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1、第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证目的与要求：目的与要求：1掌握十枣汤证、桂枝附子汤证、白术附掌握十枣汤证、桂枝附子汤证、白术附子汤证、甘草附子汤证子汤证、甘草附子汤证 的因机证治。的因机证治。2了解瓜蒂散证。了解瓜蒂散证。3熟习太阳病类似证的概念。熟习太阳病类似证的概念。4背诵第背诵第152、174、175方案学时：方案学时：2学时学时第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证一、悬饮证十枣汤证一、悬饮证十枣汤证【原文】【原文】 152条条太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，
2、引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒鞕滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。者，此表解裏未和也，十棗湯主之。【提要】太阳中风兼悬饮的证治。【提要】太阳中风兼悬饮的证治。 第四节第四节 太阳病兼证太阳病兼证【解析】【解析】152条条 病因病机：病因病机：证候证候心下痞硬而心下痞硬而满牵引引胁下疼痛下疼痛 干呕短气干呕短气治疗：治疗：水水饮内停内停癖癖结胸胸胁流流窜上下上下影响周身影响周身饮邪内停，邪内停，结聚于聚于胁下，妨碍气机下，妨碍气机 峻逐水峻逐水饮汗出不汗出不恶寒寒头痛痛下利下利悬饮芫花苦辛温，善消胸芫花苦辛温，善消胸胁伏伏饮痰癖痰癖 十十枣汤大戟苦寒，善攻大戟苦寒
3、，善攻脏腑之水腑之水饮 甘遂苦寒，善逐甘遂苦寒，善逐经隧隧间水水饮 大大枣补脾益胃，甘脾益胃，甘缓解毒，解毒，调和和诸药第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证十十枣汤为攻逐水攻逐水饮之峻之峻剂，临床床须掌握其用法。掌握其用法。其一是芫花、甘遂、大戟三其一是芫花、甘遂、大戟三药各等分，共各等分，共为细末，末，用大用大枣煎煎汤送服。因甘遂等逐送服。因甘遂等逐饮泻下的有效成分泻下的有效成分难溶于水，故以散溶于水，故以散剂冲服冲服疗效最正确。效最正确。其二是从小量开其二是从小量开场，逐，逐渐增大增大药量；且量；且应根据患根据患者的体者的体质情况决情况决议每次的服每次的服药量。体量。体质较强健者健者每次
4、用每次用11.5g，体，体质较弱者每次用弱者每次用0.51g。假假设服服药后泻下后泻下过少，病少，病证未除，可于次日加量未除，可于次日加量再服一次。再服一次。其三是于清晨空腹服其三是于清晨空腹服药。其四是中病即止，不可。其四是中病即止，不可过服；且服；且应加加强饮食食调养。养。第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证【临床运用】【临床运用】十枣汤为峻下逐水剂，适用于悬饮、臌胀、十枣汤为峻下逐水剂，适用于悬饮、臌胀、水肿、喘咳等病，证属水饮内盛者。现代临水肿、喘咳等病，证属水饮内盛者。现代临床用于渗出性胸膜炎，肝硬化腹水，血吸虫床用于渗出性胸膜炎，肝硬化腹水，血吸虫病腹水，肾炎，肾病综合征水肿、腹
5、水，癌病腹水，肾炎，肾病综合征水肿、腹水，癌性胸水；还被用于流行性出血热急性肾功能性胸水；还被用于流行性出血热急性肾功能衰竭、肺炎喘咳、青光眼、胃酸过多症等疾衰竭、肺炎喘咳、青光眼、胃酸过多症等疾病具备本证病机者，皆有一定效果。病具备本证病机者，皆有一定效果。第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证二、胸膈痰实证瓜蒂散证二、胸膈痰实证瓜蒂散证【原文】【原文】 166条条病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖喉咽，不得息者，此爲胸中痞鞕，氣上沖喉咽，不得息者，此爲胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。【提要】胸膈痰实的证治。【
6、提要】胸膈痰实的证治。第四节第四节 太阳病兼证太阳病兼证【解析】【解析】166条条 病因病机：病因病机：证候证候病如桂枝病如桂枝证 头不痛不痛项不不强治疗：治疗：“此此为胸有寒，痰食壅遏胸膈胸有寒，痰食壅遏胸膈 法：涌吐痰食法：涌吐痰食胸中痞硬胸中痞硬气上冲喉气上冲喉咽不得息咽不得息 恶风发热自汗脉浮自汗脉浮痰痰食食壅壅塞塞胸胸膈膈 方：瓜蒂散方：瓜蒂散瓜蒂味极苦有毒，性升催吐瓜蒂味极苦有毒，性升催吐赤小豆味酸祛湿利水赤小豆味酸祛湿利水 胸中痞塞胸中痞塞满闷逆气逆气上冲喉咽呼吸困上冲喉咽呼吸困难不不畅泛泛欲吐不得泛泛欲吐不得 寸脈微浮寸脈微浮 寸脉比寸脉比较浮盛，病位偏上浮盛，病位偏上 豆豉豆
7、豉轻清宣泄，清宣泄，载药上行上行 第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证三、风湿痹证三、风湿痹证1风湿表阳虚证桂枝附子汤证、去桂加风湿表阳虚证桂枝附子汤证、去桂加白术汤证白术汤证【原文】【原文】 174条条傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。假设其人大便鞕，小便自利附子湯主之。假设其人大便鞕，小便自利者，去桂加白朮湯主之。者，去桂加白朮湯主之。【提要】风湿留着肌腠而表阳虚的证治。【提要】风湿留着肌腠而表阳虚的证治。第四节第四节 太阳病兼证太阳病兼证【解析】【解析】174条条
8、病因病机：病因病机：证候证候身體疼身體疼煩不能煩不能自轉側自轉側脉浮虚而脉浮虚而涩 不呕不渴不呕不渴 风寒湿邪留着寒湿邪留着肌腠而表阳虚肌腠而表阳虚治法：治法：方剂：方剂：桂枝桂枝汤去芍去芍药加炮附子三枚加炮附子三枚肢体疼痛猛烈而肢体疼痛猛烈而心心烦不宁肌腠繁不宁肌腠繁重而不能自重而不能自转侧 病属病属风湿痹湿痹证伤寒八九日寒八九日风湿相搏湿相搏温温经散寒，祛散寒，祛风除湿除湿 桂枝附子桂枝附子汤 小便不利，大便溏泄小便不利，大便溏泄 风寒湿三邪寒湿三邪杂至留着肌至留着肌腠肢体痹阻腠肢体痹阻经脉气血脉气血 第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证【解析】【解析】 174条后半段条后半段“假假设其
9、人大便硬，小便自利者，是承前其人大便硬，小便自利者，是承前段而言患者服桂枝附子段而言患者服桂枝附子汤后，身体疼后，身体疼烦虽有所减有所减轻，但仍重滞，但仍重滞，转侧不利；小便不利；小便虽已已畅利，大便却干硬。提示利，大便却干硬。提示药后后风邪邪虽去去而寒湿未除，湿重困脾而运化失而寒湿未除，湿重困脾而运化失职，津液，津液不能不能还入胃中而偏渗膀胱。故当入胃中而偏渗膀胱。故当调整治整治疗方案，用原方去桂枝加白方案，用原方去桂枝加白术，温阳散寒，温阳散寒，健脾除湿治之。健脾除湿治之。 第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证解析解析服桂服桂枝附枝附子汤子汤以后以后身体疼身体疼烦虽减减轻但仍重但仍重滞滞
10、转侧不利不利小便已小便已畅利利大便却干硬大便却干硬风邪邪虽去去寒湿寒湿未除未除湿重湿重困脾困脾运化运化失失职 温阳散寒温阳散寒健脾除湿健脾除湿 白白术附子附子汤 即即桂桂枝枝附附子子汤去去桂桂枝枝加加白白术四四两两第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证附子有毒，上述两方附子用量附子有毒，上述两方附子用量较大。方后注大。方后注“初初服，其人身如痹，半日服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。水气未得除，故使之耳。谓病人服此方后能病人服此方后能够出出现身体麻木，身体麻木，头
11、昏目眩等反响，仲景以昏目眩等反响，仲景以为这是是附子、白附子、白术的的药力作用，不用惊怪。力作用，不用惊怪。然然现代研代研讨已已证明，附子用量明，附子用量过大可大可导致中毒，致中毒，其中毒病症其中毒病症为口唇、舌及肢体麻木、流涎、口唇、舌及肢体麻木、流涎、恶心心呕吐、呕吐、头昏眼花，甚那么呼吸困昏眼花，甚那么呼吸困难，神志不清等。，神志不清等。这里出里出现“身如痹身如痹“如冒状等，已属如冒状等，已属轻度的附度的附子中毒病症，子中毒病症，临床床应引起高度注重。引起高度注重。张仲景也仲景也认识到了到了这一点，故又指出：一点，故又指出：“附子三附子三枚恐多也，枚恐多也，强调体体质虚弱者，虚弱者，产妇
12、以及以及对附子附子耐受性耐受性较差之人，皆差之人，皆应减少用量。减少用量。第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证2风湿表里阳气俱虚湿表里阳气俱虚证甘草附子甘草附子汤证【原文】【原文】 175条条風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。【提要】【提要】风湿留着骨湿留着骨节而表里阳气俱虚的而表里阳气俱虚的证治。治。第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证【解析】【解析】 175条条因因机机证候证候肢体关肢体关节疼痛疼痛猛烈猛烈
13、烦扰不宁不宁 汗出短氣小便不利，惡風汗出短氣小便不利，惡風不欲去衣，或身体微腫者不欲去衣，或身体微腫者风寒湿寒湿邪留着邪留着筋骨表筋骨表里阳气里阳气俱虚邪俱虚邪结深病深病情情较重重 治法：治法：方剂：方剂：即炙甘草、炮附子、桂枝、白即炙甘草、炮附子、桂枝、白术掣痛不得掣痛不得屈伸近之屈伸近之那么痛劇那么痛劇肢体抽掣肢体抽掣牵引拘引拘挛疼痛疼痛以致肢体关以致肢体关节活活动受限受限屈伸不利，疼痛拒按屈伸不利，疼痛拒按 温温经扶阳，祛扶阳，祛风散寒，除湿止痛散寒，除湿止痛 甘草附子甘草附子汤骨骨节痛痛烦痹痹证第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证【鉴别】桂枝附子】桂枝附子汤类证的的鉴别。【临床运用】
14、床运用】适用于痹适用于痹证、痛、痛证、水、水肿、脱疽等，、脱疽等，证属阳气属阳气亏虚，寒湿凝滞者。虚，寒湿凝滞者。假假设风痹痹为主者，可加防主者，可加防风、威灵仙；、威灵仙；湿痹湿痹为主者，加防己、苡仁；主者，加防己、苡仁；寒痹寒痹为主者，加主者，加细辛、川辛、川乌等；等；久痛入久痛入络，关，关节变形者，加乳香、没形者，加乳香、没药、地、地龙、蜈蚣、蜈蚣、乌梢蛇等；梢蛇等；久病气血两虚明久病气血两虚明显者加人参、黄芪、当者加人参、黄芪、当归、白芍、白芍、川芎等。川芎等。 第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证复习思索题复习思索题1十枣汤主治什么证候？分述其病机、临十枣汤主治什么证候？分述其病机、临床表现及治法方药。床表现及治法方药。2瓜蒂散主治什么证候？分述其病机、临瓜蒂散主治什么证候？分述其病机、临床表现及治法方药。床表现及治法方药。3简述十枣汤及瓜蒂散的详细运用方法。简述十枣汤及瓜蒂散的详细运用方法。4请对比阐明桂枝附子汤证、去桂加白术请对比阐明桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证的异同。汤证、甘草附子汤证的异同。5何谓太阳病类似证？本篇列举太阳病类何谓太阳病类似证？本篇列举太阳病类似证的意义是什么？似证的意义是什么？
