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1、医学实验室与临床交流与沟通的方式和意义同济大学附属杨浦医院检验科李智检验医学的定位检验医学或者称为临床检验诊断学，隶属于临床医学范畴。ISO15189:2007（CNAS-CL02：2008）文件中明确指出：医学实验室服务,包括适当的解释和咨询服务，应满足患者及所有负责患者医护的临床人员的需要。检验医学的概念检验医学是现代科学实验技术与生物医学渗透结合，近20年来，在我国发展十分迅速的一门多学科交叉的医学应用技术学科。它涉及临床医学、基础医学、医学物理学、化学、生物学、管理学、经济学、经营学等多学科内容。其使命是：在基础科学与临床医学之间起桥梁作用，推动二者的相互结合与提高及发展。检验医学的概
2、念检验医学在现代医学中的地位和作用：临床医学从过去的经验医学已发展到以信息科学为手段的现代医学。这种趋势大大增加了对检验医学工作的客观需求。有权威文献报道：“临床实验室提供的检验信息占患者全部诊断、疗效等医疗信息的60以上”。在现代医学中的地位和作用面对：越来越高的客观需求和挑战特别是：检验结果的互认；突显：发展和提升检验医学的必要和重要性实验室与临床交流与沟通的必要性从医学检验到检验医学转变，使检验科的工作定位和观念发生了巨大变化，同时也要求实验室的工作更加密切结合临床。建立实验室咨询解释服务制度，不断地与临床医护人员进行学术交流和信息沟通，把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直接
3、地参与临床疾病的诊断和治疗显得尤为必要ISO 15189的相应要求4.7 咨询服务实验室中适当的专业人员应对选择何种检验和服务提供建议，包括重复检验的频率及所需样品类型。适用时，应提供对检验结果的解释。专业人员宜按计划与临床医师就利用实验室服务和咨询科学问题进行定期交流。专业人员宜参与临床病例分析以便能对通案和个案提供有效的建议。（细菌涂片举例）ISO 15189的相应要求4.8 投诉的解决实验室应有政策和程序以解决来自临床医师、患者或其他方的投诉或其他反馈意见。应按要求见4.13.3 i）保存投诉、调查以及实验室所采取纠正措施的记录。注：鼓励实验室从其服务用户获取正面和负面的反馈信息，最好采
4、用系统化的方式，如调查。检验医学为什么要与临床沟通？现代临床医学发展的需要高科技术在检验医学中的运用；检验方法学不断改进；检验结果敏感度、准确性不断提高；临床检验项目不断增加；临床医生对检验的依赖度也不断上升，检验科被动辅助的地位悄然发生变化，逐步成为临床诊治的伙伴关系。沟通就显得十分迫切和必要。检验医学为什么要与临床沟通？循证医学的需要21世纪的医学是以科学依据为基础的循证医学。加强检验医学与临床医学的联系是循证医学的基本要求：通过交流与沟通,可把实验室单方面的质量控制扩展为全面质量保证；同时实验室也能从临床上获得的信息中进一步评价检验项目及其方法学的临床应用价值。什么妨碍了我们的交流与沟通
5、？历史的原因：学历低，素质相对弱建国后的几十年里，我国只有检验中专学校（还存在师傅带徒弟情况），学历水平低。80年代后，陆续开设大专班、本科班，检验人才开始走上高层次。存在临床课程少，又少有临床轮转实习情况，制约了检验与临床之间的沟通。双方沟通的机会越少，误会的机会越多。什么妨碍了我们的交流与沟通？习惯意识，传统观念的束缚：如医学检验和实验诊断学的概念差别、课程设置的差别。实验诊断(Laboratory Diagnosis)：是应用实验室数据为诊断和鉴别诊断疾病、观察疗效、判断预后、为预防疾病以及健康咨询提供客观依据和服务。即以检验的临床应用为目的。检验医学(Laboratory Medici
6、ne)：是以方法研究和改进为目的，而检验医师的知识结构应为两者的有机结合。什么妨碍了我们的交流与沟通？体制问题检验临床应用机构和检验医师岗位的缺失。ISO15189明文规定，医学实验室应设立临床咨询机构对实验结果进行解释，提供咨询服务并对临床工作提出建议。而我国的检验科不同于国外的clinicalpathology,有clinical pathologists负责解释检验结果。我们只有检验，不参与诊断任务，属医技科室上述诸因素均阻碍了我们顺畅的沟通与交流。什么妨碍了我们的交流与沟通？临床、检验“各行其是”缺乏共同遵守的“规矩”（各自的权力和义务）合格标本的标准拒收标本的原则医师必须提供的临床信
7、息：如做血气时应提供的Hb、体温、吸氧浓度等各自对检验结果解释的缺陷和片面性，如：尿HCG、粪便潜血等交流的内容与话题检验科的全部工作内涵都与临床工作密切相关。因此，相关内容均可成为交流的话题。影响检验结果的临床因素生理因素的影响：运动精神因素饮食体位及采血部位时间交流的内容与话题标本的采集、运送、保存标本采集不正确：是否空腹？静脉输液管抽血、抽血量不准确、尿液留取错误、血培养未按规定抽血、抗凝剂使用错误等。据本院2006.52008.5 仅临检室标本拒收5134份：血液标本原因构成：量不够40.3；血凝固47.5；抗凝剂错误5；空管3.6；其他3.6。体液标本原因构成：量不够41.7；质不符
8、30；条码不符10；空瓶8；胸腹水凝固2；其他6。交流的内容与话题据本院2009.82010.9 全科标本拒收1528份，标本拒收原因构成：标本不符合205例，占13.5%（以生化室，微生物室多见）；量不够474例，占31（以临检室多见）；血凝固718例，占46.9（以临检室多见）；空管3.9；其他4.9。抗凝剂错误0。交流的内容与话题沟通并告知保证检验结果的准确并不是检验科单方面可以做到的。例2：血常规中白细胞计数纠纷样本运送流程中的不良现象，目前可能占到实验前问题的1/3强严重超时运送中样本破碎样本混杂乱放，导致污染交流的内容与话题标本溶血溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素。除
9、了常见的红细胞破坏外，血小板、白细胞等血细胞破坏释放的某种成分亦可干扰或影响生化指标的测定。溶血干扰的机理有三种血细胞内高浓度物质逸出Hb对分光光度法测定中吸光度的干扰某些细胞成分对化学反应的干扰交流的内容与话题放置时间对生化检测的影响对血液学检测的影响对细胞形态学检测的影响对尿液检测的影响等找不难怪 胞!即时RBC-P70Fsc 2h4h即时RBC-Fsc-DW 2h4h61.949.7360.4612.73*59.7015.36*34.669.2831.0512.27*30.4514.78*115.077.25112.406.92108.8710.2627.356.7833.758.68*
10、36.709.62*即时2h4h74.6919.6967.6623.92*65.4626.05*94.045.195.243.0993.755.89*:与即时对照P 0.05 *:与即时对照P0.01Non-lysedRBC%肾性来源的RBC对于放置时间后的变化更明显!提示捕捉变异RBC的必要性和及时性到畸形我红细尿液放置时间对UF-100检测红细胞参数的影响仪器提示非均一性(n=243)仪器提示均一性(n=57)交流的内容与话题能影响检验结果的药物主要有以下几类由于其药理学或毒理学的影响，进入人体后可引起人体生理、生化和病理方面的复杂变化(非原发病所致)。由于其物理化学性质可与试剂起反应，干
11、扰检验结果，出现假阳性、假阴性或其他一些无法解释的情况。某些药物对检验干扰的时间可长达几天、几月甚至几年。如使用碘油做X线造影剂后，其半衰期特别长，在体内的残留量对甲状腺功能检验产生假阳性的时间可长达数年。交流的内容与话题药物是一个重要的影响因素青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓度，常被误报告为痛风阳性。磺胺类抑制肠内细菌繁殖，使尿胆素不能还原为尿胆原，使尿胆原检查出现混浊，无法得出尿胆原的正确结果。交流的内容与话题药物是一个重要的影响因素解热镇痛消炎药物阿司匹林、氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质，故会使尿中胆红素值升高镇痛消炎药中的消炎痛、布洛芬以及一些麻醉镇痛药，如吗啡、杜冷丁等
12、，可使奥狄氏括约肌发生扩张，排出胆汁，导致检验中淀粉酶和脂肪酶含量明显升高，用药后4小时内影响最大，24小时后消失。交流的内容与话题某些药物颜色干扰比色测定和荧光测定许多药物使尿液着色产生影响服利福平后尿呈橙红色。服维生素B2、黄连素和阿的平等使尿呈黄色服苯琥珀后尿呈橘红色。服氨苯喋啶后使尿呈绿蓝色，并有蓝色荧光。许多药物对大便的色泽也产生影响交流的内容与话题激素类药物雌激素类药物能影响人体中血脂的正常含量，使葡萄糖耐量试验减低，并可引起血小板和红细胞量的减少。盐皮质激素易致水、钠潴留和影响血钾水平。肾上腺皮质激素减少钙、磷的吸收，且排出量增加，故血钙、血磷偏低，并能明显升高血糖阈值，临床上常
13、误以为糖尿病。交流的内容与话题药物引起的不良反应一些药物会影响造血系统，导致白细胞、血小板、Hb的改变。有些药物可引起肝肾功能改变。有些药物能影响到水电解质代谢等。当检验结果改变后，要及时通知临床采取相关措施，以减少药品的毒副作用。交流的内容与话题解决抱怨时要做到有理：检验质量、结果及时、准确。如何有信心解释好临床意义。有力：利用专业优势，拿出客观证据，让临床服气、满意，增加信任度。有节：适可而止，保持良好的职业素养，不要文人相轻。2012-6-26交流的内容与话题Point-of-care testing for patients withdiabetes, hyperlipidaemia
14、or coagulationdisorders in thegeneral practice setting: a systematic review-（Family Practice 2010; 27:1724 doi:10.1093/fampra/cmp084）Dr.Angela Gialamas ，Australia 采用循证医学手段，查阅自19662007. PubMed,EMBASE, CINAHL, Current Contents等相关文献2043篇，从题目和摘要无明显相符结论剔除了1979篇，最后完全符合条件的9篇。2012-6-26交流的内容与话题分别对3种疾病从POCT在临
15、床的有效性（clinicaleffectiveness）、成本（cost）、患者及医务人员的满意度（satisfaction）等方面做了系统的综述。凝血的POCT-INR与临床有效性，6组实验，2组实验结果认为组间结果有差异，3组结果显示，组内和组间均存在差异，而且，其中2组是在临床决定水平的影响。POCT-INR分析性能-随机交叉实验显示：POCT-INR与Lab-INR结果，前者高于后者，但处在临床仍可接受范围。2012-6-26交流的内容与话题糖尿病-HbA1c：研究结果显示POCT- HbA1c与对照组无统计学意义，但在临床决定水平上POCT法与对照组间存在影响，特别是发现糖尿病在通常
16、治疗时，两组之间存在显著差异。高血脂组：POCT法在临床决定水平上有影响，特别是冠心病患者在临床干预处理时POCT组与对照组之间有非常重大的影响交流的内容与话题POCT设备的使用在帮助患者成功得到处置的同时，也存在着导致患者伤害的重大可能，POCT在用作不同的用途时，需要分析的准确度和精密度各不相同，如检测心脏标志物使用偏差相对大或不精确的设备，就很难确保检测质量和病人安全。如带有缺陷检测原理的POC糖化血红蛋白（HbA1c）仪、美国印第安那州儿童医院在其自我检测血糖结果和糖化血红蛋白结果不符的经验和教训一文中就有报道了7位Hb异常的1型糖尿病患儿的医疗纠纷。DIABETES TECHNOLO
17、GY & THERAPEUTICS Volume 14, Number 5, 2012交流的内容与话题7位Hb异常的患儿，其中6位是1型糖尿病，1位是2型糖尿病。POC法检测糖化血红蛋白（HbA1c）其设备为Bayer的A1cNow+产品, 同时自己检测血糖浓度。结果：7例POCT检测HbA1c与自我检测的血糖不符，究其原因，发现POCT法检测HbA1c存在缺陷，对Hb异常者不能正确检出。其中6例患儿是HbS病，1例为HbC异常，几乎造成不必要的治疗和社会干预，引起不必要的纠纷。病例报告提示POC HbA1c检测方法的局限性，特别对Hb异常儿童要给予足够重视。POCT(+)POCT(-)合计R
18、OCHE1170170.3-1153180.03-0.341822合计362157定期评审决定检验项目及检测方法心内科提出希望心梗检测能否采用POCT快速检测方法57例临床确诊的ACS患者，电化学发光法均为阳性。POCT法检测肌钙蛋白比对Roche结果的一致性（n=57）化学发光法POCT灵敏度100%63%特异度81%86%阳性预测值56%52%阴性预测值100%91%阳性似然比5.264.5阴性似然比00.43漏诊率037%产品质量（方法学）的影响两种方法检测肌钙蛋白对于ACS诊断的价值科室咨询组织机构与职责科室需要成立医疗咨询组，是科室对外提供医疗咨询服务的常设团体，需任命组长及成员，用
19、于指导、规范科室咨询服务工作。医疗咨询小组的职责是：负责医疗咨询的日常工作。咨询服务人员必须具有丰富的专业知识和工作经验。组长负责小组咨询和解释活动的日常工作安排。原则上咨询服务人仅回答本专业问题，若某项检验项目涉及临床范围较广，组长可组织相关专业组的咨询服务人及时迅速的解决临床提出的问题。科室咨询组织机构与职责医疗咨询小组应担负起与临床医生相互交流、沟通的重任。为临床选择何种检测、检验要求、重复检验的频率及结果解释提供建议。还需定期深入临床，了解临床需求，介绍检验新项目，不断为客户提供优质服务。有条件时可通过查房、会诊对检测结果进行解释及提出临床处理意见。所有咨询服务活动均应形成制度并由文档
20、管理员负责将其形成记录并及时归档保存。咨询服务的方式与内容医疗咨询小组设立并公布专门的咨询电话，全天候24小时服务于患者和临床。工作时间接受任何专业范围内的咨询解释服务；值班时间只接受一般咨询如标本采集与保存注意事项等咨询电话可附于样品采集手册附录及其他各类宣传手册中。咨询服务的方式与内容咨询工作需注意原则性、科学性、正确性、一致性、及时性、适应性、保密性。这在性病等检测咨询时尤为重要。正确进行检测后的咨询，尤其是检测结果的解释，是咨询服务中的核心内容，也是遇见最多的问题。解释好检测结果，帮助临床准确、合理地使用当前最有效的临床依据，对患者采取正确的医护措施。需注意以下几个问题的咨询：(1)
21、正常参考范围的咨询进行正常范围咨询时，检验人员务必充分注意生物属性（如年龄、性别、民族、居住地域及妊娠等）带来的差异、检测方法不同引起的差异、小概率事件（即假阳性的错误和假阴性错误）、许多试验临界值界定尚无统一规定等情况。咨询服务的方式与内容（2) 敏感度及特异度的问题敏感度及特异度是反映该检测项目临床价值的两项重要指标，敏感度高的试验出现阴性时，其价值主要是排除诊断。特异度高的试验出现阳性，对确诊某病有意义。检验人员了解每个检测的敏感度及特异度，能为临床解决定期复查的次数和时间的咨询。（3) 检测联合应用的咨询检验人员应帮助临床医生从多角度、多方位来了解疾病的变化或某一器官的功能状态，采用检
22、测的联合应用，通过全面检查可对病情做出比较正确评估。尤其是首选检测和补充检测项目的咨询。咨询服务的方式与内容（4) 检测结果与上次结果有差异时的咨询在排除“窗口期”的问题、采取标本时间及病人状态问题、标本采集错误或不合格问题的情况下，主要应考虑二种情况所致：确实有了变化；实验误差引起。室内质控的delta check在区分这两种情况会有所帮助。有时仅凭二次检查很难区别，可以多次检查后，从检测结果变化趋势作出判断。咨询服务的规定与要求医疗咨询组接受实验室服务对象口头、书面、电话、信函等形式的咨询，并以咨询者可以接受的方式进行解答。实验室的咨询方式如发生变更，应及时通知服务对象。医疗咨询组对咨询者
23、口头、电话提出的问题，应立即回答；如不能立即回答，应告知再次联系的方式，原则上3日内给予答复。咨询组成员不能在规定时限内解答咨询者提出的问题时，应上报由咨询组组长或科主任负责解答。咨询服务的规定与要求医疗咨询组长负责联系医务处，安排医疗咨询小组每年进行检验科与临床沟通交流会议。交流会议的主要内容包括：（1）检验科现有的能力及资源、样本采集要求、总结检验科实际工作中与临床沟通不足的一些问题及介绍检验科新项目等（2）听取临床对检验科意见，发放征求意见及检验科反馈记录表。所有讨论交流内容都记录于临床沟通记录表。医疗咨询组长负责组织科室人员每年进行满意度问卷调查。进行医护人员和患者满意度调查。对调查结
24、果进行分析、总结。咨询服务的规定与要求咨询组收集临床沟通记录表、征求意见及检验科反馈记录表、满意度调查问卷对合理意见、存在问题等经检验科讨论后及时回馈临床及医务科，并按检验科不符合的识别和控制程序、纠正及预防管理程序及持续改进管理程序处理。科室负责人应定期对医疗咨询组成员进行科内或外派培训，进一步提高检验科咨询服务质量。外派培训的形式可以是参加内科查房、病例讨论等。医疗咨询组成员通过查房、病例讨论等途径，可以进一步积累临床经验，也可以通过这些途径让检验医学对临床的总体病例或个别病例的诊断及疗效发表意见。外派培训者，需总结经验在科内业务培训时传达。定期沟通与宣传检验新方法新进展POCT基因检测开
25、启抗血小板个体化治疗的大门- 一项前瞻性随机的验证试验研究(加拿大渥太华大学心脏研究所的Dr.Jason D. Roberts 2012.3在线发表在柳叶刀)采用新的POC基因检测方法鉴定CYP2C19 * 2等位基因（该等位基因是一种常见的变异基因，与冠心病介入治疗后氯吡格雷抗凝血引起的副作用有关）携带者用于评估PCI后是否需要使用二联抗血小板药物治疗。这种变异基因在西欧人携带率约30%，而亚裔携带率高达50%。Twolarge meta-analyses显示1个copy 的CYP2C19*2 就可使重大心血管不良事件发生的危险性显著升高。定期沟通与宣传检验新方法新进展200例接受PCI的急
26、性冠脉综合征(ACS)或稳定性心绞痛患者，被平分为标准治疗组和个体化治疗组。标准治疗组中的所有患者都使用氯吡格雷；个体化治疗组患者则接受针对CYP2C19*2无功能等位基因的快速基因分型检查，携带该等位基因者使用新型P2Y12抑制剂普拉格雷，而非携带者仍使用氯吡格雷。所有受试者同时也使用阿司匹林。PCI后采用POC法基因分型检测能有效的快速检出CYP2C19 * 2等位基因携带者。定期沟通与宣传检验新方法新进展结果显示，标准治疗组和个体化治疗组分别有25%和24%的患者携带至少1个CYP2C19*2等位基因。在二联抗血小板治疗1周后，接受标准治疗的CYP2C19*2携带者中近1/3仍然处于血小
27、板高反应性状态（后者是心血管不良事件风险增加的标志）。而接受个体化治疗的携带者中，无1例存在血小板高反应性。研究显示，个体化抗血小板治疗或可减少不良缺血结局；仅对高危患者使用普拉格雷也可有效减少出血事件。POCT分子检测技术在药物遗传学的临床应用方面显示出应有的价值。以DNA测序为“金标准”，该POCT基因检测具有极高的敏感性(100%)和特异性(99%)。积极参与临床病例讨论和基础培训临床实例一积极参与临床病例讨论和基础培训临床实例二积极参与临床病例讨论和基础培训临床实例三积极参与临床病例讨论和基础培训临床实例三临床实例四积极参与临床病例讨论和基础培训临床实例五积极参与临床病例讨论和基础培训
28、临床实例六还有许多工作要做积极主动邀请临床科室共同申报科研项目，并积极参与配合临床的科研项目。充分发挥检验医学的优势：熟悉实验室、方法学、影响因素、实验设计等使临床离不开我们。既为临床解决问题，拉近距离，也增加了解。检验科主任在与临床沟通中的作用检验科主任应该身体力行，成为与临床沟通的先头兵自已对临床知识不断的学习向各临床专家虚心请教相关临床知识碰到实际问题时相关临床知识的查阅、请教和个案积累检验科主任在与临床沟通中的作用检验科主任应该身体力行，成为与临床沟通的先头兵除了利用各种开会等机会与临床科主任交流、沟通、宣传外，每年必须带领各专业组组长下临床科室征求意见、建议，并宣传本科室的新技术、新项目以及新要求和临床应用。检验医学与临床的交流与沟通才刚刚开始。还有许多环节需要摸索，还有很长的路要走。听致谢谢谢倾！
