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1、恶性胸膜间皮瘤诊治进展恶性胸膜间皮瘤诊治进展长海医院肿瘤科长海医院肿瘤科 华晶华晶概述概述恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤（MPM）：来源于胸膜）：来源于胸膜间皮细胞，是一种较少间皮细胞，是一种较少见的进展性胸部恶性肿见的进展性胸部恶性肿瘤。也可发生于腹膜，瘤。也可发生于腹膜，心包及睾丸鞘膜等。占心包及睾丸鞘膜等。占整个胸膜肿瘤的整个胸膜肿瘤的5%左右，左右，与与石棉石棉接触相关。接触相关。流行病学流行病学男性发病率高于女性，男性发病率高于女性，50-60岁是一个发病高岁是一个发病高峰。峰。美国现在每年新发病人数约美国现在每年新发病人数约2000-3000例例澳大利亚自澳大利亚自1981年的年的2
2、0年以来，发病率逐年年以来，发病率逐年上升上升中国的发病情况中国的发病情况1959年：年： 国内首次报道（浙江医学）国内首次报道（浙江医学）1996年年1月：收集到的文献资料约月：收集到的文献资料约500例例云南大姚县部分地区发病率为云南大姚县部分地区发病率为85/百万人年百万人年(1977-1983)177.5/百万人年百万人年 (1987-1995)发病学发病学主要致病因素为主要致病因素为石棉接触石棉接触。首次接触石棉。首次接触石棉至至MPM发病，通常需要发病，通常需要20年年-40年。年。石棉的危害在工业化发达国家已日益受到重视。石棉的危害在工业化发达国家已日益受到重视。美国自美国自19
3、71年起开始禁止在工作场所使用石棉，年起开始禁止在工作场所使用石棉，目前已过了顶峰期。目前已过了顶峰期。欧洲的禁令晚于美国，估计高峰在欧洲的禁令晚于美国，估计高峰在2020年。年。国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到。计高峰未到。石棉暴露史v 青石棉青石棉 致癌作用最强致癌作用最强v 铁石棉铁石棉v 温石棉温石棉 尚不清尚不清 石棉网石棉网 石棉瓦石棉瓦 石棉布石棉布远离石棉，降低远离石棉，降低MPMMPM的发病率的发病率非石棉致病因素非石棉致病因素感染恒河猿病毒感染恒河猿病毒40（SV40）；）；SV40与石与石棉协同棉协同感染结核感染结
4、核，脂质吸入性肺炎，脂质吸入性肺炎接触亚硝胺、玻璃纤维、放射线、氧体钍、接触亚硝胺、玻璃纤维、放射线、氧体钍、沸石、铍和氢氰酸等。沸石、铍和氢氰酸等。临床表现及体征临床表现及体征常见症状常见症状胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难体重降低体重降低其他症状其他症状咳嗽咳嗽-声嘶声嘶发热发热-盗汗盗汗95%的患者出现胸腔积液的患者出现胸腔积液临床表现及体征临床表现及体征体征体征呼吸音降低或消失呼吸音降低或消失 单侧胸腔的单侧胸腔的“固定固定”，呈，呈“冰冻胸冰冻胸”胸廓运动受限胸廓运动受限 实验室检查14%-15%病人高半胱氨酸升高, 显示叶酸缺乏 12%VB12缺乏 32% B6缺乏 60-90% 血小板增
5、多血小板增多(大于大于40万万)贫血LDH升高辅助检查辅助检查X线片是最简单实用的方法，但确诊率不高胸部CT是胸膜病变最可靠、最有价值的必不可少的检查方法。且胸膜间皮瘤 和腺癌可需要鉴别。PET-CT，F- FDG高摄取率有助于良恶性肿瘤鉴别，但价格昂贵。胸壁结节胸膜大肿块和纵隔淋巴结肿大胸腔积液肺内结节常用诊断方法常用诊断方法诊断方法诊断方法敏感性敏感性胸水细胞学胸水细胞学26%细针活检细针活检28.7%胸水细胞学胸水细胞学/细针活检细针活检38.7%胸腔镜活检胸腔镜活检98.4%病理诊断病理诊断诊断有赖于病理学，包括胸水细胞学，胸膜肿瘤活检。组织学分为：上皮样，肉瘤样及混合型。其中，上皮型
6、占50%左右，恶性程度最低。有时细胞学及组织学也难以确定，需行免疫组化检查。恶性胸膜间皮瘤与肺腺癌的免疫组化比较恶性胸膜间皮瘤与肺腺癌的免疫组化比较标记物胸膜间皮瘤肺腺癌Calretinin（钙网膜蛋白）+_Ck5/6+_WT-1(wilms瘤基因产物)+_CEA_+B72.3_+TTF-1_+恶性胸膜间皮瘤的分期系统T 原发瘤及其程度原发瘤及其程度TlaTla 肿瘤局限于肿瘤局限于壁层胸膜壁层胸膜，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜未受累及。，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜未受累及。TlbTlb 肿瘤累及肿瘤累及壁层胸膜壁层胸膜，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜也散在肿瘤病灶。，包括纵隔和横膈胸膜；脏层
7、胸膜也散在肿瘤病灶。T2 T2 肿瘤累及肿瘤累及全部胸膜表面全部胸膜表面（壁层胸膜、纵膈胸膜、横膈胸膜、脏层胸膜），（壁层胸膜、纵膈胸膜、横膈胸膜、脏层胸膜）， 横隔和横隔和/ /或脏层胸膜肿瘤互相融合，或者肿瘤从脏层胸膜侵犯下面的肺组织或脏层胸膜肿瘤互相融合，或者肿瘤从脏层胸膜侵犯下面的肺组织T3 T3 肿瘤为肿瘤为局部晚期局部晚期，但有可能切除，肿瘤累及所有胸膜表面并累及，但有可能切除，肿瘤累及所有胸膜表面并累及筋膜筋膜（覆盖、（覆盖、 支持或连接肌肉或内脏器官的结缔组织薄膜）；肿瘤侵犯胸腔其他部位形支持或连接肌肉或内脏器官的结缔组织薄膜）；肿瘤侵犯胸腔其他部位形 成单一可切除的肿块；成单
8、一可切除的肿块；累及心包累及心包。T4 T4 肿瘤为肿瘤为局部晚期、不可切除局部晚期、不可切除，累及所有胸膜表面，胸壁有肿瘤弥漫侵犯或形，累及所有胸膜表面，胸壁有肿瘤弥漫侵犯或形 成肿块，伴有或不伴有肋骨破坏；肿瘤直接成肿块，伴有或不伴有肋骨破坏；肿瘤直接穿破膈肌浸入腹膜穿破膈肌浸入腹膜；肿瘤直接蔓；肿瘤直接蔓 延至延至对侧胸膜对侧胸膜；肿瘤直接蔓延至一个或多个；肿瘤直接蔓延至一个或多个纵隔器官纵隔器官；肿瘤直接侵犯；肿瘤直接侵犯脊椎脊椎； 肿瘤侵犯心包膜的内层并伴有或不伴有心包积液，或者累及心肌。肿瘤侵犯心包膜的内层并伴有或不伴有心包积液，或者累及心肌。 N N 淋巴结淋巴结 N0 N0 无
9、区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 N1 转移至同侧气管肺或肺门淋巴结转移至同侧气管肺或肺门淋巴结 N2 N2 转移至纵隔或气管隆突（位于气管转移至纵隔或气管隆突（位于气管 分叉下方）淋巴结分叉下方）淋巴结 N3 N3 转移至原发瘤对侧淋巴结转移至原发瘤对侧淋巴结 M M 转移转移 M0 M0 无远处转移无远处转移 M1 M1 有远处转移有远处转移临床分期临床分期aT1aN0M0bT1bN0M0T2N0M0T3N0/1/2M0anyTN1M0anyTN2M0T4anyNanyManyTN3anyMandyTanyNM1MPM的治疗的治疗肿瘤的综合治疗肿瘤的综合治疗 包括外科、放疗和化疗的综包
10、括外科、放疗和化疗的综合治疗。合治疗。外科治疗基于目的不同主要有：控制胸水；外科治疗基于目的不同主要有：控制胸水；多种模式治疗前的减瘤等。多种模式治疗前的减瘤等。 放疗：调强适形放疗的初步临床研究结果是放疗：调强适形放疗的初步临床研究结果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的临床对照取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的临床对照研究。研究。不能切除的病人可以考虑化疗不能切除的病人可以考虑化疗培美培美曲塞曲塞+顺铂顺铂尚在探索的治疗模式：胸膜内尚在探索的治疗模式：胸膜内photodynamic therapy（PDT），基因），基因和免疫治疗尚无和免疫治疗尚无III期的临床研究。期的临床研究。 胸水的处理胸水
11、的处理：反复引流；胸腔内注药；胸：反复引流；胸腔内注药；胸 腔内的热灌注化疗等腔内的热灌注化疗等化学治疗化学治疗化疗是目前临床治疗间皮瘤应用最多的一化疗是目前临床治疗间皮瘤应用最多的一种。种。单药化疗：蒽环类有效率不超过单药化疗：蒽环类有效率不超过15%；铂；铂类类8-16%；培美曲塞；培美曲塞14。联合的化疗：培美曲塞联合的化疗：培美曲塞+顺铂顺铂III期临床研究期临床研究结果令人鼓舞。结果令人鼓舞。力比泰力比泰独具独具三种三种三种三种酶靶点抑制作用酶靶点抑制作用11Reference:1. Shih C, et al. LY231514, a pyrrolo2,3-dpyrimidine-
12、based antifolate that inhibits multiple folate-equiring enzymes. Cancer Res. 1997;57:1116-23. 同时高效抑制3 3个叶酸依赖性酶JMCH研究研究全组共448例，均为初治两组均-1，1，+1天口服地米A组共226例，58例未服vitaminB组共222例，59例未服vitaminJMCH研究生存期研究生存期 (所有病人)总结总结1，恶性胸膜间皮瘤发病率逐年上升。2，诊断需结合临床，影像，病理及免疫组化3，治疗需综合的治疗，尤其是目前标准的一线化疗给病人更多的益处。4，JMCH研究奠定了培美曲塞+顺铂一线治疗胸膜间皮瘤的地位。谢谢！Thank you!Vielen Danke!
