《第七章卫生生支付》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第七章卫生生支付（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 第七章第七章 卫生支付生支付主主讲：管理学院：管理学院 王王XXXX 主要内容主要内容一、一、卫生支付制度生支付制度二、支付方式二、支付方式三、供方支付方式三、供方支付方式熟熟 悉悉掌掌 握握 了了 解解学学习目目标卫生支付必生支付必须考考虑以下以下问题：n谁来支付来支付? ?支付支付主体主体n支付什么？支付什么？支付内容与支付内容与项目目n按什么按什么标准支付？准支付？支付水平支付水平n以什么方式支付？以什么方式支付？支付方式支付方式n支付支付给谁? ?支付支付对象象一、一、卫卫生支付制度生支付制度概念概念卫生支付制度概念生支付制度概念n支付制度是指支付制度是指为了了规范范卫生服生服务购买
2、方方（政府、（政府、医医疗保保险机构和病人）与机构和病人）与卫生服生服务提供方提供方以达成以达成相关政策目相关政策目标和合理和合理补偿而共同遵守的一系列行而共同遵守的一系列行为准准则。 按支付按支付对象不同分象不同分类n 供方支付制度：供方支付制度：卫生服生服务支付方支付方对卫生服生服务提供方在提供方在提供服提供服务过程中消耗的程中消耗的资源源进行行补偿时所共同遵守的一系所共同遵守的一系列行列行为准准则。n需方支付制度：需方支付制度：卫生服生服务支付方支付方对卫生服生服务需方，在需方，在接受接受卫生服生服务过程中所支付的程中所支付的费用用给予予经济补偿时所共同所共同遵守的一系列行遵守的一系列行
3、为准准则。 一、一、卫卫生支付制度生支付制度分分类类 二、支付方式二、支付方式含含义n n 广广义：是指：是指卫生服生服务支付方式支付方式，即，即卫生服生服务购买方方，将，将费用支付用支付给卫生服生服务提供方提供方的方式。的方式。 购买方：政府、保险机构、患者 提供方：医院、门诊部、医师n支付方式：支付方式：是支付制度中的一个重要是支付制度中的一个重要组成部分。成部分。支付制度的核心作用就是通支付制度的核心作用就是通过支付方式支付方式所所产生的生的直接或直接或间接激励效接激励效应，改，改变供方和需方供方和需方的行的行为。二、支付方式二、支付方式含含义义n n次广次广义：指指指指卫卫生服生服生服
4、生服务务支付方支付方支付方支付方对规对规定的消耗定的消耗定的消耗定的消耗进进行行行行补偿补偿的途径和方法，包括的途径和方法，包括的途径和方法，包括的途径和方法，包括对卫对卫生服生服生服生服务务提提提提供方供方供方供方的的的的补偿补偿，也包，也包括括对覆盖人群覆盖人群（需方）（需方）的的补偿。n n狭狭义：供方支付方式，供方支付方式，供方支付方式，供方支付方式，是指是指卫卫生服生服生服生服务务支付方（支付方（支付方（支付方（缩缩小小小小为为保保保保险险机构机构机构机构）对卫生服生服务提供方提供按提供方提供按规定服定服务所所产生的消耗生的消耗进行行补偿的途径和方法。的途径和方法。 二、支付方式二、
5、支付方式重点关注重点关注 我我们需要重点关注的，是需要重点关注的，是狭狭义的支付方式的支付方式，特，特别是是医医疗保保险机构机构，对定点医定点医疗机构的付机构的付费方方式（式（结算方式）。算方式）。支付方式的核心：支付方式的核心： 支付水平是否合理支付水平是否合理 对医医疗服服务提供者提供者产生何种生何种激励激励 产生何种生何种结果果( (费用控制、用控制、服服务利用、服利用、服务质量等量等) ) 谁承担承担经济风险 二、支付方式二、支付方式作用作用n资源配置源配置 支付方式直接影响支付方式直接影响卫生服生服务的供的供给行行为，并，并对费用的控制、用的控制、资源配源配置、置、卫生服生服务的的质
6、量，量，以及以及卫生服生服务过程中的程中的效率和公平效率和公平产生生导向或向或制制约作用。作用。n经济补偿n费用控制用控制n行行为调节支付方式的功能（作用）支付方式的功能（作用）适当的支付方式：适当的支付方式： 在医、患、保三方形成利益在医、患、保三方形成利益约束机制束机制 控制医控制医疗保保险基金的流量基金的流量 保障医保障医疗保保险基金平基金平稳运行运行调节医医疗服服务供方和需方的行供方和需方的行为，不同的支付，不同的支付方式方式带来不同的激励机制，来不同的激励机制，产生不同的生不同的结果果 二、支付方式二、支付方式作用作用二、支付方式二、支付方式发发展展趋势趋势n 由由单一支付模式一支付
7、模式发展展为混合支付模式混合支付模式n 由分散式支付由分散式支付发展展为集中集中统一支付一支付n 由后付制由后付制发展展为预付制付制n 由全由全额支付支付发展展为共付制共付制n 按病种付按病种付费(DRGs)(DRGs)将成将成为未来支付方式未来支付方式改革的重点改革的重点领域域预付制：付制： n分分项预算算n按服按服务单元付元付费n总额预付付费n按人按人头付付费n按床日付按床日付费n按病种付按病种付费(DRGs)(DRGs)n按按绩效付效付费后付制：后付制： n按服按服务项目付目付费 三、供方支付方式三、供方支付方式n 最最传统、运用最广的支付方式、运用最广的支付方式n 患者接受医患者接受医
8、疗服服务时，按服，按服务项目（如目（如诊断、治断、治疗、化、化验、药品和品和护理等）的价理等）的价格格计算算费用，然后由保用，然后由保险机构付机构付费。n 费用支付用支付额取决于服取决于服务项目的价格和目的价格和实际服服务量（量（实报实销）n 典型的后付制典型的后付制 三、供方支付方式三、供方支付方式按服按服务项目付目付费（FFSFFS）优点：点：n 患者患者选择性性强，n 收入与服收入与服务量挂量挂钩，有利于，有利于调动供方供方积极性极性n 医医疗质量一般能有量一般能有较好保好保证n 操作操作简单 三、供方支付方式三、供方支付方式按服按服务项目付目付费（FFSFFS）缺点：缺点：n 只能事后
9、只能事后监督，督，n 容易容易发生供方生供方诱导需求（需求（过度度检查、用、用药、延延长住院、高新技住院、高新技术过度使用等），度使用等），n帐单审核、核、检查、监督的工作量大繁督的工作量大繁琐，管，管理成本高理成本高总之，不利于医之，不利于医疗费用控制用控制 三、供方支付方式三、供方支付方式按服按服务项目付目付费（FFSFFS）图解：解：支付方式如何影响医支付方式如何影响医疗服服务供方行供方行为 按服按服务项目付目付费的弊端的弊端（目前我国大多采用的（目前我国大多采用的“实报实销”型的、按服型的、按服务项目付目付费的付的付费制度，制度，类似于似于“医院点菜，医医院点菜，医保保买单”）请客吃客
10、吃饭：n主人、客人、餐主人、客人、餐厅老板老板n谁点菜？点菜？n谁买单？目目标：u让客人吃客人吃饱，吃好，吃好u尽可能省尽可能省钱医医疗保保险：n医保机构：医保机构：主人主人n参保患者：参保患者：客人客人n医院：医院：餐餐厅n医保基金：医保基金：买单付付费人人目目标：u让患者治好病患者治好病u尽可能省尽可能省钱 医保好比医保好比请客吃客吃饭，如何，如何请客有学客有学问后付制（按服后付制（按服务项目付目付费）：）： “医院点菜，医保医院点菜，医保买单”n医院（餐医院（餐厅）：尽可能点）：尽可能点贵的菜（的菜（还不一定不一定是好菜），多点菜是好菜），多点菜n患者（客人）：患者（客人）：对餐餐厅安排
11、的菜安排的菜单，没有多，没有多少少选择权（不吃也得吃，吃不完打包）（不吃也得吃，吃不完打包）n医保基金（医保基金（买单人）：由于人）：由于事先没有事先没有约定，定，只能全只能全额买单（否（否则就是就是赖帐） 医保好比医保好比请客吃客吃饭，如何，如何结算很重要算很重要“医院点菜，医保医院点菜，医保买单”结果：果：u本来本来200200元可以元可以请一餐，硬是花了一餐，硬是花了600600，甚至，甚至10001000u餐餐厅老板（医院）很老板（医院）很满意意u请客客买单者（医保）成了冤大者（医保）成了冤大头u客人（患者）有客人（患者）有时不不满意：意：菜太多，吃撑了；菜太多，吃撑了； 特殊特殊规定
12、：在定：在这吃吃饭还得自己掏一部分得自己掏一部分钱； 点了很多主人不方便出点了很多主人不方便出钱的菜，得自己掏腰的菜，得自己掏腰包。包。算下来，客人也要出不少本不算下来，客人也要出不少本不该出的出的钱！ 医保好比医保好比请客吃客吃饭，谁赢谁亏该计较“医院点菜，医保医院点菜，医保买单”（按服（按服务项目付目付费的后付制）要不得的后付制）要不得u 医保（医保（请客者）：不能再当冤大客者）：不能再当冤大头。我。我请客，你点菜，客，你点菜，长此以往吃不消。此以往吃不消。u 参保患者（客人）：参保患者（客人）：这样“赴宴赴宴”很很别扭，扭，赔了人情了人情还赔钱。u 医院（餐医院（餐厅老板）：老板）：钱要
13、要赚，要有度。人，要有度。人家家请客的也不容易。客的也不容易。 得改改得改改规则支付方式改革：支付方式改革：转向向预付制付制 “请客客”之前先之前先约定（医保和医院）：定（医保和医院）：客人客人还由你接待；由你接待；客人要吃客人要吃饱，尽量吃好；，尽量吃好；我我就就这么点么点钱，但不会，但不会让你吃你吃亏（吃（吃亏你也不干）你也不干）；如何如何结帐要要约定（定（多点了菜，点了不多点了菜，点了不该点点的菜，你的菜，你负责）。）。 怎么怎么办：客：客还得得请，但，但该坐下来坐下来谈谈了了n 按病种付按病种付费？n 按床日付按床日付费？n 总额预付制？付制？n 按人按人头付付费？ .三、供方支付方式
14、三、供方支付方式总额预付制付制n 总额预付制（付制（总额预算制）：由政府或医算制）：由政府或医保机构与医保机构与医疗服服务供方供方协商，确定供方一商，确定供方一年的年度年的年度总额预算。算。n 年度年度预算算额度一旦确定度一旦确定, ,供方的收入不能供方的收入不能随服随服务量的增量的增长而增而增长。n在在这种支付制度下，种支付制度下，费用用风险完全由供方完全由供方（医（医疗机构）承担。机构）承担。三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制付制 确定某一医确定某一医疗机构年度机构年度预算需考算需考虑的主要因素：的主要因素：医院等级医院规模服务质量服务人口密度与人群健康状况医院设备与设施情况医院上
15、年度预算执行情况（预算一般每年调整一次）三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制付制年度年度预算算额测定方法定方法1.1.总量量测算法算法年度年度预算算额=往年往年实际总费用用实际补偿比率比率变化系数化系数2.2.人人头测算法算法年度年度预算算额=预期被保期被保险人数人数人均人均费用用实际补偿比率比率变化系数化系数3.3.服服务量量测算法算法年度年度预算算额=某一人群某一人群预测总住院次数住院次数次均次均费用用实际补偿比率比率变化系数化系数三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制付制优点：点：n 费用控制效果最好的方法之一。医院的用控制效果最好的方法之一。医院的预付付总额一旦确定，医院的收
16、入就不会随着服一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加量的增加而增加，能而增加，能够宏宏观控制医控制医疗费用用总支出，降低管支出，降低管理成本，理成本，维持医持医疗保保险基金收支平衡基金收支平衡n 费用用结算算简单n 医医疗服服务供方成供方成为医医疗费用支出的控制者，用支出的控制者，费用用风险意意识增增强三、供方支付方式三、供方支付方式总额预付制付制缺点：缺点：p测算和合理确定算和合理确定预算算总额难度度较大大预算标准过高，可能导致医疗费用不合理增长预算标准过低，影响医院和被保险人的经济利益p 供方出于自身供方出于自身经济利益，利益，不合理减少不合理减少医医疗服服务供供给p 抑制需方合理医抑
17、制需方合理医疗服服务需求，服需求，服务质量与效率下降量与效率下降p 影响供方影响供方积极性，阻碍医院医极性，阻碍医院医疗技技术的更新和的更新和发展展总额控制（预付）的应用n医医疗机构机构总额预付（付（弹性性结算，上海算，上海经验）n在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。n地区地区总额控制（控制（“点数法点数法”结算，淮安算，淮安经验）n事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准。 n又称按疾病又称按疾病诊断分断分类、按疾病相关、按疾病相关组（Diagnos
18、is Diagnosis Related GroupsRelated Groups）定）定额预付付费（DRGsDRGs）。）。n根据国根据国际疾病疾病诊断分断分类（ICD-9ICD-9）标准，将住院患者准，将住院患者的疾病的疾病诊断、年断、年龄和性和性别等分等分为若干若干组，每，每组又根又根据疾病的据疾病的轻重程度及有无合并症、并重程度及有无合并症、并发症分症分为若干若干级，通，通过临床路径床路径测算出每个算出每个组各个分各个分类级别的医的医疗费用用标准，按准，按标准准对某某组某某级疾病疾病进行定行定额费用用支付支付n 按病种付按病种付费方法，最先于方法，最先于19831983年在美国老人医年
19、在美国老人医疗保保险制度中制度中实施，由施，由480480多个疾病多个疾病诊断断组构成。构成。 三、供方支付方式三、供方支付方式 按病种付按病种付费（DRGsDRGs） n 实质：疾病：疾病诊断、治断、治疗标准化准化n 费用支付按每位病人所属的疾病分用支付按每位病人所属的疾病分类和等和等级定定额预付付n 医院的收入与每个病种及医院的收入与每个病种及诊断、治断、治疗分分类有关（即有关（即归入哪一入哪一类、哪一、哪一组），而与治），而与治疗过程中程中发生的生的实际费用无关。用无关。n 实践：美国、英国、法国、德国、澳大利践：美国、英国、法国、德国、澳大利亚等国家等国家应用用较多多 三、供方支付方式
20、三、供方支付方式 按病种付按病种付费（DRGsDRGs） 优点：点：n 有利于有利于缩短住院天数短住院天数n 有利于激励医院有利于激励医院节约成本成本n 有利于减少有利于减少诱导性消性消费n 有利于兼有利于兼顾质量与量与费用控制用控制 三、供方支付方式三、供方支付方式 按病种付按病种付费（DRGsDRGs）缺点：缺点：n 偿付标准的制定比较困难n 可能影响医疗服务质量，推诿重病人n 在诊断界限不清的情况下，仍然存在医院为获取更多收入，人为使诊断升级的可能n 存在医院让病人多次出院再住院，以增加住院次数的可能 三、供方支付方式三、供方支付方式 按病种付按病种付费（DRGsDRGs）n 我国尚不具
21、我国尚不具备大大规模推广模推广DRGDRG的技的技术条件条件n 部分地区推行部分地区推行单病种定病种定额付付费的的实践践l 北京：10种单病种付费（阑尾炎、白内障、胆结石，.）l 陕西：新农合单病种付费实践l 只针对少数病种，没有实现病种全覆盖，还不是真正意义上的DRG l 江西省一些县市也试行了单病种定额付费 三、供方支付方式三、供方支付方式 按病种付按病种付费（DRGsDRGs）单病种定病种定额付付费 即规定该病种，不论医院实际发生的费用多少，医保按一个定额标准支付费用，操作简便 在在这种方式下，医院种方式下，医院实现自身利益最大化自身利益最大化的手段，是减少医的手段，是减少医疗服服务成本
22、的支出成本的支出 在在这种方式下，有可能出种方式下，有可能出现降低医降低医疗服服务质量，推量，推诿重病人的情况重病人的情况 对于住院患者而言，即使于住院患者而言，即使实际费用再低，用再低，都要按都要按单病种定病种定额费用用标准支付（自付部分准支付（自付部分费用），不尽合理用），不尽合理单病种限病种限额付付费 即即规定定该病种每人次住院病种每人次住院费用支付的上限，用支付的上限，超超过限限额不予支付，低于限不予支付，低于限额按按实际费用用额支付。支付。 在在这种方式下，医院种方式下，医院实现利益最大化的手利益最大化的手段，是尽可能使每人次住院段，是尽可能使每人次住院费用接近用接近单病种病种费用的
23、支付上限用的支付上限 在可以减少支出的情况下，由于利益的在可以减少支出的情况下，由于利益的驱动也也可能不减少支出可能不减少支出 这样，对于住院患者而言，可能增加其医于住院患者而言，可能增加其医疗费用的支出用的支出 改改进：定：定额与限与限额支付相支付相结合合“患者按患者按限限额内内实际费用支付用支付 ，医保按，医保按定定额支付支付”p 实际住院住院费用低于用低于单病种病种费用支付用支付标准的情况下准的情况下u 患者：按实际住院费用中的自费部分付费u 医保：按单病种支付标准与医院进行结算p 这种支付方式下，当住院种支付方式下，当住院补偿比高于医院利比高于医院利润率率时 医院愿意降低住院医疗费用 患者能够减轻疾病经济负担 有利于住院统筹基金收支平衡 医医疗保障水平要提高，就必保障水平要提高，就必须控制控制费用。用。 支付方式改革是控制支付方式改革是控制费用的关用的关键措施之一措施之一 支付方式各有支付方式各有优劣，但劣，但预付制付制总体体优于后于后付制。付制。 支付方式改革的方向是由后付制支付方式改革的方向是由后付制转向向预付付制。制。 我国的支付方式改革我国的支付方式改革实践：需要在探索中践：需要在探索中前行。但改革前行。但改革总比不改革好。比不改革好。 本章本章总结总结
