪咪替替丁丁和和普普萘萘洛洛尔尔可可增增加加利利多多卡卡因因的的血药浓度。血药浓度。 2021/6/352 主主要要用用于于治治疗疗室室性性心心律律失失常常，由由其是强心苷中毒引起的室性心律失常。其是强心苷中毒引起的室性心律失常。苯苯妥妥英英钠钠（ phenytoin sodium）2021/6/353( (三三)c c类药类药F明显阻滞明显阻滞NaNa+ +通道通道，减慢传导，减慢传导2021/6/354普罗帕酮（普
18、罗帕酮（propafenone ）【体内过程】【体内过程】 肝脏首过消除，代谢产物仍有药理活性肝脏首过消除，代谢产物仍有药理活性血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率95%97%2021/6/355【药理作用与机制】【药理作用与机制】 普罗帕酮普罗帕酮明显抑制明显抑制Na+内流内流 1.抑抑制制0期期及及舒舒张张期期Na+内内流流，减减慢慢心心房房、心心室室和和浦肯野纤维传导。浦肯野纤维传导。 2.降低浦肯野纤维自律性。降低浦肯野纤维自律性。 3.轻度轻度阻滞阻滞K+通道通道，延长，延长APD和和ERP。 4.大大剂剂量量还还有有轻轻度度的的受受体体阻阻断断作作用用和和钙钙通通道道阻阻滞滞作用。作用。2
19、021/6/356【临床应用】【临床应用】 室上性和室性期前收缩室上性和室性期前收缩室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速限于治疗危及生命的心律失常限于治疗危及生命的心律失常2021/6/357【不良反应】【不良反应】 房房室室传传导导阻阻滞滞，充充血血性性心心衰衰，直直立立性性低低血压，心律失常。血压，心律失常。 肝肝肾肾功功能能不不全全时时应应减减量量。心心电电图图QRS延延长长超超过过20%以以上上或或Q-T间间期期明明显显延延长长者者，宜宜减量或停药。减量或停药。2021/6/358二、二、类类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 阻阻断断心心肌肌 受受体体，同同时时具具有有阻阻滞
20、滞钠钠通通道道和和缩缩短短复复极极过过程程的的作作用用。表表现现为为减减慢慢4相相舒舒张张期期除除极极速速率率而而降降低自律性，降低动作电位低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导。相上升速率而减慢传导。 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol） 醋丁洛尔（醋丁洛尔（acebutolol） 阿替洛尔（阿替洛尔（atenolo） 美托洛尔（美托洛尔（metoprolo） 艾司洛尔（艾司洛尔（esmolol）2021/6/359普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）【药理作用与机制】【药理作用与机制】 抗心律失常作用机制：抗心律失常作用机制： 竞竞争争性性阻阻断断 受受体体，能能有有
21、效效抑抑制制 受受体体激激活活所所介介导导的的心心脏脏生生理理反反应应（如如心心率率加加快快、心心肌肌收收缩缩力力增增强强，房室传导速度加快等）房室传导速度加快等） 。 抑制抑制Na+内流，具有膜稳定作用。内流，具有膜稳定作用。普萘洛尔主要用于室上性心律失常。普萘洛尔主要用于室上性心律失常。2021/6/360Sinus tachycardia2021/6/361胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone ）【体内过程】【体内过程】 脂溶性高脂溶性高 代谢产物仍有药理活性代谢产物仍有药理活性 消除消除t1/2长达数周长达数周 血浆蛋白结合率达血浆蛋白结合率达95%2021/6/3
22、62【药理作用与机制】【药理作用与机制】 1.1. 抑制抑制K+通道，明显延长通道，明显延长APD和和ERP。 2.2. 抑抑制制Na+通通道道及及Ca2+通通道道，降降低低窦窦房房结结和和浦浦肯肯野野纤维的自律性、传导性。纤维的自律性、传导性。 3.3. 非非竞竞争争性性拮拮抗抗 、 受受体体并并扩扩张张血血管管平平滑滑肌肌，扩扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。 2021/6/363【临床应用临床应用】 治治疗疗心心房房扑扑动动、心心房房纤纤颤颤和和室室上上性性心心动动过过速速。 对室性心动过速、室性期前收缩有效。对室性心动过速、室性期前收
23、缩有效。2021/6/364【不良反应不良反应】 常常见见心心血血管管反反应应如如窦窦性性心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞及及Q-T间间期期延延长长，偶偶见见尖尖端端扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速。有有房室传导阻滞及房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。间期延长者禁用。 本本药药长长期期应应用用可可见见角角膜膜褐褐色色微微粒粒沉沉着着，不不影影响响视力，停药后微粒可逐渐消失。视力，停药后微粒可逐渐消失。 少数患者发生少数患者发生甲状腺功能亢进或减退甲状腺功能亢进或减退。 个别患者出现间质性肺炎或个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化肺纤维化。 长长期期应应用用必必需需监监测测肺肺功功能
24、能、进进行行肺肺部部X光光检检查查和和定期监测血清定期监测血清T3、T4。2021/6/365四、四、类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 钙钙通通道道阻阻滞滞药药(Calcium Channel Blockers)通通过过阻阻滞滞L-型型钙钙通通道道，使使钙钙电电流流减减小小。该该类类药药物物降降低低窦窦房房结结、房房室室结结细细胞胞的的自自律律性性，减减慢慢房房室室结结传传导导速速度度，延延长长房房室室结结细细胞胞膜膜钙钙通通道道复复活活时间，延长其不应期。时间，延长其不应期。2021/6/366维拉帕米（维拉帕米（verapamilverapamil，异搏定异搏定） 【体内过程】【体内过程】
25、首过消除强，生物利用度首过消除强，生物利用度10%10%30%30%血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为90%90%静脉注射后静脉注射后5 51010分钟起效，可持续分钟起效，可持续6 6小时小时在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性2021/6/367【药理作用与机制药理作用与机制】 维拉帕米阻滞慢维拉帕米阻滞慢Ca2+通道，抑制通道，抑制Ca2+内流内流1.降低自律性降低自律性 窦房结的自律性窦房结的自律性 心肌组织异常自律性心肌组织异常自律性 减少或取消后除极所引发的触发活动减少或取消后除极所引发的触发活动2021/6/368 2.减慢传导性减慢传导
26、性 减减慢慢0期期上上升升最最大大速速度度而而减减慢慢窦窦房房结结、房房室室结结传传导导性性。此此作作用用除除可可终终止止房房室室结结的的折折返返激激动动外外，尚尚能能防防止止心心房房扑扑动动、心心房房纤纤颤颤引引起起的的心心室率加快。室率加快。 3.不应期不应期 抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使有抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使有效不应期延长。效不应期延长。2021/6/369【临床应用】【临床应用】 治治疗疗室室上上性性和和房房室室结结折折返返激激动动引引起起的的心心律律失失常常效果好，效果好，阵发性室上性心动过速的首选药阵发性室上性心动过速的首选药。【不良反应】【不良反应】 静静脉脉
27、给给药药可可引引起起血血压压降降低低、暂暂时时窦窦性性停停搏搏。或或度度房房室室传传导导阻阻滞滞、心心功功能能不不全全、心心源源性性休休克克病病人人禁禁用用。该该药药可可提提高高地地高高辛辛的的血血药药浓浓度度。与与 受受体体阻阻断断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。2021/6/370抗心律失常药物的选用抗心律失常药物的选用1.窦性心动过速、房性早搏窦性心动过速、房性早搏 受体阻断剂或维拉帕米受体阻断剂或维拉帕米2. 心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动 奎奎尼尼丁丁（宜宜先先给给强强心心苷苷）、普普鲁鲁卡卡因因酰酰胺胺、胺胺碘碘酮酮，减减慢慢心心室室率率用用强
28、强心心苷苷类类、受受体体阻阻断断剂剂、维维拉拉帕米帕米2021/6/3713.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 首选维拉帕米首选维拉帕米4. 室性期前收缩室性期前收缩 首首选选普普鲁鲁卡卡因因胺胺，心心肌肌梗梗死死急急性性期期通通常常静静脉滴注利多卡因，强心苷中毒者用苯妥英钠。脉滴注利多卡因，强心苷中毒者用苯妥英钠。5. 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 、室颤、室颤 利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮2021/6/372大纲要求 1心律失常的电生理心律失常的电生理 抗心律失常药的药理作用、药物分类及代表药。抗心律失常药的药理作用、药物分类及代表药。 2常
29、用抗心律失常药常用抗心律失常药 （1）奎尼丁、利多卡因奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、胺碘酮、维拉帕米、腺苷的药理作用、临床应用及主要不良反应。维拉帕米、腺苷的药理作用、临床应用及主要不良反应。 （2）普鲁卡因胺、苯妥英钠、地尔硫药理作用特点。）普鲁卡因胺、苯妥英钠、地尔硫药理作用特点。 3治疗快速型心律失常药物的选用治疗快速型心律失常药物的选用 治疗窦性心动过速、心房颤动、心房扑动、房性早搏、治疗窦性心动过速、心房颤动、心房扑动、房性早搏、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速的常用药物。阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速的常用药物。2021/6/373夹竹桃夹竹桃2021/6/374部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！
