电解质酸碱平衡营养支持的临床应用

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1、电解质、酸碱平衡、营养支持的临床应用重点内容重点内容1、电解解质紊乱的治紊乱的治疗2、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 常用指常用指标及其意及其意义 酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱的类型型3、危重病人的、危重病人的营养支持养支持 体液代体液代谢紊乱的关系示意紊乱的关系示意图总体液体液(60%体重体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液液(15%)血血 液液(5%)机体内机体内机体内机体内环环境境境境体液量体液量体液体液质酸碱度酸碱度水代水代谢紊乱紊乱电解解质紊乱紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱电电解解解解质质紊乱的治紊乱的治紊乱的治紊乱的治疗疗病例摘要病例摘要患者患者女女48岁住院号住院号：51749主

2、因：主因：间断断发热20余天于余天于2009-11-4收入我院。入院收入我院。入院诊断断：未分化未分化结缔组织病？病？并并发肺肺间质纤维化化肾脏病病变（肾小管小管损害）。害）。入院后入院后给予激素、免疫抑制予激素、免疫抑制剂及及对症治症治疗后，病情好后，病情好转，体温正常，准，体温正常，准备出院。出院。于于12月月7日，日，18时40分述分述轻微微恶心，欲吐，胸心，欲吐，胸闷、气短，双下肢麻木。、气短，双下肢麻木。查心心电图示示窦性心律，大致正常心性心律，大致正常心电图。测BP130/70mmHg。21：30出出现全身震全身震颤，给予异丙予异丙嗪50mg，阿米替林，阿米替林50mg口服。口服。

3、22：10诉胃部胃部胀满不适，呕吐一次，不适，呕吐一次，为胃内容物，量胃内容物，量约300ml，给予甲予甲氧氧氯普胺普胺20mg，肌注，患者全身震，肌注，患者全身震颤仍呈仍呈陈发性性发作。作。于于23：40予安定予安定5mg,iv，患者又双目向左上方斜，患者又双目向左上方斜视，牙关，牙关紧闭，双手抽，双手抽搐，意搐，意识丧失，失，视胸廓无起伏，摸胸廓无起伏，摸桡动脉无搏脉无搏动，立即，立即给予心予心脏按按压，肾上腺素上腺素1mg,iv,5分分钟后出后出现自主心跳及呼吸，停止心自主心跳及呼吸，停止心脏按按压，心，心电监护示示窦律，律律，律齐，110次次/分，分，R23次次/分分BP160/110

4、mmHg。患者出。患者出现烦躁不安，胡言乱躁不安，胡言乱语，双目仍左上方斜，双目仍左上方斜视，颈部向左部向左侧倾斜，稍有抵抗，斜，稍有抵抗，双膝腱反射减弱，双瞳孔正大等双膝腱反射减弱，双瞳孔正大等圆，光反，光反迟钝。于12月8日上午做脑电图示轻度异常，脑地形图示轻度异常。10：30查电解质示：K 3.2mmol/L、 Na 107.5mmol/L 、Cl 77.6 mmol/L 、 iCa 1.01 mmol/L 、TCa 1.97 mmol/L，病情危重而转入ICU。转入入ICU时病情病情 血血压122/78mmhg，心率，心率102次次/分，血氧分，血氧饱和和度度100%。患者呈浅昏迷状。

5、患者呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有反疼痛刺激有反应，双，双侧瞳孔瞳孔3mm，对光反光反应迟钝。心肺心肺查体未体未见异常。异常。血气分析：血气分析：PH7.517PCO221.6mmhgPO273mmhgHCO3-17.5mmolBE-5mmol电解解质K3.44mmol/L、Na113.6mmol/L、Cl83.1mmol/L、iCa1.09mmol/L、TCa2.13mmol/LICU诊断：断：1低渗性低渗性脑病病2电解解质紊乱（低紊乱（低钾、低、低钠、低、低氯、低、低钙血症）血症）3肾性尿崩症性尿崩症4未分化未分化结缔组织病病并并发肺肺间质纤维化？化？电解解质变化化时间KNaCliCaTCa1

6、2-8 11:303.44113.683.11.092.1812-9 6:003.23133.9104.51.022.012-9 16:003.91106.677.81.052.0512-10 7：003.51131.0103.41.182.3112-10 17：004.55134.8106.11.182.2112-11 10：004.18131.3101.51.122.1912-12 7：003.5131.6102.51.112.14 血清血清钠浓度与神度与神经系系统表表现的关系的关系血清血清钠大于大于125mmol/L时临床表床表现较轻血清血清钠小于小于125mmol/L时出出现食欲不振、

7、食欲不振、恶心、呕吐、乏力心、呕吐、乏力血清血清钠小于小于120mmol/L时出出现凝凝视、共、共济失失调、惊厥、木僵、惊厥、木僵血清血清钠小于小于110mmol/L时出出现昏睡、抽搐、昏迷昏睡、抽搐、昏迷症状与机体的状症状与机体的状态有关有关短短时间导致功能性改致功能性改变，长时间导致器致器质性改性改变。低低钠血症分血症分类 急性失钠性低钠血症慢性失钠性低钠血症急性稀释性低钠血症慢性稀释性低钠血症转移性低钠血症无症状性低钠血症假性低钠血症 电解解质紊乱治紊乱治疗电解解质补充充计算算某种某种电解解质缺少的缺少的总量：量：mmol/L=（正常正常mmol/L-测得得mmol/L）体重体重(kg)

8、0.6（正常正常mmol/L-测得得mmol/L）体重体重(kg)0.6克数克数=-1g电解解质所含所含mmol数数低钠血症治疗补充速度不可太快血清钠浓度的升高速度以每小时12mmol/L为宜，否则容易导致脑细胞的损伤和功能障碍，因此需经常复查血电解质浓度。 钠的代的代谢紊乱紊乱 男性可男性可选用下列公式用下列公式应补钠总量（量（mmol）=142-病人血病人血Na+(mmol/L)体体(kg)0.6应补氯化化钠总量（量（g）=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)0.035应补生理生理盐水（水（ml）=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)3.888应

9、补3氯化化钠=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)1.1666应补5氯化化钠(ml)=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体体(kg)0.7女性可女性可选用下列公式用下列公式应补钠总量量(mmol)=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)0.5应补氯化化钠总量（量（g）=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)0.03应补生理生理盐水水(ml)=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)3.311应补3%氯化化钠（ml）=142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)3.311应补5氯化化钠（ml）=

10、142-病人血病人血Na+（mmol/L）体重体重(kg)0.596注：注：上述式中上述式中142为正常血正常血Na+值，以，以mmol/L计。按公式求得的按公式求得的结果，一般可先果，一般可先总量的量的1/21/3，然后再根据，然后再根据临床情况及床情况及检验结果果调整下一步治整下一步治疗方案。方案。单位位换算：算：钠：mEq/L2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合价化合价=mmol/L氯化化钠：g17=mmol或或mEq,（mmol）0.0585=g/L常用常用输液制液制剂的的Na浓度及度及细胞胞补液分布液分布输液种液种类Na(mmol/l)细胞外液分布

11、胞外液分布（%）5%葡萄糖葡萄糖0400.2氯化化钠34550.45%氯化化钠7773乳酸林格氏液乳酸林格氏液130970.9%氯化化钠1541003%氯化化钠5131005%氯化化钠855100高高钠血症治血症治疗高高钠血症的治血症的治疗包括两方面：包括两方面：一是治一是治疗导致水分致水分丢失的原失的原发病，病，二是二是纠正高渗状正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降需要注意的是当患者血容量下降时首先首先应补充等充等张的晶体液以的晶体液以纠正循正循环功能障碍。功能障碍。高高钠血症治血症治疗急性高急性高钠性高性高钠血症主要是血症主要是细胞外液胞外液钠离离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿子的

12、紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当主，并适当补充水分。充水分。浓缩性高性高钠血症血症实际是脱水，主要是是脱水，主要是补充充水分。水分。转移性高移性高钠血症血症则需要需要纠正正导致高致高钠血症血症的原的原发因素，而不是利尿。因素，而不是利尿。慢性高慢性高钠血症患者，因机体有一定程度的血症患者，因机体有一定程度的适适应和代和代偿，纠正速度不宜正速度不宜过快，否快，否则容容易易发生生脑功能障碍，甚至器功能障碍，甚至器质性性损伤高高钠血症治血症治疗严格限制一切格限制一切钠的的摄入入(特特别是是摄食食)应大量大量补充水分，以胃充水分，以胃肠道道补充充为主。主。血容量改善后，一方面血容量改善后，一

13、方面补液，一方面利尿。液，一方面利尿。CRRT纠正髙正髙钠血症血症低低钾危危险，高，高钾致命！致命！体体钾多多摄多多排排少少摄少少排排不不摄也也排排肾消化道消化道5-105-10mmolmmol90%90%汗汗0-100-10mmolmmol食物食物50-20050-200mmolmmolECFECF血血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨骨钾7.67.6跨跨细胞液胞液钾1 1钾的正常代的正常代谢体体钾肾消化道消化道汗汗ECFECF血血钾3.5-5.53.5-5.5

14、mmol/Lmmol/L钾140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨骨钾7.67.6跨跨细胞液胞液钾1 1食物食物一、低一、低钾血症血症定定义：血：血浆钾浓度低于度低于3.5 3.5 mmol/Lmmol/L。防治原则防治原则1.1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.2.补钾补钾 首选首选口服补钾口服补钾 静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：（1 1）见尿补钾见尿补钾。500500mlml日日（2 2）限量限速限浓度补钾限量限速限浓度补钾。10-2010-20mmolmmolh h、120mmol

15、/d120mmol/d、 40mmol/L 40mmol/L。（3 3）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。3.3.积极治疗并发症。积极治疗并发症。氯化化钾的最大的最大输注速率注速率最大最大输注速率注速率配制要求配制要求20mEq+50mlNS1.5g+50mlNS中心静脉中心静脉20mEq/hr1.5g/hr30mEq+50mlNS2.2g+50mlNS40mEq+100mlNS3g+100mlNS外周静脉外周静脉10mEq/hr0.75g/hr10-40mEq+250mlNS1.5-3g+250mlNS肾功能正常的功能正常的补钾标准准血血钾补

16、钾其他其他4.1mEq/L不不补钾3.9-4.1mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.6-3.9mEq/L20mEqKCLIV/1h1.5gKCLIV/1h3.1-3.5mEq/L30mEqKCLIV/1.5h2.2gKCLIV/1.5h2.5-3.0mEq/L40mEqKCLIV/2h3gKCLIV/2h5.0mEq/L停止所有停止所有补钾肾功能正常：尿量功能正常：尿量25ML/小小时，肌，肌酐正常。正常。肾功能障碍的功能障碍的补钾标准准 血血钾补钾其他其他4.1mEq/L不不补钾3.9-4.1mEq/L5mEqKCLIV/1h0.3gKCLIV/1h3.6-3.

17、9mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.1-3.5mEq/L15mEqKCLIV/1.5h1.0gKCLIV/1.5h2.5-3.0mEq/L20mEqKCLIV/2h1.5gKCLIV/2h5.0mEq/L停止所有停止所有补钾肾功能障碍：功能障碍：UO1.2mEq/l不不补充充1.8-2.0mEq/l2gMgSO4IV1hr1.5-1.7mEq/l4gMgSO4IV2hr2hr,同同时通知上通知上级医医师低钙血症低钙血症血清钙低于2mmol/L钙离子离子补充方法充方法血血钙离子离子浓度度补充方法充方法6.0-7.5g/dl检查游离游离钙游离游离钙6.0g/dl不不

18、补充充游离游离钙30分分钟4.1-5.9g/dl葡萄糖酸葡萄糖酸钙2gIV30分分钟4g/dl葡萄糖酸葡萄糖酸钙2gIV30分分钟通知上通知上级医医师酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱机体依靠体内各种机体依靠体内各种缓冲系冲系统和肺和肺肾的的调节功能，功能，处理酸碱物理酸碱物质的含量和比例，以的含量和比例，以维持持 pH 在恒定范在恒定范围内的内的过程称程称为酸碱平衡。酸碱平衡。酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱： 许多因素可以引起机体酸碱超多因素可以引起机体酸碱超负荷或荷或调节机制障碍，机制障碍，导致体液酸碱致体液酸碱稳态破坏，称破坏，称为酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱。酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡的调节酸碱平衡的调

19、节机体机体对酸碱平衡的酸碱平衡的调节包括：包括：l血液的血液的缓冲系冲系统对H+的的缓冲作用；冲作用；l肺肺通通过改改变通通气气量量控控制制CO2的的排排出出量量，调节血液中血液中H2CO3的含量；的含量；l肾脏通通过排酸排酸(H+、NH4+)和保碱和保碱(重吸收重吸收HCO3-)功能来功能来调节血液血液HCO3-的的浓度；度；l通通过细胞内外离子交胞内外离子交换对酸碱平衡酸碱平衡调节。一、一、pHpH和和H H+ +浓度浓度 由于血液中由于血液中HH+ + 很低，常用很低，常用pH pH 表示。表示。1. pH1. pH的定义：的定义：HH+ + 的负对数的负对数 2. 2. 正常值正常值

20、： 7.35 7.35 7.45 7.45 （平均：（平均：7.407.40） 酸碱平衡紊乱的常用指酸碱平衡紊乱的常用指标及其意及其意义 酸中毒酸中毒 正正 常常 碱中毒碱中毒 极限极限6.86.8 7.357.357.457.45 7.87.8极限极限 pHpH主要取决于主要取决于HCOHCO3 3- -与与H H2 2COCO3 3 比值比值(7.4(7.4时为时为 20/1)20/1)。 它只是反映酸碱它只是反映酸碱 度的指标，不能完全判断是否有度的指标，不能完全判断是否有 酸碱平衡紊乱的存在及其类型酸碱平衡紊乱的存在及其类型. . （呼吸性酸碱失衡（呼吸性酸碱失衡/ /代谢性酸碱失衡）

21、。代谢性酸碱失衡）。 3. 3. 意意 义义 二、呼吸指标：动脉血二、呼吸指标：动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2） 1. 定义：血浆中物理溶解状态的定义：血浆中物理溶解状态的COCO2 2分子产生的张力。分子产生的张力。 2. 2. 正常值：正常值：33 33 46 mmHg (46 mmHg (平均：平均：40mmHg)40mmHg)（4.394.396.25kPa6.25kPa） ( (平均平均5.32kPa)5.32kPa) 3. 3. 意义：意义：唯一的呼吸性指标。唯一的呼吸性指标。PaCOPaCO2 2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸原发性变化引起的酸碱平

22、衡紊乱称呼吸性酸碱紊乱。碱紊乱。PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通气情况。可了解肺泡通气情况。PaCO2 ： H2CO3 (4.396.25kPa) COCO2 2呼出过多呼出过多 正常正常 COCO2 2潴留潴留呼碱或代偿后的代酸呼碱或代偿后的代酸 呼酸或代偿后的代碱呼酸或代偿后的代碱 |3346mmHg| 三、代谢指标三、代谢指标1. 1. 定义定义（一）（一） HCOHCO3 3- - 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)(AB) 标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB) (SB) AB：指隔绝空气的血液标本，在实际指隔绝空气的血液标本，在实际PaCOPaCO2 2， 实际体温和血氧饱和度条件

23、下所测得的实际体温和血氧饱和度条件下所测得的 血浆血浆HCOHCO3 3- -浓度。浓度。 （反映呼吸，代谢两因素）（反映呼吸，代谢两因素） 2. 2. 正常值正常值 SBSB：22 22 27 mmol/L27 mmol/L（平均（平均: 24mmol/L: 24mmol/L） AB=SBAB=SBSB：全血在标准条件下（温度全血在标准条件下（温度3838，血红蛋白氧，血红蛋白氧饱和度为饱和度为100%100%，PaCOPaCO2 2 40mmHg40mmHg的气体平衡）所测的气体平衡）所测得的血浆得的血浆HCOHCO3 3- -浓度。浓度。( (排除了呼吸因素，仅反映排除了呼吸因素，仅反映

24、代谢因素）代谢因素）3. 3. 意义意义 2227mmol/L 代酸代酸 正正 常常 代碱代碱Metabolic acidosis Metabolic alkalosis ABAB和和SBSB的差值反映了呼吸因素。的差值反映了呼吸因素。AB SBAB SB时，时， PaCOPaCO2 2 ，见于呼酸或代偿后代碱。见于呼酸或代偿后代碱。AB SBAB SB: 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒AB16, (AG16, 代酸代酸) )肾功能减退肾功能减退 酸性产物酸性产物乳酸血症乳酸血症酮血症酮血症外源性阴离子存积：外源性阴离子存积： 甲醇中毒、水杨酸中毒甲醇中毒、水杨酸中毒AG 见于见于1.1.单纯型单纯

25、型HH2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3 3 - - (20)(20)pH 代谢性代谢性代谢性代谢性( ( ( (碱碱碱碱) ) ) )呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性( ( ( (酸酸酸酸) ) ) ) 病因病因原发改变原发改变原发改变原发改变 代代代代谢谢性碱中毒性碱中毒性碱中毒性碱中毒代代代代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 酸碱失衡类型酸碱失衡类型酸碱平衡紊乱血气指酸碱平衡紊乱血气指标的的变化化 原原发改改变继发改改变pH代酸代酸HCO3-PaCO2代碱代碱HCO3-PaCO2

26、呼酸呼酸PaCO2HCO3-呼碱呼碱PaCO2HCO3-常用常用常用常用单纯单纯性酸碱失衡的性酸碱失衡的性酸碱失衡的性酸碱失衡的预计预计代代代代偿偿公式公式公式公式原原发发失衡失衡失衡失衡 代代代代偿偿反反反反应应 预计预计代代代代偿偿公式公式公式公式 代代代代偿时偿时限限限限 代代代代偿偿极限极限极限极限 HCOHCO3 3- PaCO- PaCO2 2 代代代代谢谢性性性性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒PaCOPaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3-+82-+82 PaCOPaCO2 2=1.2=1.2 HCOHCO3 3-2-212-24h 10mmHg12-24h 10mmHg代代

27、代代谢谢性性性性碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒HCOHCO3 3- PaCO- PaCO2 2 PaCOPaCO2 2=0.7=0.7 HCOHCO3 3-5 12-24h 55mmHg-5 12-24h 55mmHg呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3- - 急性急性急性急性：代代代代偿偿引起增高引起增高引起增高引起增高3-4mmol/L3-4mmol/L HCO HCO3 3- - =0.1=0.1 PaCO PaCO2 2 1.5 1.5 几分几分几分几分钟钟 30mmol/L30mmol/L慢性：慢性：慢性：慢性： HCOHCO3 3-

28、 =0.4- =0.4 PaCO PaCO2 2 3 3-5 3 3-5天天天天 42-45mmol/L42-45mmol/L呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3- - 急性：急性：急性：急性： HCOHCO3 3- - =0.2=0.2 PaCO PaCO2 2 2.5 2.5 几分几分几分几分钟钟 18mmol/L18mmol/L慢性：慢性：慢性：慢性： HCOHCO3 3- =0.5- =0.5 PaCO PaCO2 2 2.5 3-5 2.5 3-5天天天天 12-15mmol/L12-15mmol/L注：注：注：注：“ “” ”

29、者者者者为变为变化化化化值值，无，无，无，无“ “” ”表示表示表示表示绝对值绝对值原原发发化化学学变变化化混合性酸碱失衡是指病人同时有混合性酸碱失衡是指病人同时有两种或两种以上的酸碱失衡两种或两种以上的酸碱失衡混合性酸碱平衡紊乱的判断混合性酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱，机体的代酸碱平衡紊乱，机体的代偿调节有一定的有一定的规律性，即有一定的方向性、有一定的代律性，即有一定的方向性、有一定的代偿范范围（代（代偿预计值）和代）和代偿的最大限度。的最大限度。符合符合规律者律者为单纯型，不符合型，不符合规律者律者为混混合型合型.（一）呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒. . 常见原因常

30、见原因心跳、呼吸骤停心跳、呼吸骤停急性肺水肿（右心衰）急性肺水肿（右心衰）COPDCOPD严重缺氧严重缺氧低钾血症累及心肌、呼吸肌低钾血症累及心肌、呼吸肌药物及药物及COCO中毒中毒. . 血气特点：相加性，血气特点：相加性，pHpH同向同向HCO3-pH PaCO2pHpH过低，远离正常值；过低，远离正常值；HCOHCO3 3- -与与PaCOPaCO2 2呈呈反向偏移反向偏移， SB SB 、AB AB 、 BB BB 、AB AB SBSB、K K+ + 、 AG AG （二）呼吸性碱中毒代谢性碱中毒（二）呼吸性碱中毒代谢性碱中毒. . 常见病因：各种危重病人常见病因：各种危重病人（）呼

31、碱：通气过度（）呼碱：通气过度PaCOPaCO2 2、 肝衰肝衰 NHNH3 3 （）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入（）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入大量库存血、利尿、使用过量大量库存血、利尿、使用过量碱性药物碱性药物. . 血气特点血气特点pH PaCO2 HCO3- pHpH过高，远离正常值；过高，远离正常值；HCOHCO3 3- -与与PaCOPaCO2 2呈呈反向偏移反向偏移，严重失代偿，预后差；，严重失代偿，预后差；SBSB、ABAB、 BB BB 、ABAB SB SB 、低血钾低血钾（三）呼吸性酸中毒代谢性碱中毒（三）呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 . .常见原因常见原因COPDC

32、OPD在通气未改善前滥用在通气未改善前滥用NaHCONaHCO3 3治疗治疗COPDCOPD大量利尿大量利尿. . 血气特点：相消性，血气特点：相消性，pHpH反向反向pH（正常正常）HCO3- PaCO2SB 、AB 、 BB 、BE正值增大正值增大（四）呼吸性碱中毒代谢性酸中毒（四）呼吸性碱中毒代谢性酸中毒 (respiratory alkalosis+metabolic acidosis). . 常见原因：（常见原因：（1 1）糖尿病、肾衰、休克等合并发热）糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度或人工通气过度(ARDS)(ARDS) （2 2）肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征）肝衰

33、时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征（3 3）水杨酸中毒刺激呼吸中枢、）水杨酸中毒刺激呼吸中枢、 乳酸中毒乳酸中毒. . 血气特点血气特点pH（正常正常）HCO3- PaCO2 HCOHCO3 3- -及及PaCOPaCO2 2均降低，均低于代偿最小值，均降低，均低于代偿最小值，pHpH变化不大。变化不大。 代酸代碱代酸代碱 (metabolic acidosis +metabolic alkalosis) 高血氯型代酸代碱高血氯型代酸代碱(RTA+(RTA+呕吐呕吐) ) AGAG 代酸代碱代酸代碱( (休克呕吐休克呕吐) ) AG AG 型型代酸高氯血型代酸代碱代酸高氯血型代酸代碱 (HCO(H

34、CO3 3- -=AG=AG + + ClCl- - ) ) 二、代谢混合型二、代谢混合型 （Mixed metabolic disorders）. . 主要病因主要病因尿毒症呕吐尿毒症呕吐心衰利尿心衰利尿休克肝衰休克肝衰糖尿病碱性药物应用糖尿病碱性药物应用. . 血气特点血气特点血气值可在正常范围内，血气值可在正常范围内，AGAG 型代酸代碱时，测型代酸代碱时，测AGAG，AGAGHCOHCO3 3- - 例题：例题：尿毒症并剧烈呕吐患者：尿毒症并剧烈呕吐患者：pH 7.40pH 7.40，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg，HCOHCO3 3- - 25mmol/ L25mmo

35、l/ L。 故该病例为故该病例为AGAG 型代酸代碱型代酸代碱 AG=20-12=8mmol/L AG=20-12=8mmol/L AGAGHCOHCO3 3- -实际实际HCOHCO3 3- -( (缓冲前缓冲前) ) = 25 + 8= 25 + 8 = 33mmol/L 27 = 33mmol/L 27 代碱代碱 AG=140-(25+95)=20mmol/L AG=140-(25+95)=20mmol/L 代酸代酸NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L，K K+ +3.5mmol/L3.5mmol/L，ClCl- -95mmol/L95mmol/L。呼酸代酸代碱呼酸代酸代

36、碱呼碱代酸代碱呼碱代酸代碱此类失衡较复杂，而且一定有此类失衡较复杂，而且一定有AG AG 增高增高, ,pHpH不定不定, PaCO, PaCO2 2 ， HCOHCO3 3- -变化与变化与AGAG升高不成比例升高不成比例分类分类三、三三、三 重重 混混 合合 型型 酸酸 碱碱 失失 衡衡（Triple acid-base disorders） 例例 题题 肺心病患者：肺心病患者： pH 7.35pH 7.35， HCOHCO3 3- - 36mmol/L36mmol/L， PaCOPaCO2 2 66mmHg66mmHg， NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L， K K+

37、+ 4.5mmol/L4.5mmol/L， ClCl- - 75mmol/L75mmol/L。肺心病患者：肺心病患者： pH 7.35pH 7.35， HCOHCO3 3- - 36mmol/L, PaCO36mmol/L, PaCO2 2 66mmHg66mmHg， 1 1. PaCO. PaCO2 2 原发呼酸原发呼酸 2 2. AG=140-(75+36)=29 . AG=140-(75+36)=29 代酸代酸 3 3. . 代碱？代碱？ AGAG HCOHCO3 3- - AG=29-12=17 AG=29-12=17 则则 缓冲前缓冲前HCOHCO3 3- - = 36+17 = 5

38、3 = 36+17 = 53 呼酸公式呼酸公式 预测预测HCOHCO3 3- - =24+0.4(6640)3=24+0.4(6640)3= 34.4 34.4 33 缓冲前缓冲前HCOHCO3 3- - =53 =53 37.4 37.4 代碱代碱结论：结论： 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱代碱NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L， K K+ + 4.5mmol/L4.5mmol/L， ClCl- - 75mmol/L75mmol/L。临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法：判断酸碱平衡紊乱的简易方法： 五看法五看法 如何分析酸碱紊乱病例如何分析酸碱紊乱病例（一）一看（一）一

39、看pHpH定酸碱定酸碱pH碱中毒；碱中毒；pH酸中毒；酸中毒；pH正常：三种正常：三种（二）二看原发因素定代、呼（二）二看原发因素定代、呼根据病史、或找出直接引起根据病史、或找出直接引起pH变化因素，化因素，确定原确定原发性因素性因素原原发性性HCO3-或或为代代谢性；性；原原发性性PaCO2或或为呼吸性呼吸性若确定有困若确定有困难，可看，可看HCO3-、PaCO2变化率：化率：变化大的化大的为原原发因素因素（三）三看继发性变化定单、混（三）三看继发性变化定单、混注意方向、幅度注意方向、幅度 相反：混合性相反：混合性方向方向幅度在一定范幅度在一定范围（代（代偿公式算）：公式算）：单纯性性相同相

40、同:幅度不在一定范幅度不在一定范围超超过：混合性：混合性不足不足*不足不足急性：急性：单纯性（代性（代偿时间不足）不足）慢性：混合性（有充分慢性：混合性（有充分时间代代偿）注意：注意：AG代酸代酸+代碱代碱AGHCO3-(四四)四看四看AG,潜在潜在HCO3-定二、三重定二、三重 定二重：定二重：AG16,代酸；代酸；如肺心病如肺心病+腹泻：腹泻：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4呼酸合并代酸呼酸合并代酸定三重：定三重：原原发性性变化，化，定呼酸或呼碱定呼酸或呼碱AG，定定AG型代酸型代酸，潜在潜在HCO3-预测HCO3-定代碱定代碱（五）五

41、看症状、体征和（五）五看症状、体征和实验室室检查,验证诊断准确性断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力力、腱反、腱反射射、偏低，血清、偏低，血清k+碱中毒：躁碱中毒：躁动、抽搐、抽搐、脑功能障碍、血清功能障碍、血清k+、血清、血清Cl-酸碱平衡紊乱治酸碱平衡紊乱治疗原原则（1）代）代谢性酸中毒性酸中毒纠正原正原发病病小小苏打打应用用PH7.2足足够的通气量的通气量能能够耐受耐受钠负荷荷HCO3（mmol）=HCO3正常正常值(mmol/L)实测值(mmol/L)体重（体重（kg）0.4所需所需补碱量碱量(mmol/L)欲达欲达目目标的的CO2结合力合力实测CO2结合力合力(

42、mmol/L)体重体重0.3每次每次给予予1/2量。量。血液血液滤过代代谢性碱中毒性碱中毒1）氯反反应性代性代谢性碱中毒性碱中毒尿尿氯低于低于10mmol/l.合并合并ECF减少及血清减少及血清CL-下降，下降，该类型型补充充CL-可可纠正，常正，常见于于胃液胃液丢失。失。氯离子离子补充充氯化化钠：适用于血容量下降适用于血容量下降补充量（充量（g）=0.3*体重（体重（kg）*（100-当当前前CL-）*58.5/1000氯化化钾补钾前前应同同时考考虑补充充镁离子；离子；氯化化钾不足以不足以纠正正氯离子缺失，但离子缺失，但维持持正常血正常血钾有助于有助于预防碱中毒。防碱中毒。药物物乙乙酰唑胺胺

43、H2受体拮抗受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁法莫替丁血液血液滤过代代谢性碱中毒性碱中毒氯抵抗性代抵抗性代谢性碱中毒性碱中毒尿尿氯大于大于20mmol/l,ECF增加。增加。这一一类型型补充充CL-无效，如原无效，如原发性性醛固固酮增多症增多症通常胞外液增多，因而不宜通常胞外液增多，因而不宜应用用氯化化钠；补充充钾离子，离子，给予予醛固固酮拮抗拮抗剂如螺内如螺内酯或其他保或其他保钾利尿利尿剂。危重病人的危重病人的营养支持养支持 转入入ICU24小小时，血流，血流动力学力学稳定定时应考考虑营养支持；养支持；除非疾病限制或治除非疾病限制或治疗需要，原需要，原则上上应以以

44、肠内内营养养为主；主；对不能耐受不能耐受肠内内营养者可采取养者可采取肠内外内外结合的途合的途径；径；肠内内营养的养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性禁忌症：机械性，麻痹性肠梗梗阻，阻，肠瘘；瘘；相相对禁忌症：短禁忌症：短肠综合症，炎性合症，炎性肠病，胰腺炎，病，胰腺炎，胆囊炎；胆囊炎；肠内内营养需要超养需要超过2个月的采用个月的采用经皮造瘘；皮造瘘；肠外外营养需要超养需要超过1个月的采用个月的采用PICC。基本原基本原则方式的方式的选择经口口营养：无气管插管，清醒，服从指令，养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。合作，吞咽功能，消化功能正常。肠内内营养：有气管插管，吞咽功能异

45、常，养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。道功能正常。经中心静脉中心静脉肠外外营养：养：肠道功能异常，或道功能异常，或无法胃无法胃肠留置留置导管或造瘘；管或造瘘；经外周静脉外周静脉肠外外营养：养：肠道功能异常，或道功能异常，或无法胃无法胃肠留置留置导管或造瘘，中心静脉置管管或造瘘，中心静脉置管禁忌。禁忌。监测（1）体重）体重计算算理想体重理想体重男性男性=50+0.91*（身高（身高cm-152.4）女性女性=45.5+0.91*（身高（身高cm-152.4）监测(2)营养养监测营养养监测项目及目及监测频率率项目目初始初始稳定定血常血常规隔天隔天1次次每周一次每周一次血糖血糖TIDTID

46、（10mmol/l可减可减少）少）电解解质Qd*3每周每周2次次肝功能肝功能每周每周2次次每周每周1次次甘油三甘油三酯每周每周1次次每周每周1次次24小小时尿氮尿氮每周每周1次次每周每周1次次前百蛋白前百蛋白每周每周2次次每周每周1次次转铁蛋白蛋白每周每周2次次每周每周1次次CRP每周每周2次次每周每周1次次白蛋白白蛋白每周每周2次次每周每周1次次监测（3）营养状养状态评价价1）体重）体重126%IBW:肥胖肥胖111%-125%IBW：超重：超重90%-110%IBW：正常。恰当能量：正常。恰当能量储备80%-89%IBW：轻度能量度能量储备不足不足70%-79%IBW：中度能量：中度能量储

47、备不足不足69%IBW:重度能量重度能量储备不足。不足。监测（3）营养状养状态评价价2）蛋白）蛋白储备严重肝，重肝，肾功能衰竭，肌功能衰竭，肌酐清楚率清楚率50ml/min时以下指以下指标不准确不准确蛋白蛋白储备评价价(mg/dl）储备恰当恰当轻度下降度下降中度下降中度下降重度重度下降白蛋白下降白蛋白3.5-5.02.8-3.42.1-2.72.1转铁蛋白蛋白212-360150-211100-149100前白蛋白前白蛋白18-4515-1711-1410大量液体复大量液体复苏后的白蛋白水平不准确后的白蛋白水平不准确监测（3）营养状养状态评价价3）氮平衡）氮平衡总氮氮摄入入=摄入入总蛋白（蛋白

48、（g）/转化系数化系数肠内内营养：养：转化系数化系数=6.25肠外外营养：养：转化系数化系数=6.06总氮排除氮排除=24小小时总尿氮（尿氮（g）+不不显丢失失或或总氮排除氮排除=24小小时尿素氮（尿素氮（g）+4g(不不显丢失失+非非尿素氮尿素氮)氮平衡（氮平衡（0-3）=Nin-Nout肌肌酐清楚率清楚率20%：1.5Sepsis,MODS,ARDS:1.6-1.84）总能量消耗能量消耗总热卡卡=BEE*AF*SF多数病人在多数病人在25-30cal/kg/天，高代天，高代谢状状态30-35cal/kg/天，天，镇静病人减少静病人减少20%。营养支持养支持计算算5）营养素要量养素要量蛋白，

49、脂肪，糖要量蛋白，脂肪，糖要量蛋白（蛋白（4cal/kg）危重病人：危重病人：1.2-2.5g/kg占占总热卡百分比：卡百分比：15-25%非蛋白非蛋白热卡：氮卡：氮：100-150：1肾衰衰无无应激，无透析激，无透析0.6-0.8g/kg/d应激，无透析激，无透析0.8-1.0g/kg/d血液透析血液透析1.2-1.4g/kg/d腹膜透析腹膜透析1.2-1.5g/kg/dCVVH1.5-1.8g/kg/d营养支持养支持计算算脂肪（脂肪（9cal/kg）占占热卡比例最低不得少于卡比例最低不得少于10%，以避免必需，以避免必需脂肪酸缺乏脂肪酸缺乏占占热卡比例最高不得超卡比例最高不得超过60%过2

50、g/kg一般一般300需减少需减少高血糖，胰高血糖，胰岛素抵抗素抵抗时增加脂肪减少糖增加脂肪减少糖摄入入营养支持养支持计算算糖糖提供主要的非蛋白提供主要的非蛋白热卡卡葡萄糖：葡萄糖：3.4kal/g蔗糖：蔗糖：4kal/g营养支持养支持计算算每日蛋白要量每日蛋白要量非非应激状激状态：0.8g/kg/天天应激状激状态：1.0-1.5g/kg/天天总蛋白蛋白热卡卡非蛋白非蛋白热卡卡=总热卡卡-蛋白蛋白热卡卡葡萄糖，脂肪乳葡萄糖，脂肪乳剂量量葡萄糖（葡萄糖（g）=0.7*非蛋白非蛋白热卡卡/3.4脂肪乳（脂肪乳（g）=0.3*非蛋白非蛋白热卡卡/9液体量液体量25-40ml/kg,或或1ml/cal

51、营养支持养支持计算算电解解质每日每日电解解质要量要量正常正常钠60-150mEq/天天1.38-3.45g/天天钾40-100mEq/天天1.56-3.9g/天天钙5-15mEq/天天0.2-0.6g/天天镁8-24mEq/天天0.2-0.6g/天天磷磷10-30mEq/天天0.3-0.9g/天天肠内内营养养管管饲100-200ml水，水，观察胃排空及察胃排空及肠道运道运动，逐步逐步过度到全度到全肠内内营养。无大便者养。无大便者给予通便予通便药物：物：床床头抬高抬高30度，避免度，避免误吸吸预期管期管饲6周者考周者考虑造瘘；造瘘；鼻鼻肠管放置后管放置后摄腹部平片腹部平片观察察导管位置；管位置；

52、鼻鼻肠管放置失管放置失败2次，考次，考虑胃胃镜下放置；下放置；24小小时均速均速输入，初始入，初始输注速度注速度15-30ml/小小时，之后每之后每4-12小小时增加增加15-20ml,直至达直至达到目到目标速度；速度；每每6小小时检查胃潴留，胃液潴留胃潴留，胃液潴留150ml时停停止止营养，胃排空，养，胃排空，2小小时后原速度的后原速度的1/2起始；起始；出出现腹泻：腹泻：检查粪常常规，排除感染，排除感染，药物物调节肠道菌群，止泻，减慢，停止道菌群，止泻，减慢，停止肠内内营养，养，肠内内营养液稀养液稀释，降低渗透，降低渗透压。评价吞咽功能，价吞咽功能，肠道运道运动功能；功能；病情病情趋向向稳

53、定，无定，无须药物物辅助而胃助而胃肠动力力正常，将持正常，将持续输注注营养养转为每每4-6小小时间断断管管饲，并逐步，并逐步过度至度至经口口进食。食。完全胃完全胃肠外外营养支持养支持(TPN)中心静脉置管中心静脉置管100%TPN； 评价胃排空及价胃排空及肠道运道运动，逐步，逐步过度至度至肠内内营养，随养，随肠内内营养增加，等量减少养增加，等量减少TPN热卡；卡；特殊特殊营养制养制剂TPN营养养剂英脱利匹特英脱利匹特/Intralipid乐凡命凡命/Novamin安达美安达美/Addamel水水乐维他他/SoluvitN维他利匹特他利匹特/Vitalipid格利福斯格利福斯TEN营养养剂瑞素瑞素瑞高瑞高瑞先瑞先能全素能全力百普力百普素安素安素谢谢观赏谢谢观赏