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1、骨软化症的诊断和治疗骨软化症的诊断和治疗osteomalacia1骨软化症的诊断和治疗钙平衡及其调节钙平衡及其调节体内钙含量和分布体内钙含量和分布成年人体重的成年人体重的2%2%，约，约700-1500700-1500克克99%99%储存于骨骼和牙齿中储存于骨骼和牙齿中1%1%存在于细胞外液可供自由交换存在于细胞外液可供自由交换2骨软化症的诊断和治疗ECFPTHbonekidneyintestineCa+Ca+Ca+1,25(OH)DCT钙平衡及其调节钙平衡及其调节3骨软化症的诊断和治疗粪便粪便825mgECF900mg饮食饮食1000mg175mgCa+10000mg9825mg300mg1
2、75mg125mg500mg500mg尿钙正常值尿钙正常值350mg/24hrs,小儿小儿46mg/kg/24hrs钙平衡及其调节钙平衡及其调节4骨软化症的诊断和治疗粪便粪便500mgECF550mg饮食饮食1400mg900mgPi7000mg6100mg200mg900mg1100mg350mg350mg尿磷正常值尿磷正常值7001400mg/24hrs,或或1220mg/kg/24hrs磷平衡及其调节磷平衡及其调节5骨软化症的诊断和治疗肠磷吸收的调节作用少于肠钙吸收肠磷吸收的调节作用少于肠钙吸收磷平衡中起主要作用的是肾脏磷平衡中起主要作用的是肾脏血清磷水平代表了近端小管的磷肾阈值血清磷水
3、平代表了近端小管的磷肾阈值磷肾阈值磷肾阈值= =肾小管磷吸收（肾小管磷吸收（TmPTmP）/ /肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）TmP/GFRTmP/GFR主要受主要受PTHPTH调节调节正常成年人血磷低于正常成年人血磷低于2.0mg/dl,2.0mg/dl,应无尿磷排出应无尿磷排出儿童的血磷值高于成年人儿童的血磷值高于成年人磷平衡及其调节磷平衡及其调节6骨软化症的诊断和治疗代谢性骨病代谢性骨病全身性、普遍全身性、普遍骨转换受影响骨转换受影响非感染非感染非原发于骨骼的肿瘤性疾病非原发于骨骼的肿瘤性疾病7骨软化症的诊断和治疗代谢性骨病矿化异常矿化异常; 佝偻病佝偻病/骨软化症骨软化症骨
4、转换异常骨转换异常; pagets; 甲旁亢甲旁亢低骨量低骨量; 骨质疏松症；成骨不全骨质疏松症；成骨不全高骨量高骨量; 骨硬化症骨硬化症8骨软化症的诊断和治疗Formation of bone collar around hyaline cartilage model.1234Cavitation of the hyaline cartilage within the cartilage model.Invasion of internal cavities by the periosteal bud and spongy bone formation.5Ossification of th
5、e epiphyses; when completed, hyaline cartilage remains only in the epiphyseal plates and articular cartilagesFormation of the medullary cavity as ossification continues; appearance of secondary ossification centers in the epiphyses in preparation for stage 5.Hyaline cartilagePrimary ossification cen
6、terBone collarDeteriorating cartilage matrixSpongy bone formationBlood vessel of periosteal budSecondary ossification centerEpiphyseal blood vesselMedullary cavityEpiphyseal plate cartilageSpongy boneArticular cartilage软骨内成骨的过程软骨内成骨的过程9骨软化症的诊断和治疗骨软化症骨软化症Osteomalaciaisagroupofdiseasesinadults,theesse
7、ntialfeatureofwhichisadelayinmineralizationasosteoidislaiddown.骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨基质矿化障碍10骨软化症的诊断和治疗佝偻病Ricketsistheequivalenttermusedinchildrenwherethediseasemanifestsparticularlyatthegrowthareasofbone儿童时期骨骼的生长板骨基质（骨骺软骨及骨）矿化缺陷造成干骺端增宽，影响身高增长11骨软化症的诊断和治疗矿化过程12骨软化症的诊断和治疗正常骨骼矿化的条件正常骨骼矿化的条件细胞外液供应足够的钙和
8、无机磷成骨细胞和软骨细胞功能正常骨基质胶原正常矿化部位有合适的pH（约为7.6）骨基质中无过多的矿化抑制剂Glimcher MJ：Metabolic Bone Disease. Philadelphia, WB Saunders Co., 1990, pp42-6813骨软化症的诊断和治疗骨质软化症骨质软化症 骨质软化是由于成人缺乏维生素骨质软化是由于成人缺乏维生素D D及钙及钙质引起，以骨质软化和骨骼畸形为特征。质引起，以骨质软化和骨骼畸形为特征。病人多为女性。病人多为女性。 14骨软化症的诊断和治疗骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现1.早期普遍性骨质疏松，密度减低，骨皮质早期普遍性骨质
9、疏松，密度减低，骨皮质变薄，严重者呈线条状。髓腔透亮度增加。变薄，严重者呈线条状。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最终消失，可出现多个囊骨小梁先是模糊，最终消失，可出现多个囊状透光区。状透光区。15骨软化症的诊断和治疗骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现16骨软化症的诊断和治疗骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现2.2.假骨折是骨质软化症的假骨折是骨质软化症的X X线特点（称为线特点（称为LooserLooser带）。表现为横越骨皮质的透明线，其边缘密度带）。表现为横越骨皮质的透明线，其边缘密度略高，常呈对称而多发。多见于肩胛骨、肋骨、略高，常呈对称而多发。多见于肩胛骨、肋骨、坐骨、耻骨等
10、。骨折处无骨痂形成和错位，日久坐骨、耻骨等。骨折处无骨痂形成和错位，日久可出现骨骼弯曲畸形。可出现骨骼弯曲畸形。17骨软化症的诊断和治疗骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现假骨折，假骨折，Looser带带18骨软化症的诊断和治疗骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现3.3.两侧髋臼内陷及骶骨岬向骨盆中心突入，致两侧髋臼内陷及骶骨岬向骨盆中心突入，致骨盆呈三叶状变形，以及椎体的双凹变形皆为骨盆呈三叶状变形，以及椎体的双凹变形皆为典型改变，脊柱后突及侧弯。重者颅骨尚见多典型改变，脊柱后突及侧弯。重者颅骨尚见多数大小不一的透光区，境界清楚，与骨髓瘤相数大小不一的透光区，境界清楚，与骨髓瘤相似。似。
11、 19骨软化症的诊断和治疗漏斗骨盆漏斗骨盆耻骨上下支假骨折线耻骨上下支假骨折线20骨软化症的诊断和治疗骨质软化症骨质软化症X X线表现线表现双凹征双凹征 21骨软化症的诊断和治疗佝偻病和骨软化症的病因佝偻病和骨软化症的病因维生素 D磷钙酸碱性磷酸酶药物及中毒22骨软化症的诊断和治疗骨软化症的病理变化 类骨质的大量堆积类骨质的大量堆积类骨质的容积和宽度均增加类骨质的容积和宽度均增加矿化前沿减少矿化前沿减少矿化时间延长矿化时间延长矿盐沉积率减低矿盐沉积率减低 23骨软化症的诊断和治疗骨软化症的临床表现骨软化症的临床表现 骨痛活动常受限，步态摇摆、步行困难，病理性骨折，四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均
12、可发生胸廓两侧内陷，胸腔缩小两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短。骨盆三叶畸形，身高缩短，可达cm以上。 24骨软化症的诊断和治疗生化检查生化检查血清碱性磷酸酶水平显著升高（almost all except renal tubule disease）钙代谢异常钙源性磷代谢异常磷源性25骨软化症的诊断和治疗钙源性生化异常钙源性生化异常血清钙水平明显降低血清钙水平明显降低血磷水平也可能降低血磷水平也可能降低并可继发性甲旁亢，因此血并可继发性甲旁亢，因此血PTHPTH水平增高。水平增高。营养缺乏佝偻病常有血清营养缺乏佝偻病常有血清2525羟维生素羟维生素D D水平降低，通常会小于水平降低，通常会小于1
13、010ng/mlng/ml，偶尔会偶尔会10-2010-20ng/mlng/ml血清血清1,251,25（OHOH）2 2D D3 3水平可能并无明显下降水平可能并无明显下降维生素维生素D D代谢异常（代谢异常（1 1羟化酶缺乏）常会出现单纯羟化酶缺乏）常会出现单纯1,251,25（OHOH）2 2D D3 3水平水平降低降低维生素维生素D D抵抗者抵抗者1,251,25（OHOH）2 2D D3 3的水平升高的水平升高 26骨软化症的诊断和治疗磷源性生化异常磷源性生化异常血钙水平通常在正常范围特征性的改变为血磷水平显著降低血磷值1.5mg/dl,即0.48mmol/L为严重低磷血症血清25（
14、OH）D水平和PTH水平可能在正常范围多数的患者血清1,25（OH）2D3水平可在正常范围。体内1a羟化酶的活性可能会降低。 27骨软化症的诊断和治疗Bonescan28骨软化症的诊断和治疗维生素维生素D D代谢异常代谢异常日照不充分和营养性维生素日照不充分和营养性维生素D D缺乏缺乏 维生素维生素D D吸收不良吸收不良 胃肠道疾患胃肠道疾患 胆汁性肝硬化、胆道梗阻胆汁性肝硬化、胆道梗阻 慢性胰腺功能不全慢性胰腺功能不全维生素维生素D D代谢异常代谢异常 肝脏疾病肝脏疾病 药物诱发的疾病药物诱发的疾病 维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病I I型型 维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝
15、偻病IIII型型 29骨软化症的诊断和治疗治疗治疗维生素维生素D D缺乏缺乏补充维生素补充维生素D D 维生素维生素D D2 2400800IU400800IU 一般不超过每日一般不超过每日4000IU 4000IU 增加钙磷摄入增加钙磷摄入30骨软化症的诊断和治疗治疗治疗治疗治疗维生素维生素D D吸收不良吸收不良 补充维生素补充维生素D D 维生素维生素D D2 21250-5000IU/1250-5000IU/日日 严重口服无效，需肌肉注射严重口服无效，需肌肉注射 维生素维生素D 12,500-25,000IU/D 12,500-25,000IU/月月 增加钙磷摄入增加钙磷摄入 钙剂钙剂1
16、-1.51-1.5克克/ /日日 31骨软化症的诊断和治疗治疗治疗治疗治疗VDDRI VDDRI 1,251,25双羟维生素双羟维生素D D3 3（罗钙全）（罗钙全）1.0g/1.0g/日日 维生素维生素D D2 220,000-100,000U/20,000-100,000U/日或日或2525羟维生羟维生素素D D（0.1-1.0mg/0.1-1.0mg/日）日） 增加钙磷摄入：增加钙磷摄入： 钙剂钙剂1-1.51-1.5克克/ /日日 VDDR IIVDDR II 对钙剂和维生素对钙剂和维生素D D的反应均欠佳的反应均欠佳32骨软化症的诊断和治疗磷代谢异常磷代谢异常肠道内磷吸收异常肠道内磷
17、吸收异常 饮食中磷缺乏（如长期素食）饮食中磷缺乏（如长期素食） 磷吸收不良（如小肠疾病腹泻和肠道接受外科手术）磷吸收不良（如小肠疾病腹泻和肠道接受外科手术） 使用药物（如与磷结合的氢氧化铝凝胶）使用药物（如与磷结合的氢氧化铝凝胶）肾小管磷回吸收异常肾小管磷回吸收异常33骨软化症的诊断和治疗DietaryPhosphateDepletion34骨软化症的诊断和治疗SporadicHypophosphatemicOsteomalacia35骨软化症的诊断和治疗低磷维生素低磷维生素D-D-抵抗性佝偻病抵抗性佝偻病/ /骨软化骨软化症，其特征：症，其特征：低磷血症低磷血症活性维生素活性维生素D D生成
18、不足生成不足骨骼或软骨矿化不良。骨骼或软骨矿化不良。肾小管磷回吸收异常肾小管磷回吸收异常36骨软化症的诊断和治疗X X连锁低磷性佝偻病连锁低磷性佝偻病 （X-linked hypophosphatemic rickets X-linked hypophosphatemic rickets ，XLHXLH）常染色体显性遗传低磷性佝偻病常染色体显性遗传低磷性佝偻病 （Autosomal dominant hypophosphatemic ricketsAutosomal dominant hypophosphatemic rickets，ADHRADHR）肿瘤诱发的骨软化症肿瘤诱发的骨软化症 （T
19、umor induced osteomalacia, TIOTumor induced osteomalacia, TIO）遗传性低磷性佝偻病合并高尿钙症遗传性低磷性佝偻病合并高尿钙症 （Hereditary hypophosphatemic rickets with Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria, HHRHhypercalciuria, HHRH）X X连锁隐性低磷性佝偻病连锁隐性低磷性佝偻病 （X-linked recessive hypophosphatemic rickets X-linked reces
20、sive hypophosphatemic rickets ，XRHRXRHR）肾小管磷回吸收异常37骨软化症的诊断和治疗OncogenicOsteomalacia38骨软化症的诊断和治疗OncogenicOsteomalacia39骨软化症的诊断和治疗治疗同时补充磷和活性维生素D钙三醇3060ng/kg/日，分2次服磷1-4克每日分56次分服并补充钙剂元素钙每日2以往采用大剂量维生素D2，每日万20万IU，可使骨病变好转。40骨软化症的诊断和治疗治疗治疗中性磷溶液配方是： 磷酸氢二钠 （Na2HPO4-12H2O）73.1g加磷酸二氢钾（2PO4）6.4加水至1000ml，7.0，其中每10
21、0ml中含磷779mg，口服中性磷溶液只能使血磷短暂的升高，服用1.5小时后血磷水平达到最高点，4小时后下降到基础水平治疗中应监测血钙和磷，注意定期追随骨线相的改变监测肾脏B超。 41骨软化症的诊断和治疗TIO的治疗生长抑素受体（奥曲肽）核素显像首选治疗是将相关肿瘤切除奥曲肽显像阳性的肿瘤通过奥曲肽核素治疗50到100gSC每日3次骨化三醇和中性磷制剂治疗，常用的剂量为为罗盖全0.251.5g/日或加用中性磷2-4g/日42骨软化症的诊断和治疗范可尼综合征先天性：一种常染色体隐性遗传疾病，肾小管近端多种转运系缺陷，可能由于酶缺陷所致。获得性：由于外来或内生毒性物质损坏肾小管所致，1.外来：金属
22、镉、汞、铅、过期变质的四环素等2.内生：多发性骨髓瘤的本周蛋白、肝豆状核变性的铜、胱氨酸病中的胱氨酸、糖原沉着病中的糖原、奶糖血症中的磷奶糖43骨软化症的诊断和治疗骨骼病变的主要原因：骨骼病变的主要原因： 低磷血症低磷血症 酸中毒酸中毒成人获得性范可尼综合症合并骨软化成人获得性范可尼综合症合并骨软化 对补充磷和维生素对补充磷和维生素D D治疗的反应良好。治疗的反应良好。 存在酸中毒，应加以纠正。存在酸中毒，应加以纠正。 范可尼综合征范可尼综合征44骨软化症的诊断和治疗肾小管酸中毒肾小管酸中毒（Renal tubular acidosis, RTARenal tubular acidosis,
23、RTA） 一种肾脏保存碳酸氢盐能力下降的疾病一种肾脏保存碳酸氢盐能力下降的疾病临床特点临床特点血液中碳酸氢盐浓度减低血液中碳酸氢盐浓度减低代谢性酸中毒代谢性酸中毒基本的病理生理改变：基本的病理生理改变：肾脏碳酸氢盐的重吸收减少肾脏碳酸氢盐的重吸收减少肾小管泌氢障碍肾小管泌氢障碍45骨软化症的诊断和治疗RTA引起骨引起骨软化症和佝化症和佝偻病的病理生理机病的病理生理机制制酸中毒时骨骼局部酸中毒时骨骼局部PHPH下降，骨骼的矿化障碍下降，骨骼的矿化障碍酸中毒时骨骼中矿盐的溶解增加，骨吸收增强酸中毒时骨骼中矿盐的溶解增加，骨吸收增强远端远端RTARTA时尿液钙排出增加时尿液钙排出增加近端近端RTAR
24、TA可能是范可尼综合征的一部分，出现骨软化和佝偻病主要与低可能是范可尼综合征的一部分，出现骨软化和佝偻病主要与低磷血症有关磷血症有关维生素维生素D D缺乏，缺乏，1,25(OH)1,25(OH)2 2D D不足，引起肠钙吸收减少或骨骼的矿化不足不足，引起肠钙吸收减少或骨骼的矿化不足 46骨软化症的诊断和治疗47骨软化症的诊断和治疗RTA的治的治疗纠正酸中毒：纠正酸中毒：NaHCONaHCO3 3(1.0(1.01.5 mmol/kg1.5 mmol/kg日日) )ShohlShohl合剂（枸橼酸合剂（枸橼酸140g140g加枸橼酸钠加枸橼酸钠98g98g或枸橼酸或枸橼酸钾钾96g96g，加水至
25、，加水至1000ml1000ml，每日，每日3030至至100ml100ml分次口服）。分次口服）。枸橼酸在体内经氧化代谢为枸橼酸在体内经氧化代谢为COCO2 2排出，不会加重酸排出，不会加重酸中毒中毒尿中排出的枸橼酸盐可溶性大，可以减少肾结石尿中排出的枸橼酸盐可溶性大，可以减少肾结石和肾脏钙化的危险性和肾脏钙化的危险性在肾功能不全，宜使用碳酸氢钠在肾功能不全，宜使用碳酸氢钠需补充钙剂和维生素需补充钙剂和维生素D D制剂制剂48骨软化症的诊断和治疗骨基骨基质的异常：的异常：骨化性成纤维不全少见、散发、以难治性骨痛为特征的疾病，易累及中年人。主要的临床特点为病理性骨折，使患者卧床不起。尽管患者的
26、血钙磷水平正常，但是血碱性磷酸酶会显著升高。骨骼影象上会出现一种致密、无定形和杂乱的外观。组织学显示：胶原成不规则的排列尚无特异的治疗，大剂量的维生素D可能会部分缓解骨痛。 49骨软化症的诊断和治疗轴心骨骨软化仅累及中年男性的少见的散发性疾病仅累及中年男性的少见的散发性疾病主要表现为椎体相结构模糊和慢性脊柱变形。主要表现为椎体相结构模糊和慢性脊柱变形。多数严重的病例主要累及颈椎区。多数严重的病例主要累及颈椎区。放放射射学学检检查查的的特特征征表表现现为为骨骨盆盆和和脊脊柱柱部部位位特特征征性性的的骨骨软软化化的的表表现现，骨骨小梁变粗，小梁变粗，血清碱性磷酸酶的水平可能会增高。血清碱性磷酸酶的
27、水平可能会增高。组组织织学学研研究究提提示示胶胶原原板板层层排排列列正正常常，但但成成骨骨细细胞胞形形态态扁扁平平无无活活性性，说说明存在成骨细胞的缺陷，基质的生成减少影响矿化。明存在成骨细胞的缺陷，基质的生成减少影响矿化。50骨软化症的诊断和治疗酶的异常低磷酸酶血症一般发病年龄越早，病情越重。此病特征为全身组织内（骨、肝、肾和血球）缺乏碱性磷酸酶，骨骺软骨和骨基质不能完成正常钙化而成为佝偻病样骨改变。血碱性磷酸酶低下，血焦磷酸盐和磷酸乙醇胺（phosphorylethanolamine）含量增多，尿钙增多，尿羟脯氨酸减少，尿磷酸乙醇胺阳性，尿焦磷酸盐排出增多。本病无特效治疗，维生素D治疗无效。 51骨软化症的诊断和治疗Hypophosphatasia52骨软化症的诊断和治疗骨软化症影像学改变活性维生素D水平肿瘤诱导低磷性软骨病间叶组织肿瘤53骨软化症的诊断和治疗低磷软骨病骨痛、肌无力、骨骼畸形、活动障碍、身高缩短血磷持续而明显降低、尿磷排出增多血钙正常或降低血清碱性磷酸酶轻度或中度升高X片：骨密度降低、骨质疏松、假骨折线54骨软化症的诊断和治疗此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！55骨软化症的诊断和治疗
