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1、紧急气道的建立与管理广医二院急诊科周泽和学习内容简介v口咽、鼻咽通气管应用v呼吸囊临床应用v人工气道建立v人工气道的湿化、分泌物清除v人工气道的固定、气囊的管理一、人工气道和紧急人工气道v人工气道是：将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气管切开。v紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简单、设备简单，常常在急救早期急救使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。紧急人工气道技术手
2、法开放气道口咽和鼻咽通气管非确定性面罩加简易呼吸器无创通气喉罩气管食管联合通气管经口气管插管术经鼻气管插管术确定性纤维支气管镜引导气管插管术逆行气管插管术气管切开术手法开放气道鼻咽通气管v功能v1.鼻呼吸管v2.氧气导管选择通气管1.鼻孔至耳垂2.过大损伤鼻粘膜出血3.过长刺激喉、呕吐v适用范围：v1.长时间插管后v2.对口咽管抗拒v3.浅昏迷并有张口呼吸v4.不能张口（破伤风）v5.口腔创伤严重口咽通气管v功能1.防止舌后坠2.加强牙托3.利于导入吸痰管v选择通气管：1.过小不能压舌2.过大会压会厌v适用范围1.昏迷、舌根后坠病人2.牙关紧闭病人3.便于口腔护理，吸取分泌物v插管技巧：1.反
3、向进入口腔2/3翻转2.从口侧向进入2/3摆正呼吸囊的适应症1.心肺复苏2.人工呼吸急救3.呼吸机未准备好之前4.气管插管前的预充氧5.转运过程临时加压给氧简易呼吸囊相关知识1.面罩2.球囊3.储氧袋4.配件：连接管5.各种大小规格不一样所含氧量不同简易呼吸囊相关知识v应用时注意潮气量、频率、吸呼比等潮气量（成人）：有氧：400600ML无氧：700110ML频率：810次/分吸呼比：一般情况1：1.52简易呼吸囊相关知识有效评估指标：1.胸廓随复苏球的挤压而起伏，听诊有呼吸音2.面罩内部呈现雾气3.口唇、脸、肢体颜色变红4.血氧饱和度上升喉罩v喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器
4、端接头和充气阀组成。适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。气管食管联合通气管v气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入100ml空气，将白色远端气囊充入15ml气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入气管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入食管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。v气管食管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救士均可掌握使用。禁忌证：(1)年龄1
5、6岁；(2)身高不足于150cm；(3)张口反射强烈；(4)食道病变或急性腐蚀性食管炎。气管插管的应用气管插管术是一项急救操作技术气管插管术是一项急救操作技术时间生命：快速反应的需要，不依赖麻醉科目的：目的：改善通气、纠正缺氧解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅有效清除呼吸道分泌物气管插管的应用适应症：呼吸心跳骤停或窒息呼吸衰竭自主呼吸障碍呼吸保护反射：咳嗽吞咽反射气管内液粘稠或异物吸入气道梗阻全麻的需要禁忌症：无绝对禁忌症急性喉头水肿喉部烧灼伤、喉部肿瘤咽喉部血肿或脓肿胸主动脉瘤压迫严重出血倾向气管插管操作1234操作者准备：患者准备：操作空间：操作环境：基本着装体位（尤其头部）遮挡自身防护预充氧
6、卸下床头栏光线亮度病人病情插管前用药视野固定环境安全知情同意气道开放吸痰预充氧v预先吸氧：是在肺和身体的组织中建立一个氧气的储备，允许几分钟的呼吸暂停，而没有出现动脉血氧饱和度下降的情况v给予吸3分钟的100%氧气吸入v尽管预先吸氧只需3分钟，还是应尽可能早的预先吸氧，以确保充足的氧气气管导管的选择v气管内导管多使用高容量、低压的管套囊堵塞气管，减少对气管壁粘膜的压力。v根据插管的途径，患者的年龄，性别，身材等因素选择。v导管太小，可显著增加气道阻力，并造成吸引困难。v导管太大，可引起声带损伤。判断气管导管方法1.听诊2.胸廓的动度3.导管的深度4.呼气末二氧化碳的监测5.血氧饱和度的监测6.
7、呼吸机波形7.胸片8.纤维支气管镜注意事项：v气管插管是一项机械操作。v操作动作：切忌粗暴，每次操作时，中断呼吸时间不应超过3045S，超过此时间将导致机体缺氧。v尽可能减少因操作不当引起的并发症，甚至反射性心脏呼吸骤停。环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。环甲膜位置环甲膜位置v位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通），后为通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结
8、最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。环甲膜穿刺环甲膜穿刺v适应症v各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞v急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。v牙关紧闭经鼻导管失败。v禁忌症v无绝对禁忌症v已经明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。注意事项v该手术是一种急救措施，应争分夺秒，在尽可能短的时间内实施完成。v作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超24小时。v穿刺针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。v如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长，如果发皮下气肿或少量出血予以对症治疗。v穿刺完成后，
9、挤压胸廓有气流出来，证实穿刺成功。气管切开v适应症适应症1.各种上呼吸道阻塞而导致缺氧窒息。2.下呼吸道分泌物潴留。3.预防性气管切开。4.需长时间进行机械通气治疗。v禁忌症1.严重出血性疾病。2.下呼吸道占位而导致的呼吸道梗阻。气管切开术的手术要点：1多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。2分离气管前组织。3切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。人工气道的管理v人工气道护理的主要问题：人工气道护理的主要问题：脱管-导管固定问
10、题感染气囊管理、无菌操作阻塞气道通畅、气道湿化一、人工气道固定一、人工气道固定v经口气管插管经口气管插管：先用胶布将牙垫与气管插管固定，再固定气管插管（胶布或扁带），并记录气管插管外露的刻度。一、人工气道固定一、人工气道固定v经鼻气管插管经鼻气管插管：胶布固定或扁带固定并记录气管插管外露的刻度。v气管切开气管切开：用扁带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。注意不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢脱出。导管固定问题导管固定问题非计划性脱管非计划性脱管v脱管原因脱管原因：自行拔管：沟通不足，病人烦躁意外脱管：未妥善固定、操作不当、充气不足预防及处理措施：预防及处理措施：有效固定加强沟通使用镇静有
11、效约束如何防止气管导管脱出如何防止气管导管脱出 ？1、对于神志不清者给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止导管脱出2、对神志清楚患者讲明插管的意义，防止患者自行拔管3、给患者改变体位时，应注意交接好呼吸机的管路，以防止拉出气管导管二、气道通畅问题1、气道分泌物清除目的：促进排痰保持气道通畅防止并发症2、气道分泌物堵塞 痰痂形成痰痂形成 湿化不足湿化不足 误吸气道误吸气道 气道出血气道出血 技术缺陷技术缺陷堵塞原因堵塞原因预防及处理措施预防及处理措施 有效评估有效评估 适时吸痰适时吸痰 充分湿化充分湿化 有效吸痰有效吸痰 吸痰方法吸痰方法痰液粘稠度判断：痰液粘稠度判断：痰液粘稠分三度：vI（稀痰）
12、痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后连接管内壁上无痰液滞留vII（中度粘痰）痰液较I度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在连接管内壁，易被水冲洗干净vIII（重度粘痰）痰液外观明显粘稠，常呈黄色，连接管内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗吸痰时机适时吸痰v病情评估：视、听、感觉（1）病人咳嗽或有呼吸窘迫症（2）听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣（3）气道压力：呼吸机气道压力升高报警（4）生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低正确吸痰方法：1、适时吸痰，协助翻身拍背；2、严格无菌操作，防止加重感染；3、强调动作：轻、稳、准、快；4、吸引压力适当，导管一次性使用；5、注意氧储备，操作前提高氧浓度，防止低氧血症；6、注意观察R
13、、BP、SPO2的变化。吸痰管的选用：五不能：不能太细、太粗、太软、太硬和太短吸痰管应比气管导管长45cm，外径不超过气管导管内径的1/2,以1/3为宜。气道湿化：气道湿化：v正常上呼吸道粘膜的功能：加温、加湿、滤过、清除呼吸道异物；v人工气道丢失液体的机理：吸呼气体湿度差值，因此保证气道达到理想湿度是气道护理的关键。气道湿化方法方法标准标准气道湿化标准：1、湿化效果满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象；2、湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂；3、湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安
14、、发绀加重三、气囊管理1、导管气囊充气的目的：一是防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管；二是防止机械通气时漏气2、气囊内压力：要保持在2.4Kpa(25cmH2O)以下，防止气道损伤。3、气囊充气量：采用最小漏气技术；最小闭合术；气囊测压表4、气囊滞留物的清除：目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管粘膜糜烂及感染。清除气囊滞留物的方法：v（1）口腔护理完成后洗干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。（操作时必须由两人操作，一人放弃囊，一人吸痰）。清除气囊滞留物的方法：（2）纤支镜下清除（3）冲洗气囊导管v常规气囊放气？常规气囊放气？现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的粘膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。总结防感染防堵塞通畅无菌固定防脱管人工气道管理关键：护理到位 谢谢！
